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Ano: 2006  Vol. 10   Num. 2  - Abr/Jun Print:
Case Report
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Histoplasmose e Rinossinusite: Uma Rara Associao
Histoplasmosis and Rhinosinusitis: A Rare Association
Author(s):
Bernardo Cunha Arajo Filho1, Victor Eullio de Sousa Campelo2, Maura Catafesta Neves1, Richard Louis Voegels3, Ossamu Butugan3
Palavras-chave:
Sinusite fngica. Histoplasmose. Seios paranasais.
Resumo:

Introduo: A incidncia de rinossinusites em imunodeprimidos elevada (25-30%) e com freqncia so ocasionadas por germes oportunistas, como os fungos e outros parasitas. O fungo dimrfico, Histoplasma capsulatum raramente encontrado no nariz e em seios paranasais, tanto em inunocompetentes, quanto em imunodeprimidos. Na literatura, constatamos apenas a presena de dois casos relatados em todos os tempos. Objetivo: Relatar um raro caso de rinossinusite pelo Histoplasma capsulatum e discutir aspectos relacionados a patofisiologia, manifestaes clnicas, diagnstico e tratamento da histoplasmose. Comentrios: A pesquisa da presena direta do Histoplasma capsulatum em culturas e exames histopatolgicos confirmam a histoplasmose; a anfoterina B e o itraconazol so as drogas preconizadas para o tratamento da histoplasmose. O otorrinolaringologista deve suspeitar de germes oportunistas na gnese da rinossinusite em indivduos imunodeprimidos e estar familiarizado com esta entidade, sendo includa no diagnstico diferencial das possveis causas de obstruo nasal.

INTRODUO

As rinossinusites agudas (RS) so freqentes em crianas e adultos e os principais agentes etiolgicos so os Streptococcus pneumonae, o Haemophilus influenza e a Moraxella catarrhalis (1). Porm, em pacientes imunossuprimidos, outros microorganismos so tambm implicados na etiologia das RS (2).
A RS incide em 25% a 30% dos pacientes com AIDS (1). Nestes pacientes podemos encontrar com freqncia, infeces oportunistas por Pseudomonas aeruginosa, fungos, vrus, parasitas e at micobactrias. O Aspergillus o principal agente etiolgico das RS fngicas, enquanto o Histoplasma capsulatum raramente encontrado, tanto em inunocompetentes quanto em imunodeprimidos (2). Na literatura, constatamos apenas a presena de dois casos (3).
Neste trabalho relatamos um raro caso de rinossinusite pelo Histoplasma capsulatum e discutimos aspectos relacionados a patofisiologia, manifestaes clnicas, diagnstico e tratamento da histoplasmose.


RELATO DE CASO

Um paciente do sexo masculino, 40 anos, foi atendido no Ambulatrio da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo em janeiro de 2002 com quadro de obstruo nasal direita, rinorria amarelada, edema e hiperemia palpebral direita h trs meses. Associado ao quadro, apresentava cacosmia, sudorese vespertina, febre ocasional e emagrecimento de 8 kg durante este perodo. Fez uso de vrios antibiticos sem melhora do quadro. Este paciente era ex-tabagista h 3 anos, etilista social e relatava episdio de pneumonia h 6 meses. Negava tosse, dispnia, alteraes cutneas e odinofagia, entretanto, apresentava artralgias no tornozelo e punho direitos.
Ao exame, foi observada massa com aspecto granulomatoso em meato mdio de fossa nasal direita e fstula drenando secreo amarelada em plpebra inferior direita. Na CT de seios paranasais e trax observava-se respectivamente, velamento de etmide, maxilar, FND direitos (Figuras 1 e 2) e infiltrado intersticial difuso. Apresentava HB=12,7 g/L, HT=37,4 cel/mm3, plaquetas=157.000 e leuccitos=2600 cel/mm3, TGO e TGP respectivamente, 59 e 68 U/L. Aps realizao de sorologias descobriu-se que o paciente era portador do HIV e dos vrus da hepatite B e C. A contagem de CD4+ foi de 428 cel/uL. O ultra-som de abdome evidenciou hepatoesplenomegalia.





