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Ano: 2006  Vol. 10   Num. 1  - Jan/Mar Print:
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Anlise Comparativa das Respostas Vestibulares Prova Calrica em Pacientes Submetidos ao Exame Vestibular Sem e Com o Uso de Medicao Anti-vertiginosa
Comparative Analysis of Vestibular Answers to Caloric Trial in Patients Submitted to Vestibular Examination With and Without Using Anti-dizziness Medication
Author(s):
Rita Mor1, Daniela de Moraes Jardim Garcia2, Polyana da Silveira Bergamo Friedmann2
Palavras-chave:
Vestbulo. Testes calricos. Eletronistagmografia. Doenas vestibulares. Interao de medicamentos. Efeitos de drogas. Vertigem. Tontura.
Resumo:

Objetivo: O objetivo do presente estudo foi comparar os resultados da prova calrica em exames de pacientes submetidos avaliao vestibular sem e com uso de medicao anti-vertiginosa. Mtodos: Foram avaliados 29 indivduos, usurios de medicao anti-vertiginosa sob orientao mdica h, no mnimo, 30 dias. Os indivduos realizaram avaliao vestibular prvia, tendo como resultado Sndrome Vestibular Perifrica Irritativa (SVPI) ou Deficitria (SVPD). Durante o uso da medicao realizaram nova avaliao. Resultados: Analisando o grupo observou-se que 50% dos indivduos com SVPD tiveram seus exames normalizados na segunda avaliao. Outro achado foi o aumento da resposta ps-calrica, nas situaes de ar frio na orelha direita e ar quente na orelha esquerda. Concluses: Verificou-se que houve mudana prova calrica, alterando o diagnstico, e aumento de respostas ps-calricas nos exames realizados com uso de medicao anti-vertiginosa.

INTRODUO

O sistema vestibular, juntamente com o sistema visual e proprioceptivo, responsvel pelo equilbrio corporal. As informaes sensoriais provenientes destes sistemas, integradas pelo Sistema Nervoso Central, determinam a manuteno do equilbrio corporal. O sistema nervoso central realiza a integrao das informaes sensoriais visuais, vestibulares e proprioceptivas em centros especficos localizados no tronco enceflico e cerebelo, e determinam os movimentos da cabea, pescoo, coluna vertebral, pernas, braos, olhos e todos os msculos do corpo, necessrios para orient-lo e mant-lo em equilbrio (1).

Distrbios do sistema vestibular muitas vezes apresentam sintomas tais como, vertigem e outros tipos de tonturas ou desequilbrios, especialmente em adultos e idosos, e acometem predominantemente o sexo feminino (2,3,4).

O desequilbrio corporal e os diversos tipos de tonturas so provenientes da no integrao das informaes vestibulares, visuais e proprioceptivas recebidas pelo sistema nervoso central. Os distrbios do equilbrio (tonturas no rotatrias e as vertigens - tonturas rotatrias) so sintomas comuns em vestibulopatias perifricas ou centrais. Normalmente a vertigem acompanhada de sintomas neurovegetativos tais como nuseas, vmitos, sudorese intensa e palidez (2). As sensaes de movimento ondulatrio, oscilaes, balano do corpo, flutuaes tambm so relatados como tontura (3). Zumbidos, hipoacusia, sensao de presso na cabea, hipersensibilidade a sons, impresso de desfalecimento, quedas, cefalia, escurecimento de viso, dificuldade de fixao ocular, distrbios do sono, dificuldade de concentrao mental, perturbao da memria, alucinaes visuais, ansiedade, depresso e fobias tambm podem ser relatados pelo paciente com tontura (2,3).

A avaliao otoneurolgica, que engloba a avaliao audiolgica e vestibular, permite caracterizar o funcionamento dos sistemas auditivo e vestibular e suas relaes com o Sistema Nervoso Central. Tem como objetivo tambm promover a localizao das leses a nvel perifrico (labirinto e VIII par) e/ou central (ncleos, vias e inter-relao com o sistema nervoso central) (2,3,5). Atualmente a avaliao do sistema vestibular tem como seu principal mtodo de avaliao a vectoeletronistagmografia computadorizada, a qual permite medir de forma mais precisa os parmetros da funo vestbulo-oculomotora, e apresenta maior sensitividade na identificao de sinais de comprometimento vestibular (6,7).

