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Ano: 2006  Vol. 10   Num. 2  - Abr/Jun Print:
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Influncia da Intensidade e Velocidade do Clique no Peate de Ouvintes Normais
The Influence of Abr Click Intensity and Rate in Adults with Normal Hearing
Author(s):
Izabella Vince Garcia Pedriali1, Lorena Kozlowski2
Palavras-chave:
Audiologia. Otenciais evocados Auditivos de tronco enceflico. BERA. ABR. Adulto. Valores de referncia.
Resumo:

Introduo: A pesquisa do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Enceflico (PEATE) uma tcnica de avaliao eletrofisiolgica em que um sinal acstico provoca eventos neurolgicos sincronizados, os quais so mensurados, resultando em ondas originrias do nervo auditivo at o colculo inferior. Duas velocidades de apresentao do estmulo, baixa e alta, podem ser aplicadas a fim de sensibilizar o PEATE na deteco de patologias retrococleares. Na pesquisa do limiar eletrofisiolgico, o exame deve ser realizado em vrias intensidades de estmulo. Objetivo: Caracterizar os valores das latncias em adultos com audio normal em diferentes intensidades e velocidades de estmulo separadamente para o sexo feminino e masculino. Mtodo: 20 indivduos (10 homens e 10 mulheres) com audio normal e idade entre 18 e 30 anos. Utilizouse clique alternado, com intensidade de 90, 70, 50 e 30 dBnHL a 19 c/s, e, em seguida, intensidade de 90 dBnHL com velocidade de 19 e 57.7 c/s. Resultados: Foram obtidos a mdia e o desvio padro das latncias absolutas e interpicos nas diferentes intensidades e velocidades de estmulo para o sexo feminino e masculino, os quais sero utilizados como parmetro de normalidade na prtica clnica. Concluso: A intensidade e a velocidade do estmulo devem ser consideradas na interpretao do PEATE.

INTRODUO

O Potencial Evocado Auditivo de Tronco Enceflico (PEATE) um exame objetivo de audio que avalia a integridade da via auditiva, sendo utilizado como complemento dos procedimentos audiolgicos de rotina, e auxiliando no diagnstico de problemas auditivos (1).
uma tcnica de avaliao eletrofisiolgica, onde um sinal acstico caracterizado por um rpido incio e breve durao, provoca eventos neurolgicos sincronizados, os quais so mensurados, resultando em ondas originrias da via auditiva at o colculo inferior (2). So potenciais de curta latncia gerados pela ativao seqencial e sincrnica das fibras nervosas ao longo da via auditiva, refletindo a integridade neurolgica das vias auditivas (3).
O fato de esses potenciais serem captados de maneira no invasiva e utilizarem eletrodos de superfcie, aumentou sua aplicabilidade clnica (4).
Alm das aplicaes clnicas mais citadas do PEATE, como a determinao do limiar auditivo eletrofisiolgico, que constitui sua principal aplicao clnica em crianas e, da avaliao das vias auditivas do tronco enceflico em adultos (5), publicaes nacionais mais recentes relatam a importncia do PEATE no topodiagnstico das sndromes vestibulares centrais (6), na neuropatia auditiva (7,8) e na sndrome de West (9).
Quanto aos critrios mais utilizados na anlise do PEATE, ao realizar o diagnstico diferencial entre perdas auditivas cocleares e retro-cocleares, so as latncias absolutas (LA), as latncias interpicos (LIP) e a reprodutibilidade das ondas I, III e V(10).
O atual estudo enfatiza a anlise dos valores das latncias absolutas das ondas I, III e V e das latncias interpicos I-III, III-V e I-V.
Ao interpretar os traados do PEATE existe a possibilidade de se basear em valores de normalidade de estudos j publicados, porm, os parmetros utilizados devem ser os mesmos. Muitas vezes, as pesquisas publicadas no especificam detalhes sobre os parmetros utilizados, alm de no haver unanimidade quanto aos valores normais de latncias. Por isto, cada clnica deve desenvolver o seu prprio conjunto de valores normais de latncias, atravs da mensurao do PEATE em um grupo de 15 a 40 indivduos com audio normal (11,12).
Fatores no patolgicos podem influenciar nas latncias do PEATE, como a idade e o gnero dos indivduos avaliados. A necessidade de estabelecer normas separadas para homens e mulheres permanece questionvel, alguns autores relataram que, apesar das diferenas das latncias entre homens e mulheres serem pequenas, devem ser levadas em considerao ao estabelecer parmetros de normalidade (13), enquanto outros dispensam esta necessidade pelo fato de as diferenas das latncias relacionadas com o sexo serem pequenas e variveis (4). O equipamento utilizado outro fator a ser considerado na anlise dos dados, garantindo a obteno de resultados confiveis e aumentando a preciso diagnstica (14).
Os parmetros de estimulao utilizados tambm influenciam nos registros das respostas, dentre eles, a intensidade e a velocidade de apresentao do estmulo acstico (15).
No PETAE de ouvintes normais, nota-se que ao diminuir a intensidade do estmulo acstico, ocorre um aumento das LA das ondas do PEATE (2,10,11). O aumento da LA tambm observado ao aumentar a velocidade de apresentao do estmulo acstico, mesmo em ouvintes normais. Isto acontece, porque o aumento da velocidade de apresentao do estmulo acstico, prejudica a transmisso sinptica (15,16). TANAKA et al., 1996 (17), entre outros autores, recomendam que os pacientes sejam testados em duas velocidades de estmulo, baixa e alta, com o objetivo de sensibilizar o PEATE na deteco de patologias retrococleares. O aumento da velocidade de apresentao do estmulo acstico diminui a reprodutibilidade das ondas (15), porm torna o exame mais rpido (18), e pode detectar alteraes no registradas ao utilizar velocidades mais baixas de estmulo.
A variao apresentada em diversos estudos publicados, quanto aos valores de normalidade, a importncia de se efetuar a calibrao biolgica do equipamento de teste, e a necessidade de cada laboratrio obter seus prprios dados normativos para a aplicao do PEATE, induziram a realizao da atual pesquisa.
O objetivo deste estudo caracterizar a normalidade das latncias do PEATE em diferentes intensidades e velocidades de apresentao do estmulo acstico, com a finalidade de utilizar os valores obtidos na prtica clnica.


