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Ano: 2006  Vol. 10   Num. 2  - Abr/Jun Print:
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Variao Teste-reteste da Amplitude das Emisses Otoacsticas Transientes Evocadas em Indivduos Normais
Test-retest Variability of the Transient Otoacoustic Emissions in Normal Hearing Subjects
Author(s):
Melissa Barboni1, Ana Tereza Geralde1, M. Valria Schmidt Goffi-Gomez2, Christiane Schultz3, Patrcia Helena Pecora Liberman4
Palavras-chave:
Audio. Cclea. Emisses otoacsticas. Monitorizao.
Resumo:

Introduo: As emisses otoacsticas transientes evocadas so uma avaliao objetiva e prtica e por esta razo so bastante indicada para monitorizao auditiva. No entanto, para ser utilizada com esta finalidade necessria determinao de parmetros confiveis sobre a variao das respostas em indivduos normais para que os mesmos possam ser aplicados na monitorizao da funo coclear. Objetivo: Verificar a variao da amplitude de resposta das emisses otoacsticas transientes evocadas (TEOA) em indivduos com audio normal. Casustica e Mtodo: Foram analisados os resultados das Emisses Otoacsticas Evocadas Transientes (EOAT) de 70 orelhas de 35 indivduos normais, com idades entre 21 e 40 anos, usando o equipamento ILO 292 (Otodynamics). Foram realizadas 3 avaliaes com um intervalo mnimo de 1 semana entre elas. As respostas por banda de freqncia foram analisadas a partir da comparao dos valores de amplitude encontrados nas 3 avaliaes. As 3 respostas nas 3 diferentes avaliaes foram comparadas entre si duas a duas. Resultados: Esses dados receberam tratamento estatstico e foi observado uma pequena variao que foi considerada estatisticamente insignificante. Concluso: No existe variao significante no valor da amplitude por banda de freqncia, num mesmo indivduo, embora no tenha sido possvel quantificar a variao considerada aceitvel em indivduos adultos com audio normal.

INTRODUO

As Emisses Otoacsticas (EOA) so sons que emergem do canal auditivo quando (paradoxalmente) a membrana timpnica recebe vibraes vindas da cclea transmitidas pela orelha mdia (KEMP, 2002). Essas vibraes ocorrem como um subproduto de um mecanismo coclear especfico e vulnervel que se tornou conhecido como "amplificador coclear" e que contribui enormemente para a sensibilidade auditiva e a discriminao de frequncias (KEMP, 1978; KEMP, 2002). Este exame participa em qualquer circunstncia clnica em que o objetivo da avaliao seja observar o funcionamento da cclea (KEMP, 1997; KEMP, 2002) (10,12).
Na prtica clnica as emisses podem ser registradas de maneira espontnea ou evocada por estimulao acstica, sendo est ltima dividida em Emisses Otoacsticas Evocadas Transientes (EOAT), eliciadas por sinais acsticos de curta durao (clicks) e Emisses Otoacsticas Evocadas por Produto de Distoro (EOADP), evocadas por 2 tons puros de diferentes freqncias apresentados simultaneamente (GATTAZ e CERRUTI, 1994) (5).
Na grande maioria das orelhas saudveis, as EOA esto presentes, podendo ser registradas quando os limiares forem melhores que 25dBNA nas freqncias de 250Hz a 8KHz nas EOAT e nas EOADP, melhores que 45dBNA nas mesmas freqncias (KEMP e col., 1986; HARRIS et al., 1991, HARRIS e PROBST, 1997; LOPES FO. e CARLOS, 2005). Quando a cclea afetada por exposio a ruido, trauma acstico, administrao de drogas, cirurgia, idade e estimulao contralateral, as EOAT podem sofrer alterao, tanto na composio de frequncias como na amplitude (HARRIS et al., 1991), sendo por esse motivo uma tcnica sensvel para identificar mudanas na funo coclear ao longo do tempo (KEMP, 2002) (7,8,10,11,15).
Pelo fato de que a ototoxicidade associada administrao da cisplatina geralmente se apresenta com perda auditiva e zumbido, alguns autores avaliaram o uso das EOA em estudos experimentais (SIE e NORTON, 1997; SOCKALINGAM et al., 2000) enquanto outros preconizam o uso das EOAT como mtodo de monitorizao da audio de indivduos em tratamento envolvendo a Cisplatina (CDDP) (ZOROWKA et al., 1993; ALLEN et al., 1998). Entretanto a maioria no fornece qual o critrio objetivo ou preciso de perda de amplitude das EOAT que identifica ou que determina o incio do sofrimento da cclea. Portanto, so necessrios estudos para a obteno da variao das EOAT em indivduos normais para posterior comparao e monitorizao da audio em pacientes oncolgicos (1,17,18,19).
Este estudo pretende analisar as variaes da amplitude relativa das EOAT encontradas em indivduos normais entre trs sesses distintas.


