INTRODUÇÃO

A tontura e a instabilidade corporal são os sintomas de alteração do equilíbrio corporal que surgem quando ocorre o conflito das informações vestibulares, visuais e proprioceptivas. A disfunção vestibular na criança costuma afetar a habilidade de comunicação, o estado psicológico e o desempenho escolar (1).
As vestibulopatias na infância não são tão raras como se supõe, seu diagnóstico é difícil pela diversidade de sintomas que as crianças apresentam, muitas vezes, as crianças não entendem a tontura como um sintoma "anormal" e têm dificuldades para referir o desconforto. Na maioria dos casos a criança refere um comportamento aparen¬temente interpretado como de dor, crise histérica ou birra.
A vertigem na criança é de grande interesse, por se tratar de uma manifestação que envolve patologias muito importantes, assim, se estas forem diagnosticadas precocemente poderão ser tratadas de forma adequada, evitando uma série de repercussões possíveis no desenvolvimento cognitivo e motor da criança (2).
Sendo assim, na menor suspeita de acometimento vestibular, a criança deverá ser encaminhada para a avalia¬ção otoneurológica adequada, para tentar estabelecer um diagnóstico correto e, em seguida encaminhá-la a um tratamento mais apropriado (3).
Os autores GANANÇA e GANANÇA (3), descreveram que o cerúmen ou corpos estranhos acarretam obstrução parcial ou total do meato acústico externo podendo causar tonturas e sintomas associados, por perturbação sensorial devido à pressão exercida sobre a membrana timpânica. E as otites médias agudas podem alcançar a orelha interna causando também crises de labirintite supurativas graves, e podem comprometer gravemente as funções auditiva e vestibular, além do risco de meningite e outras infecções do Sistema Nervoso Central.
A vertigem paroxística benigna ocorre com mais freqüência, entre os dois e seis anos de idade, podendo mais raramente aparecer até os 12 anos de idade, em crianças saudáveis.
A cinetose é caracterizada por náuseas, por vezes com vômitos, palidez e sudorese fria em crianças que se encontram em movimento, em variáveis meios de transportes como automóveis, barcos, aviões, etc. ou ainda brinquedos como gira-gira, montanha russa, roda gigante, entre outros (3).
A enxaqueca vestibular é um distúrbio hereditário que desestabiliza a circulação cerebral, no complexo arterial vertebrobasilar, presente principalmente no intervalo entre as crises de migrânia (4).
Os ototoxicos são drogas como antibióticos, diuréticos, antiinflamatórios a base de quinino e inseticidas de uso doméstico que têm efeito tóxico no aparelho cocleovestibular, gerando tonturas, náuseas, vômitos, quedas de audição, às vezes graves e irreversíveis, e zumbidos por provocarem lesões no ouvido interno.
Diferentes distúrbios metabólicos podem acarretar sintomas vestibulares nas crianças tais como: hiperglicemia, hipoglicemia, hiperinsulismo, insulinopenia, quadros recorrentes de má-absorção intestinal, anemia severa, insuficiên¬cia adrenocortical, hipotireodismo, obesidade, etc. (3).
Dificilmente a criança irá se queixar de tontura, porém as doenças do labirinto afetam as crianças tanto quanto os adultos com antecedentes e sinais bastante diversos daqueles encontrados nos adultos, sendo fundamental a inclusão no diagnóstico diferencial dos distúrbios de equilíbrio nesta faixa etária (5).
SOARES e col. (6), em uma pesquisa sobre vertigem na infância observaram que a cefaléia esteve presente como principal sintoma na segunda infância sendo geralmente associada à vertigem e náuseas.
Normalmente as crianças têm dificuldades para descrever o que sentem ou se lembrar dos sintomas, e no aparecimento do desconforto muitas vezes as crianças choram e buscam apoio na mãe ou em algum objeto mais próximo. Geralmente são erroneamente interpretadas como um mau - estar seguido ou não de enjôos, sendo freqüentemente confundidos também com cefaléia ou sensação de desmaios, epilepsias, indisposições gastrointestinais, etc (1).
