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Ano: 2006  Vol. 10   Num. 2  - Abr/Jun Print:
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Avaliao Otoneurolgica em Mulheres Portadoras de Lpus Eritematoso Sistmico: Estudo Preliminar
Otoneurological Evaluation in Women with Systemic Lupus Erythematosus: A Preliminary Study
Author(s):
Bianca Simone Zeigelboim1, Ari Leon Jurkiewicz2, Aline Palmonari3, Andria Alberti3, Acyr Rachid Filho4, Karla Alessandra Ferrari5
Palavras-chave:
Lupus eritematoso sistmico. Doenas auto-imunes. Testes de funo vestibular. Audio.
Resumo:

Introduo: Pacientes portadores de lpus eritematoso sistmico (LES) podem apresentar como sintoma inicial uma disacusia neurossensorial unilateral e tontura. Objetivo: Avaliar o comportamento vestibulococlear em pacientes portadores de lpus eritematoso sistmico. Mtodos: Avaliou-se 10 pacientes do sexo feminino, na faixa etria de 16 a 66 anos, encaminhados do Ambulatrio de Reumatologia do Hospital das Clnicas da cidade de Curitiba para o Laboratrio de Otoneurologia da Universidade Tuiuti do Paran. Realizou-se os seguintes procedimentos: anamnese, inspeo otolgica, avaliao audiolgica convencional, imitanciometria e avaliao vestibular por meio da vectoeletronistagmografia (VENG). Resultados: a) Os sintomas mais evidenciados foram dores e/ou inchao nas juntas em (80,0%), queda de cabelo e manchas na pele (70,0%) em cada; b) O exame audiolgico e imitanciomtrico mostraram-se sem alterao; c) O exame vestibular esteve alterado em seis pacientes (60,0%) sendo localizado na prova calrica; d) Houve prevalncia de alterao no sistema vestibular perifrico e, e) Houve predomnio das sndromes vestibulares perifricas irritativas. Concluso: Devido escassez de publicao no Brasil sobre o tema abordado, ressaltamos a importncia de se estudar mais a relao dos sistemas auditivo e vestibular na doena imuno-mediada da orelha interna.

INTRODUO

O estudo das doenas imunomediadas da orelha interna relativamente recente. Teve seu incio h cerca de quatro dcadas, primeiro na Alemanha com os estudos de LEHNHART, em 1958, e posteriormente no Japo com KIKUCHI, em 1959 (1,2).
Em 1961, BEICKERT detectou a presena de anticorpos em cortes histolgicos da cclea em cobaias (1,2).
O lpus eritematoso sistmico (LES) uma doena inflamatria, auto-imune, que mostra suas principais alteraes ao nvel das menores estruturas vasculares e do tecido conjuntivo subjacente (3,4). Caracteriza-se pela produo de anticorpos contra componentes celulares. Dentre as doenas do tecido conjuntivo a mais exuberante, tanto no seu aspecto clnico, quanto pela riqueza de anormalidades laboratoriais, acometendo simultnea ou sucessivamente mltiplos rgos, despertando a ateno das mais variadas especialidades mdicas (3-6).
Manifestaes clnicas polimrficas podem ser observadas comprometendo diversos sistemas: osteoarticular, muscular, subcutneo, vascular, renal, nervoso, cardaco, pulmonar, gastrointestinal, dermatolgico (erupo cutnea nas reas malar e nasal em forma de asa de borboleta), hematolgico, ocular e auditivo (3,4-8).
Esta doena acomete indivduos entre a segunda e a quarta dcadas de vida, principalmente no sexo feminino, em idade reprodutiva. Sua etiologia ainda desconhecida e acredita-se que, disfunes das clulas T e ativao policlonal das clulas B resultem na produo de auto-anticorpos (3,6,9-11).
O comprometimento dos sistemas auditivo e vestibular uma complicao relativamente rara, porm bem definida quando observada nas doenas auto-imunes (DAI) multissistmicas como a artrite reumatide, granulomatose de Wegener, LES e outras vasculites (1).
Leses vasculares na artria auditiva interna podem levar a sintomas vestibulococleares isolados ou associados. Em aproximadamente um tero dos casos no esto associadas a sintomas vestibulares, pois o acometimento gradual do sistema promove a compensao labirntica (1,8,12).
MACCABE em 1979 (13) foi o pioneiro a descrever o diagnstico de disacusia neurossensorial de origem auto-imune, e notou a presena de respostas alteradas ao teste de migrao linfocitria, pressupondo a participao de mecanismos imunolgicos em 17 casos de perda auditiva neurossensorial que apresentaram melhora auditiva no tratamento com corticosterides.
O objetivo do presente estudo foi avaliar o comportamento vestibulococlear em pacientes portadores de LES.


