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Ano: 2006  Vol. 10   Num. 1  - Jan/Mar Print:
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Avaliao Vestibular em Crianas Sem Queixas Auditivas e Vestibulares, Por Meio da Vectoeletronistagmografia Computadorizada
Analysis of the Vestibular System in Children Without Hearing and Vestibular Complaints by Computerized Vectonystagmography
Author(s):
Eloisa Sartori Franco1, Emiliana Barrichello Caetanelli2
Palavras-chave:
Vectoeletronistagmografia. Labirintopatias na infancia. Vertigem.
Resumo:

Introduo: As vestibulopatias na infncia no so to raras. Seu diagnstico difcil por apresentar vrios sintomas, e inespecfico. A disfuno vestibular na criana costuma afetar a habilidade de comunicao, o estado psicolgico e o desempenho escolar. Objetivo: Avaliar o sistema vestibular em crianas sem queixas auditivas e vestibulares, por meio da avaliao vectonistagmogrfica computadorizada. Casustica e Mtodo: Foram avaliadas 29 crianas, sendo 17 do sexo masculino e 12 do sexo feminino, com idades variando de 10 a 12 anos, sem apresentar quaisquer queixa auditiva e vestibular. Para a seleo da amostra foi realizada: a anamnese, a meatoscopia, o exame audiolgico e avaliao otoneurolgica. Resultados: Pudemos observar que das 29 crianas avaliadas, 17 crianas (58,6%) eram do sexo masculino e 12 crianas (41,4%) do sexo feminino. Das 29 crianas avaliadas 14 crianas (82,3%) do sexo masculino apresentaram exame vestibular normal e 9 crianas (75%) do sexo feminino no apresentaram nenhum tipo de alterao vestibular. Observamos que 6 (20,6%) das crianas avaliadas apresentaram alterao vestibular do tipo irritativa unilateral e irritativa bilateral. Concluso: Atravs desse estudo pudemos perceber a importncia da ateno dos familiares e dos profissionais da rea na queixa e no comportamento da criana, pois so inespecficas e, por isso, conseqentemente so mal interpretadas levando a um diagnstico muitas vezes equivocado.

