Title
Search
All Issues
4
Ano: 2006  Vol. 10   Num. 1  - Jan/Mar Print:
Original Article
Versão em PDF PDF em Português TextoTexto em Ingls
Triagem Auditiva Neonatal Universal
Universal Neonatal Hearing Screening
Author(s):
Carlos Augusto Beyruth Borges1, Lcia Maria Oliveira Moreira2, Gisele Martins Pena3, Fernanda Rodrigues Fernandes4, Bruna da Cruz Beyruth Borges5, Bruno Hideo Otani5
Palavras-chave:
Triagem auditiva. Neonato. Emisses otoacstica. Implantao.
Resumo:

Introduo: O diagnstico precoce da perda auditiva em neonatos constitui-se em estratgia fundamental para o planejamento e introduo de medidas teraputicas, objetivando a preveno de agravos e melhoria da qualidade de vida. sabido que a prevalncia de deficincia auditiva observada em outros pases de 5 em cada 1000 neonatos. Objetivo: Realizar uma triagem auditiva neonatal universal em uma maternidade pblica do Estado do Acre. Casustica e Mtodo: Foi realizado estudo transversal em 200 neonatos, da Maternidade Brbara Heliodora, em Rio Branco - Acre, durante o perodo de novembro de 2004 a janeiro de 2005, aplicando-se um questionrio s mes e/ou responsveis e teste de Emisses Otoacsticas Produto de Distoro. Resultados: Dos 200 neonatos estudados, apenas 6 (3.0%) de suas mes relataram histria familiar de deficincia auditiva; apenas uma delas tinham mais de um familiar com o distrbio. A media de peso dos neonatos foi de 3122.31 588.4 g, variando desde 1085 to 4900 g. Apenas um (0.5%) neonato apresentou disfuno auditiva. Este tinha 20 dias de nascido quando foi testado, pesava 1515 g, e nascido pr-termo de parto normal. Concluso: Conclui-se a partir do estudo realizado a extrema importncia da triagem auditiva neonatal universal, uma vez que, na pesquisa diagnosticou-se um neonato com alterao, realizou-se encaminhamentos adequados tornando possvel uma interveno precoce, evitando srios transtornos futuros para linguagem e comunicao deste.

INTRODUO

Na primeira infncia, a criana depende primordialmente dos seus sentidos para, atravs do contato com o mundo exterior, promover experincias que atuaro de forma decisiva no seu desenvolvimento psquico-social. No que diz respeito sensibilidade auditiva fundamental para a aquisio e desenvolvimento normal da linguagem oral a integridade antomo-fisiolgica do sistema auditivo. Segundo CARVALHO (1994), a perda auditiva, mesmo discreta, pode alterar o desenvolvimento da comunicao oral (1).

A identificao precoce das alteraes auditivas possibilita a interveno ainda no "perodo crtico" e ideal de estimulao da linguagem e da audio. O processo de maturao do sistema auditivo central ocorre durante os primeiros anos de vida. A experincia auditiva neste perodo de maior plasticidade cerebral, onde novas conexes neurais se estabelecem, imprescindvel para garantir o desenvolvimento da audio e da linguagem (1,2).

Do ponto de vista fisiolgico a estrutura receptora auditiva formada por clulas de sustentao e clulas receptoras ciliadas - rgo de Corti. As clulas ciliadas externas no tm capacidade de atuar como receptor coclear no codificando a mensagem sonora. Tm capacidade de dois tipos de contrao, rpida e lenta, sendo efetores cocleares ativos devido eletromotilidade, ou seja, suas propriedades biomecnicas (3).

As clulas ciliadas externas constituiriam o amplificador coclear, sendo importantes no mecanismo de amplificao do estmulo para determinar o funcionamento das clulas ciliadas internas, que seriam as unidades receptoras e codificadoras cocleares e teriam papel importante na seletividade frequencial da cclea (4).