Em muitos casos, as crianças podem apresentar alterações de equilíbrio com manifestações como quedas e esbarrões, podendo assim, ter dificuldade de brincar, andar de bicicleta, ou de tirar as rodas de apoio, andar sobre o muro, pular corda ou "amarelinha", usar os brinquedos do parque infantil (5).
FORMIGONI (5) ressaltou que crianças pequenas com alteração vestibular, freqüentemente são inquietas devido à procura de uma posição de conforto e de segurança, o que leva a uma dificuldade de concentração e à dispersão comprometendo a escolarização.
Segundo GANANÇA e GANANÇA (3), deve-se considerar também queixas inespecíficas como mudança súbita de comportamento, agitação, perturbação do sono, cefaléia, medo de altura, medo de "escuro", quedas, insegurança psíquica, retardo de desenvolvimento neuropsicomotor, perdas de consciência, náuseas e vômitos, incapacitação física crônica, mau rendimento escolar e distúrbio de linguagem.
A criança sofre tanto quanto o adulto durante as manifestações e conseqüências dos distúrbios vestibulares em sua vida diária, apresentando comprometimento cognitivo e isolamento social que influenciam direta e negativamente em seu desenvolvimento (7).
Deste modo, os distúrbios vestibulares merecem grande atenção e o tratamento adequado é fundamental para se evitar alterações irreversíveis.
LAVINSK e col. (2), descreveram que o estudo da função labiríntica e da vertigem na criança possui um grande interesse nos estudiosos da área, devido à acentua¬da ocorrência de distúrbios vestibulares na infância, e suas conseqüências podem acarretar uma série de repercussões como retardo do desenvolvimento motor e de aprendizado, interferindo nas potencialidades intelectuais da linguagem, da fala, da escrita e da leitura.
Na pesquisa feita por SOARES e col. (6), foram revisados 37 prontuários de crianças com queixa de vertigem ou suspeita de distúrbio vestibular. O resultado deste estudo apresentou que o sintoma mais freqüente foi a sensação vertiginosa ou tontura em 75% dos casos, tendo a maioria associações com outras manifestações clínicas como sintomas neurovegetativos (palidez, taquicardia, e sudorese), seguidos por náuseas e/ou vômitos em 56% dos casos. E a terceira queixa mais freqüente em 43%dos casos, foi cefaléia, ao mesmo tempo ou posteriormente a vertigem, acompanhadas ou não de outros sintomas.
Em pesquisa realizada por CAOVILLA (8), foi avaliado o sistema vestibular de 84 crianças normais e concluiu que não há diferença significativa de entre os sexos e as diferentes idades avaliadas.
Estima-se que a vertigem infantil corresponda a 1% das consultas em ambulatórios de neuropediatria, sendo também encontrada em 13% das crianças encaminhadas para avaliação audiológica (3).
De acordo com a pesquisa realizada pelos autores acima citados, 1000 pacientes foram submetidos à avaliação otoneurológica computadorizada, verificou-se a prevalência de 2,4% de alteração nos pacientes na faixa etária de 5 meses a 12 anos.
A identificação das afecções em crianças é muito complexa devido a inconsistência e inespecificidade das queixas. Sendo assim, novos e importantes estudos relacio¬nados à avaliação vectonistagmográfica computadorizada foram recentemente introduzidos na prática clínica, am¬pliando extraordinariamente a sensibilidade diagnóstica em otoneurologia, podendo assim, obter resultados mais precisos com uma análise mais detalhada da função vestibular, principalmente na relevante ocorrência de distúrbios vestibulares na infância, e suas conseqüências no retardo do desenvolvimento motor e na aquisição da fala e da linguagem.
Para tanto e necessário conhecer o funcionamento normal do sistema vestibular da criança para servir de parâmetro de identificação das prováveis alterações labirínticas. Portanto, este estudo teve como objetivo avaliar o sistema vestibular em crianças sem queixas auditivas e vestibulares, por meio da avaliação vectonis¬tagmográfica computadorizada.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Tipo de estudo
O estudo de caráter experimental foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Metodista de Piracicaba - UNIMEP sob o no. 21/04

