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Ano: 2006  Vol. 10   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Audiometria Tonal e Emisses Otoacsticas-Produtos de Distoro em Pacientes Tratados com Cisplatina
Exams of tonal audiometry and otoacoustic emissions-product of distortion in patients treated with cisplatin
Author(s):
Elizabeth Oliveira Crepaldi de Almeida1, Cludia Barsanelli Costa2, Silvana Rodrigues Trindade de Oliveira2, Mariene Terumi Hidaka Umeoka3
Palavras-chave:
Audiometria. Audio. Cisplatino.
Resumo:

Introduo: Na literatura pesquisada encontramos inmeros relatos de substncias ototxicas, com a capacidade de lesar a orelha interna levando a uma perda parcial ou total da funo coclear e ou vestibular. A cisplatina um agente quimioterpico empregado no tratamento de vrios tipos de cncer e apresenta ototoxicidade comprovada. Objetivo: Realizar avaliao audiolgica por meio de audiometria tonal e emisses otoacsticas produto de distoro. Casustica e Mtodo: Foram avaliados 8 pacientes com idade variando de 5 a 27 anos. Estes pacientes tiveram cncer entre 6 meses a 13 anos de idade, sendo 4 do sexo masculino e 4 do sexo feminino. Resultados: Observou-se perda auditiva em 5 pacientes (62,5%) a partir da freqncia de 6 kHz. Na anlise estatstica (Kappa) houve predileo quanto ao lado afetado, sendo maior acometimento na orelha direita. Houve concordncia entre a audiometria tonal limiar e emisses otoacsticas produtos de distoro. Trs pacientes queixaram-se de zumbido e uma paciente apresentou alterao nas freqncias da fala (1, 2 kHz). No houve diferena estatstica em relao idade, sexo e dose da droga. Concluso: As emisses otoacsticas podem ser usadas como complemento avaliao audiomtrica. Devemse traar protocolos teraputicos em equipe multidisciplinar para atingir a cura com a mxima qualidade de vida.

INTRODUO

Pacientes tratados com Cisplatina podem apresentar alteraes auditivas aps seu uso. H relatos de zumbido, perda auditiva e alteraes na fisiologia da orelha interna (1,2,3,4,5). O grau de severidade depende da predisposio individual, dose, durao do tratamento, via de administrao, modo de administrao e idade (6,7,8,9). A leso inicial ocorre nas clulas da espira basal da cclea, comprometendo as clulas ciliadas externas (10), leva a perda auditiva bilateral neurossensorial, geralmente simtrica e afeta as altas freqncias - 4.000 Hz a 8.000 Hz; mas, com o acmulo de doses, pode progredir para as freqncias da fala (1,11,12,13,14).
A presena de uma energia acstica produzida na orelha interna de forma espontnea ou em resposta a um estmulo sonoro foi constatada por KEMP (15). Essa energia foi denominada emisses otoacsticas. Quando presentes, representam um forte indicativo de funo coclear normal ou prxima do normal, tornando-se assim uma ferramenta indispensvel na avaliao objetiva das deficincias auditivas sensorioneurais (16), desta forma, atuar no monitoramento e at preveno de danos por agentes ototxicos (17,18).
O produto de distoro surge da incapacidade da cclea em amplificar de forma linear dois estmulos diferentes, ocorrendo uma intermodulao que resulta em um produto de distoro (2f1-f2) (19,20,21). Atravs das EOAPD, pode-se avaliar a funo coclear de forma objetiva e em pequenas fraes, desde a espira basal at a espira apical, por meio da variao das freqncias dos estmulos (16,22). A principal vantagem deste mtodo a especificidade de freqncia (23).

OBJETIVO

Investigar a audio por meio da audiometria tonal convencional, imitanciometria e das emisses otoacsticas - produto de distoro em pacientes que fizeram o uso de cisplatina e esto curados de cncer.

