Title
Search
All Issues
5
Ano: 2006  Vol. 10   Num. 1  - Jan/Mar Print:
Original Article
Versão em PDF PDF em Português TextoTexto em Ingls
Tratamento Cirrgico do Cncer da Laringe. Anlise de 1055 casos
Surgical Treatment of Laryngeal Cancer. Analysis of 1055 Cases
Author(s):
Flavio Aprigliano1, Luiz Fernando Pires de Mello2
Palavras-chave:
Neoplasmas larngeos. Procedimentos Cirrgicos. Laringectomias.
Resumo:

Mtodos: Este trabalho analisou 1055 pacientes com cncer da laringe, tratados cirurgicamente entre 1955-1990. Compreende casos operados no Hospital Geral de Bonsucesso (Ministrio da Sade, RJ) e casos da clnica particular de um dos autores (FA). So descritas as vrias tcnicas cirrgicas utilizadas, as complicaes durante o ato cirrgico, as complicaes ps-operatrias, os resultados de cada tcnica, e as condies de sobrevida dos pacientes. Resultados: Houve predominncia dessa neoplasia no sexo masculino: 968 pacientes eram homens (91,7%) e 87 eram mulheres (8,2%). Observou-se maior incidncia de leses supra-glticas em pacientes do sexo feminino (20,6%), comparadas aos pacientes do sexo masculino (5,8%). Foram descritos cinco tumores do ligamento ari-epigltico, com sobrevida de 75%. 54 pacientes, portadores de carcinoma in situ ou micro invasor da prega vocal foram operados por meio de microlaringoscopia, com uma sobrevida de 95,7%. 341 pacientes foram submetidos a laringectomias parciais, sendo 21 cordectomias, 245 laringectomias parciais fronto-laterais e 75 laringectomias supra-glticas. Descrevemos detalhes de cada tcnica, assim como o resultado de cada uma delas. De 655 pacientes submetidos a laringetomia total pela tcnica de Gluck-Soerensen, 24 apresentavam leses T2N0M0, 6 T2N1-2M0, 472 T3N0M0, 67 T3N1-2M0, 45 T4N0M0 e 41 T4N1-2M0. Nos pacientes com leses T2N0M0, T3N0M0 e T4N0M0 realizamos de rotina um esvaziamento linfonodal cervical tipo conservador e, em 119 casos, o exame histolgico da pea cirrgica mostrou um ou mais linfonodos positivos. A sobrevida total dos pacientes submetidos a cirurgia foi de 59,4%. Notamos diferena significativa na sobrevida entre pacientes do sexo masculino (56,2%) e do sexo feminino (81,7%). Ao final so apresentados comentrios sobre a reabilitao do laringectomizado e sobre a importncia de medidas profilaticas para essa neoplasia.

INTRODUO

O cncer da laringe uma neoplasia pouco freqente, representando 1 a 2% dos tumores malignos do homem. Sua importncia se relaciona as modificaes que traz ao rgo vocal, tanto pela sua presena, como por procedimentos cirrgicos teraputicos, modificando ou mesmo abolindo a voz falada. Em certos pacientes essas modificaes levam a alteraes psicossociais, podendo mesmo comprometer sua qualidade de vida.

Quando diagnosticada precocemente esta neoplasia curavel, na maioria dos casos, por mtodos cirrgicos conservadores, irradiao, ou esta combinada cirurgia e a quimioterapia, com bons resultados quanto a sobrevida do paciente e a preservao de sua voz.

MTODOS

Este trabalho uma analise de1055 pacientes portadores de cncer da laringe, tratados pela cirurgia, num perodo de 35 anos (1955-1990).Compreende os casos operados na Clinica de Endoscopia Per-Oral e Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital Geral de Bonsucesso (Ministrio da Sade, RJ) e casos da clnica particular de um dos autores (FA).

Sero descritas as tcnicas empregadas, as complicaes das cirurgias, as complicaes ps operatrias, seguidas da analise dos resultados. Esta neoplasia predomina no sexo masculino: 968 pacientes eram homens (91,7%), e 87 eram mulheres (8,2%). Dos 1055 pacientes estudados, 140 no foram seguidos, 915 foram revistos por mais de 5 anos, 86% eram brancos, 7,5% pardos e 5,6% negros, com idades variando entre 20 e 84 anos.

Seguiremos a classificao T.N.M, pois acreditamos ser a melhor maneira de estadiar as leses.

RESULTADOS E DISCUSSO

O cncer da laringe tm caractersticas prprias conforme sua localizao. A laringe dividida em trs regies: supra-gltica, gltica e subgltica. A regio supra-gltica tem origem nos 3o e 4o arcos farngeos (segmento buco-facial do embrio), as regies gltica e sub gltica, se originam no 5o e 8o arcos farngeos, (segmento pulmonar do embrio) (1). Alm dessa distino anatmica e embriolgica, h uma separao nas irrigaes sangnea e linftica. A regio supra-gltica irrigada pela artria laringia superior, ramo da cartida, e as regies gltica e subgltica so irrigadas pela artria tireoidiana inferior, ramo da subclvia. Os linfonodos, abundantes na regio supra-gltica, drenam atravs da membrana tiro-hioida para os linfonodos mdios e superiores da cadeia jugular. Os linfonodos da prega vocal, bem mais escassos, drenam pela membrana crico-tiridea para os linfonodos mdios e profundos da cadeia jugular. A regio gltica anterior possui rede linftica que drena atravs da parte superior da membrana crico-tiridia, para o linfonodo pr-larngeo ou de Delphian. Este linfonodo se localiza na parte anterior da membrana crico-tiridea, acima do istmo da glndula tireide, recebendo linfonodos da parte anterior das pregas vocais e das partes superior e anterior da glndula tireide. A contaminao do linfonodo pr laringeo comparada a metstases linfonodais contra laterais (TUCKER, 2).