Seriam estas clulas, devido energia mecnica liberada na contrao rpida, responsveis pelas emisses otoacsticas. Estas so respostas de energia de audiofreqncia da cclea com origem nas clulas ciliadas externas, que podem ser captadas por um microfone miniatura sensvel, quando se aplicam estmulos acsticos como cliques, no canal auditivo externo. Esta energia liberada na cclea transmitida pela cadeia ossicular e membrana do tmpano ao meato acstico externo, onde pode ser registrada. Estas respostas so devidas a um biomecanismo ativo das clulas ciliadas externas. As contraes rpidas induzidas eletricamente ocorrem na ausncia de ATP presena de baixos nveis de clcio, refutando um papel das protenas contrteis (5).

As Emisses Otoacsticas (EOA) so energias sonoras de fraca intensidade que so amplificadas pela contrao das clulas ciliadas externas, na cclea, podendo ser captadas no meato acstico externo. Foram descobertas em 1998 pelo professor de biofsica da Audio da University College, em Londres, Dr. David T Kemp. Podem ser classificadas em: espntneas - se captadas no meato acstico externo na ausncia de estimulao acstica; evocadas - quando h liberao da energia captada no meato acstico externo em resposta a um estmulo acstico. As EOA evocadas classificam-se em: transitrias - evocadas por estmulo acstico breve de espectro amplo que abrange um gama de freqncias - clique ou tune burst; produto de distoro - evocadas por dois tons puros simultneos (F1 e F2) que por intermodulao produzem como resposta um produto de distoro (2F1- F2); estmulo-freqncia - evocadas por sinal contnuo de fraca intensidade na freqncia do estmulo apresentado; so menos usadas clinicamente (4).

O mtodo das EOA simples, de rpida realizao, pode ser aplicado durante o sono fisiolgico, no requer sedao e colocao de eletrodos para realizar o exame. As EOA, entretanto, apresentam maior nmero de falsos-positivos quando comparados ao Potencial Auditivo Evocado (BERA), principalmente nas primeiras 48 horas de vida (6, 7, 8).

O Potencial Auditivo (BERA) um teste de alta sensibilidade que no requer resposta voluntria. Eletrodos so colocados no escalpo da criana, requerendo quase sempre sedao, devendo ser criteriosamente indicado no perodo neonatal. Entretanto, resultados falsos-positivos tm sido registrados em recm-nascidos com audio normal (9).

Conseqentemente consenso estabelecido pelo National Institute of Health (NIH) que a triagem auditiva neonatal seja feita com as EOA e os casos negativos sejam submetidos a segunda triagem confirmatria com o BERA. O modelo recomendado da triagem auditiva neonatal universal inicia-se com as EOA e as concluses ou desfechos possveis so: todos os recm-nascidos com resultados positivos recebem alta; todos aqueles com resultados negativos passam por outra triagem no BERA; os casos no confirmados no BERA sero agendados para novo exame dentro dos seis primeiros meses; e os casos confirmados sero agendados para ratificar a existncia da surdez, tipo e grau de comprometimento auditivo (9).

As EOAs podem ser registradas, na grande maioria dos indivduos que apresentam audio normal, independente da idade e sexo. PROBST (1990) refere prevalncia das EOAs em 98% das orelhas de indivduos adultos com audio normal. KEMP et al. (1991), JOHNSEN et al. (1988) e BONFILS et al. (1988), sustentam que as EOAs so detectadas em recm-nascidos nesta mesma proporo.

A Triagem Auditiva Neonatal utilizando o aparelho de EOA no apresenta nenhum risco criana, bem como prejuzo sade fsica, mental e social dela e de seus responsveis. Os benefcios incluem a possibilidade de um diagnstico e tratamento precoces, trazendo assim um melhor prognstico para o paciente, pois diminui a possibilidade do acarretamento de prejuzo na aquisio da linguagem pelo neonato. Isso possibilita uma melhor garantia cidadania, uma vez que melhora a insero social da criana.