MATERIAL E MTODOS

Avaliaram-se, 10 pacientes do sexo feminino portadores de LES, de 16 a 66 anos de idade, encaminhados do Ambulatrio de Reumatologia do Hospital das Clnicas da cidade de Curitiba / PR, para o Laboratrio de Otoneurologia da Universidade Tuiuti do Paran.
A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica Institucional protocolo n.023/2005 e aps autorizao atravs da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, os pacientes foram submetidos aos seguintes procedimentos:

Anamnese

Aplicou-se um questionrio com nfase aos sinais e sintomas otoneurolgicos, antecedentes pessoais e familiares.

Avaliao Otorrinolaringolgica

Realizada com o objetivo de excluir qualquer alterao que pudesse interferir no exame.

Avaliao Audiolgica

A audiometria tonal limiar convencional foi realizada com audimetro Interacoustics AC 40, com fones TDH 39P e com limiares em dB NA. A seguir, pesquisou-se a determinao do limiar de fala (SRT) e do ndice percentual de reconhecimento de fala (IPRF), em cabine acusticamente tratada para impedir a interferncia de rudos estranhos ao teste.
Aplicaram-se as classificaes de DAVIS e SILVERMANN (14) e SILMAN e SILVERMANN (15) para caracterizao do grau e tipo de perda auditiva.

Medida de Imitncia Acstica

Este procedimento foi realizado para avaliar a integridade do sistema tmpano-ossicular por meio da curva timpanomtrica e da pesquisa do reflexo acstico. O equipamento utilizado foi o impedancimetro Interacoustics AZ-7 e fones TDH 39P. Para interpretao dos resultados, aplicaram-se os critrios de Jerger (16).

Avaliao Vestibular

Os pacientes foram submetidos s seguintes provas que compem o exame vestibular:

Sem registro

-Pesquisou-se o nistagmo e a vertigem de posio/posicionamento atravs da manobra de BRANDT e DAROFF (17).
-Pesquisaram-se os nistagmos espontneo e semi-espontneo com os olhos abertos, no olhar frontal e a 30o de desvio do olhar para a direita, esquerda, para cima e para baixo.

Com registro

Para a realizao da vectoeletronistagmografia (VENG) utilizou-se um aparelho termossensvel, com trs canais de registro, da marca Berger, modelo VN316. Aps a limpeza da pele das regies periorbitrias com lcool, colocaram-se, fixados com pasta eletroltica, um eletrdio ativo no ngulo lateral de cada olho e na linha mdia frontal, formando um tringulo issceles, que permitiu a identificao dos movimentos oculares horizontais, verticais e oblquos. Este tipo de VENG possibilitou obter medidas mais precisas da velocidade da componente lenta (correo vestibular) do nistagmo.
Utilizou-se uma cadeira rotatria pendular decrescente da marca Ferrante, de um estimulador visual marca Neurograff, modelo EV VEC, e de um otocalormetro a ar, da marca Neurograff, modelo NGR 05.
Realizaram-se as seguintes provas oculares e labirnticas VENG, segundo os critrios de PADOVAN e PANSINI (18) e MANGABEIRA-ALBERNAZ et al.(19).
-Calibrao dos movimentos oculares, nesta etapa do exame, o aspecto clnico avaliado foi regularidade do traado, tornando as pesquisas comparveis entre si.
-Pesquisa dos nistagmos espontneo (olhos abertos e fechados) e semi-espontneo (olhos abertos). Nesse registro avaliaram-se a ocorrncia, direo, efeito inibidor da fixao ocular (EIFO) e o valor da velocidade angular da componente lenta (VACL) mxima do nistagmo.
-Pesquisa do rastreio pendular para a avaliao da ocorrncia e do tipo de curva.
-Pesquisa do nistagmo optocintico, velocidade de 60o por segundo, nos sentidos anti-horrio e horrio, na direo horizontal. Avaliaram-se a ocorrncia, direo, VACL mxima s movimentaes anti-horria e horria do nistagmo.
-Pesquisa dos nistagmos pr e ps-rotatrios prova rotatria pendular decrescente, estimulando-se os ductos semicirculares laterais, anteriores e posteriores. Para a estimulao dos ductos semicirculares laterais (horizontais) a cabea foi fletida 30o para frente. Na etapa seguinte, para a sensibilizao dos ductos semicirculares anteriores e posteriores (verticais) o posicionamento da cabea foi de 60o para trs e 45o direita e, a seguir, 60o para trs e 45o esquerda, respectivamente. Observaram-se a ocorrncia, direo, freqncia s rotaes anti-horria e horria do nistagmo.
-Pesquisa dos nistagmos pr e ps-calricos, realizada com o paciente posicionado de forma que a cabea e o tronco estivessem inclinados 60o para trs, para estimulao adequada dos ductos semicirculares laterais. O tempo de irrigao de cada orelha com ar a 42oC, 20oC e 10oC durou 80s para cada temperatura e as respostas foram registradas com os olhos fechados e, a seguir, com os olhos abertos para a observao do EIFO. Nesta avaliao observaram-se a direo, os valores absolutos da VACL e o clculo das relaes da preponderncia direcional e predomnio labirntico do nistagmo ps-calrico.