Uma das formas utilizadas para o tratamento das disfunes vestibulares o uso de medicamentos anti-vertiginosos os quais podem alterar o resultado das provas oculomotoras e vestibulares que compem a avaliao otoneurolgica quando realizadas sem haver a suspenso das mesmas, uma vez que o sistema vestibular muito sensvel ao de diversos medicamentos(2,8). Alguns estudos sugerem que diversas substncias podem alterar a movimentao ocular (2,9). Sedativos, antiemticos, anti-histamnicos so usualmente utilizados para amenizar os sintomas vertiginosos e acabam por suprimir o reflexo vestbulo-ocular observando-se a supresso da velocidade do nistagmo induzido caloricamente durante a avaliao vestibular (9,10,11). Portanto, o exame vestibular deve ser feito sem o uso de medicamentos no essenciais, tais como: anti-vertiginosos, tranqilizantes, anti-convulsivantes, narcticos, anti-histamnicos, antiemticos e anti-alrgicos, pois estes podem excitar ou inibir a funo vestibular (8,12).

O objetivo do presente estudo foi comparar os resultados da prova calrica em exames de pacientes submetidos avaliao vestibular sem e com uso de medicao anti-vertiginosa.

CASUSTICA E MTODO

Foram avaliados 29 indivduos, sendo 20 do sexo feminino e 09 do sexo masculino, com faixa etria entre 20 e 77 anos, com mdia de idade 54,24 anos. Os indivduos foram selecionados a partir de uma lista de pacientes atendidos no ambulatrio de Otoneurologia do CEFAC que j haviam realizado o exame vestibular sem o uso de medicao anti-vertiginosa e que retornaram para nova avaliao com o uso de medicao. Os mesmos foram informados sobre os propsitos desta pesquisa, autorizando sua incluso por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TECLE). Os exames foram realizados no ambulatrio de Otoneurologia do CEFAC por meio da vectoeletronistagmografia computadorizada, realizada no Vectoeletronistagmgrafo digital Neurograff, com software especfico (Vec-win). Para a realizao da prova calrica foi utilizado o otocalormetro a ar NGR05 Neurograff, considerando os padres de normatizao estabelecidos previamente (12,13).

A avaliao otoneurolgica consistiu de exame vestibular com as seguintes provas: pesquisa do nistagmo de posio e/ou posicionamento, calibrao dos movimentos oculares, pesquisa do nistagmo espontneo com os olhos abertos (NEOA) e fechados (NEOF), pesquisa do nistagmo semi espontneo (NSE), pesquisa dos movimentos sacdicos, pesquisa do rastreio pendular nas velocidades 0,10Hz, 0,20Hz e 0,40HZ, pesquisa do nistagmo optocintico e pesquisa do nistagmo ps calrico por meio da prova calrica com ar nas temperaturas de 42oC e 18oC. Para o presente estudo optou-se por comparar apenas as respostas obtidas na pesquisa do nistagmo ps-calrico devido ao fato desta prova ser uma avaliao especfica da funo vestibular e permitir avaliar cada labirinto separadamente (4,5,9). Foram selecionados para o presente estudo os indivduos cujo primeiro exame apresentava como resultado uma Sndrome Vestibular Perifrica Irritativa (SVPI) ou Deficitria (SVPD)e que estavam tomando medicao antivertiginosa, sob orientao mdica h, no mnimo, trinta dias. Os exames concludos como SVPI apresentavam PDN>22% ou hiper-reflexia (VACL>19o/s) e os exames concludos como SVPD apresentavam PL>33% ou hipo-reflexia. (VACL<2o/s) (12,13). Todos os indivduos realizaram o primeiro exame vestibular com dieta prvia e sem uso de medicao antivertiginosa. Os medicamentos utilizados pelos pacientes, no segundo exame, foram: Dicloridrato de Cinarizina, Dicloridrato de Flunarizina, Dicloridrato de Betahistina e Extrato de Ginkgo-biloba Egb761.