Foi realizada sinusoscopia de seio maxilar direito com coleta de secreo esbranquiada e espessa com exame citolgico negativo. Resultado parcial da cultura de seio maxilar direito, decorridos 7 dias do procedimento, foi negativo. Hemoculturas, pesquisa de BAAR e testes reumatolgicos foram negativos. Diante da necessidade de se firmar um diagnstico para a massa nasal foi realizada bipsia da leso, que mostrou tratar-se, no exame histopatolgico, de histoplasmose em seio etmoidal e meato mdio direitos (Figura 3). A cultura do material obtido durante a sinusoscopia apresentou crescimento de Histoplasma capsulatum 17 dias aps sua inoculao no disco de cultura.
O paciente foi encaminhado ao Servio de Molstias Infecciosas do Hospital das Clnicas onde foi introduzida a terapia antiretroviral e Bactrin. A histoplasmose foi tratada com itraconazol por seis meses em seu domiclio. Ao final do tratamento no se observaram mais leses em seios paranasais. O paciente evolui h 3 anos livre de sinais e sintomas nasossinusais.




DISCUSSO

O Histoplasma capsulatum foi descrito pela primeira vez por SAMUEL TAYLOR DARLING durante sua visita ao Panam em 1904 (2). Trata-se de um fungo dimrfico, encontrado principalmente nos vales dos rios Mississipi e Ohio, nos Estados Unidos e tambm na Amrica do Sul. Este fungo apresenta a forma de miclio na natureza, sendo encontrado em fezes de pssaros e morcegos no solo, principalmente em cavernas e galinheiros (2,4).
Os esporos do miclio so carreados pelo vento e quando inalados pelo homem, provocam sua contaminao, no havendo a possibilidade de transmisso entre indivduos (5). Na temperatura corporal, a forma miclio se transforma na forma de levedura, sendo assim, fagocitados pelos macrofgos nos alvolos pulmonares. Os macrfagos, quando conseguem destruir as clulas fngicas atravs de suas enzimas, repelem a infeco e o paciente apresenta uma forma assintomtica ou oligossintomtica da histoplasmose (6) (Tabela 1). Entretanto, quando a defesa celular no elimina os fungos, estes se multiplicam dentro dos macrfagos, agora histicitos, e so lanados no sistema retculo endotelial e na corrente sangnea, ocasionando a disseminao da infeco pelo organismo em todos os rgos, principalmente, fgado, bao, medula ssea e glndulas adrenais (6).