INTRODUO

A tontura e a instabilidade corporal so os sintomas de alterao do equilbrio corporal que surgem quando ocorre o conflito das informaes vestibulares, visuais e proprioceptivas. A disfuno vestibular na criana costuma afetar a habilidade de comunicao, o estado psicolgico e o desempenho escolar (1).
As vestibulopatias na infncia no so to raras como se supe, seu diagnstico difcil pela diversidade de sintomas que as crianas apresentam, muitas vezes, as crianas no entendem a tontura como um sintoma "anormal" e tm dificuldades para referir o desconforto. Na maioria dos casos a criana refere um comportamento aparentemente interpretado como de dor, crise histrica ou birra.
A vertigem na criana de grande interesse, por se tratar de uma manifestao que envolve patologias muito importantes, assim, se estas forem diagnosticadas precocemente podero ser tratadas de forma adequada, evitando uma srie de repercusses possveis no desenvolvimento cognitivo e motor da criana (2).
Sendo assim, na menor suspeita de acometimento vestibular, a criana dever ser encaminhada para a avaliao otoneurolgica adequada, para tentar estabelecer um diagnstico correto e, em seguida encaminh-la a um tratamento mais apropriado (3).
Os autores GANANA e GANANA (3), descreveram que o cermen ou corpos estranhos acarretam obstruo parcial ou total do meato acstico externo podendo causar tonturas e sintomas associados, por perturbao sensorial devido presso exercida sobre a membrana timpnica. E as otites mdias agudas podem alcanar a orelha interna causando tambm crises de labirintite supurativas graves, e podem comprometer gravemente as funes auditiva e vestibular, alm do risco de meningite e outras infeces do Sistema Nervoso Central.
A vertigem paroxstica benigna ocorre com mais freqncia, entre os dois e seis anos de idade, podendo mais raramente aparecer at os 12 anos de idade, em crianas saudveis.
A cinetose caracterizada por nuseas, por vezes com vmitos, palidez e sudorese fria em crianas que se encontram em movimento, em variveis meios de transportes como automveis, barcos, avies, etc. ou ainda brinquedos como gira-gira, montanha russa, roda gigante, entre outros (3).
A enxaqueca vestibular um distrbio hereditrio que desestabiliza a circulao cerebral, no complexo arterial vertebrobasilar, presente principalmente no intervalo entre as crises de migrnia (4).
Os ototoxicos so drogas como antibiticos, diurticos, antiinflamatrios a base de quinino e inseticidas de uso domstico que tm efeito txico no aparelho cocleovestibular, gerando tonturas, nuseas, vmitos, quedas de audio, s vezes graves e irreversveis, e zumbidos por provocarem leses no ouvido interno.
Diferentes distrbios metablicos podem acarretar sintomas vestibulares nas crianas tais como: hiperglicemia, hipoglicemia, hiperinsulismo, insulinopenia, quadros recorrentes de m-absoro intestinal, anemia severa, insuficincia adrenocortical, hipotireodismo, obesidade, etc. (3).
Dificilmente a criana ir se queixar de tontura, porm as doenas do labirinto afetam as crianas tanto quanto os adultos com antecedentes e sinais bastante diversos daqueles encontrados nos adultos, sendo fundamental a incluso no diagnstico diferencial dos distrbios de equilbrio nesta faixa etria (5).
SOARES e col. (6), em uma pesquisa sobre vertigem na infncia observaram que a cefalia esteve presente como principal sintoma na segunda infncia sendo geralmente associada vertigem e nuseas.
Normalmente as crianas tm dificuldades para descrever o que sentem ou se lembrar dos sintomas, e no aparecimento do desconforto muitas vezes as crianas choram e buscam apoio na me ou em algum objeto mais prximo. Geralmente so erroneamente interpretadas como um mau - estar seguido ou no de enjos, sendo freqentemente confundidos tambm com cefalia ou sensao de desmaios, epilepsias, indisposies gastrointestinais, etc (1).
Em muitos casos, as crianas podem apresentar alteraes de equilbrio com manifestaes como quedas e esbarres, podendo assim, ter dificuldade de brincar, andar de bicicleta, ou de tirar as rodas de apoio, andar sobre o muro, pular corda ou "amarelinha", usar os brinquedos do parque infantil (5).
FORMIGONI (5) ressaltou que crianas pequenas com alterao vestibular, freqentemente so inquietas devido procura de uma posio de conforto e de segurana, o que leva a uma dificuldade de concentrao e disperso comprometendo a escolarizao.
Segundo GANANA e GANANA (3), deve-se considerar tambm queixas inespecficas como mudana sbita de comportamento, agitao, perturbao do sono, cefalia, medo de altura, medo de "escuro", quedas, insegurana psquica, retardo de desenvolvimento neuropsicomotor, perdas de conscincia, nuseas e vmitos, incapacitao fsica crnica, mau rendimento escolar e distrbio de linguagem.
A criana sofre tanto quanto o adulto durante as manifestaes e conseqncias dos distrbios vestibulares em sua vida diria, apresentando comprometimento cognitivo e isolamento social que influenciam direta e negativamente em seu desenvolvimento (7).
Deste modo, os distrbios vestibulares merecem grande ateno e o tratamento adequado fundamental para se evitar alteraes irreversveis.
LAVINSK e col. (2), descreveram que o estudo da funo labirntica e da vertigem na criana possui um grande interesse nos estudiosos da rea, devido acentuada ocorrncia de distrbios vestibulares na infncia, e suas conseqncias podem acarretar uma srie de repercusses como retardo do desenvolvimento motor e de aprendizado, interferindo nas potencialidades intelectuais da linguagem, da fala, da escrita e da leitura.
Na pesquisa feita por SOARES e col. (6), foram revisados 37 pronturios de crianas com queixa de vertigem ou suspeita de distrbio vestibular. O resultado deste estudo apresentou que o sintoma mais freqente foi a sensao vertiginosa ou tontura em 75% dos casos, tendo a maioria associaes com outras manifestaes clnicas como sintomas neurovegetativos (palidez, taquicardia, e sudorese), seguidos por nuseas e/ou vmitos em 56% dos casos. E a terceira queixa mais freqente em 43%dos casos, foi cefalia, ao mesmo tempo ou posteriormente a vertigem, acompanhadas ou no de outros sintomas.
Em pesquisa realizada por CAOVILLA (8), foi avaliado o sistema vestibular de 84 crianas normais e concluiu que no h diferena significativa de entre os sexos e as diferentes idades avaliadas.
Estima-se que a vertigem infantil corresponda a 1% das consultas em ambulatrios de neuropediatria, sendo tambm encontrada em 13% das crianas encaminhadas para avaliao audiolgica (3).
De acordo com a pesquisa realizada pelos autores acima citados, 1000 pacientes foram submetidos avaliao otoneurolgica computadorizada, verificou-se a prevalncia de 2,4% de alterao nos pacientes na faixa etria de 5 meses a 12 anos.
A identificao das afeces em crianas muito complexa devido a inconsistncia e inespecificidade das queixas. Sendo assim, novos e importantes estudos relacionados avaliao vectonistagmogrfica computadorizada foram recentemente introduzidos na prtica clnica, ampliando extraordinariamente a sensibilidade diagnstica em otoneurologia, podendo assim, obter resultados mais precisos com uma anlise mais detalhada da funo vestibular, principalmente na relevante ocorrncia de distrbios vestibulares na infncia, e suas conseqncias no retardo do desenvolvimento motor e na aquisio da fala e da linguagem.
Para tanto e necessrio conhecer o funcionamento normal do sistema vestibular da criana para servir de parmetro de identificao das provveis alteraes labirnticas. Portanto, este estudo teve como objetivo avaliar o sistema vestibular em crianas sem queixas auditivas e vestibulares, por meio da avaliao vectonistagmogrfica computadorizada.