CASUSTICA E MTODO

Este projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa Protocolo 620/05.
Participaram deste estudo pacientes que utilizaram cisplatina e esto curados de cncer, e por livre demanda procuraram a Clnica de Fonoaudiologia da PUC- Campinas. Foram avaliados 8 pacientes com idade variando de 5 a 27 anos no perodo de maro a junho de 2006. Estes pacientes tiveram cncer entre 6 meses a 13 anos de idade, sendo 4 do sexo masculino e 4 do sexo feminino. Foram excludos da pesquisa, pacientes que apresentavam alteraes de orelha externa e orelha mdia.

Procedimentos

Aplicou-se um questionrio para coleta de informaes referentes presena ou ausncia de queixa auditiva, ao passado otolgico do paciente e de possveis variveis que pudessem interferir na anlise dos resultados obtidos nas avaliaes audiolgicas: tempo de utilizao da droga, dosagem ministrada, idade do incio e fim do tratamento.
Inspeo do meato acstico externo - verificou-se a presena ou no de impedimentos para a realizao de avaliao auditiva.
Audiometria Tonal limiar convencional (Audimetro AC 40 Interacoustcs) - deteco dos limiares tonais de audibilidade, por via area, nas freqncias de 0,25; 0,5; 1;2; 3; 4; 6; 8 kHz. Na presena de perda auditiva - limiares acima de 25dB (24,25), a obteno dos limiares tonais por via ssea, no intervalo de freqncias de 0,5 4KHz.
Medidas da imitncia acstica (Equipamento AZ-7 Interacoustics) - nos pacientes que a imitanciometria revelava condies normais da orelha mdia, procediam-se s investigaes com as emisses otoacsticas
Emisses otoacsticas por produto de distoro (ILO292 - Otodynamics) - foram analisadas as respostas das EOAPD em relao Sinal/Rudo, considerando o critrio: presente - respostas de sete a nove freqncias; presente parcial - respostas de quatro a seis freqncias e ausente - respostas de zero a duas freqncias. Estas categorias de anlise foram utilizadas tambm no estudo de CARVALHO, 2004 (20).

Anlise Estatstica

Foram utilizados testes estatsticos Kappa - PINHO, 2006 (26), teste Exato de Fisher AGREST, 1990 (27); WOOLSON, 1987 (28) e Teste de Significncia de Regresso Logstica DAVID; LEMESHOW, 1989 (29).

RESULTADOS

Ver Tabela 1.



Comparao entre as Orelhas

A Tabela 2 mostra a mdia dos resultados dos limiares tonais, em dB NA, obtidas nos testes da orelha direita e orelha esquerda, aps tratamento.



Avaliao do comportamento das orelhas com alterao auditiva em relao s freqncias
acometidas

Observou-se um predomnio de perdas auditivas para freqncias agudas (4 kHz, 6 kHz, 8 kHz) nas orelhas acometidas, conforme mostra a Tabela 3.



Comparao dos resultados obtidos com os produtos de distoro e a audiometria tonal limiar (atl)

Ver Tabela 4.



3.5 Avaliao dos fatores de influncia

Dividiu-se os achados entre as orelhas direita e esquerda, conforme mostra as Tabelas 5 e 6 na possvel interferncia da dose e idade nos resultados audiomtricos.





No h diferenas entre dosagem e idade nos pacientes com e sem alterao. Para verificar a diferena de idade foi utilizado o teste Exato de Fisher e para as diferenas na dosagem, aplicou-se o teste de significncia de regresso logstica (Tabela 7).



De acordo com o p-valor do teste (19,64%), no h diferenas significativas entre as idades do pacientes com alteraes e os sem alteraes (Tabela 8 e 9).





De acordo com o p-valor do teste Exato de Fisher, no h diferenas significativas na alterao e no alterao entre homens e mulheres.

