INTRODUÇÃO

O abscesso peritonsilar é a complicação mais comum das infecções supurativas dos espaços perifaríngeos. Os pacientes se queixam de odinofagia intensa, febre e apresentam trismo. Ocorrem sempre em conseqüência de uma infecção de vizinhança, sobretudo da orofaringe ou dos dentes, podendo raramente advir de processos sinusais ou mesmo otológicos (1,2). O exame físico é de um paciente com aparente toxemia e a faringoscopia mostra edema unilateral da área peritonsilar com desvio contralateral da úvula e abaulamento da região póstero-lateral do palato mole, o que não é de difícil diagnóstico na maioria das vezes. Apresentamos o caso de um paciente do sexo masculino com 42 anos de idade com queixas de odinofagia intensa, sem febre. O exame otorrinolaringológico convencional e a televideolaringoscopia eram praticamente normais. O uso de antiinflamatório não-esteroidal não melhorou o quadro, sendo então solicitado uma tomografia computadorizada de pescoço e região faríngea que evidenciou estrutura nodular bem definida, com centro hipodenso e impregnação anelar pelo meio de contraste iodado, localizada no pilar amigdaliano anterior direito, sugerindo um pequeno abscesso nesta região. Estabelecido o diagnóstico, o tratamento clínico com levofloxacina levou à melhora dos sintomas e à normalização da TC após três semanas.

REVISÃO DA LITERATURA

Embora o diagnóstico clínico seja na maioria das vezes de fácil execução, no caso apresentado apenas a tomografia computadorizada esclareceu as queixas do paciente. Na revisão de literatura, encontra-se a indicação da tomografia computadorizada para confirmar o diagnóstico. Também está indicada a ultrassonografia para confirmação do diagnóstico e sua evolução, quando se pode avaliar se o processo ainda é de uma celulite peritonsilar ou se já existe uma coleção purulenta, útil para se decidir sobre o tratamento clínico ou cirúrgico da doença (3,4). A tomografia computadorizada também tem sido usada para avaliar os riscos do tratamento cirúrgico, considerando que o contraste localiza o trajeto da artéria carótida interna que caminha medialmente no espaço perifaríngeo médio (5).
Segundo os dados da literatura os germes causadores desta supuração são aqueles encontrados nas infecções das vias aero-digestivas superiores, tanto aeróbios quanto anaeróbios e a causa principal desta complicação seria a seleção microbiana em razão de uma antibioticoterapia mal prescrita ou mal usada. Os germes aeróbios mais encontrados nas culturas realizadas são o Streptococcus pyogenes alfa e beta hemolítico do grupo A e o Staphylococcus aureus e mais raramente o Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus influenzae, a Klebsiella pneumoniae e a Escherichia coli. Dentre os germes anaeróbios os mais freqüentes são os Bacteroides sp, Peptococcus sp, Peptostreptococcus sp e Actinomycosis sp (6,7).
A antibioticoterapia deve ser agressiva e considerando-se a flora mais comumente encontrada as escolhas são: penicilina G, as cefalosporinas de terceira geração, os imidazólicos e as quinolonas. Na rotina clínica o estudo bacteriológico é dispensável, mas deve ser recomendado naqueles pacientes com grande probabilidade de apresentarem microorganismos resistentes como nos diabéticos, nos imunocomprometidos e naqueles que apresentam abscessos periamigdalianos recorrentes (7). O tratamento clínico é usado na fase de celulite e o tratamento cirúrgico quando a coleção purulenta se instala. Nos adultos deve ser realizada a drenagem com anestesia local injetando-se lidocaína na mucosa do pilar anterior da fóssula tonsilar, bloqueando assim o ramo tonsilar do nervo glossofaríngeo. Faz-se uma punção com agulha de grosso calibre para localizar a coleção purulenta, procedendo imediatamente uma incisão no pilar anterior. Divulsiona-se e amplia-se a abertura e aspira-se o exsudato presente. Nesta fase, a antibioticoterapia pode se tornar oral até que todo o processo infeccioso seja debelado. Deve ser indicado tonsilectomia após a resolução total do processo embora alguns autores realizem a tonsilectomia neste mesmo ato cirúrgico da drenagem do abscesso. Nas crianças a drenagem do abscesso deve ser realizada sob anestesia geral (8-11).
As complicações graves são raras e a indicação de tonsilectomia se impõe, ou durante a drenagem do abscesso ou mesmo após a cura da fase aguda porque as recidivas são freqüentes e cada vez piores predispondo às complicações. Há relatos de fasceíte necrotizante dos tecidos conjuntivos e musculares adjacentes com alta mortalidade sobretudo nos pacientes debilitados ou imuncomprometidos (12,13).

APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO

Apresentamos o caso de um paciente do sexo masculino com 42 anos de idade com queixas de odinofagia intensa, sem febre e o exame otorrinolaringológico convencional e a televideolaringoscopia eram praticamente normais. O uso de antiinflamatório não-esteroidal não melhorou o quadro sendo então solicitado uma tomografia computadorizada de pescoço e região faríngea que evidenciou estrutura nodular bem definida, com centro hipodenso e impregnação anelar pelo meio de contraste iodado, medindo cerca de 1,8 x 1,5 cm nos seus maiores diâmetros transversos, localizada no pilar amigdaliano anterior direito devendo corresponder a um pequeno abscesso nesta região (Figura 1). Estabelecido o diagnóstico, o tratamento clínico com levofloxacina, tornou o paciente assintomático e duas semanas depois a tomografia computadorizada estava normal (Figura 2). Embora o diagnóstico clínico seja na maioria das vezes de fácil execução, apenas a tomografia computadorizada esclareceu as queixas do paciente.

DISCUSSÃO
O diagnóstico do abscesso peritonsilar na maioria das vezes é de fácil execução, e assim que se tenha certeza dele o tratamento deve ser imediato para se evitar as complicações locais e sistêmicas, bem como aliviar o sofrimento do paciente. O tratamento cirúrgico de drenagem do abscesso muitas das vezes é realizado precocemente ou adiado pela dúvida da existência ou não de uma coleção purulenta na infecção peritonsilar, tratando-se apenas de uma celulite, já que as queixas das duas condições são idênticas bem como o exame físico. O diagnóstico de certeza é complementado pela aspiração com agulha de grosso calibre e drenagem do abscesso, depois de localizado e se existente, seguido de antibioticoterapia. O caso que apresentamos só foi diagnosticado através da tomografia computadorizada e embora o tratamento tenha sido exclusivamente clínico a certeza do diagnóstico foi em razão da resposta a antibioticoterapia. SCOTT et al. (1999) em um estudo prospectivo de 14 pacientes com infecção peritonsilar concluiu que a impressão clínica teve a sensibilidade de 78% e especificidade de 50% para o abscesso peritonsilar (4). A TC apresentou uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 75% e o ultrassom uma especificidade de 89% e sensibilidade de 100%, recomendando ainda o último como exame importante no diagnóstico diferencial entre o abscesso peritonsilar e a celulite peritonsilar. Miziara et al. (2001) recomendam o ultra-som como um bom método para o diagnóstico diferencial entre as duas entidades clínicas, tendo encontrado uma sensibilidade de 92.3 % e uma especificidade de 62.3% (3). Ishii et al. (2002) preconizam o uso da TC com contraste para investigar as relações anatômicas entre o abscesso e o espaço parafaríngeo, para determinar os locais cirúrgicos mais apropriados para a drenagem, considerando as situações anatômicas do abscesso com a artéria carótida, a veia jugular interna e os nervos que se situam no espaço parafaríngeo (5). O diagnóstico diferencial deve ser feito também com os tumores das tonsilas palatinas e com a mononucleose infecciosa.
Recomenda-se a tonsilectomia nos casos de abscesso peritonsilar, entretanto o paciente recusou-se ser submetido à cirurgia proposta. Até a presente data, 5 anos após a instalação e tratamento do quadro, o paciente está assintomático não tendo tido recidiva da infecção peritonsilar e nem outras tonsilites agudas.
Há controvérsias sobre quando realizar as tonsilec¬tomias nos casos de abscesso peritonsilar. Alguns autores realizam a cirurgia no próprio ato da drenagem do abscesso e outros realizam a drenagem em um primeiro tempo orientando a tonsilectomia após cura do quadro agudo. Raut e Yung (2000) conduziram um estudo de seus próprios pacientes e de uma enquete com vários otorrinolaringologistas da Inglaterra e concluíram que a tonsilectomia no abscesso peritonsilar deve ser realizada como o tratamento definitivo naqueles pacientes que tem história passada de tonsilite aguda e só a história clínica seria o indicativo do tratamento radical, tanto nas crianças como nos adultos (10). A maioria destes pacientes que foram hospitalizados e não foram submetidos à tonsilectomia estavam assintomáticos 2 a 8 anos após o tratamento clínico ou drenagem. A tonsilectomia deve ser indicada nos poucos casos em que o tratamento conservador não surte efeito.

COMENTÁRIOS FINAIS

Os autores apresentam a tomografia computadorizada como um elemento importante como exame complementar dos processos infecciosos agudos de orofaringe, especialmente aqueles de difícil identificação e diagnóstico. O tratamento das infecções supurativas dos espaços perifaríngeos deve ser o mais precoce possível evitando as complicações de disseminação do processo para toda a topografia regional.

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