MATERIAL E MTODOS

A atual pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Tuiuti do Paran, contida no protocolo 089/2003. Todos os indivduos envolvidos consentiram a realizao da pesquisa e a divulgao de seus resultados, conforme resoluo 196/96. Foram selecionados 20 indivduos adultos com audio normal, sendo 10 do sexo feminino e 10 do sexo masculino, e idades que variam entre 18 e 30 anos. A idade e a quantidade de indivduos, foram selecionadas de acordo com recomendaes de HOOD 1998 (11), porm o nmero da amostra se tornou reduzido ao ser detectada a necessidade de separar os indivduos em dois grupos, o grupo do sexo feminino e o do sexo masculino.
Aps obteno dos resultados normais na avaliao audiolgica (limiares da audiometria tonal limiar at 20 dBNa, curva timpanomtrica do tipo A e Emisses Otoacsticas Evocadas Transientes e Produto de Distoro presentes bilateralmente), os indivduos foram submetidos pesquisa do PEATE. Os equipamentos utilizados foram o audimetro AC40 e impednciometro AZ26 da Interacoustic. Para o registro das Otoemisses Acsticas utilizou-se o AUDIX e para a pesquisa dos potenciais evocados auditivos de tronco enceflico o Bio-logic de dois canais, instalado em ambiente acusticamente tratado e eletricamente isolado.
Os parmetros de estimulao e de registro foram estabelecidos de acordo com o estudo de HERNNDEZ et al. 2003 (10), para que os resultados desta pesquisa pudessem ser comparados com uma literatura contendo os mesmos parmetros de teste.
O estmulo utilizado, foi o clique de polaridade alternada, com velocidade de 19 cliques por segundo (c/s). Nesta velocidade, o estmulo foi apresentado nas intensidades de 90, 70, 50 e 30 dBnHL, sendo coletados dois registros de respostas em cada intensidade, com a finalidade de se verificar a reprodutibilidade das ondas. A intensidade de 20 dBnHL poderia ter sido avaliada, porm o foco do atual estudo no consistiu em pesquisa de limiar auditivo eletrofisiolgico. Cada resposta foi composta de 1600 promediaes, em um tempo de anlise de 16,13 ms. Utilizou-se apresentao monoaural, realizada atravs dos fones auriculares TDH-39. Depois de obter as respostas nas diferentes intensidades de estmulo, o clique foi apresentado com velocidade de 57.7 c/s e intensidade constante de 90 dBnHL, a fim de analisar a influncia da velocidade do clique no registro de resposta. O ganho utilizado para os registros das ondas variou entre 75.000 e 150.000 mv.
Segundo o Sistema Internacional de Nomenclatura de Eletrodos (19), o eletrodo terra foi posicionado na fronte, mais especificamente em Fp2, o eletrodo de referncia em Fz e os eletrodos ativos em A1, no lbulo da orelha esquerda, e em A2, no lbulo da orelha direita. Cada local de aplicao dos eletrodos foi cuidadosamente preparado atravs da aplicao do gel abrasivo e gaze com lcool, para a retirada de qualquer resduo nos locais a serem aplicados os eletrodos com a pasta condutiva em sua superfcie inferior. Os mesmos eram, ento, fixados na pele do paciente com o auxlio de microporo. A impedncia eltrica de contato dos eletrodos foi verificada antes, e, aleatoriamente, durante a coleta dos registros, permanecendo sempre abaixo de 5 KOhms e balanceada de forma que no excedesse a 2 KOhms entre os eletrodos.
Os picos das ondas foram identificados e marcados com os algarismos romanos I, III e V, sendo consideradas ondas, apenas aquelas que obtiveram reprodutibilidade. Atravs da marcao dos picos das ondas, foi possvel obter os valores das LA das ondas I, III e V, e das LIP I- III, III- V e I-V. A anlise dos resultados incluiu:
1)comparao das variveis estudadas (Latncia Absoluta das ondas I, III e V, Latncia Interpicos I-III, III-V e I-V), nas diferentes intensidades de estmulos (90, 70, 50 e 30 dBnHL), a fim de analisar a influncia da intensidade do estmulo.
2)comparao das variveis estudadas, em duas freqncias de apresentao de estmulo (19 e 57.7 c/s), para analisar a influncia da freqncia do estmulo no PEATE.
3)Anlise estatstica com utilizao do Teste T de Student, com nvel de significncia igual a 5 % (a=0,05).
4)Obteno de valores mdios e intervalos de confiana (2,5 desvios padro).