CASUSTICA E MTODO

Tipo de estudo
O estudo de carter experimental foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Metodista de Piracicaba - UNIMEP sob o no. 21/04

Seleo dos casos
Foram avaliadas 29 crianas, sendo 17 do sexo masculino e 12 do sexo feminino, com idades variando de 10 a 12 anos, sem apresentar quaisquer queixa auditiva e vestibular, tais como tontura, vertigem desequilbrio, quedas, zumbido e perda de audio. Para a seleo dos casos foram realizados a anamnese, a meatoscopia, o exame audiolgico e a avaliao otoneurolgica.
Estes indivduos foram convidados a participar voluntariamente do exame, e o responsvel pela criana assinou um termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1), assegurando a integridade fsica das crianas no as expondo a nenhum fator de risco eventual e gravidade de sua sade geral.

Local
O presente estudo foi realizado na Clnica-Escola do curso de Fonoaudiologia da Universidade Metodista de Piracicaba - UNIMEP. Foram realizados exames audiomtricos e vestibulares em crianas que compareceram clnica no perodo de agosto a dezembro de 2004.



Anamnese
Inicialmente a criana foi submetida a anamnese acompanhada do seu responsvel onde foram coletadas informaes relativas queixa da criana, sintomas associados, histria de doenas pregressas e hbitos pessoais.

Meatoscopia
A meatoscopia foi realizada na Clnica de Fonoaudiologia da Unimep realizada como objetivo eliminar qualquer possibilidade de afeces de orelha externa como, presena de corpo estranho e cermen, removendo-os. Para isso contamos com a participao voluntria do Dr. Pedro Henrique de Miranda Motta, mdico otorrinolaringologista desta universidade.

Exame audiolgico
Foi realizada uma audiometria tonal por via area, nas freqncias de 0,25 kHz, 0,50 kHz, 1 kHz, 2 kHz, 3 kHz, 4 kHz, 6 kHz e 8 kHz e, por via ssea, em 0,50 kHz, 1 kHz, 2 kHz, 3 kHz, 4 kHz, sempre que necessrio (9).
Foi realizada a pesquisa do ndice percentual de reconhecimento de fala (IPRF) e limiar de reconhecimentos de fala (LRF), segundo os mesmos critrios referenciados. O equipamento utilizado foi um audimetro MADSEN - MIDIMATE 602, calibrado segundo o padro ANSI S3. 6 (10).
Foi realizada tambm, uma imitnciometria, com testes de timpanometria e pesquisa do reflexo acstico nas freqncias de 0,50k Hz, 1 kHz, 2 kHz, 3 kHz, 4 kHz, tanto ipsilateralmente como contralateralmente (9). O equipamento utilizado foi um imitancimetro INTERACOUSTICUS - AZ26, calibrado segundo o padro ANSI S3. 6 (10).
Para assegurar os critrios exigidos, foi realizada uma calibrao biolgica para observar qualquer alterao nas caractersticas acsticas do equipamento.
Todos os exames audiomtricos deste estudo foram realizados em cabina acusticamente tratada, segundo recomendao da norma ANSI S3.1 (11), de forma que os nveis de presso sonora no ultrapassem os nveis mximos permitidos internacionalmente.