Nos 1055 pacientes a histologia revelou: 1) carcinoma epidermoide em 1050, 2) carcinoma de clulas fusiformes (crcino-sarcoma) em dois casos e, 3) um caso de carcinoma verrugoso, e dois casos de adenocarcinoma papilifero da glndula tireide invadindo a laringe.

Tumores supra-glticos

As leses supra-glticas so mais freqentes nas pacientes do sexo feminino. Entre as 87 mulheres, 18 (20,6%) apresentavam tumores supra-glticos; nos 968 pacientes do sexo masculino, 57 (5,8%) apresentavam leses supra-glticas. Os tumores da regio supra-gltica dificilmente se propagam para a regio gltica, apesar de no ter sido demonstrada nenhuma barreira anatmica que justifique esse comportamento. Possivelmente a origem embriolgica diferenciada dessa regio, e a separao das irrigaes sangnea e linftica sejam as razes pelas quais esses tumores raramente atravessam o ventrculo de Morgagni. Baseado nesses achados, ALONSO (3) idealizou a tcnica cirrgica conhecida como laringectomia horizontal ou supra-gltica, usada pela maioria dos autores com excelentes resultados (4,5). Estes tumores podem infiltrar a cartilagem da epiglote e contaminar o espao pr-epigltico. Os tumores que infiltram esse espao podem tambm se estender valcula e da a base da lngua, propagando-se aos ligamentos ari-epiglticos e, em alguns casos, chegando at face medial do seio piriforme. Setenta e cinco pacientes com leses supra glticas foram operados pela tcnica da laringectomia horizontal, com pequenas modificaes, conforme sua extenso. Nos tumores limitados a face larngea da epiglote no retiramos o osso hiide, pois sua permanncia facilita o fechamento da ferida cirrgica. Em alguns casos abrimos o osso na parte mdia, afastando as duas metades, e suturando-o ao final. Nos casos em que, durante a cirurgia, sentimos a infiltrao do espao pr-epiglotico, o osso hiide foi removido com a pea cirrgica, e o fechamento realizado com a base da lngua.

O ponto crtico desta cirurgia a demora para o restabelecimento da deglutio. Por esse motivo, nos pacientes acima de 60 anos, alm dos exames pr-operatrios de rotina foi feito um estudo clinico da funo respiratria, pois os mais idosos tm maior dificuldade na deglutio. Caso a funo respiratria mostrasse alteraes importantes, optvamos pela laringectomia total.

Em 33 pacientes a leso era T1AN0M0, (26 homens e 7 mulheres), 28 pacientes apre- sentavam leses T1BN0M0, (20 homens e 8 mulheres). Em 7 pacientes a leso era mais extensa, T4N0M0 (6 homens e 1 mulher). Sete pacientes apresentaram metstases em linfonodos cervicais: T1AN1M0, T1BN1M0, T4N1M0 (cinco homens e 2 mulheres). Sete pacientes desta srie no tiveram seguimento e foram retirados da anlise. Sessenta e oito pacientes foram seguidos, 50 homens e 18 mulheres. Desses, 40 esto vivos (58,8%).
Onze pacientes tiveram recidivas locais, 4 foram laringectomizados e dois esto vivos. Os demais, apesar do tratamento por irradiao ou quimioterpicos, vieram a falecer. Seis pacientes retornaram com metstases linfonodais cervicais. Em 3 um esvaziamento linfonodal radical foi realizado, dois permanecem vivos e, os demais, com leses fixas ou ulceradas, faleceram da doena. Seis pacientes tiveram metstases distancia: 5 com metstases pulmonares e um com metstases hepticas faleceram. Dois pacientes faleceram no ps-operatrio: um de acidente vascular cerebral e, outro, com hemorragia da artria lingual. Dois pacientes faleceram dois anos aps a cirurgia: um de infarto agudo do miocrdio e, outro, de abcesso pulmonar por aspirao. Uma paciente faleceu durante a cirrgia em decorrncia de parada cardio-respiratria.

Tumores do ligamento ari-epigltico

Ainda na regio supra-gltica, 5 pacientes foram operados com tumores limitados ao ligamento ari-epiglotico, 2 direita e 3 a esquerda, todos do sexo masculino. Em um paciente o tumor foi removido por via endoscpica e sua base cauterizada. Os demais foram operados por meio de uma faringotomia lateral, com resseco da leso e sutura da mucosa. Um paciente no retornou aps a cirurgia e 3 esto vivos e bem (75%). Um paciente apresentou recidiva e foi submetido a uma laringectomia total, vindo a falecer com recidiva na faringe aps dez meses.
Tumores Glticos

Os tumores da regio gltica so os mais freqentes entre as leses malignas da laringe, tendo origem no epitlio escamoso da mucosa da prega vocal. Sua evoluo lenta, do metstases tardiamente e seu principal sintoma, a disfonia, precoce. Geralmente so precedidos por leses histolgicas do epitlio, denominadas pr-malignas, como a hiperplasia epitelial, que pode mostrar queratose em sua camada superficial, como tambm nas camadas mais profundas (disqueratose). Essas alteraes so quase sempre respostas a inalantes externos, dentre os quais o fumo o principal. Num estgio mais avanado aparecem as displasias, que podem ser leves, moderadas ou intensas. As displasias se caracterizam por alteraes no s na disposio das clulas, mas tambm por modificaes nucleares (atipas), com ncleos hipercorados, aumentados em relao ao citoplasma, e o aparecimento de mitoses. O passo seguinte o carcinoma intraepitelial, onde h uma desorganizao em toda a camada epitelial, com grande nmero de mitoses, j caracterizando uma leso maligna.