RESULTADOS

Atravs da anlise dos registros do PEATE, foi possvel obter valores mdios, desvios padres, e os intervalos de confiana das latncias absolutas e interpicos das ondas I, III e V dos sujeitos avaliados. Estes valores, assim como a influncia da intensidade e da velocidade de apresentao do estmulo sobre o PEATE, sero demonstrados a seguir.

Influncia da Intensidade do Clique sobre as Latncias Absolutas do PEATE

Ao diminuir a intensidade do estmulo acstico no registro do PEATE, foram observados aumentos nas latncias absolutas e diminuio nas amplitudes das ondas.
A Figura 1, mostra um dos registros do PEATE obtido dentre os sujeitos avaliados, evidenciando o aumento nas latncias absolutas e diminuio na amplitude das ondas I, III e V, conforme a intensidade diminuiu de 90 para 30 dBnHL. A onda V, foi o componente mais robusto, podendo ser facilmente visualizada em todas as intensidades de estmulo aplicadas.



A mdia da LA da onda V foi maior para o sexo masculino em todas as intensidades de estmulo, sendo esta diferena estatisticamente significante. Entretanto, a mdia da LA da onda I, nas intensidades de 90, 70 e 50 dBnHL e da onda III em 50 dBnHL, apresentaram-se maiores no sexo feminino, sem diferena estatisticamente significante.
De um modo geral, ao diminuir a intensidade do clique, a LA da onda I possuiu maior aumento em comparao com a LA das ondas III e V.
A Tabela 1 exibe os valores mdios (M), os desvios padro (DP) e o intervalo de confiana das latncias absolutas das ondas nas diferentes intensidades de estmulo acstico no sexo feminino e a Tabela 2 no sexo masculino.
A LA da onda V, aumentou de forma no linear, em resposta diminuio da intensidade do estmulo, evidenciando um maior aumento de latncia em baixas intensidades de estmulo (Grfico 1).