Esse trabalho tem por Objetivo estimar a prevalncia da deficincia auditiva em neonatos da Maternidade Brbara Heliodora (Rio Branco - Acre) utilizando as EOA PD, no perodo de novembro de 2004 a janeiro de 2005, considerando que no Estado do Acre, e em toda Regio Norte, no h registros de Triagem Auditiva Neonatal.

CASUSTICA E MTODO

Este estudo foi realizado na Maternidade Brbara Heliodora em Rio Branco - Acre aps autorizao dos pais e/ou responsveis atravs da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido e aprovao do Comit de tica em Pesquisa da FUNDHACRE.

A Maternidade Brbara Heliodora foi escolhida pelo fato de ser uma maternidade pblica de referncia para o atendimento de gestantes da cidade de Rio Branco e localidades circunvizinhas.

Os critrios de incluso foram:

- recm-nascidos com idade entre 0 a 28 dias;
- nascidos na Maternidade Brbara Heliodora;
- ambos os sexos;
- permisso dos responsveis legais para o neonato participar do estudo, aps assinatura e leitura do TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Foram excludos:

- Pacientes com mais de 28 dias de idade;
- Neonatos nascidos em outros locais, fora da Maternidade Brbara Heliodora;
- Neonatos nascidos fora do perodo de abrangncia do estudo;
- No concordncia em participar do estudo.

A amostra constituiu-se de 200 crianas, sendo 50 do sexo masculino e 50 do sexo feminino. Seis crianas apresentavam histria familiar de distrbio auditivo, sendo que em um caso havia mais de um parente com distrbio. Apenas uma criana apresentava mal-formao congnita.

Realizou-se uma entrevista inicial com os responsveis pelo neonato, constando de perguntas presentes em um questionrio elaborado pelo autor do estudo. Esta entrevista foi realizada pela fonoaudiloga, pelo autor do estudo e por estudantes de medicina participantes da equipe relacionada com o Projeto. Em seguida todos os neonatos eram submetidos otoscopia com aparelho otoscpio da marca HEINE.

O teste de otoemisses acsticas por produto de distoro, foi realizado com aparelho da marca Maico com impressora inclusa (Figura 1), colocando-se uma sonda na meato acstico externo que o ponto crtico para otoemisses seguido do registro do resultado no mesmo equipamento utilizado. Para melhor proteo da sonda coloca-se uma oliva (ponta de vedao) em sua ponta que ajuda no vedamento do meato acstico externo. A colocao adequada da sonda fundamental para que haja uma estimulao uniforme da cclea e conseqentemente a obteno da EOA. A sonda apresentando vazamento propicia a entrada de rudo (neonato ou ambiente) e artefatos obscurecendo as EOA.

A opo por este aparelho deve-se ao fato de sua facilidade de manuseio e confiabilidade nos resultados. Trata-se de uma sonda com quatro pilhas AA, impressora com baterias, alimentao externa via cabo, fone monitor e conjunto de olivas "replacente probe tips" (conforme Figura 1), com emisses otoacsticas por produtos de distoro e transiente em 6 freqncias.

Por ser aconselhvel, o neonato foi testado aps alimentao, de preferncia dormindo, considerando que qualquer movimento pode deslocar a sonda no meato acstico, promovendo interferncias de artefatos. A testagem ocorreu, sempre que possvel, em local tranqilo e silencioso. A quantidade de rudo deve ser baixa, portanto nem sempre possvel no Alojamento Conjunto.

O resultado do exame foi analisado e fornecido M.B.H. para ser anexado ao pronturio no dia seguinte realizao do teste. Entregou-se tambm uma cpia deste exame para os pais ou responsveis pela criana.

Quando o recm nascido no passava no teste de EOA PD (possvel surdez do neonato), agendava-se com o responsvel, a realizao de uma segunda triagem com Audiometria de Tronco Cerebral (ABR), realizada na Fundao Hospital do Acre (FUNDHACRE) - Servio de Otorrinolaringologia at os 90 dias seguintes, sob responsabilidade do autor do estudo.