Como observado em outros relatos (1,7), nosso paciente tambm HIV positivo, no havendo relatos de casos de sinusite pelo histoplasma em pacientes com sistema imunolgico normal. Os pacientes com HIV apresentam uma deficincia da imunidade celular e por isso, as sinusites so mais intensas, envolvem mais seios e so menos responsivas ao tratamento clnico (1). A queda de CD4+ est intimamente relacionada freqncia e a gravidade da infeco (4). Germes atpicos (Staphylococcus, Aspergillus, Rhizopus, Criptococus, Mycobactrias e citomegalovirus), responsveis pela infeco dos seios paranasais, so os principais organismos encontrados nestes pacientes (3). Aproximadamente 80% das sinusites fngicas em pacientes soropositivos so causadas pelo Aspergillus (2). STAMMBERGER et al (8) em estudo de 48 casos de RS fngica observaram a presena de Aspergillus em 39 pacientes. Entretanto, o Histoplasma capsulatum foi o responsvel pelas alteraes nos seios paranasais e na fossa nasal de nosso paciente, fato raro, j que apenas 02 casos so descritos na literatura (1,3). No primeiro, a infeco dos seios paranasais foi ocasionada pela extenso de um processo envolvendo o palato duro (7) e no segundo caso, a contaminao dos seios pelo Histoplasma capsulatum se deu por via hematognica (1), como ocorreu em nosso paciente.
A histoplasmose pode se apresentar de diversas formas clnicas (Tabela 1). A sintomatologia depende do estado imunolgico e da carga fngica inalada pela pessoa. As pessoas com imunidade normal, em sua grande maioria desenvolvem as formas de histoplasmose clinicamente insignificante ou so completamente assintomticos (5). Sintomas respiratrios inespecficos so encontrados na forma pulmonar aguda (4) e os imunodeprimidos (em uso de corticoterapia, neoplasias linfoproliferativas, AIDS) esto mais sujeitos a desenvolver a forma disseminada, que se no tratada adequadamente pode rapidamente progredir e ser fatal. A forma disseminada pode ser aguda, subaguda ou crnica (5). Em nosso paciente a forma disseminada crnica se destaca entre as demais. As leses no sistema aerodigestivo superior so marcantes neste tipo de apresentao (8,9), onde as leses da laringe e da cavidade oral so freqentes, ao contrrio dos seios paranasais, onde se localizava a leso em nosso estudo. A lngua o stio mais acometido, seguido da cavidade oral e laringe (10). GOODWIN et al (6) encontraram 66% dos pacientes de sua srie com a forma disseminada crnica com leses orais e 24% com leses larngeas.
A leso em seios paranasais extremamente rara e tem provvel origem na disseminao hematognica do Histoplasma capsulatum. Acreditamos que as alteraes constitucionais e a queda de leuccitos, incomum nas formas crnicas, observado em nosso caso so causadas mais pela infeco pelo HIV do que pelo Histoplasma. O granuloma, com necrose central, o que de fato foi encontrado em nosso paciente, ocorre mais na forma crnica disseminada, marcada por leses geralmente indolores, devendo ser diferenciadas de carcinoma e tuberculose (10). A diferenciao do quadro pulmonar no exame de imagem do trax entre pneumocistose e histoplasmose pulmonar extremamente difcil (5), entretanto, possivelmente trata-se do primeiro, pela ausncia de massas em mediastino e da raridade de quadro pulmonar difuso na forma disseminada crnica.
A colonizao no ocorre como na Candida ou Aspergillus; a identificao do Histoplasma capsulatum garante o diagnstico correto e a cultura o exame gold standard para a confirmao da histoplasmose, porm limitada pelo perodo de incubao de 2 a 4 semanas, fato que ocasionou a necessidade de coleta de tecido para estudo histolgico em nosso paciente. A cultura no muito utilizada nos casos severos, onde a interveno deve ser rpida, alm disso, cultura em Sabouraud tem sucesso apenas de 25 a 40% (2). A cultura sensvel em formas agudas disseminadas, mas pouco sensvel nas formas crnicas, contudo, as bipsias das leses aerodigestivas, se fixadas em Gomori so diagnsticas.
O exame histopatolgico do material bipsiado e corado em Gomori, meio apropriado para a observao do Histoplasma, foi utilizado pelo patologista, aps sugerirmos um possvel processo fngico (Figura 3). Este exame menos sensvel que a cultura e a deteco de antgenos em sangue e urina, podendo alcanar at 75% de sensibilidade (5). Usualmente h poucos organismos nas leses granulomatosas e nestes casos, o uso do corante de Gomori muito importante, assim como foi o processo invasivo realizado para conseguir material para estudo (bipsia).
O teste cutneo com histoplasmina no foi realizado, j que seu valor apenas epidemiolgico e o nmero de falso-negativos em casos disseminados muito elevado. O teste da histoplasmina negativo em 50 a 70% dos casos com a forma disseminada (4). A deteco do antgeno pelos testes sorolgicos (fixao de complemento e aglutinao em ltex) no foi realizada em nosso caso, porm, um mtodo rpido e bastante sensvel (90% na urina), sendo excelente para avaliar a queda dos ttulos do Histoplasma capsulatum, monitorando a terapia antifngica (5). A fixao de complemento tem sido positiva em 2/3 dos casos na forma disseminada, sendo o melhor exame diagnstico indireto. Em casos disseminados agudos, onde a evoluo do quadro rapidamente progressiva e letal, este teste bastante til.
No h necessidade de tratamento para os casos leves. Suporte ventilatrio e sintomticos so mais importantes nesta fase. A anfotericina B o tratamento de escolha para os casos disseminados, principalmente naqueles com AIDS, entretanto, sua nefrotoxicidade e necessidade de internao limitaram bastante seu uso (11). Na ltima dcada o uso do itraconazol modificou o panorama no tratamento da histoplasmose e com seus poucos efeitos colaterais, uso oral e eficincia antifngica, ganhou destaque no tratamento de casos disseminados leves e moderados e nas formas pulmonares agudas e crnicas. Nos casos disseminados em pacientes soropositivos, rapidamente progressivos, o uso da anfotericina B por duas semanas, seguidas por um perodo longo de itraconazol tem sido satisfatrio (4). Seu uso em casos disseminados crnicos de pacientes com AIDS muito eficaz, o que foi comprovado por ns.


COMENTRIOS FINAIS

A apresentao da rinossinusite foi o que motivou a investigao diagnstica e levou ao achado da histoplasmose nos seios paranasais e da infeco pelo HIV. Desta forma, o otorrinolaringologista deve estar atento para o diagnstico de agentes incomuns na etiologia das rinossinusites em indivduos imunodeprimidos. Ainda deve estar familiarizado com esta entidade, sendo includa no diagnstico diferencial das possveis causas de obstruo nasal.
O histoplasmose requer alto grau de suspeio, direcionando os mtodos em busca de uma infeco fngica, podendo lanar mo at de mtodos invasivos, como bipsias endonasais, para que o tratamento correto seja realizado. Desta forma, o patologista deve ser alertado com relao natureza fngica da infeco, orientado-o no exame histopatolgico.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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