CASUSTICA E MTODO

Este trabalho foi apresentado e aprovado no Comit de tica sob o protocolo nmero 00-11054-4.
Foram convidados a participar deste estudo indivduos normais de ambos os sexos, selecionados a partir dos critrios abaixo:
-ausncia de queixa de audio;
-ausncia de alterao de orelha mdia ou passado otolgico;
-ausncia de exposio a rudo ocupacional; e
-ausncia de tratamentos com drogas ototxicas.
Para participar deste estudo, todos os indivduos deveriam apresentar limiares tonais normais em todas as freqncias testadas de 0,25 a 8 kHz e integridade da orelha mdia, com presena de curva timpanomtrica do tipo A em ambas as orelhas. A avaliao do sistema tmpano-ossicular foi realizada com o Analisador de Orelha mdia Mini Timp Interacoustics MT10 e repetida em todas as sesses de registro das EOAT.
Foram includos 35 indivduos, sendo 28 deles do sexo feminino, com idade variando entre 21 e 40 anos. Cada indivduo foi submetido a 3 registros das EOAT com intervalo de pelo menos 1 semana entre cada avaliao, realizados em sala com revestimento acstico, usando o equipamento ILO 292 - Analisador de Emisses Otoacsticas (Otodynamics Ltda. Verso 92), acoplado a um microcomputador porttil Toshiba.
Utilizou-se o estmulo no linear com espectro abrangendo as freqncias de 0.8 a 4kHz, com o registro de 260 clicks, ajustando-se o ganho do equipamento de forma a manter a intensidade do estmulo em valores entre 79 e 82 dB. Observou-se o espectro do estmulo, tentando-se mant-lo homogneo para que todas as bandas de freqncias recebessem energia uniforme, entretanto essa homogeneidade nem sempre foi alcanada.
O espectro da resposta (das EOAT) correspondeu s freqncias obtidas dentro da faixa do estmulo utilizado (LOPES FO. e CARLOS, 2005) e foi considerado em bandas de meia-oitava centralizadas em 1.0k, 2.0k, 3.0k e 4.0kHz (15).
O critrio para a presena de respostas estabelecido foi uma correlao de, no mnimo, 50% de reprodutibilidade global e em cada banda de freqncia testada, e amplitude global e por bandas de no mnimo 3dB (S/R e" 3dB), j o rudo, no poderia exceder 40dB.



Foram analisadas as variaes de amplitude relativa (S/R) entre cada avaliao em cada orelha testada em todas as bandas de freqncias, considerando-se separadamente as variaes positivas (aumento de amplitude), negativas (diminuio de amplitude), e nulas (manuteno da amplitude).
Os dados foram submetidos a anlises estatsticas utilizando-se ferramentas da estatstica descritiva, de distribuio de freqncias central, de variabilidade e de medidas de tendncia para descrever as freqncias e o Teste pareado de sinal de Wilcoxon (nvel de significncia de 5%).