DISCUSSO

As mdias obtidas entre as orelhas direita e esquerda, aps tratamento, apresentaram diferena estatstica (Kappa), houve predileo no acometimento auditivo pelo lado direito, embora em algumas freqncias e em alguns pacientes a perda auditiva tenha sido simtrica. As perdas auditivas foram bilaterais e simtricas em 5 pacientes (62,5%). Assim, das 16 orelhas avaliadas obteve-se 10 orelhas (62,5%) com alteraes dos limiares auditivos. O estudo mostrou que houve comprometimento auditivo em 62,5% dos pacientes na audiometria convencional. O predomnio do comprometimento foi nas freqncias agudas que no envolvem a rea de fala. Apenas 1 paciente apresentou alterao nas freqncias da fala (1,2 kHz). Estes achados foram concordantes com as pesquisas de BENSADON,1998 (1); DISHTCHEKENIAN et al, 2000 (11) ; GARCIA et al,2003 (13) e KNIGHT et al, 2005 (14).
Dentre os 08 pacientes atendidos 03 apresentaram queixa de zumbido, o que no mais um sintoma transitrio embora subjetivo. um achado possvel em pacientes em uso de drogas ototxicas (14). De acordo com estudos de BENSADON,1998 (1), o zumbido desencadeado pela cisplatina, para a maioria dos pacientes um sintoma transitrio. Nos trabalhos de ZOCOLI et al, 2003 (4) quase metade dos pacientes apresentou zumbido at o final do tratamento.
A dose de cisplatina utilizada durante todo o tratamento variou entre 200 mg/m2 a 780 mg/m2, a mdia da dose utilizada nos 8 pacientes foi 362 mg/m2. O tempo de quimioterapia variou de 4 meses a 2 anos. As doses quimioterpicas foram ministradas num intervalo de 1 a 9 semanas. A dose de cisplatina foi menor e mais fracionada em 2 pacientes sem alterao auditiva que fizeram tratamento ainda bebs. No obtivemos significncia estatstica para dose de droga. Apesar da no significncia estatstica, os achados vo de encontro com os estudos de DRESCHLER et al, 1989 (6); PODOSHIN, L et al,1989 (7); SAKAMOTO et al, 2000 (8); GODOFREDO,2001 (9) PAZ et al, 2000 (12), que constataram que doses fracionadas afetam menos a audio do que quando dada dose nica. A predisposio familiar e a susceptibilidade individual tambm podem levar a perda de audio, dado tambm encontrado nos estudos de SILVA et al ,2000 (18) e FENIMAN, 2001 (30).
Observou-se que os resultados obtidos no exame de EOAPD foram concordantes aos encontrados na audiometria tonal como em AZEVEDO, 2003 (19).
O diagnstico precoce do desenvolvimento de uma perda auditiva tem importncia significativa na reviso dos protocolos teraputicos aplicados; para fins de manuteno da qualidade da comunicao dos pacientes, como tambm a deficincia auditiva diminui a possibilidade de empregabilidade na vida adulta. Assim, torna-se fundamental traar protocolos teraputicos em equipe multidisciplinar, para atingir a cura com a mxima qualidade de vida.
CONCLUSO
Conclui-se que houve predileo quanto ao lado afetado, maior acometimento do lado direito. As perdas so simtricas em ambas orelhas. O acometimento auditivo teve predomnio nas freqncias acima de 6 kHz. Houve concordncia entre a audiometria tonal limiar e emisses otoacsticas produtos de distoro.
Sugere-se que o protocolo de avaliao audiolgica deva ser composto por entrevista, meatoscopia, audiometria tonal limiar convencional, audiometria de altas freqncias, medidas da imitncia acstica e emisses otoacsticas antes, durante e ps-tratamento para adequada mensurao do grau e momento do acometimento auditivo. Como o exame de emisses otoacsticas de fcil execuo, no invasivo e rpido, pode ser utilizado durante o tratamento, e ser realizado com o paciente dormindo, debilitado e em qualquer idade.
Assim como a cisplatina, existem vrios outros quimioterpicos novos que devem ser monitorados, dessa forma pode-se avaliar alm da eficcia, o custo benefcio e se necessrio a substituio por outro equivalente.
AGRADECIMENTOS
Dra Maria Jos Mastellaro, Dra. Rosana Ribeiro, ao Dr. Luis Henrique Chechinato Costa, pelas importantes sugestes.
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