As crianas com confirmao de dficit audiolgico pela Audiometria de Tronco Cerebral deveriam ser acompanhados em nvel ambulatorial no Servio de Otorrinolaringologia da FUNDHACRE durante os seus primeiros seis meses de vida, com finalidade de resoluo ou melhoria de seu problema auditivo atravs do uso de prtese (Aparelho de Amplificao Sonora Individual) ou encaminhamento para centros mais avanados para realizao de implante coclear. Ambos os procedimentos so custeados pelo Sistema nico de Sade. Foi garantido aos responsveis informaes adequadas a respeito da perda auditiva e esclarecimento sobre as diversas alternativas educacionais disponveis, atravs da fonoaudiloga envolvida neste trabalho.

Em relao s variveis do estudo, apresentou-se como varivel dependente a avaliao da acuidade auditiva, diante da Triagem Auditiva Neonatal. Resultado: falhou (deficincia auditiva), passou (ausncia de deficincia) e indeterminado ou inconclusivo. Como variveis Independentes os familiares com doena auditiva, parto Prematuro e recm-nascido com Baixo Peso (<2500g).

Os dados coletados nas fichas epidemiolgicas foram transportados para planilhas eletrnicas e a anlise estatstica foi realizada no programa SPSS "for Windows" verso 12.0. Foi utilizada anlise descritiva com freqncias simples e relativas dispostas em tabelas e no prprio texto para descrio dos resultados.

RESULTADOS

Dos 200 neonatos avaliados apenas um (0,5%) apresentou exame de Emisses Otoacsticas Evocadas (EOAPD) alterado. No ocorreram resultados inconclusivos ou no-confiveis. A criana apresentava 20 dias de vida quando da realizao do exame, pesava 1.515g, parto pr-termo normal. At o momento do exame no havia sido diagnosticada qualquer mal-formao congnita. A Tabela 1 descreve essas e outras caractersticas desse RN com alterao no EOAPD.

Em 33 casos (16,5%) houve relato de internamento perinatal, sendo os principais motivos: hemorragia (n=8; 24,2%); dores pr-parto (n=5; 15,1%), malria (n=3; 9%) e infeco urinria (n=3, 9%). Apenas 19 mes (9,5%) referiram doena durante a gestao. A idade mdia das mes foi de 23,34 6,26 anos e dos pais 27,87 8,72 (Tabela 2 e 3).



Somente 37% (n=74) relataram mais de seis consultas de pr-natal, enquanto 14 mes (7,0%) no tiveram acesso a nenhuma consulta antes do parto. Quase metade (48%) dos partos foram cesrios.

Foram avaliadas crianas variando de 0 a 20 dias de nascidas, com mdia de 1,13 2,05 dias (mediana= 1 dia). O peso mdio do RN, no momento da avaliao foi de 3122,31 588,4g, variando de 1.085 a 4.900g (Tabela 03). Metade dos casos (50%; n=100) eram do sexo masculino.

Dentre os casos (n=66) em que foi feita a avaliao de Apgar no 1 minuto, 4 (6,1%) apresentaram escore menor ou igual a cinco. E dentre os que foram avaliados no 5 minuto (n=66) uma (1,5%) apresentava Apgar menor que 7 (Tabela 4). Apenas uma criana (0,5%) apresentava mal-formao congnita.

DISCUSSO

A prevalncia de dficit auditivo em recm-nascidos, observada na Maternidade Brbara Heliodora de Rio Branco, foi de 1/200 semelhante ao encontrado na literatura.

A incidncia da surdez em bebs maior que a de outras patologias avaliadas como triagem na Maternidade. Comparando com outras doenas de triagem universal, como fenilcetonria (0,07/1.000), hipotireoidismo congnito (0,17/1.000) e anemia falciforme (0,20/1.000), dispomos de justificativas para o estabelecimento de um programa de triagem auditiva.