Seleção dos casos
Foram avaliadas 29 crianças, sendo 17 do sexo masculino e 12 do sexo feminino, com idades variando de 10 a 12 anos, sem apresentar quaisquer queixa auditiva e vestibular, tais como tontura, vertigem desequilíbrio, quedas, zumbido e perda de audição. Para a seleção dos casos foram realizados a anamnese, a meatoscopia, o exame audiológico e a avaliação otoneurológica.
Estes indivíduos foram convidados a participar voluntariamente do exame, e o responsável pela criança assinou um termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1), assegurando a integridade física das crianças não as expondo a nenhum fator de risco eventual e gravidade de sua saúde geral.

Local
O presente estudo foi realizado na Clínica-Escola do curso de Fonoaudiologia da Universidade Metodista de Piracicaba - UNIMEP. Foram realizados exames audiométricos e vestibulares em crianças que compareceram à clínica no período de agosto a dezembro de 2004.

Anamnese
Inicialmente a criança foi submetida a anamnese acompanhada do seu responsável onde foram coletadas informações relativas à queixa da criança, sintomas associa¬dos, história de doenças pregressas e hábitos pessoais.

Meatoscopia
A meatoscopia foi realizada na Clínica de Fonoaudiologia da Unimep realizada como objetivo eliminar qualquer possibilidade de afecções de orelha externa como, presença de corpo estranho e cerúmen, removendo-os. Para isso contamos com a participação voluntária do Dr. Pedro Henrique de Miranda Motta, médico otorrinolaringologista desta universidade.

Exame audiológico
Foi realizada uma audiometria tonal por via aérea, nas freqüências de 0,25 kHz, 0,50 kHz, 1 kHz, 2 kHz, 3 kHz, 4 kHz, 6 kHz e 8 kHz e, por via óssea, em 0,50 kHz, 1 kHz, 2 kHz, 3 kHz, 4 kHz, sempre que necessário (9).
Foi realizada a pesquisa do índice percentual de reconhecimento de fala (IPRF) e limiar de reconhecimentos de fala (LRF), segundo os mesmos critérios referenciados. O equipamento utilizado foi um audiômetro MADSEN - MIDIMATE 602, calibrado segundo o padrão ANSI S3. 6 (10).
Foi realizada também, uma imitânciometria, com testes de timpanometria e pesquisa do reflexo acústico nas freqüências de 0,50k Hz, 1 kHz, 2 kHz, 3 kHz, 4 kHz, tanto ipsilateralmente como contralateralmente (9). O equipamento utilizado foi um imitanciômetro INTERACOUSTICUS - AZ26, calibrado segundo o padrão ANSI S3. 6 (10).
Para assegurar os critérios exigidos, foi realizada uma calibração biológica para observar qualquer alteração nas características acústicas do equipamento.
Todos os exames audiométricos deste estudo foram realizados em cabina acusticamente tratada, segundo recomendação da norma ANSI S3.1 (11), de forma que os níveis de pressão sonora não ultrapassem os níveis máximos permitidos internacionalmente.