Os mtodos estatsticos utilizados foram: Teste t de Student para dados pareados, teste Qui-quadrado e teste de Mann Whitney. Foi aplicado o teste t de Student, controlado pelo teste de Levene para igualdade de varincias, com o intuito de verificar possveis diferenas entre as mdias das idades dos grupos de gnero. Foi adotado o nvel de significncia de 5% (0,050) para aplicao dos testes estatsticos.

A presente pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa do Centro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica, sob n 167/03, tendo sido considerada como sem risco e com necessidade do consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

Foi realizada uma anlise estatstica comparativa do grupo de indivduos nas situaes de avaliao A (sem o uso de medicao) e avaliao B (com o uso de medicao), utilizando o teste de Mann Whitney, relacionando idade e sexo, resultados dos exames (SVPI e SVPD) e sexo e mudanas de respostas ps calricas (VACL do nistagmo) entre os sexos, com o intuito de verificar possveis diferenas entre as mdias de idade e diferenas entre os resultados dos exames entre os grupos masculino e feminino. Verificou-se que no h diferenas estatisticamente significantes e, por isso, os dados foram analisados em conjunto.

O grupo que participou deste estudo consistiu de 17 indivduos com SVPI e 12 com SVPD, considerando as alteraes apresentadas nas provas calricas.


Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para analisar as possveis diferenas de resultados entre os exames nas situaes A e B. Analisando-se esta tabela observa-se que dos 17 (58,6%) indivduos com SVPI na situao A, 12 (41,4%) mantiveram o mesmo resultado, 5 (17,2%) apresentaram exame normal e nenhum indivduo apresentou exame deficitrio na situao B. Entretanto, dos 12 (41,4%) indivduos com SVPD na situao A, 3 (10,3%) mantiveram-se inalterados, 3 (10,3%) apresentaram resultado de exame irritativo e 6 (20,7%) tiveram seus exames normalizados na situao B, ou seja, 50% dos indivduos com SVPD apresentaram melhora estatisticamente significante na avaliao com medicamento anti-vertiginoso.

Analisando-se esta tabela observa-se que 44,4% dos pacientes que fizeram uso de Dicloridrato de Cinarizina/Flunarizina apresentaram aumento da resposta vestibular, sendo que em apenas 01 caso (11,2%) onde o paciente apresentava SVPI observou-se diminuio na VACL do nistagmo, tornando o exame vestibular normal.

Nesta tabela possvel observar que nos casos onde foram administrados Ginkgo Biloba, 57,1% continuaram a apresentar SVPI mesmo aps o uso da medicao. Dos casos com SVPD, 7,2% dos pacientes tiveram seu exame normalizado e 14,3% apresentaram aumento na VACL do nistagmo na segunda avaliao.

Observa-se nesta tabela que, dos 06 casos que fizeram uso dessa medicao, 02 (33,2%) mantiveram o resultado de SVPI e 02 (33,2%) tiveram aumento de resposta tornando pacientes com SVPD com diagnstico normal ou irritativo.

Na Tabela 6, foi utilizado o teste t de Student para dados pareados na anlise comparativa dos valores de VACL e verificou-se mudanas estatisticamente significantes entre as situaes A e B em que observou-se aumento das respostas ps-calricas nas estimulaes com ar frio na orelha direita (A e B) e ar quente na orelha esquerda (A e B), situaes estas em que temos batimento do nistagmo para a esquerda.

Os valores de N apresentados nessa tabela no correspondem aos 29 indivduos selecionados pois, em alguns casos, no foi possvel realizar as quatro estimulaes calricas (42oC OD e OE e 18oC OD e OE) devido s manifestaes neurovegetativas apresentadas pelos pacientes. Nesses casos, o exame foi interrompido sem prejuzo na concluso do mesmo, uma vez que este j caracterizava uma Sndrome Vestibular Perifrica Irritativa (SVPI).