AUERBACH e colaboradores (6) estudaram, em autpsia, indivduos que tinham falecido de vrias causas, separando-os em trs grupos: fumantes, no fumantes, e os que haviam dei- xado de fumar h mais de cinco anos. O exame da laringe no grupo dos fumantes mostrou atipas celulares em 99% dos casos, sendo que, em 16%, diagnosticou-se o carcinoma in situ. No grupo dos no fumantes e dos que haviam deixado de fumar h mais de 5 anos no foi encontrado nenhum caso de carcinoma intraepitelial, e somente em 25% dos casos havia atipas celulares. O grande nmero de leses encontradas nos fumantes e a drstica diminuio dessas leses nos que deixaram de fumar nos leva a indagar, como o fizeram AUERBACH e colaboradores, sobre a possibilidade de regresso dessas leses com a suspenso do agente agressor.

Carcinoma intra-epitelial

Este tipo de tumor foi descrito por BRODERS (7) em 1932, que o denominou carcinoma in situ. ALTMANN (8) publicou uma srie de casos detalhando sua estrututra histolgica em 1952. Esta uma leso maligna limitada a camada epitelial da mucosa. Porm, quando pequenos brotos epiteliais partindo da basal invadem a sub-mucosa, ele denominado carcinona in situ com microinvaso. Por meio de laringoscopia de suspenso, LYNCH (9) operou os primeiros casos em 1920. Somente em 1968, com os trabalhos de KLEINSSASER (10) sobre a resseco endoscpica pela microlaringoscopia, esse mtodo cirrgico passou a ser amplamente utilizado e divulgado. APRIGLIANO FILHO (11), em seu trabalho sobre o carcinoma in situ, tambm demostra as vantagens do tratamento cirrgico.

Operamos 54 casos de leses intraepiteliais ou microinvasivas da prega vocal. A mdia de idade dos homens (46 pacientes) foi de 56 anos e das mulheres (8 pacientes) 53 anos. Em 49 casos a leso era unilateral e, em 5, bilateral. Dentre os casos, 30 eram de carcinoma in situ, 19 de carcinoma in situ com microinvaso e 5 apresentavam pequenas leses invasivas bem limitadas ao tero mdio das pregas. De 47 pacientes que foram acompanhados, 43 esto vivos (91,4%). Quatro casos recidivaram, um no retornou, um foi submetido a uma laringectomia fronto-lateral e est vivo. Dois pacientes foram submetidos a uma laringectomia total, um est vivo e, o outro, faleceu com metstases pulmonares. Nenhum paciente faleceu de cncer da laringe.

A tcnica cirrgica pela microlaringoscopia bem conhecida. A exposio das pregas vocais deve ser total, da comissura anterior at a posterior, usando-se o laringoscpio de suspenso de maior tamanho para o paciente. A mucosa, fixada com micropina, vai sendo removida com bisturi ou tesoura curva, at a exposio do ligamento cnico. Em caso de duvida, pode-se retirar parte do msculo vocal, pois a cicatrizao e a recuperao vocal so excelentes.

Nos casos de leses bilaterais, ou quando se deve operar uma segunda vez, o intervalo mnimo entre procedimentos deve ser de quatro semanas. Esta cirurgia deve ser realizada com a colaborao de um patologista, que verificar, por congelao, os limites da resseco. Esses pacientes devem ser revistos de 2 em 2 meses no primeiro ano, intervalo esse que vai progressivamente aumentando. Aps cinco anos a reviso ser anual.

Tumores glticos invasivos

Estes tumores se propagam com maior frequncia para a subglote, podendo tambm invadir o ventrculo de Morgagni e o espao paragltico, determinando a paralisia da prega vocal lesada. Os tumores da parede medial e do angulo anterior do seio piriforme tambm podem determinar a paralisia da prega vocal por invaso do espao paragltico, sem leso aparente da mesma.

Os tumores glticos que atravessam o ventrculo de Morgagni e invadem a falsa corda foram denominados transglticos (MAC-GRAVAN, 12). Os tumores primitivos da subglote so raros. KLEINSSASER (13) no acredita que sejam primitivos da regio. Segundo esse autor, a regio sub-gltica parte da regio gltica e esses tumores seriam extenses sub-glticas de tumores glticos. Em nossos casos, observamos somente um paciente cuja leso foi classificada como primitiva da sub-glote (0,1%).

Foram submetidos laringectomias parciais 266 pacientes com tumores glticos, sendo
21 cordectomias e 245 laringectomias parciais fronto-laterais tipo LEROUX ROBERT (14).