Exame vestibular
Inicialmente foi solicitado aos pais das crianças convocadas para a avaliação orientá-las para não ingerir 72 horas antes do exame café, chocolate, refrigerante, mate, ou seja, qualquer alimento que contenha cafeína. Evitar também o uso de medicamentos que possam interferir no resultado do exame e permanecer em jejum quatro horas precedentes ao exame (12).
O exame vectonistagmográfico teve como objetivo avaliar a função labiríntica através de um conjunto de procedimentos como: calibração dos movimentos oculares, nistagmo espontâneo, semi-espontâneo, de posição, rastreio pendular, provas optocinética, rotatória e calórica a ar. Este exame foi feito por meio de eletrodos que são colocados perto dos olhos, analisando a variação do potencial córneo-retinal durante a movimentação do olho, que apresenta uma fase rápida e outra lenta de direção oposta, na qual foi observado o nistagmo. Através da vectoeletro¬nis¬tagmografia computadorizada, podemos obter um estudo mais aprofundado e preciso, capaz de analisar com mais detalhes o sistema vestibular.
O equipamento da Vectonistagmografia Computa¬dorizada utilizado na pesquisa, pertence a Neurograff - Eletromedicina Ind. & Com. Ltda. Neste equipamento contém um software específico (Vec - Win), uma barra luminosa onde são apresentados os estímulos visuais, um otocalorímetro NGR05 a ar para a realização da prova calórica e uma cadeira pendular PPD - 93 Yoshi.

Critério de Inclusão
As crianças participantes da pesquisa tinham idade entre 10 a 12 anos sem queixa auditiva e/ou vestibular.

Critério de Exclusão
Foram excluídos da pesquisa, crianças com menos de 10 anos e mais de 12 anos de idade e com qualquer queixa prévia auditiva e ou vestibular.
Critérios para análise
A interpretação dos resultados do exame vestibular seguiu os parâmetros previamente determinados (13).

RESULTADOS
Os resultados dos voluntários serão apresentados em função do sexo e alteração vestibular por valores absolutos e relativos e em função de queixas mais freqüentes, pois não foi realizada a análise estatística pelo fato desta pesquisa ser um estudo exploratório e descritivo.

A Tabela 1 e o Gráfico 1 mostram a distribuição dos indivíduos em função do sexo e alteração vestibular. Observou-se que dos 29 indivíduos avaliados 17 eram do sexo masculino e 12 do sexo feminino. Do total de 29 indivíduos foi encontrado exame vestibular normal em 14 meninos equivalentes a 60,8% e em 7 meninas equivalentes a 39,2%. Dos 29 indivíduos , 2 meninos (66,6%) e 1 menina (33,4%), apresentaram síndrome vestibular periférica do tipo irritativa unilateral. Dos 29 indivíduos , 1 menino (33,4%) e 2 meninas (66,6%) apresentaram síndrome vestibular periférica do tipo irritativa bilateral. Não foram obtidos dados deficitários e centrais. Nota-se que 6 indivíduos dos 29 indivíduos avaliados, ou seja, (20,7%) apresentaram alteração vestibular.
A Tabela 2 e o Gráfico 2 mostram a distribuição dos indivíduos em função das queixas. Observou-se que dentre os 29 indivíduos avaliados que 14 indivíduos (48,2%) apresentaram queixa de cefaléia, 13 indivíduos (44,8%) queixa de ansiedade, 10 indivíduos (34,4%) queixa de dificuldade de leitura, 7 indivíduos (24,1%) queixa de dificuldade de compreender, 11 indivíduos (37,9%) queixa de dificuldade de concentração, 13 indivíduos (44,8%) queixa de sentir desconforto brincando no gira-gira, 5 indivíduos (17,2%) queixaram-se ter zumbido.

A Tabela 3 e o Gráfico 3 mostram a distribuição dos indivíduos em função das queixas do tipo: cefaléia, ansiedade, dificuldade de leitura e dificuldade de compreender no total 29 indivíduos . Podemos observar que dos 14 indivíduos que se queixaram de cefaléia, 11 indivíduos (71,6%) apresentaram exame vestibular normal, 2 indivíduos (14,3%) apresentaram síndrome vestibular periférica do tipo irritativa unilateral e (14,3%) 2 indivíduos apresentaram síndrome vestibular periférica do tipo irritativa bilateral. Dos 13 indivíduos que se queixaram de ansiedade 12 indivíduos (92,3%) apresentaram exame vestibular normal, e 1 indivíduo (7,7%) síndrome vestibular periférica do tipo irritativa bilateral.
Dos 10 indivíduos que se queixaram de dificuldade de leitura 7 indivíduos (70%) apresentaram exame vestibular normal, (20%) 2 indivíduos apresentaram síndrome vestibular periférica do tipo irritativa unilateral e 1 indivíduo (10%) apresentou síndrome vestibular periférica do tipo irritativa bilateral. Dos 7 indivíduos que se queixaram de dificuldade de compreender 5 indiví¬duos (71,4%) apresentaram exame vestibular normal, 1indivíduo (14,3%) apresentou síndrome vestibular periférica do tipo irritativa unilateral e 1 indivíduo (14,3%) apresentou síndrome vestibular periférica do tipo irritativa bilateral.