RESULTADOS

As respostas pesquisa das emisses otoacsticas puderam ser registradas em todas as orelhas testadas, embora algumas faixas de frequncia para alguns indivduos em algumas sesses no atingiram o critrio de presena de respostas definido (SNR = 3dB), tendo sido individualmente excludas.
A Tabela 1 mostra as mdias e desvios-padro da variao da amplitude das respostas da primeira para a segunda avaliao (S1), da segunda para a terceira avaliao (S2), e da primeira para a terceira avaliao (S3), obtidas nos indivduos com audio normal avaliados.
As Tabelas 2, 3 e 4 mostram que a variao nula das amplitudes das respostas das EOA a menos freqente em todas as freqncias testadas nos diferentes intervalos de testagens.









A Tabela 5 mostra que no houve diferena significante dos valores das variaes de amplitude entre as diferentes sesses de avaliao.


DISCUSSO

As emisses otoacsticas refletem a atividade de mecanismos biolgicos ativo dentro da cclea, responsveis por uma sensibilidade nica, pela precisa seletividade de freqncia e pela larga faixa dinmica do sistema auditivo normal (NORTON et al., 1999) (16).
Se as emisses se alteram antes que a audio sofra alteraes, possvel intervir antes que perdas auditivas definitivas se instalem. De fato, LAPSLEY MILLER et al. (2004) sugerem existir redundncia no nmero de clulas ciliadas externas, portanto a leso de um nmero considervel de clulas no resultaria em queda do limiar auditivo, mas sim da amplitude das emisses otoacsticas (13).
A monitorizao auditiva pode resultar assim, na deteco precoce de perdas auditivas induzidas por drogas ototxicas e rudos ocupacionais, podendo gerar condutas profilticas importantes.
Embora HARRIS et al. (1991), LITTMAN et al. (1998), entre outros, tenham observado a contribuio da pesquisa das emisses produto de distoro para a identificao do efeito ototxico, GUEDES et al. (2002) observaram maior variabilidade das respostas da EOAPD, sobretudo nas freqncias acima de 4 kHz, do que da EOAT. Pela rapidez do registro, pela informao espectral disponvel no software ILO 292 e por buscarmos variaes mnimas de amplitude optou-se neste trabalho pela realizao das EOAT. Por outro lado, no est provado que a presena do efeito ototxico nas freqncias agudas se estenda s freqncias convencionais, mesmo aps doses cumulativas. Na maioria dos casos, no se estuda a interrupo ou modificao da conduta teraputica a no ser que a perda de audio interfira na percepo de fala, na comunicao ou no desenvolvimento de linguagem. Portanto a identificao precoce de efeitos ototxicos nas freqncias at 4 kHz absolutamente relevante (6, 8, 14).
Os resultados mostram o mesmo padro de variao em todas as bandas de freqncia, em todas as sesses de avaliao. Da mesma forma, as Tabelas de 2 a 4, mostram que as variaes podem ser tanto para um aumento da amplitude na testagem subseqente quanto para uma diminuio, havendo uma menor freqncia de variaes nulas.
Para um adequado registro das EOA, alm da verificao da colocao da sonda, do rudo do prprio paciente (respirao e deglutio) e do ambiente, existe a preocupao com a integridade do sistema tmpano-ossicular, pois em estados patolgicos, os efeitos de massa e de rigidez apresentam um desequilbrio de funo, alterando o padro de transmisso da onda sonora que pretende atingir a orelha interna e tambm interferindo na transmisso das emisses cocleares, que pretendem atingir a membrana timpnica (LOPES FO e CARLOS, 2005) (15).
A compreenso de como os fatores extrnsecos interferem nas EOAT importante para a obteno de resultados vlidos e para a determinao de situaes quando as mudanas podem ser atribuidas predominantemente a fatores cocleares (HARRIS et al., 1991). Fatores extrnsecos tais como situao do conduto auditivo externo e da orelha mdia, rudo ambiental e intensidade do estmulo foram controlados na medida do possvel durante o estudo para que as variaes encontradas pudessem ser consideradas como decorrentes de eventos cocleares. Todos os indivduos apresentaram curvas timpanomtricas normais e presena de reflexos estapedianos em todas as frequncias testadas bilateralmente, em todas as sesses de avaliao. Para tornar as avaliaes similares foram controladas as variveis do rudo externo e do equipamento (artefato) (limitado a 40 dB), da intensidade do estmulo, que foi ajustada manualmente em torno de 80 dB, nmero de apresentaes, embora KEMP (1997) tenha sugerido que 50 respostas captadas no silncio (acima do nvel de rejeio) seriam suficientes para considerar uma resposta presente aceitvel e confivel, o registro foi mantido em 260 estmulos (8,9).