Os 21 pacientes submetidos a cordectomia foram os primeiros de nossa srie e os resultados foram inferiores se comparados a outros tipos de cirurgias parciais que realizamos. Quatorze pacientes (66,6%) sobreviveram mais de 5 anos. Um paciente apresentou metstases cutneas 3 meses aps a cirurgia e faleceu. Seis pacientes tiveram recidivas locais e foram laringectomizados; quatro sobreviveram. Dos 245 pacientes submetidos a laringectomias fronto-laterais, 20 no tiveram seguimento ps operatrio e 225 foram seguidos: 105 eram portadores de lesesT1AN0M0, 79 apresentaram leses T1BN0M0 e 41 apresentaram leses um pouco mais extensas, com diminuio ou fixao da prega vocal (T2N0M0) e (T3N0M0), mas bem limitadas a essa. Esses pacientes foram operados por uma tcnica de fronto-lateral alargada. Esta tcnica compreende, alm da retirada da prega e falsa prega vocais, a remoo de parte ou toda a ala da cartilagem tireide do lado afetado. Caso no haja suficiente retalho mucoso, a reconstituio dessa hemilaringe feita levando-se a mucosa do seio piriforme e suturando-a ao coto restante. A sobrevida em cada grupo foi: 80 pacientes (76,1%) T1AN0M0, 59 pacientes (76,6%) T1BN0M0 e 24 pacientes (56%) com leses mais avanadas (T2N0M0) e (T3N0M). Um paciente (T1AN0M0) faleceu durante o ato cirrgico com parada cardio-respiratoria e trs faleceram antes de completar cinco anos de cirurgia: um por acidente vascular cerebral e dois por infarto agudo do miocrdio. Quatro pacientes apresentaram um segundo primrio: um com carcinoma do pulmo e outro com carcinoma do esfago foram irradiados, porm faleceram. Um paciente, com carcinoma do lbio, foi operado e est vivo. Um paciente apresentou um carcinoma do clon (diagnosticado 13 anos aps a cirurgia larngea), foi operado e faleceu um ano depois, por recidiva desse tumor.
Quinze pacientes com leses T1AN0M0 apresentaram recidivas locais. Um no mais retornou, nove foram submetidos a laringectomias totais, um foi reoperado e quatro foram irradiados. Sete pacientes esto vivos, com mais de 5 anos aps a segunda cirurgia. Um paciente faleceu de infarto agudo do miocrdio e os demais faleceram com metstases linfonodais ou metstases distancia. Cinco pacientes retornaram com metstases linfonodais cervicais e quatro foram submetidos a esvaziamento linfonodal cervical. Um paciente foi irradiado, um no retornou e dois esto vivos. Um paciente apresentou recidiva e foi laringectomizado, tendo falecido com recidiva na faringe.

Do grupo de pacientes com leses T1BN0M0, um faleceu no ps-operatrio devido a hemorragia digestiva, dois faleceram antes de completar 5 anos de cirurgia (ambos por infarto agudo do miocardio), dois apresentaram metstases distancia: um com metstases cutneas e outro com metstases cerebrais. Um paciente apresentou um segundo primrio do esfago, foi irradiado, porm veio a falecer. Doze pacientes apresentaram recidivas locais, 2 no retornaram. Sete foram laringectomizados, um no foi seguido, dois foram irradiados e um reoperado. Desse grupo, 4 pacientes esto vivos. Dois apresentaram metstases linfonodais cervicais, foram submetidos a um esvaziamento linfonodal radical e esto vivos. Os demais faleceram com metstases distancia.

Do grupo de 52 pacientes com leses mais avanadas (T2N0M0 e T3N0M0), 41 foram acompanhados por cinco anos ou mais e 24 esto vivos (58,5%). Treze pacientes apresentaram recidivas locais, doze foram laringectomizados e um reoperado. Sete pacientes esto vivos. Trs desenvolveram metstases pulmonares, dois recidivaram na faringe e no retornaram e um faleceu no ps-operatrio devido a insuficincia cardaca. Dois pacientes retornaram com metstases linfonodais cervicais, foram submetidos a esvaziamento linfonodal cervical radical e um est vivo. Um paciente faleceu de um segundo primrio do pulmo e, outro, dois anos aps cirurgia, apresentou uma leso na face larngea da epiglote.

Na tcnica da laringectomia fronto-lateral, aps o afastamento da musculatura anterior procuramos isolar o gnglio pr-larngeo, removendo-o para exame histolgico. Em seis pacientes (2,4%) o gnglio pr-larngeo mostrou-se comprometido. Em oito pacientes (3,2%) com leses T1A eT1B, a pea cirrgica no apresentou sinal de leso maligna ao exame histolgico. A Figura 1 mostra a pea cirrgica de uma laringectomia fronto-lateral alargada.

Complicaes das laringectomias parciais

Nas primeiras doze horas ps-operatrias um paciente apresentou um enfisema sub-cutneo. A colocao de pequenos drenos em vrios pontos do pescoo, reduziu o enfisema e o paciente teve alta bem. Trs pacientes necessitaram drenagem de um abcesso subcutneo anterior, um outro apresentou um sangramento ps-operatrio, que necessitou abertura da ferida para hemostasia. Trs pacientes apresentaram fistula na unio das cartilagens, que fechou com curativos dirios. Dois pacientes apresentaram estenose larngea, necessitando de dilatao para que a cnula de traqueostomia fosse retirada. Quatorze pacientes apresentaram granulomas no ngulo anterior da laringe, removidos por meio de laringoscopia direta. Em 19 pacientes a cobertura da ferida operatria foi feita com um enxerto bipediculado do msculo esterno-hiideo. Entretanto, esse procedimento foi abandonado pois os resultados no foram satisfatrios.