A Tabela 4 e o Gráfico 4 mostram a distribuição dos indivíduos em função das queixas e alteração vestibular no total 29 indivíduos do tipo: brincar no gira-gira, zumbido e dificuldade de concentração. Dos 13 indivíduos que se queixaram de sentir desconforto ao brincar no gira-gira 11 indivíduos (84,6%) apresentaram exame vestibular normal, 1 indivíduo (7,7%) síndrome vestibular periférica do tipo irritativa unilateral e 1 indivíduo (7,7%) síndrome vestibular periférica do tipo irritativa bilateral. Dos 5 indivíduos que se queixaram de zumbido 4 indivíduos (80%) apresentaram exame vestibular normal, nenhum apresentou síndrome vestibular periférica do tipo irritativa unilateral e apenas 1 indivíduo (20%) síndrome vestibular periférica do tipo irritativa bilateral. Dos 11 indivíduos com dificuldade de concentração, 8 indivíduos (72,7%) apresentaram exame vestibular normal, 1 indivíduo (9,1%) síndrome vestibular periférica do tipo irritativa unilateral e 2 indivíduos (18,2%) síndrome vestibular periférica do tipo irritativa bilateral.

DISCUSSÃO

Foram avaliados 29 indivíduos sendo que 17 indivíduos do sexo masculino (58,6%) e 12 indivíduos do sexo feminino (41,4%).
Dos 17 indivíduos avaliados do sexo masculino, 14 indivíduos (82,3%) apresentaram exame vestibular normal. Dos 12 indivíduos do sexo feminino, 9 indivíduos (75%) também não apresentaram nenhum tipo de alteração vestibular. Observamos concordância em uma pesquisa realizada por CAOVILA (8), a qual foram avaliadas 84 crianças normais e concluiu-se que não há diferença significativa entre os sexos e as diferentes idades avaliadas.
Na presente pesquisa, observou-se que 6 indivíduos (20,6%) avaliados, apresentaram alteração vestibular do tipo irritativa unilateral e irritativa bilateral. GANANÇA e GANANÇA (3), afirmaram que as patologias vestibulares em crianças não são tão raras e, acredita-se que a vertigem infantil corresponda a 1% das consultas em ambulatórios de neuropediatria, podendo ser encontrada também em 13% das crianças encaminhadas para avaliação audiológica.
Notou-se que todos os indivíduos avaliados apresentaram alguma queixa vestibular quando questionados diretamente no momento da anamnese, muito embora tenham sido privilegiadas as crianças que não possuíam queixas vestibulares aparentes. Tais dados nos levam a concordar com os estudos de GANANÇA e CAOVILLA (1) que afirmaram que muitas crianças apresentam dificuldades para descrever o que sentem ou de se lembrarem dos sintomas sendo, portanto, muitas vezes mal interpretadas.
Foi observado que dos 29 indivíduos avaliados 14 indivíduos (48,3%) referiram ter cefaléia sendo esta queixa de grande incidência. Concordando com SOARES e col. (6), que pesquisaram crianças com queixa de vertigem ou suspeita de alteração vestibular e encontrou a cefaléia como a terceira queixa mais freqüente, sendo apresentadas ao mesmo tempo ou após a vertigem, acompanhadas ou não de outros sintomas. Nota-se que os indivíduos avaliados na presente pesquisa com queixa de cefaléia, não apresentaram alteração vestibular.
Dos 13 indivíduos que se queixaram de ansiedade 12 indivíduos (92,3%) apresentaram exame vestibular normal, e 1 indivíduo (7,7%) síndrome vestibular periférica do tipo irritativa bilateral. Sendo assim, observa-se que o grande índice de queixa de ansiedade não apresentou relação com resultado de alteração vestibular. Acreditamos que os sintomas neurovegetativos como vertigens, tonturas, náuseas e a dificuldade de concentração, atenção, memória e impaciência referidas pelos indivíduos desta pesquisa, podem ser provenientes de fatores psicológicos.