Influncia da Intensidade do Clique sobre as Latncias Interpicos do PEATE

Pode-se observar a leve diminuio da LIP I-III e I-V e o aumento da LIP III-V, ao diminuir a intensidade do estmulo acstico em ambos os sexos, porm estas variaes no apresentaram diferenas estatisticamente significantes, ou seja, as latncias interpicos permaneceram praticamente constantes, ao diminuir a intensidade do estmulo (Tabela 3 e 4). No houve diferena estatisticamente significante nas LIP entre as orelhas direita e esquerda, e, quanto ao sexo, as LIP I-III, III-V e I-V foram maiores nos homens, ao serem comparadas com as mulheres, com diferena estatisticamente significante para as LIP III-V e I-V a 90 dBnHL. Por esta razo, os valores mdios e os intervalos de confiana, foram calculados separadamente para homens e mulheres, conforme mostram as Tabelas 3, 4 e 5.

















Influncia da Velocidade do Clique sobre as Latncias Absolutas do PEATE

Ao analisar a influncia da velocidade do estmulo sobre o registro do PEATE, foi possvel observar que o aumento da velocidade de estmulo tornou o exame mais rpido e as latncias absolutas das ondas aumentaram.
Ao aumentar a velocidade de apresentao do estmulo acstico de 19 para 57.7 c/s, as latncias absolutas das ondas I, III e V aumentaram, e as amplitudes, embora no sendo objeto deste estudo, possuram uma notvel diminuio. A Figura 2, ilustra a diminuio das amplitudes e o aumento das latncias absolutas, decorrentes do aumento da velocidade de apresentao do estmulo acstico (Tabela 6). No houve diferena estatisticamente significante nas LA das ondas ao aumentar a velocidade de apresentao do estmulo, exceto para a onda III no sexo feminino.
O aumento mdio das latncias absolutas, ao aumentar a velocidade de apresentao do estmulo. Este aumento na LA foi similar entre os homens e mulheres, e, ao analisar ambos os sexos, o aumento mdio da LA da onda V (0,35 ms) foi maior que o aumento mdio das LA das ondas I e III ao aumentar a velocidade de apresentao do estmulo (Grfico 2).
A Tabela 7 exibe os valores mdios das LA das ondas I, III e V nas diferentes velocidades de apresentao do estmulo, com clique a 19 e 57.7 c/s a 90 dBnHL no sexo masculino e a Tabela 8 no sexo feminino.










Influncia da Velocidade do Clique sobre as Latncias Interpicos do PEATE

O aumento da velocidade de apresentao do estmulo influenciou no s a latncia absoluta das ondas, mas tambm ocasionou aumento nas latncias interpicos do PEATE.
O Teste T de Student indicou aumento no estatisticamente significante nas LIP I-III, III-V e I-V ao aumentar a velocidade do clique de 19 para 57.7 c/s em ambos os sexos, exceto na LIP I-III do sexo masculino.
A Tabela 9 exibe os valores mdios, os desvios padro e os valores de p, obtidos atravs do Teste T de Student, para o sexo masculino e feminino.