DISCUSSO

A anlise comparativa por sexo do grupo estudado nas situaes A e B no mostrou-se estatisticamente significante, porm importante ressaltar a existncia de um grupo heterogneo quanto ao sexo, em que se observa um predomnio do sexo feminino. Estudos anteriores referiram que a vertigem e seus sintomas associados uma queixa muito freqente em mulheres, seno em sua maioria. Isto, talvez se deva a maior suscetibilidade do labirinto s alteraes funcionais distncia, podendo sofrer influncia de outros distrbios clnicos de variada localizao e natureza, ocasionando sintomas auditivos e/ou vestibulares, como por exemplo, variaes hormonais e/ou metablicas associadas com migrnea, em que se observa uma ocorrncia maior no sexo feminino, e outras doenas s quais sensibilizam a funo vestibular (5,14,15,16,17,18).

A ocorrncia da melhora significativa dos exames deficitrios (Tabela 1) realizados com uso de medicao, bem como o aumento das respostas do nistagmo ps-calrico observado na anlise comparativa entre as situaes A e B (Tabela 2) demonstra que a ao medicamentosa pode interferir nas respostas devido ao teraputica da mesma. Esta ao preconizada como provedora de um aumento da funo vestibular, facilitando a compensao vestibular (19). Estudos relatam que alguns medicamentos atuam principalmente estabilizando neurotransmissores especficos ou aumentando o fluxo cerebral e o metabolismo neuronal (7,9,14,19). Dentre vrias drogas relatadas para o tratamento do paciente vertiginoso as mais utilizadas e em que se observa bons resultados so: cloridratos de flunarizina, cinarizina, betaistina, clonazepam, ginkgo biloba e pentoxifilina dos quais apenas esta ltima e o clonazepam no fizeram parte deste estudo (14,19,20,21,22,23).

A cinarizina e a flunarizina possuem potente efeito supressor vestibular, reduzindo a excitabilidade labirntica devido a sua ao antivasoconstritora perifrica e central (20,21,22,23,24,25). Nos casos analisados no presente estudo (Tabela 3) observou-se uma aumento de resposta em 50% dos pacientes com SVPD submetidos ao uso dessa medicao e apenas 1 caso de diminuio na VACL do nistagmo.

Com relao ao extrato de Ginkgo Biloba EGb 761, estudos relatam suas propriedades vasoativas, antioxidantes e antiisqumicas, que favorecem o fluxo sanguneo na microcirculao labirntica e no sistema nervoso central (SNC) (20,21,22,23,24,25). Nos casos onde foram administrados Ginkgo Biloba (Tabela 4), 57,1% continuaram a apresentar SVPI mesmo aps o uso da medicao.

J o dicloridrato de betastina usualmente utilizado no tratamento de desordens vestibulares perifricas, tendo efeito inibidor e facilitador nos ncleos vestibulares medial e lateral. Proporciona tambm aumento do fluxo sanguneo ccleo-vestibular (20,21,22,23,24,25,26,27,28,29). Estudos relatam a reduo da durao do nistagmo na Prova Rotatria Pendular Decrescente (PRPD) quando usada a medicao, diferentemente da situao aqui analisada, onde foi priorizada a anlise da prova calrica (30). No presente estudo, dos 06 casos que fizeram uso dessa medicao (Tabela 5), apenas 1 apresentou diminuio da VACL do nistagmo, tornando paciente com SVPI com diagnstico normal na segunda situao.

Assim, tendo conhecimento das aes dos medicamentos utilizados, considera-se importante a necessidade de se realizar a avaliao vestibular sem o uso dos mesmos, uma vez que estes podem interferir nos resultados, alterando a sua autenticidade. A avaliao vestibular, portanto, deve ser feita, se possvel, sem nenhuma ao de substncias sensveis ao labirinto.

CONCLUSO

1. A partir da anlise dos resultados obtidos pode-se concluir que a prova calrica nas avaliaes vestibulares com SVPD realizadas sem uso de medicao, sofreu mudana de diagnstico apresentando-se normal em 50% dos casos avaliados com uso de medicao.

2. Observou-se aumento de resposta de VACL do nistagmo nos exames realizados com uso de medicao quando comparado com o exame feito sem medicao do mesmo indivduo.

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