Exame vestibular
Inicialmente foi solicitado aos pais das crianas convocadas para a avaliao orient-las para no ingerir 72 horas antes do exame caf, chocolate, refrigerante, mate, ou seja, qualquer alimento que contenha cafena. Evitar tambm o uso de medicamentos que possam interferir no resultado do exame e permanecer em jejum quatro horas precedentes ao exame (12).
O exame vectonistagmogrfico teve como objetivo avaliar a funo labirntica atravs de um conjunto de procedimentos como: calibrao dos movimentos oculares, nistagmo espontneo, semi-espontneo, de posio, rastreio pendular, provas optocintica, rotatria e calrica a ar. Este exame foi feito por meio de eletrodos que so colocados perto dos olhos, analisando a variao do potencial crneo-retinal durante a movimentao do olho, que apresenta uma fase rpida e outra lenta de direo oposta, na qual foi observado o nistagmo. Atravs da vectoeletronistagmografia computadorizada, podemos obter um estudo mais aprofundado e preciso, capaz de analisar com mais detalhes o sistema vestibular.
O equipamento da Vectonistagmografia Computadorizada utilizado na pesquisa, pertence a Neurograff - Eletromedicina Ind. & Com. Ltda. Neste equipamento contm um software especfico (Vec - Win), uma barra luminosa onde so apresentados os estmulos visuais, um otocalormetro NGR05 a ar para a realizao da prova calrica e uma cadeira pendular PPD - 93 Yoshi.

Critrio de Incluso
As crianas participantes da pesquisa tinham idade entre 10 a 12 anos sem queixa auditiva e/ou vestibular.

Critrio de Excluso
Foram excludos da pesquisa, crianas com menos de 10 anos e mais de 12 anos de idade e com qualquer queixa prvia auditiva e ou vestibular.
Critrios para anlise
A interpretao dos resultados do exame vestibular seguiu os parmetros previamente determinados (13).

RESULTADOS
Os resultados dos voluntrios sero apresentados em funo do sexo e alterao vestibular por valores absolutos e relativos e em funo de queixas mais freqentes, pois no foi realizada a anlise estatstica pelo fato desta pesquisa ser um estudo exploratrio e descritivo.




A Tabela 1 e o Grfico 1 mostram a distribuio dos indivduos em funo do sexo e alterao vestibular. Observou-se que dos 29 indivduos avaliados 17 eram do sexo masculino e 12 do sexo feminino. Do total de 29 indivduos foi encontrado exame vestibular normal em 14 meninos equivalentes a 60,8% e em 7 meninas equivalentes a 39,2%. Dos 29 indivduos , 2 meninos (66,6%) e 1 menina (33,4%), apresentaram sndrome vestibular perifrica do tipo irritativa unilateral. Dos 29 indivduos , 1 menino (33,4%) e 2 meninas (66,6%) apresentaram sndrome vestibular perifrica do tipo irritativa bilateral. No foram obtidos dados deficitrios e centrais. Nota-se que 6 indivduos dos 29 indivduos avaliados, ou seja, (20,7%) apresentaram alterao vestibular.
A Tabela 2 e o Grfico 2 mostram a distribuio dos indivduos em funo das queixas. Observou-se que dentre os 29 indivduos avaliados que 14 indivduos (48,2%) apresentaram queixa de cefalia, 13 indivduos (44,8%) queixa de ansiedade, 10 indivduos (34,4%) queixa de dificuldade de leitura, 7 indivduos (24,1%) queixa de dificuldade de compreender, 11 indivduos (37,9%) queixa de dificuldade de concentrao, 13 indivduos (44,8%) queixa de sentir desconforto brincando no gira-gira, 5 indivduos (17,2%) queixaram-se ter zumbido.