Dos 655 pacientes submetidos a laringectomia total, 24 apresentavam leses T2N0M0, 472 apresentavam leses T3N0M0 e 45 mostravam T4N0M0. Na primeira consulta 114 pacientes j apresentavam metstases cervicais. Destes, 6 eram T2N1-2M0, 67 eram T3N1-2M0 e 41 eram T4N1-2M0. Dos 24 pacientes com leses T2N0M0, dois no retornaram para revises e 16 esto vivos com mais de cinco anos (72,7%). Um paciente faleceu no ps-operatrio devido a uma insuficincia renal aguda, aps hemorragia digestiva. Dois pacientes apresentaram recidivas locais e linfonodais ulceradas, vindo a falecer. Aps 8 meses, um terceiro paciente apresentou metstase ao nvel do traqueostoma e foi submetido a tratamento quimioterpico, sem resultados. Dois pacientes faleceram antes do segundo ano ps-operatrio, um com metstases pulmonares bilaterais e, outro, com um segundo primrio do pulmo.

Os pacientes com leses T3N0M0 foram em nmero de 472. Desses, 67 no tiveram seguimento, sendo 405 o total de pacientes estudados. Encontramos 162 leses transglticas, 123 leses limitadas glote, 45 leses glticas com extenso para a sub-glote, 58 leses glticas que invadiam a comissura anterior, alcanando o tero anterior da prega vocal oposta, e 17 pacientes com leses limitadas ao tero posterior da prega vocal e comissura posterior.

Dos 405 pacientes T3N0M0 que foram seguidos, 226 (55,8%) esto vivos. Em 45 pacientes com leses T4N0M0, 9 no tiveram seguimento. Dentre os 36 que foram seguidos 18 (51,4%) esto vivos. Duas pacientes do grupo de T4N0M0 apresentaram adenocarcinoma papilfero da glndula tireide, com invaso da laringe. Foram submetidas a laringectomia, com tireoidectomia total e um esvaziamento linfonodal cervical conservador. Ambas sobreviveram por mais de cinco anos.

Nos 114 pacientes com metstases linfonodais cervicais, a laringectomia total foi realizada conjuntamente com um esvaziamento linfonodal cervical radical. Em seis pacientes as leses eram T2N1-2M0, um no foi seguido, 4 esto vivos (80%) e um faleceu com metstases cervicais ulceradas. Dentre os 67 pacientes com leses T3N1-2M0, 14 no tiveram seguimento. Dos 53 restantes, 30 pacientes (56,6%) esto vivos. De 41 pacientes com leses T4N1-2M0, 12 no tiveram seguimento. Dentre os 29 restantes, 12 esto vivos aps 5 anos ou mais (41,3%). Em 20 pacientes com leses T4N0 e T4N1-2M0, houve necessidade de uma faringotomia parcial para a remoo completa da leso. Em dois pacientes houve necessidade de uma parotidectomia parcial, pois o tumor invadia a glndula partida. Ambos faleceram com recidivas, um na faringe e o outro na partida. Num dos pacientes T4N1M0, cuja leso invadia valcula, realizamos uma glossectomia parcial. Este paciente est vivo com mais de 5 anos.

A tcnica empregada para a realizao da laringectomia total foi a tcnica de GLUCK- SOERENSEN (15). A partir de 1962 realizamos de rotina um esvaziamento linfonodal cervical bilateral, tipo conservador. Salvo raras excees, na grande maioria dos casos no colocamos sonda naso-gstrica para a alimentao (16). A observao dos pacientes laringectomizados mostrou que a maioria reclamava da sonda, por ser muito incomoda e vrios a retiravam nas primeiras 24 horas do ps-operatrio. Nesse grupo de pacientes a sonda no era reintroduzida, tendo-se verificado que deglutiam saliva com facilidade. Passamos ento a aliment-los com lquidos (ch, 150ml a cada 3 horas) a partir das 48 horas ps-operatrias. Sendo boa a aceitao, adicionvamos leite e sucos de frutas no dia seguinte. Se o paciente tolerasse bem, inicivamos a alimentao semi-solida depois de 4 ou 5 dias. Esta conduta reduziu os dias de internao e trouxe maior conforto para o paciente.

Conforme descrito acima, nas leses T3N0M0, T2N0M0 e T4N0M0 realizamos um esvaziamento linfonodal cervical tipo conservador. Em 113 casos, o exame histolgico da pea cirrgica revelou um ou mais linfonodos comprometidos (20,8%). Esses pacientes foram irradiados aps a alta (intervalo de 3 a 4 semanas). Desta srie, 42 pacientes apresentaram metstase na cadeia linfonodal cervical, num perodo que variou de 6 a 18 meses aps a laringectomia, e 5 no retornaram para tratamento. Em 27 pacientes foi realizado um esvaziamento linfonodal cervical radical, sendo que 4 pacientes foram irradiados. Destes, 13 esto vivos e os demais faleceram da doena ou de metastses a distancia. Dos 37 pacientes que retornaram com recidiva ao nvel da faringe, somente em 3 foi possvel a resseco cirrgica da leso. Desses, um permanece vivo. Os demais pacientes que apresentaram recidivas foram submetidos a tratamento radioterpico ou quimioterpico, sem resultados. Os 5 pacientes que apresentaram, simultaneamente, recidiva na faringe e metstase linfonodal cervical, vieram a falecer. Quatro pacientes mostraram recidiva linfonodal supra clavicular. Em dois foi possvel a resseco cirrgica, acompanhada de esvaziamento linfonodal cervical radical. Um desses pacientes permanece vivo. Os demais pacientes com recidivas foram submetidos ao tratamento radioterpico ou quimioterpico, sem sucesso.

Das recidivas que podem aparecer aps uma laringectomia total, a mais desastrosa para o paciente a recidiva ao nvel do traqueostoma. Esta geralmente aparece entre o 8o e o 30o ms ps-operatrio (muito raramente antes desse intervalo) e sua incidncia varia entre 5 e 15%. As causas dessa complicao so: a) traqueostomia prvia em pacientes que chegam obstrudos, b) leso que se extende para a sub-glote, pela possibilidade de contaminao dos linfondos para-traqueais (17), e c) a permanncia de leso na margem da pea cirrgica.