Dos 10 indivíduos que se queixaram de dificuldade de leitura, 7 indivíduos (70%) apresentaram exame vestibular normal, 2 indivíduos (20%) apresentaram síndrome vestibular periférica do tipo irritativa unilateral e 1 indivíduo (10%) apresentou síndrome vestibular periférica do tipo irritativa bilateral. Dos 7 indivíduos que se queixaram de dificuldade de compreender 5 indivíduos (71,4%) apresentaram exame vestibular normal, 1 indivíduo (14,3%) apresentou síndrome vestibular periférica do tipo irritativa unilateral e 1 indivíduo (14,3 %) apresentou síndrome vestibular periférica do tipo irritativa bilateral. GANANÇA e GANANÇA (3) relataram que dentre os sintomas decorrentes de distúrbio do sistema vestibular são ressaltados os distúrbios de linguagem escrita e lida, que podem ocorrer por conseqüência do comprometimento corporal, equilíbrio físico e coordenação motora que dificulta as relações espaciais.
Dos 13 indivíduos que se queixaram de sentirem desconforto ao brincar no gira-gira, 11 indivíduos (84,6%) apresentaram exame vestibular normal, 1 indivíduo (7,7%) síndrome vestibular periférica do tipo irritativa unilateral e 1 indivíduo (7,7%) síndrome vestibular periférica do tipo irritativa bilateral. Segundo FORMIGONI (5), a criança com distúrbio vestibular pode apresentar dificuldade para brincar, andar de bicicleta, tirar rodinhas de apoio, usar brinquedos do parque infantil.
Dos 5 indivíduos que se queixaram de zumbido, 4 indivíduos (80%) apresentaram exame vestibular normal, 1 indivíduo (20%) apresentou síndrome vestibular periférica do tipo irritativa bilateral. Segundo GANANÇA e GANANÇA (3), as queixas labirínticas mais comuns são: tontura rotatória ou não, disacusias, zumbidos, plenitude auricular, intolerância a sons intensos, etc.
Dos 11 indivíduos que referiram dificuldade de se concentrar 8 indivíduos (72,7%) apresentaram exame vestibular normal, 1 indivíduo (9,1%) apresentou síndrome vestibular periférica do tipo irritativa unilateral e 2 indivíduos (18,2%) apresentaram síndrome vestibular periférica do tipo irritativa bilateral. FORMIGONI (5), relatou que crianças pequenas com alteração vestibular, freqüentemente são inquietas devido à procura de uma posição de conforto e de segurança, o que leva a uma dificuldade de concentração e à dispersão comprometendo a escolarização.

CONCLUSÃO

Na presente pesquisa avaliação do sistema vestibular em crianças de 10 a 12 anos sem queixas auditivas e vestibulares, por meio da avaliação vectonistagmográfica computadorizada conclui-se que dos 29 indivíduos avaliados entre o sexo masculino e sexo feminino apresentaram:

- 79,4% (23 indivíduos) apresentaram exame vestibular normal.
- 10,3% (3 indivíduos) apresentaram síndrome vestibular periférica do tipo irritativa unilateralmente.
- 10,3% (3 indivíduos) apresentaram síndrome vestibular periférica do tipo irritativa bilateral.
- Não foram obtidos dados de síndrome vestibular periférica do tipo deficitária unilateral e bilateral.
- Não foram obtidos dados de síndrome vestibular do tipo central.

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