esperado que qualquer mudana nas respostas de indivduos submetidos a condies de risco para a audio deva ser maior do que a variao teste-reteste intra-indivduos normais detectada (LAPSLEY MILLER et al., 2004). Ao mesmo tempo, a deciso se a variao foi devida ao sofrimento da cclea exige que o especialista conhea a magnitude da diferena (BEATTIE et al., 2003). Entretanto observamos em nossa amostra que mesmo indivduos com audio normal esto sujeitos a variaes que excedem at mesmo o critrio de presena e ausncia (SNR > 3dB) (2,13).
Embora as amplitudes das EOA possam diferir enormemente entre orelhas normais, elas geralmente so muito similares entre as orelhas direita e esquerda (KEMP, 2002) e apesar da grande variabilidade de amplitude encontrada tanto em nossos resultados como na literatura, ZOROWKA et al. (1993) comentaram que as variaes mantm uma constncia no mesmo indivduo. De fato, apesar da variabilidade identificada em nossa casustica, no houve diferena significante entre as mdias das trs sesses registradas (10,19).
Entre os trabalhos que estudaram a reprodutibilidade das emisses, FRANKLIN et al. (1992) encontraram variao aproximada de 2dB na amplitude das EOAT em 12 indivduos normais. A mesma variao foi encontrada em 10 indivduos normais num estudo realizado em 3 sesses com intervalo de 3 dias entre cada uma (HARRIS et al., 1991). No estudo de GUEDES et al. (2002) a variao da amplitude global das emisses transientes evocadas encontrada foi de 3.69dB (DP +/- 2dB) (4,6,8).
LAPSLEY MILLER et al. (2004) estudaram 472 indivduos entre 14 e 49 anos de idade com vrios graus de exposio ao rudo durante 4 anos, embora no 4 ano somente 42 indivduos puderam ser acompanhados. O objetivo foi avaliar a modificao da amplitude das emisses e a correlao com os limiares tonais a cada ano. Avaliaram tambm 106 orelhas de indivduos no expostos ao rudo. Observaram que a magnitude da variao das emisses transientes com estmulo no-linear a 74 dB foi similar no grupo com e sem exposio, portanto no pode ser atribuda ao rudo. A variao da amplitude no grupo sem exposio foi entre -0.46 dB e -0.48 dB. Os autores testaram as emisses no-lineares a 74 dB pelo fato de que as emisses transientes a esse nvel fornecem alta confiabilidade teste-reteste e o menor artefato entre todos os tipos de emisses (13).
HARRIS et al. (1991) descreveram que em sua casustica, as respostas de menor amplitude variaram de forma similar quelas de grande amplitude. Segundo os resultados dos autores, a maior variao encontrada foi na frequncia de 0.7 kHz (2 dB, SD = 1.5 dB) e a menor diferena foi em 2.4 kHz (0.8 dB, SD = 0.57 dB) (8).
Recentemente, CHAN e MC PHERSON (2000) estudaram a reprodutibilidade das emisses transientes e com tone-burst de trinta jovem chineses com audio normal em trs sesses de avaliao. Encontraram que as diferenas de teste-reteste nunca variaram mais do que 6dB na resposta global e nunca mais de 11 dB na resposta por banda. A mdia da variao no entanto, foi de 0,81 na freqncia de 1 kHz.3
Embora em nosso estudo no tenha sido possvel quantificar a variao da amplitude encontrada devido ao alto desvio padro, no foi observada uma variabilidade estatisticamente significante entre as testagens. Isso permite que possamos usar as emisses como teste confivel da funo e disfuno coclear, embora a variabilidade intrasujeito deve ser cautelosa e individualmente interpretada.


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