Em 655 laringectomias totais por ns realizadas, 38 pacientes apresentaram recidiva ao nvel do traqueostoma (5,8%). Em 87 pacientes realizamos uma traqueostomia prvia, ou seja, os pacientes nos chegaram com obstruo e foram traqueostomizados de emergncia, antes da laringectomia total, num perodo que variou de 7 a 18 dias. Nesses pacientes observamos 18 casos (20,6%) de recidiva no traqueostoma (18). Dentre os 568 pacientes sem traqueostomia prvia, a recidiva no traqueostoma ocorreu em 20 pacientes (3,5%). Dos 38 casos de recidiva no traqueostoma, a leso na laringe se estendia para a sub-glote em 8 pacientes (21%).

Podemos assim sugerir que os fatores que mais provavelmente concorrem para o aparecimento de recidiva no traqueostoma so: as leses que se propagam para a sub-glote e os pacientes que so submetidos a uma traqueostomia prvia.

O tratamento cirrgico das recidivas no traqueostoma pode ser realizado (19,20), porm seus resultados no so animadores. KLEINSSASER (13) acredita que as leses do arco superior ou supra-lateral so as mais indicadas para o tratamento cirrgico. Na maioria dos casos de leses do arco inferior h invaso dos vasos mediastinais e nesses, segundo o autor, h reservas quanto a indicao cirrgica. Dos 38 casos de recidivas no traqueostoma, operamos 14 pacientes. Os demais tiveram tratamento paliativo: irradiao, quimioterapia ou a combinao de ambos. A cirurgia consistiu no isolamento amplo do traqueostoma, resseco de parte do manbrio esternal e disseco da traquia (at onde possa ser ressecada com dois ou trs anis livres de contaminao), formao de um novo traqueostoma, drenagem e fechamento. Somente 3 pacientes (21,4%) tiveram sobrevida de 5 anos. Um paciente no retornou aps a cirurgia, outro faleceu no ps-operatrio devido a uma insuficincia renal aguda e, um terceiro, aps 5 meses desenvolveu um segundo primrio do pulmo, sendo encaminhado para a cirurgia torcica, perdendo-se o contato. Os demais pacientes faleceram da recidiva, sendo que em dois casos houve necrose com perda de substncia e ruptura da cartida. A Figura 2 mostra uma pea cirrgica obtida de um tumor trans-gltico.


Complicaes nas Laringectomias

Complicaes Per-Operatrias
Trs pacientes faleceram durante o ato cirrgico, em conseqncia de parada cardio respiratria (hipxia durante a anestesia) e, apesar do emprego dos procedimentos habituais de ressuscitao, no foi possvel recuper-los. Um outro paciente teve um sangramento difuso importante ao final de um esvaziamento linfonodal cervical radical. Todas as medidas disponveis para o controle da hemorragia foram usadas, porm o paciente veio a falecer na mesa cirrgica devido a um choque hipovolemico. Exames posteriores do sangue colhido durante a cirurgia demonstraram uma concentrao anormal de fibrolisina no sangue, o que impedia a coagulao normal. A mortalidade cirrgica foi de 0,4%.

Complicaes Ps-Operatrias
Um paciente faleceu no ps-operatrio imediato (24 horas), quando apresentou um quadro de hipertermia (42,50), vindo e a falecer de parada cardaca. Foi necessrio reabrir a ferida para se proceder a hemostasia em 11 pacientes que apresentaram hemorragia no ps-operatrio e, em 5 pacientes, foi necessria a drenagem de abcesso anterior. No houve nenhum bito nesse grupo de 16 pacientes.
A fistula faringo-cutnea a complicao mais freqente aps uma laringectomia total. Ela aparece, em mdia, entre o 4o e o 10o dias do ps-operatrio. Na maioria das vezes h coincidncia da abertura cutnea com a da faringe (fistulas diretas). H casos nos quais a abertura cutnea se comunica com a abertura da faringe por um trajeto fistuloso no epitelizado (fistulas indiretas). A incidncia da fistula farngea varia entre 4 e 50% (18).
Nas 655 laringectomias totais realizadas, observamos 74 fistulas faringocutneas (11,2%). Quatro fistulas apareceram aps abertura para hemostasia em sangramento e 5 apareceram aps drenagem de abcesso anterior.
H vrios fatores que podem levar a formao de uma fistula faringo-cutnea: a) tenso na sutura da mucosa farngea, principalmente nas cirurgias em que h necessidade de se ressecar parte da mucosa da faringe. Nesses casos h diminuio do retalho mucoso e a sutura poder ficar tensa. b) irradiao prvia com finalidade curativa. Em 63 pacientes irradiados previamente observamos desenvolvimento de fstulas em 10 (23,2%). Dentre os 612 pacientes que no foram irradiados, observamos 64 fistulas (10,4%), o que sugere a irradiao prvia como um dos fatores que pode levar a formao de uma fistula. c) Nas laringectomias totais, acompanhadas de um esvaziamento linfonodal cervical, o aparecimento de fistulas maior. Em 114 pacientes, nos quais foi realizada uma laringectomia com esvaziamento linfonodal cervical radical, observamos o aparecimento de 25 fistulas (21,9%).
Dos 74 pacientes com fistula faringo-cutnea, sete apresentaram complicaes graves.
Em 5 deles houve complicaes pulmonares, com bito, devido aspirao. Em dois, houve necrose do retalho com ruptura da cartida, sendo que em um foi possvel fazer a ligadura. Entretanto, este paciente ficou hemiplgico e veio a falecer ainda no hospital.
Somente com curativos dirios houve o fechamento de 63 fstulas, num perodo que variou entre doze e quarenta e cinco dias. Em 4 pacientes houve necessidade de fechamento cirrgico da fistula, sendo que em um deles foi colocado um retalho delto-peitoral em dois tempos.
Trs pacientes apresentaram fstula linftica. Em dois casos houve fechamento com curativos dirios. No terceiro caso houve necessidade de ligadura do canal torcico.
Durante o esvaziamento linfonodal cervical o nervo hipoglosso foi lesado em trs pacientes. Em dois houve paralisia da lngua com disfagia. Aps 3 meses esses pacientes voltaram a deglutir normalmente. No terceiro, conseguimos realizar a anastomose das duas extremidades do nervo e a funo foi preservada.
Dentre os pacientes que foram irradiados previamente com finalidade curativa, 63 apresentaram recidivas num perodo que variou entre 8 e 20 meses, sendo necessrio o tratamento cirrgico. Em 20 foi possvel a realizao de uma laringectomia parcial, porm, em 43 houve necessidade da remoo da laringe.
Nos casos de cncer da laringe a maioria das manifestaes tumorais a distncia dirige-se aos pulmes. Em 55 pacientes (5,2%) observamos 28 casos de metastases pulmonares (2,6%) e 27 casos de segundo primrio do pulmo (2.5%). O prognstico nesses casos desanimador.
Na anlise dos casos operados verificamos uma significativa diferena na sobrevida, entre pacientes do sexo masculino e feminino. Considerando-se todos os tipos de cirurgias realizadas, 968 pacientes eram do sexo masculino e 135 no tiveram um controle ps-operatrio adequado. Dentre os 833, regularmente controlados, 498 esto vivos, com cinco anos ou mais (59,7%). Foram operadas 87 pacientes do sexo feminino. Dessas, 5 no tiveram seguimento ps-operatrio adequado. Dentre as 82 restantes, 67 esto vivas, com mais de cinco anos (81,7%).

