INTRODUÇÃO

O sistema vestibular, juntamente com o sistema visual e proprioceptivo, é responsável pelo equilíbrio corporal. As informações sensoriais provenientes destes sistemas, integradas pelo Sistema Nervoso Central, determinam a manutenção do equilíbrio corporal. O sistema nervoso central realiza a integração das informações sensoriais visuais, vestibulares e proprioceptivas em centros específicos localizados no tronco encefálico e cerebelo, e determinam os movimentos da cabeça, pescoço, coluna vertebral, pernas, braços, olhos e todos os músculos do corpo, necessários para orientá-lo e mantê-lo em equilíbrio (1).

Distúrbios do sistema vestibular muitas vezes apresentam sintomas tais como, vertigem e outros tipos de tonturas ou desequilíbrios, especialmente em adultos e idosos, e acometem predominantemente o sexo feminino (2,3,4).

O desequilíbrio corporal e os diversos tipos de tonturas são provenientes da não integração das informações vestibulares, visuais e proprioceptivas recebidas pelo sistema nervoso central. Os distúrbios do equilíbrio (tonturas não rotatórias e as vertigens - tonturas rotatórias) são sintomas comuns em vestibulopatias periféricas ou centrais. Normalmente a vertigem é acompanhada de sintomas neurovegetativos tais como náuseas, vômitos, sudorese intensa e palidez (2). As sensações de movimento ondulatório, oscilações, balanço do corpo, flutuações também são relatados como tontura (3). Zumbidos, hipoacusia, sensação de pressão na cabeça, hipersensibilidade a sons, impressão de desfalecimento, quedas, cefaléia, escurecimento de visão, dificuldade de fixação ocular, distúrbios do sono, dificuldade de concentração mental, perturbação da memória, alucinações visuais, ansiedade, depressão e fobias também podem ser relatados pelo paciente com tontura (2,3).

A avaliação otoneurológica, que engloba a avaliação audiológica e vestibular, permite caracterizar o funcionamento dos sistemas auditivo e vestibular e suas relações com o Sistema Nervoso Central. Tem como objetivo também promover a localização das lesões a nível periférico (labirinto e VIII par) e/ou central (núcleos, vias e inter-relação com o sistema nervoso central) (2,3,5). Atualmente a avaliação do sistema vestibular tem como seu principal método de avaliação a vectoeletronistagmografia computa¬dorizada, a qual permite medir de forma mais precisa os parâmetros da função vestíbulo-oculomotora, e apresenta maior sensitividade na identificação de sinais de comprometimento vestibular (6,7).

Uma das formas utilizadas para o tratamento das disfunções vestibulares é o uso de medicamentos anti-vertiginosos os quais podem alterar o resultado das provas oculomotoras e vestibulares que compõem a avaliação otoneurológica quando realizadas sem haver a suspensão das mesmas, uma vez que o sistema vestibular é muito sensível à ação de diversos medicamentos(2,8). Alguns estudos sugerem que diversas substâncias podem alterar a movimentação ocular (2,9). Sedativos, antieméticos, anti-histamínicos são usualmente utilizados para amenizar os sintomas vertiginosos e acabam por suprimir o reflexo vestíbulo-ocular observando-se a supressão da velocidade do nistagmo induzido caloricamente durante a avaliação vestibular (9,10,11). Portanto, o exame vestibular deve ser feito sem o uso de medicamentos não essenciais, tais como: anti-vertiginosos, tranqüilizantes, anti-convulsivantes, narcóticos, anti-histamínicos, antieméticos e anti-alérgicos, pois estes podem excitar ou inibir a função vestibular (8,12).

O objetivo do presente estudo foi comparar os resultados da prova calórica em exames de pacientes submetidos à avaliação vestibular sem e com uso de medicação anti-vertiginosa.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Foram avaliados 29 indivíduos, sendo 20 do sexo feminino e 09 do sexo masculino, com faixa etária entre 20 e 77 anos, com média de idade 54,24 anos. Os indivíduos foram selecionados a partir de uma lista de pacientes atendidos no ambulatório de Otoneurologia do CEFAC que já haviam realizado o exame vestibular sem o uso de medicação anti-vertiginosa e que retornaram para nova avaliação com o uso de medicação. Os mesmos foram informados sobre os propósitos desta pesquisa, autorizando sua inclusão por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TECLE). Os exames foram realizados no ambulatório de Otoneurologia do CEFAC por meio da vectoeletro¬nistag¬mografia computadorizada, realizada no Vectoeletro¬nis¬tagmó¬grafo digital Neurograff, com software específico (Vec-win). Para a realização da prova calórica foi utilizado o otocalorímetro a ar NGR05 Neurograff, considerando os padrões de normatização estabelecidos previamente (12,13).