DISCUSSO

Os resultados da atual pesquisa sugerem valores caractersticos da normalidade na anlise do PEATE, porm, o nmero de sujeitos avaliados considerado restrito, o que sugere um aumento da amostra utilizada.
Alm disto, este trabalho descreve uma tcnica de aumento da velocidade de apresentao do estmulo acstico, j estudada por vrios autores, porm pouco divulgada na literatura brasileira, que sensibiliza o exame na deteco de patologias retrococleares.
Os principais achados da literatura cientfica, referentes s caractersticas do PEATE de indivduos com audio normal e, referentes intensidade e velocidade de apresentao do clique foram coletados e comparados com os resultados deste estudo.
O aumento das latncias absolutas ao diminuir a intensidade do estmulo acstico observado no atual estudo tambm foi relatado por vrios outros autores autores (2,11).
A Tabela 10, demonstra os valores mdios das LA das ondas I, III e V, nas diferentes intensidades de estmulo, obtidos no atual estudo e aqueles obtidos por HERNNDEZ et al. 2003 (10), os quais utilizaram os mesmos parmetros de avaliao.
Apesar destes autores terem calculado a mdia geral para os valores de latncia, o atual estudo separou um conjunto de valores para o sexo masculino, e outro para o sexo feminino, por ter ocorrido diferena estatisticamente significante nos valores da LA da onda V entre os sexos, e seguindo as recomendaes de ELBERLING e PARBO, 1987 (13). Este fator reduziu o tamanho da amostra, a qual deve conter um nmero maior de indivduos avaliados para aumentar a confiabilidade destes valores.
Nota-se haver diferenas dos valores entre os estudos, que, apesar de pequenas, se tornam importantes, ao considerar que no PEATE, um aumento mnimo nos valores, pode influenciar no resultado deste exame. Isto enfatiza a importncia de se obter valores prprios de normalidade para cada clnica, conforme recomendao feita por HOOD, 1998 (11) e FIGUEIREDO e CASTRO JNIOR, 2003 (12).
STOCKARD et al., 1979 (20), observaram em seus estudos que, conforme a intensidade diminui de 70 para 30 dBnHL, o aumento da latncia foi maior para a onda I e menor para a onda V, achados estes tambm observados no atual estudo ao diminuir a intensidade de 90 para 30 dBnHL. A intensidade de 20 dBnHL poderia ter sido avaliada, porm o foco do atual estudo no consistiu em pesquisa de limiar auditivo eletrofisiolgico.
Outro achado, quanto ao aumento da LA, observado no atual estudo e j relatado por HOOD, 1998 (11), foi o aumento no linear da LA da onda V ao diminuir a intensidade do estmulo acstico, a qual apresentou maiores aumentos em menores intensidades.
Quanto s latncias interpicos, a leve diminuio da LIP I-III e I-V e o aumento da LIP III-V ao diminuir a intensidade do estmulo acstico em ambos os sexos, tambm foram relatados por STOCKARD et al, 1979 (20).
SOUZA et al., 2001 (21) tambm no encontraram diferena estatisticamente significante entre as LIP da orelha direita e esquerda nos indivduos avaliados. Quanto ao gnero, LOPEZ-ESCAMEZ et al., 1999 (22), evidenciaram a influncia deste fator sobre as LIP, influncia esta, tambm observada no atual estudo o qual obteve, em seus resultados, LIP I-III e I-V, significantemente menores em mulheres que em homens.
Quanto influncia da velocidade do estmulo sobre o PEATE, foram obtidos resultados concordantes com estudos j realizados por BURKARD e SIMS, 2001 (15), os quais relatam que o aumento da velocidade de estmulo torna o exame mais rpido, as latncias aumentam, e as amplitudes das ondas diminuem reduzindo a clareza e a reprodutibilidade das mesmas.
A Tabela 11, exibe os valores mdios das LA e LIP das ondas I, III e V, em milisegundos (ms), obtidos com velocidade de 57.7 c/s no atual estudo e aqueles obtidos por HOOD, 1998 (11). Nota-se que, apesar de serem valores similares, todos os valores obtidos na atual pesquisa foram menores que aqueles obtidos pela autora.
A mdia do aumento da LA da onda V, ao aumentar a velocidade de apresentao do estmulo obtida na atual pesquisa (0,34 ms), condiz com o relato de HOOD, 1998 (11), a qual considera qualquer aumento de latncia abaixo de 0.6 ou 0.8 ms, como sendo normal. LIMA e FUKUDA, 1999 (16), ao comparar os valores das LA e LIP do PEATE de ouvintes normais, com clique apresentado a 11 e 61 c/s, observou aumento, estatisticamente significante, em todos os valores das latncias ao aumentar a velocidade do estmulo. O atual estudo tambm obteve aumento nas LA e LIP, porm este aumento no foi estatisticamente significante, talvez pelo fato da proporo do aumento da velocidade ter sido menor que aquela utilizada pelos autores.





CONCLUSO

A partir dos resultados obtidos neste estudo conclui-se que:
a)foi possvel obter valores das LA e LIP das ondas I, III e V, em uma populao de adultos jovens com audio normal em diferentes intensidades e velocidades de estmulo acstico, valores estes que sero utilizados na prtica clnica como parmetros de normalidade.
b)a velocidade e a intensidade do estmulo acstico so fatores importantes a serem levados em considerao na interpretao do PEATE, pois estes parmetros de estimulao influenciam nos valores das latncias absolutas das ondas I, III e V e das latncias interpicos I-III, III-V e I-V.
c)a utilizao de parmetros prprios de avaliao, pode apontar uma srie de vantagens ao interpretar os resultados do PEATE, como a possibilidade de comparar os resultados dos exames realizados a dados normativos obtidos, exatamente, nas mesmas condies de avaliao.


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