Estima-se que no Brasil 3 a 5 crianas em 1000 nascem surdas, aumentando para 2 a 4 em cada 100 recm-nascidos quando provenientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) (14, 15). Cerca de 50 a 75% das deficincias auditivas so passveis de serem suspeitadas no berrio atravs da triagem auditiva (Otoemisses acsticas, tambm conhecida como teste da orelhinha). De todos os recm-nascidos 7 a 12% tm pelo menos um fator de risco para deficincia auditiva. Recm natos de risco cerca de 2,5 a 5% so portadores de deficincia auditiva, moderada ou severa (SBORL, 2005).

Neste estudo, dos 200 neonatos avaliados, apenas um apresentou EOA alterado sendo este prematuro (com idade gestacional entre 31 a 35 semanas), baixo peso (1.515g), poucas consultas da genitora no pr-natal, sem registro de sorologias prvias, proveniente de UTI.

As mes das crianas que foram alvo deste estudo apresentaram um percentual baixo (37%) de seis ou mais consultas no pr-natal e com qualidade igualmente precria pela ausncia de sorologias, vacinas e tambm traduzidas pelo elevado nmero de internamento neonatal. O autor do presente estudo, deparou-se com algumas dificuldades operacionais como o encaminhamento de parte das gestantes da maternidade citada para a maternidade do Hospital Santa Juliana em Rio Branco - Acre e, ainda, a falta de registro no pronturio dos RNs do APGAR (APGAR ausente em 67% dos pronturios).

Houve intercorrncia neonatal em 15,5% dos recm nascidos o que pode ser explicado pelo perfil da clientela, com uma assistncia perinatal inadequada e/ou talvez pela Maternidade Brbara Heliodora ser referncia para alto risco. No Brasil este ndice maior.

O perfil da populao estudada no muito diferente da maioria de outras populaes da regio norte, mostrando mais uma vez a necessidade de medidas preventivas e assistenciais ao binmio me-filho.

Aps a triagem auditiva, realizada ainda na maternidade, necessria a realizao de diagnstico nos casos de falha. imprescindvel que outros exames, como a audiometria de tronco cerebral, imitanciometria e observao comportamental, sejam incorporados ao de emisses otoacsticas para que o diagnstico de deficincia auditiva seja realmente concludo (16).

O exame de otoemisso acstica avalia apenas as clulas ciliadas externas da cclea e no permite excluir a possibilidade de doena retrococlear nos pacientes com resultado normal (17). Assim, a prevalncia de perda auditiva encontrada na populao estudada, apesar de semelhante da literatura, pode estar subestimada.

A triagem com emisses otoacsticas apresenta menor nmero de falsos-positivos (crianas que falham na triagem, porm no constatada perda auditiva) e falsos-negativos (crianas que passam na triagem e posteriormente se constata perda auditiva). Quando um teste apresenta nmero elevado de falsos-positivos, a possibilidade de uma perda pode causar angstia aos pais e um efeito desastroso na interao pais versus filho. Da mesma forma, os casos falsos-negativos podem atrasar o diagnstico de uma criana, tendo efeito contrrio ao desejado com o objetivo da triagem auditiva neonatal. Ambos os casos causam um impacto desfavorvel na relao custo/benefcio de um programa de identificao precoce de deficincias (18).

Os mtodos aqui empregados para avaliar a audio so os recomendados pela Academia Americana de Pediatria (AAP) e tambm usados como rastreamento em unidades de terapia intensiva neonatal. A AAP preconiza que, na impossibilidade de realizar a triagem universal, pode-se priorizar os recm-nascidos de risco para surdez e, gradativamente, aplicar o exame nos demais, mesmo sabendo-se que, se forem triados somente os pacientes de risco, se estar deixando de diagnosticar 50% dos casos (19, 17).

A deficincia auditiva neonatal no deve ser classificada como definitiva, pois algumas alteraes diagnosticadas nesse perodo melhoram com a idade, assim como outras podem surgir durante a vida (20).