Anlise Estatstica

Aplicou-se o Teste de Diferena de Propores com a finalidade de comparar os resultados da prova calrica (analisando os valores absolutos e relativos) e do resultado do exame vestibular. Fixou-se 0,05 ou 5% o nvel de rejeio na hiptese de nulidade.


RESULTADOS

Os principais sintomas referidos pelos pacientes encontram-se no Quadro 1.
A avaliao audiolgica que inclui a pesquisa dos limiares tonais nas freqncias de 250 a 8000 Hz, pesquisa do SRT e do IPRF, foi normal em todos os pacientes.
Com relao as medidas de imitncia acstica, encontramos curva timpanomtrica normal Tipo A e presena do reflexo acstico em todos os casos.
Os resultados da pesquisa dos nistagmos de posicionamento, espontneo e semi-espontneo sem registro, calibrao dos movimentos oculares, nistagmos espontneo e semi-espontneo com registro, rastreio pendular, nistagmos optocintico, pr e ps-rotatrios, foram sem alterao.



prova calrica, ocorreram quatro casos (40,0%) de normorreflexia e seis casos (60,0%) de alterados. Destes, trs casos (30,0%) de hiperreflexia labirntica bilateral, um caso (10,0%) de hiperreflexia labirntica unilateral, um caso (10,0%) de hiporreflexia labirntica bilateral e um caso (10,0%) de hiporreflexia labirntica unilateral, conforme demonstra a Tabela 1.
De acordo com o Teste de Propores, no houve diferena significativa analisando a prova calrica.
Ressaltamos que todas as alteraes evidenciadas no exame vestibular ocorreram no sistema vestibular perifrico.
Em quatro casos (40,0%) o exame vestibular foi normal, em seis casos (60,0%) ocorreram sndromes vestibulares perifricas, sendo trs casos (30,0%) de sndrome vestibular perifrica irritativa bilateral, um caso (10,0%) de sndrome vestibular perifrica irritativa unilateral, um caso (10,0%) de sndrome vestibular perifrica deficitria bilateral e um caso (10,0%) de sndrome vestibular perifrica deficitria unilateral, conforme Tabela 2.
De acordo com o Teste de Propores, no houve diferena significativa analisando o resultado do exame vestibular.


DISCUSSO

A prevalncia dos sintomas referidos pelos pacientes foram: dor e/ou inchao nas juntas em oito casos (80,0%) e queda de cabelo e manchas na pele em sete casos (70,0%) em cada. Observamos que os sintomas otoneurolgicos foram muito pouco mencionados, sendo a tontura referida em apenas trs casos (30,0%) e o zumbido em dois casos (20,0%), conforme observa-se no Quadro 1. RIBEIRO et al (2) avaliaram 13 pacientes com LES e observaram zumbido e vertigem em cinco pacientes e plenitude aural em nove pacientes. SPERLING et al. (20) avaliaram 84 pacientes e evidenciaram a prevalncia do sintoma aural em 26 casos seguido do zumbido em 14 casos. A pouca referncia de sintomas vestibulares, segundo os autores (1,8,12) deve-se ao fato de que o acometimento gradual do sistema vestibular promove a compensao labirntica.