A avaliação otoneurológica consistiu de exame vestibular com as seguintes provas: pesquisa do nistagmo de posição e/ou posicionamento, calibração dos movimentos oculares, pesquisa do nistagmo espontâneo com os olhos abertos (NEOA) e fechados (NEOF), pesquisa do nistagmo semi espontâneo (NSE), pesquisa dos movimentos sacádicos, pesquisa do rastreio pendular nas velocidades 0,10Hz, 0,20Hz e 0,40HZ, pesquisa do nistagmo optocinético e pesquisa do nistagmo pós calórico por meio da prova calórica com ar nas temperaturas de 42oC e 18oC. Para o presente estudo optou-se por comparar apenas as respostas obtidas na pesquisa do nistagmo pós-calórico devido ao fato desta prova ser uma avaliação específica da função vestibular e permitir avaliar cada labirinto separadamente (4,5,9). Foram selecionados para o presente estudo os indivíduos cujo primeiro exame apresentava como resultado uma Síndrome Vestibular Periférica Irritativa (SVPI) ou Deficitária (SVPD)e que estavam tomando medicação antivertiginosa, sob orientação médica há, no mínimo, trinta dias. Os exames concluídos como SVPI apresentavam PDN>22% ou hiper-reflexia (VACL>19o/s) e os exames concluídos como SVPD apresentavam PL>33% ou hipo-reflexia. (VACL<2o/s) (12,13). Todos os indivíduos realizaram o primeiro exame vestibular com dieta prévia e sem uso de medicação antivertiginosa. Os medicamentos utilizados pelos pacientes, no segundo exame, foram: Dicloridrato de Cinarizina, Dicloridrato de Flunarizina, Dicloridrato de Betahistina e Extrato de Ginkgo-biloba Egb761.

Os métodos estatísticos utilizados foram: Teste t de Student para dados pareados, teste Qui-quadrado e teste de Mann Whitney. Foi aplicado o teste t de Student, controlado pelo teste de Levene para igualdade de variâncias, com o intuito de verificar possíveis diferenças entre as médias das idades dos grupos de gênero. Foi adotado o nível de significância de 5% (0,050) para aplicação dos testes estatísticos.

A presente pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica, sob nº 167/03, tendo sido considerada como sem risco e com necessidade do consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

Foi realizada uma análise estatística comparativa do grupo de indivíduos nas situações de avaliação A (sem o uso de medicação) e avaliação B (com o uso de medicação), utilizando o teste de Mann Whitney, relacionando idade e sexo, resultados dos exames (SVPI e SVPD) e sexo e mudanças de respostas pós calóricas (VACL do nistagmo) entre os sexos, com o intuito de verificar possíveis diferenças entre as médias de idade e diferenças entre os resultados dos exames entre os grupos masculino e feminino. Verificou-se que não há diferenças estatisticamente significantes e, por isso, os dados foram analisados em conjunto.

O grupo que participou deste estudo consistiu de 17 indivíduos com SVPI e 12 com SVPD, considerando as alterações apresentadas nas provas calóricas.

Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para analisar as possíveis diferenças de resultados entre os exames nas situações A e B. Analisando-se esta tabela observa-se que dos 17 (58,6%) indivíduos com SVPI na situação A, 12 (41,4%) mantiveram o mesmo resultado, 5 (17,2%) apresentaram exame normal e nenhum indivíduo apresentou exame deficitário na situação B. Entretanto, dos 12 (41,4%) indivíduos com SVPD na situação A, 3 (10,3%) mantiveram-se inalterados, 3 (10,3%) apresentaram resultado de exame irritativo e 6 (20,7%) tiveram seus exames normalizados na situação B, ou seja, 50% dos indivíduos com SVPD apresentaram melhora estatisticamente significante na avaliação com medicamento anti-vertiginoso.

Analisando-se esta tabela observa-se que 44,4% dos pacientes que fizeram uso de Dicloridrato de Cinarizina/Flunarizina apresentaram aumento da resposta vestibular, sendo que em apenas 01 caso (11,2%) onde o paciente apresentava SVPI observou-se diminuição na VACL do nistagmo, tornando o exame vestibular normal.

Nesta tabela é possível observar que nos casos onde foram administrados Ginkgo Biloba, 57,1% continuaram a apresentar SVPI mesmo após o uso da medicação. Dos casos com SVPD, 7,2% dos pacientes tiveram seu exame normalizado e 14,3% apresentaram aumento na VACL do nistagmo na segunda avaliação.

Observa-se nesta tabela que, dos 06 casos que fizeram uso dessa medicação, 02 (33,2%) mantiveram o resultado de SVPI e 02 (33,2%) tiveram aumento de resposta tornando pacientes com SVPD com diagnóstico normal ou irritativo.

Na Tabela 6, foi utilizado o teste t de Student para dados pareados na análise comparativa dos valores de VACL e verificou-se mudanças estatisticamente significantes entre as situações A e B em que observou-se aumento das respostas pós-calóricas nas estimulações com ar frio na orelha direita (A e B) e ar quente na orelha esquerda (A e B), situações estas em que temos batimento do nistagmo para a esquerda.