CONCLUSES

1. A prevalncia de dficit auditivo na populao estudada foi de 0,5% com estimativa de 5/1.000 nativivos;
2. A populao estudada teve um pr-natal qualitativamente e quantitativamente inadequado.
3. Baixo registro de exames na sala de parto.
4. Necessidade de implantao de protocolo de triagem auditiva neonatal.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Durante A, Carvallo R, Costa M, Cianciarullo MA, Voegels R, Takahashi G, Soares A, Spir E. Triagem Auditiva Neonatal - justificvel, possvel e necessria. Caderno de Debates. Otorrinolaringologia. Revista Brasileira de Otorrinola-ringologia. So Paulo, 2003, 11-18.
2. Northern JL, Downs MP. Audio em crianas. 3 ed. So Paulo: Manole; 1989.
3. Lopes OF, Carlos R, Rossi H, Eckley C, Berezin A, Gallacci C. Emisses otoacsticas em recm nascidos de risco. Rev Bras Otorrinolaringol 1997, 3: 567.
4. Figueiredo MS. Conhecimentos essenciais para entender bem Emisses Otoacsticas e Bera. 1ed. So Jos dos Campos: Pulso; 2003.
5. Lopes OF, Campos CAH. Tratado de Otorrinolaringologia. 1 ed. So Paulo: Roca; 1994.
6. Kimberley BP. Applications of Distortion-Product Emmissions to na Otological Practice. Laryngoscope 1999; 109(12): 1908-1918.
7. Owen M, Webb M, Evans K. Community based universal neonatal hearing screening by health visitors using otoacoustic emissions. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2001, 84: F157-F162.
8. Isaacson G. Universal Newborn Hearing Screening in an Inner-City, Managed Care Environment. Laryngoscope 2000, 110:881-894.
9. Watkin PM. Neonatal otoacustic emission screening and the identification of deafness. Arch Dis Child 1996, 74(1): F16-F25.
10. Probst R. Otoacustic Emissions: An Overview. Adv. Otorhinolgyngol, Basel, Karger 1990. 44: 1-91.
11. Kemp DT, Ryan S. - Otoacoustic. Stockholm, Suppl., 1991. 482: 73-84.
12. Johnsen NJ, Elberling C. Evoked acoustic emissions from the human ear. II. Normative data in young adults and influence of posture. A Scad. Audiol. 1982, 11, 69-77.
13. Bonfils P, Uziel A, Pujol R. Screening for auditory dysfunction in infants by evoked otoacustic emissions. Arch Otoraryngol Head Neck Surg, 1988; 114:887-890.
14. Knott C. Universal newborn hearing screening coming soon: "hears" why. Neonatal Netw 2001; 20:25-33.
15. Kennedy C, McCann D. Universal neonatal hearing screening moving from evidence to practice. Arch Dis Child Fetal Neonatal. Ed. 2004; 89:F378-F383.
16. Munhoz MS. Audiologia Clnica. Srie Otoneurolgica. So Paulo. Ed. Atheneu; 2000.
17. Uchoa NT, Procianoy RS, Lavinsky L, et al. Prevalence of hearing loss in very low birth weight neonates. J. Pediatr (Rio J), 2003, 79(2): 123-128.
18. Basseto MC, et al. Neonatologia: Um Convite Atuao Fonoaudiolgica. 3. ed. So Paulo: Lovise, 1998.
19. Doyle KJ, Burggraaff B, Fujikawa S, Kim J, Marcarthur CJ. Neonatal hearing screening with otoscopy, auditory brain stem response, and otoacustic emission. Otolaryngology Head Surg 1997, 116: 587-603.
20. Stevens JC, Webb HD, Hutchinson J, Connell J, Smith MF, Buffins JT. Click evocked otoacoustic emissions compared with brain stem electric response. Arch Dis Child 1989, 64: 1105-1111.
  Print:

 

All right reserved. Prohibited the reproduction of papers
without previous authorization of FORL © 1997- 2023