A Tabela 3 e o Grfico 3 mostram a distribuio dos indivduos em funo das queixas do tipo: cefalia, ansiedade, dificuldade de leitura e dificuldade de compreender no total 29 indivduos . Podemos observar que dos 14 indivduos que se queixaram de cefalia, 11 indivduos (71,6%) apresentaram exame vestibular normal, 2 indivduos (14,3%) apresentaram sndrome vestibular perifrica do tipo irritativa unilateral e (14,3%) 2 indivduos apresentaram sndrome vestibular perifrica do tipo irritativa bilateral. Dos 13 indivduos que se queixaram de ansiedade 12 indivduos (92,3%) apresentaram exame vestibular normal, e 1 indivduo (7,7%) sndrome vestibular perifrica do tipo irritativa bilateral.
Dos 10 indivduos que se queixaram de dificuldade de leitura 7 indivduos (70%) apresentaram exame vestibular normal, (20%) 2 indivduos apresentaram sndrome vestibular perifrica do tipo irritativa unilateral e 1 indivduo (10%) apresentou sndrome vestibular perifrica do tipo irritativa bilateral. Dos 7 indivduos que se queixaram de dificuldade de compreender 5 indivduos (71,4%) apresentaram exame vestibular normal, 1indivduo (14,3%) apresentou sndrome vestibular perifrica do tipo irritativa unilateral e 1 indivduo (14,3%) apresentou sndrome vestibular perifrica do tipo irritativa bilateral.



A Tabela 4 e o Grfico 4 mostram a distribuio dos indivduos em funo das queixas e alterao vestibular no total 29 indivduos do tipo: brincar no gira-gira, zumbido e dificuldade de concentrao. Dos 13 indivduos que se queixaram de sentir desconforto ao brincar no gira-gira 11 indivduos (84,6%) apresentaram exame vestibular normal, 1 indivduo (7,7%) sndrome vestibular perifrica do tipo irritativa unilateral e 1 indivduo (7,7%) sndrome vestibular perifrica do tipo irritativa bilateral. Dos 5 indivduos que se queixaram de zumbido 4 indivduos (80%) apresentaram exame vestibular normal, nenhum apresentou sndrome vestibular perifrica do tipo irritativa unilateral e apenas 1 indivduo (20%) sndrome vestibular perifrica do tipo irritativa bilateral. Dos 11 indivduos com dificuldade de concentrao, 8 indivduos (72,7%) apresentaram exame vestibular normal, 1 indivduo (9,1%) sndrome vestibular perifrica do tipo irritativa unilateral e 2 indivduos (18,2%) sndrome vestibular perifrica do tipo irritativa bilateral.