Com relao prevalncia da doena no sexo feminino,os autores (21,22) referem que mais de (80,0%) dos casos de LES ocorrem em mulheres e durante a idade reprodutiva. Explica-se que concentraes fisiolgicas e suprafisiolgicas de estrgeno facilitam a resposta imunolgica humoral, levando a um aumento da proliferao de clulas B e da produo de anticorpos. A sugesto de que os hormnios estrognicos participam da etiopatogenia do LES respalda-se em estudos experimentais em camundongos na qual as fmeas desenvolveram quadro semelhante doena, mais grave e com ttulos de auto-anticorpos mais elevados que os machos (3,2,10,11).
Em relao avaliao audiolgica, em nosso estudo, no observamos alteraes auditivas. Ressaltamos que a perda auditiva no foi referida tambm na anamnese pelos pacientes. Em concordncia com nossos achados, ATRA et al. (23) pesquisaram a audio em 30 pacientes com LES e tambm no encontraram alteraes auditivas em seus estudos. Os autores referem tambm que o tratamento medicamentoso no gerou alterao na audio. J para DECOSTER FERREIRA e MARQUES (1) o comprometimento dos sistemas auditivo e vestibular uma complicao relativamente rara, porm, bem definida quando presente nas desordens auto-imunes multissistmicas. Para eles, a doena auto-imune da orelha interna (DAIOI) reconhecida como uma das poucas causas reversveis da perda auditiva do tipo neurossensorial responsiva ao tratamento com drogas imunossupressoras. O curso da perda auditiva pode ser bilateral, ter carter flutuante e estar acompanhada de sintomas vestibulares (raro), sugerindo o diagnstico de doena de Mnire. MACCABE (13) apresentou pela primeira vez o diagnstico de disacusia neurossensorial na doena auto-imune. Para os autores (2,24) a perda auditiva quando instalada pode progredir do grau moderado a severo em poucos meses. As curvas audiomtricas podem ser ascendentes ou descendentes, simtricas ou assimtricas. O IPRF pode apresentar comportamento imprevisvel, podendo estar ou no alterado. Geralmente encontra-se bom ou ruim em relao ao limiar tonal puro. RIBEIRO et al. (2) avaliaram 13 pacientes e observaram que apenas dois pacientes apresentaram alterao no exame de audio. Sperling et al (20) observaram perda auditiva do tipo neurossensorial uni e bilateral em 27 pacientes dos 84 avaliados.
A avaliao imitanciomtrica em nosso estudo mostrou-se sem alterao. Para diversos autores (2,24) a imitanciometria pode apresentar curva timpanomtrica normal e presena do reflexo acstico.
Com relao ao exame labirntico por meio da VENG, observamos alterao em 60,0% dos pacientes prova calrica. Verificamos que as alteraes no exame ocorreram no sistema vestibular perifrico com predomnio da sndrome vestibular perifrica irritativa uni e bilateral (40,0%), conforme descrito nas Tabelas 1 e 2.
No encontramos na literatura correlao da doena estudada com o exame vestibular para que pudssemos confrontar nossos achados.


CONCLUSES

1)Os sintomas otoneurolgicos foram pouco mencionados, sendo a tontura evidenciada em 30,0% e o zumbido em 20,0% dos casos;
2)O exame audiolgico e imitanciomtrico mostraram-se sem alterao em todos os pacientes avaliados;
3)A alterao no exame vestibular ocorreu em 60,0% dos pacientes, sendo localizada na prova calrica;
4)Houve prevalncia de alterao do sistema vestibular perifrico;
5)Houve predomnio das sndromes vestibulares perifricas irritativas.
Observamos uma escassez de publicao no Brasil relacionando a doena estudada com os achados otoneurolgicos, tornando-se relevante um estudo mais aprofundado sobre o assunto, que poder tambm contribuir para o reconhecimento da importncia da avaliao otoneurolgica na doena imunomediada da orelha interna, em particular no LES, j que esta uma entidade de interesse crescente na rea mdica, em especial na otorrinolaringologia.


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