Reabilitao do laringectomizado

O processo de reabilitao deve ser iniciado antes da cirurgia, quando o diagnstico histolgico da leso j conhecido. O paciente deve receber explicaes sobre a natureza de sua doena, que j no benigna, e sobre o tratamento cirrgico, com a retirada da laringe. Inicialmente, a maioria dos pacientes tm uma reao de contrariedade e ansiedade. Entretanto, uma explicao clara, mostrando que as possibilidades de cura so excelentes, tranqiliza o paciente, que aceita a cirurgia. Os familiares prximos devem estar presentes a essa conversa, pois sero eles os que tero contato permanente com o paciente e no devem ignorar sua situao ps-cirrgica. O paciente somente ter total conscincia de sua incapacidade quando, aps a alta, retornar ao convvio de sua famlia e amigos.
importante explicar que, em conseqncia da remoo da laringe, o paciente perder sua voz natural mas, que, com reabilitao adequada, a possibilidade de recuperao da fala grande. conveniente uma explanao de como a laringe produz os sons para que a voz seja articulada na boca, e em que consiste a "voz esofagiana". A partir dessa conversa o paciente entender como profissionais habilitados (fonoaudilogos) podero ensin-lo a dominar essa tcnica, utilizada por uma percentagem aprecivel de pacientes laringectomizados. Para este aprendizado sero necessrias pacincia, perseverana e bastante prtica. No se deve deixar o paciente desanimar, no caso de no haver bons resultados no incio do processo de reabilitao. Seria ideal que o cirurgio conseguisse a presena de um laringectomizado, com bom domnio da voz esofagiana, para demonstrar ao paciente como possvel a comunicao. Deve-se tambm deixar claro para o paciente que, caso ele no consiga aprender a voz esofagiana, h aparelhos e prteses que o auxiliaro a falar e a se comunicar.
Realizamos a tcnica de Stafiere (22), a "neo-glotis" em 10 pacientes. Todos conseguiram produzir uma voz de boa qualidade. Entretanto, alguns aspiravam saliva e, mesmo, alimentos, com facilidade. Em quatro pacientes foi necessrio fechar a neo-glotis e refazer o traqueostoma.
O paciente deve ser informado de que permanecer com a cnula de traqueostomia at a completa cicatrizao do traqueostoma e receber uma demonstrao de como se mantm a cnula limpa e como troc-la diariamente. A cnula deve estar protegida com uma gaze ou tecido poroso. Essa proteo deve continuar aps sua retiradada, pois nos primeiros dois ou trs meses haver um aumento da secreo traqueal e, pela tosse, a secreo ficar retida no protetor. O traqueostoma dever ser mantido sempre limpo com uma gaze umedecida e esse procedimento ser repetido toda vez que se eliminar secreo. A natao proibida, pelo perigo de aspirao. Durante o banho, a proteo deve ser bem feita e alguns pacientes usam um protetor plstico cobrindo toda a regio anterior do pescoo. Nos primeiros meses h uma diminuio do olfato e do paladar. Porm, com o tempo, h uma significativa recuperao. Aps a alta o paciente deve visitar o mdico mensalmente no primeiro ano e a cada 2 meses no segundo ano, tempo esse que ir progressivamente aumentando at o quinto ano, quando a visita ser anual.