DISCUSSO

Foram avaliados 29 indivduos sendo que 17 indivduos do sexo masculino (58,6%) e 12 indivduos do sexo feminino (41,4%).
Dos 17 indivduos avaliados do sexo masculino, 14 indivduos (82,3%) apresentaram exame vestibular normal. Dos 12 indivduos do sexo feminino, 9 indivduos (75%) tambm no apresentaram nenhum tipo de alterao vestibular. Observamos concordncia em uma pesquisa realizada por CAOVILA (8), a qual foram avaliadas 84 crianas normais e concluiu-se que no h diferena significativa entre os sexos e as diferentes idades avaliadas.
Na presente pesquisa, observou-se que 6 indivduos (20,6%) avaliados, apresentaram alterao vestibular do tipo irritativa unilateral e irritativa bilateral. GANANA e GANANA (3), afirmaram que as patologias vestibulares em crianas no so to raras e, acredita-se que a vertigem infantil corresponda a 1% das consultas em ambulatrios de neuropediatria, podendo ser encontrada tambm em 13% das crianas encaminhadas para avaliao audiolgica.
Notou-se que todos os indivduos avaliados apresentaram alguma queixa vestibular quando questionados diretamente no momento da anamnese, muito embora tenham sido privilegiadas as crianas que no possuam queixas vestibulares aparentes. Tais dados nos levam a concordar com os estudos de GANANA e CAOVILLA (1) que afirmaram que muitas crianas apresentam dificuldades para descrever o que sentem ou de se lembrarem dos sintomas sendo, portanto, muitas vezes mal interpretadas.
Foi observado que dos 29 indivduos avaliados 14 indivduos (48,3%) referiram ter cefalia sendo esta queixa de grande incidncia. Concordando com SOARES e col. (6), que pesquisaram crianas com queixa de vertigem ou suspeita de alterao vestibular e encontrou a cefalia como a terceira queixa mais freqente, sendo apresentadas ao mesmo tempo ou aps a vertigem, acompanhadas ou no de outros sintomas. Nota-se que os indivduos avaliados na presente pesquisa com queixa de cefalia, no apresentaram alterao vestibular.
Dos 13 indivduos que se queixaram de ansiedade 12 indivduos (92,3%) apresentaram exame vestibular normal, e 1 indivduo (7,7%) sndrome vestibular perifrica do tipo irritativa bilateral. Sendo assim, observa-se que o grande ndice de queixa de ansiedade no apresentou relao com resultado de alterao vestibular. Acreditamos que os sintomas neurovegetativos como vertigens, tonturas, nuseas e a dificuldade de concentrao, ateno, memria e impacincia referidas pelos indivduos desta pesquisa, podem ser provenientes de fatores psicolgicos.
Dos 10 indivduos que se queixaram de dificuldade de leitura, 7 indivduos (70%) apresentaram exame vestibular normal, 2 indivduos (20%) apresentaram sndrome vestibular perifrica do tipo irritativa unilateral e 1 indivduo (10%) apresentou sndrome vestibular perifrica do tipo irritativa bilateral. Dos 7 indivduos que se queixaram de dificuldade de compreender 5 indivduos (71,4%) apresentaram exame vestibular normal, 1 indivduo (14,3%) apresentou sndrome vestibular perifrica do tipo irritativa unilateral e 1 indivduo (14,3 %) apresentou sndrome vestibular perifrica do tipo irritativa bilateral. GANANA e GANANA (3) relataram que dentre os sintomas decorrentes de distrbio do sistema vestibular so ressaltados os distrbios de linguagem escrita e lida, que podem ocorrer por conseqncia do comprometimento corporal, equilbrio fsico e coordenao motora que dificulta as relaes espaciais.
Dos 13 indivduos que se queixaram de sentirem desconforto ao brincar no gira-gira, 11 indivduos (84,6%) apresentaram exame vestibular normal, 1 indivduo (7,7%) sndrome vestibular perifrica do tipo irritativa unilateral e 1 indivduo (7,7%) sndrome vestibular perifrica do tipo irritativa bilateral. Segundo FORMIGONI (5), a criana com distrbio vestibular pode apresentar dificuldade para brincar, andar de bicicleta, tirar rodinhas de apoio, usar brinquedos do parque infantil.
Dos 5 indivduos que se queixaram de zumbido, 4 indivduos (80%) apresentaram exame vestibular normal, 1 indivduo (20%) apresentou sndrome vestibular perifrica do tipo irritativa bilateral. Segundo GANANA e GANANA (3), as queixas labirnticas mais comuns so: tontura rotatria ou no, disacusias, zumbidos, plenitude auricular, intolerncia a sons intensos, etc.
Dos 11 indivduos que referiram dificuldade de se concentrar 8 indivduos (72,7%) apresentaram exame vestibular normal, 1 indivduo (9,1%) apresentou sndrome vestibular perifrica do tipo irritativa unilateral e 2 indivduos (18,2%) apresentaram sndrome vestibular perifrica do tipo irritativa bilateral. FORMIGONI (5), relatou que crianas pequenas com alterao vestibular, freqentemente so inquietas devido procura de uma posio de conforto e de segurana, o que leva a uma dificuldade de concentrao e disperso comprometendo a escolarizao.

CONCLUSO

Na presente pesquisa avaliao do sistema vestibular em crianas de 10 a 12 anos sem queixas auditivas e vestibulares, por meio da avaliao vectonistagmogrfica computadorizada conclui-se que dos 29 indivduos avaliados entre o sexo masculino e sexo feminino apresentaram:

- 79,4% (23 indivduos) apresentaram exame vestibular normal.
- 10,3% (3 indivduos) apresentaram sndrome vestibular perifrica do tipo irritativa unilateralmente.
- 10,3% (3 indivduos) apresentaram sndrome vestibular perifrica do tipo irritativa bilateral.
- No foram obtidos dados de sndrome vestibular perifrica do tipo deficitria unilateral e bilateral.
- No foram obtidos dados de sndrome vestibular do tipo central.

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