Os valores de N apresentados nessa tabela não correspondem aos 29 indivíduos selecionados pois, em alguns casos, não foi possível realizar as quatro estimulações calóricas (42oC OD e OE e 18oC OD e OE) devido às manifestações neurovegetativas apresentadas pelos pacien¬tes. Nesses casos, o exame foi interrompido sem prejuízo na conclusão do mesmo, uma vez que este já caracterizava uma Síndrome Vestibular Periférica Irritativa (SVPI).

DISCUSSÃO

A análise comparativa por sexo do grupo estudado nas situações A e B não mostrou-se estatisticamente significante, porém é importante ressaltar a existência de um grupo heterogêneo quanto ao sexo, em que se observa um predomínio do sexo feminino. Estudos anteriores referiram que a vertigem e seus sintomas associados é uma queixa muito freqüente em mulheres, senão em sua maioria. Isto, talvez se deva a maior suscetibilidade do labirinto às alterações funcionais à distância, podendo sofrer influência de outros distúrbios clínicos de variada localização e natureza, ocasionando sintomas auditivos e/ou vestibulares, como por exemplo, variações hormonais e/ou metabólicas associadas com migrânea, em que se observa uma ocorrência maior no sexo feminino, e outras doenças às quais sensibilizam a função vestibular (5,14,15,16,17,18).

A ocorrência da melhora significativa dos exames deficitários (Tabela 1) realizados com uso de medicação, bem como o aumento das respostas do nistagmo pós-calórico observado na análise comparativa entre as situações A e B (Tabela 2) demonstra que a ação medicamentosa pode interferir nas respostas devido à ação terapêutica da mesma. Esta ação é preconizada como provedora de um aumento da função vestibular, facilitando a compensação vestibular (19). Estudos relatam que alguns medicamentos atuam principalmente estabilizando neurotransmissores específicos ou aumentando o fluxo cerebral e o metabolismo neuronal (7,9,14,19). Dentre várias drogas relatadas para o tratamento do paciente vertiginoso as mais utilizadas e em que se observa bons resultados são: cloridratos de flunarizina, cinarizina, betaistina, clonazepam, ginkgo biloba e pentoxifilina dos quais apenas esta última e o clonazepam não fizeram parte deste estudo (14,19,20,21,22,23).

A cinarizina e a flunarizina possuem potente efeito supressor vestibular, reduzindo a excitabilidade labiríntica devido a sua ação antivasoconstritora periférica e central (20,21,22,23,24,25). Nos casos analisados no presente estudo (Tabela 3) observou-se uma aumento de resposta em 50% dos pacientes com SVPD submetidos ao uso dessa medicação e apenas 1 caso de diminuição na VACL do nistagmo.

Com relação ao extrato de Ginkgo Biloba EGb 761, estudos relatam suas propriedades vasoativas, antioxidantes e antiisquêmicas, que favorecem o fluxo sanguíneo na microcirculação labiríntica e no sistema nervoso central (SNC) (20,21,22,23,24,25). Nos casos onde foram administrados Ginkgo Biloba (Tabela 4), 57,1% continuaram a apresentar SVPI mesmo após o uso da medicação.

Já o dicloridrato de betaístina é usualmente utilizado no tratamento de desordens vestibulares periféricas, tendo efeito inibidor e facilitador nos núcleos vestibulares medial e lateral. Proporciona também aumento do fluxo sanguíneo cócleo-vestibular (20,21,22,23,24,25,26,27,28,29). Estudos relatam a redução da duração do nistagmo na Prova Rotatória Pendular Decrescente (PRPD) quando usada a medicação, diferentemente da situação aqui analisada, onde foi priorizada a análise da prova calórica (30). No presente estudo, dos 06 casos que fizeram uso dessa medicação (Tabela 5), apenas 1 apresentou diminuição da VACL do nistagmo, tornando paciente com SVPI com diagnóstico normal na segunda situação.

Assim, tendo conhecimento das ações dos medicamentos utilizados, considera-se importante a necessidade de se realizar a avaliação vestibular sem o uso dos mesmos, uma vez que estes podem interferir nos resultados, alterando a sua autenticidade. A avaliação vestibular, portanto, deve ser feita, se possível, sem nenhuma ação de substâncias sensíveis ao labirinto.

CONCLUSÃO

1. A partir da análise dos resultados obtidos pode-se concluir que a prova calórica nas avaliações vestibulares com SVPD realizadas sem uso de medicação, sofreu mudança de diagnóstico apresentando-se normal em 50% dos casos avaliados com uso de medicação.

2. Observou-se aumento de resposta de VACL do nistagmo nos exames realizados com uso de medicação quando comparado com o exame feito sem medicação do mesmo indivíduo.

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