Medidas profilticas

Todas as medidas profilticas em relao ao cncer da laringe so da maior importncia.
As principais so: a) o abandono do tabagismo, um dos principais irritantes que leva a transformaes no epitlio, com o aparecimento de leses malignas, b) diminuio do consumo de bebidas alcolicas, no s pela sua irritante ao local, como tambm pelo efeito debilitante, c) evitar trabalho em ambiente altamente poludo, d) tratamento de pacientes com leses larngeas de potencial maligno, como: hiperqueratose, papiloma do adulto, e) a disfonia ou rouquido, sintoma mais freqente nos tumores glticos (todo paciente que, sem causa aparente, ficar disfnico por mais de duas semanas, f) qualquer dificuldade na deglutio que perdure, como tambm escarro sangneo, so sinais que merecem ateno imediata, g) ndulos ou qualquer endurecimento nos tecidos do pescoo.
O primeiro mdico que atender um desses pacientes, sendo especialista, realizar uma laringoscopia indireta. Ao observar uma leso suspeita, o prximo passo ser um procedimento direto, de preferncia sob anestesia geral, para colheita de material para exame histolgico. Caso o primeiro mdico a examinar o paciente no seja um especialista, deve encaminha-lo para um especialista experiente. A agilidade com que essas medidas forem tomadas ser de importncia vital, pois na possibilidade de uma resseo parcial, a voz ser preservada.
Agradecimentos - Queremos deixar aqui nosso mui especial agradecimento a dois colegas que muito nos auxiliaram, no somente durante os atos cirrgicos, como nos cuidados ps-operatrios dos pacientes: Dr. Paulo Pernambuco, Cirurgio Geral (j falecido) e Dr. Flavio Aprigliano Filho, Cirurgio de Cabea e Pescoo.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Haast, MH, Applied embriology of the larynx. Canadian Journal of Oto-Laryngology 1975; 4: 412-416.
2. Tucker, GF. The anatomy of the laryngeal cancer- Workshop from the Centenial Conference of Laryngeal Cancer. NewYork: Appleton Century Crafts; 1976:11-25.
3. Alonso, JM. Conservative surgery of the cancer of the larynx. Trans. Amer. Acad. Ophtalm. and Otolaryngology 1947; 51: 633-642.
4. Bocca E, Pignataro I, Mosciano O. Supra-Glotic Surgery of the Larynx. Ann. Oto Laryngology 1968; 77: 1005-1026.
5. Burstein ED, Calcaterra C. Supraglotic Laryngectomy: series report and analysis of results. Laryngoscope 1985; 95:833-836.
6. Auerbach, C. Hammond,EC, Garfinkel, L. Histologic Changes in the Larynx in relation to smoking habits. Cancer 1970; 25: 92-104.
7. Broders, C. Carcinoma in situ contrasted with benign penetrating epithelium. J.A.M.A 1932; 99:1670.
8. Altmann, F. et al. Intraepithelial cancer (cancer in situ) of the larynx. Archives of Otolaryngology 1952; 56:121-123.
9. Lynch, RC. Intrinsic carcinoma of the larynx with a second report of cases operated on by suspention and dissection. Trans. Amer.Laring. Ass. 1920; 42:119-126.
10. Kleinssaser O, Seiferth L. Microlaringoscopia y Microcirurgia Endolaringea Barcelona, Editorial Cientifico-Medico; 1968.
11. Aprigliano Filho F. Carcinoma in situ da laringe. Tese apresentada a Faculdade Medicina da UFRJ para a obteno do grau de Mestre, Rio de Janeiro; 1987.
12. Mac Gravan, MH et al. The incidence of cervical lymph node metastases from Epidermoid Carcinoma of the Larynx and their relationship to certain characteristics of the primary tumor. Cancer 1961; 14: 55-66.
13. Kleinssaser, O. Tumors of the larynx and hypopharynx. New York: Thieme Medical Publications; 1988: 87-88.
14. Leroux Robert, A. Statistical study of 620 Laryngeal Carcinomas of the Glotic region, personally operated upon more than five years ago. Laryngoscope 1975; 5:1440-1452.
15. Gluck T, Soerensen Y. Handbuch der Speziellen Chirurgie des Ohres und Oberen Luftwege. Wurzburg: 1911; 1-70.
16. Aprigliano, F. Use of the nasogastric tube after total laryngectony. Is it truly necessary ? Ann of Oto Rhino and Laryngology 1990; 99 (7):513-514.
17. Bonneau, RA, Lehman, RH. Stomal Recurrence following Laryngectomy. Archives of Otolaryngology 1975;101:408-412.
18. Halfpenny, W, MacGurk, M. Stomal recurrence following temporary tracheostomy. J. Laryngology Otol 2001; 115:202-204.
19. Rockley, TJ, Powell, J, Robin, PF, Reid, AP. Post Laryngectomy stomal recurrence: Tumor implantation or paratracheal lymphatic metastasis? Clin Otolaryngology 1991;16:43-47.
20. Gluckman, JL, Hamaker, RC, Schuller, DE, Weissler, MC, Charles, GA Surgical salvage for stomal recurrence a multi-instituticional experience. Laryngoscope 1987; 97:1025-1029.
21. Papazouglou, G, Doundoulakis, G, Terzakis, G, Dokianakis,G. Pharingocutaneous Fistula after Total Laryngectomy: incidence and treatment. Ann. of Oto Laryngology 1994; 103:801-805.
22. Staffiere M, Serafine I. La reabilitazione Chirurgica della voce e della Respirazione dopo Laringectomia Totale. Bologna: Atti del XXIX Congresso Nazionale; 1976.
  Print:

 

All right reserved. Prohibited the reproduction of papers
without previous authorization of FORL © 1997- 2023