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Ano: 2006  Vol. 10   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Estudo do Handicap em Pacientes com Queixa de Tontura, Associada ou No ao Sintoma Zumbido
Study of the Handicap Caused by Dizziness in Patients Associated or Not with Tinnitus Complaint
Author(s):
Daniela Affonso Moreira1, Yara Aparecida Bohlsen2, Teresa Maria Momensohn-Santos3, Andrea de Almeida Cherubini4
Palavras-chave:
Tontura. Zumbido. Questionrio. Sistema vestibular. Qualidade de vida.
Resumo:

Introduo: A experincia clnica mostra que a tontura pode acarretar conseqncias psicossociais. Assim, ao longo dos anos, foram desenvolvidos questionrios sobre o handicap em pacientes com tontura, contendo informaes sobre os prejuzos que esse sintoma causa na qualidade de vida do indivduo. Objetivo: Determinar o handicap em indivduos com tontura associada ou no queixa de zumbido. Casustica e Mtodo: Foi aplicado o questionrio Dizziness Handicap Inventory (DHI) em 27 indivduos, entre 17 e 78 anos, com queixa de tontura h pelo menos 6 meses. Resultados: 41% e 33% dos indivduos avaliados encontraram-se na faixa leve e moderada do handicap, respectivamente, estando os aspectos fsico e funcional em propores iguais. Dos 27 indivduos portadores de tontura, 16 (59,2%) referiram zumbido e a presena desse sintoma influenciou na pontuao do DHI. Foi observado tambm que outros aspectos como intensidade e tipo da tontura, presena de sintomas neurovegetativos, sexo e idade no foram significantes para a pontuao do DHI, bem como os achados da vestibulometria. Concluso: A vestibulometria pode detectar disfunes vestibulares, porm no analisa a influncia da doena na qualidade de vida dos pacientes. Assim, o uso do DHI brasileiro, mostrou ser um instrumento til e valioso na rotina clnica.

INTRODUO

A tontura, considerada uma das mais freqentes queixas na clnica mdica em geral, pode gerar dificuldades na vida diria do indivduo e ainda reduzir a sua qualidade de vida (1).
O estudo do conjunto de perturbaes fsicas e emocionais que envolvem os vrios tipos de tontura pode provocar prejuzo funcional intenso, comprometendo as atividades profissionais, sociais e domsticas do paciente, tornando a recuperao de seu equilbrio fsico e psicolgico um grande desafio (2). O fonoaudilogo que atua na rea da avaliao e reabilitao dos transtornos do equilbrio corporal, deve ter em mente que reconhecer estas perturbaes pode ser um passo importante na reabilitao dos seus pacientes.
De qualquer forma, certo que desordens vestibulares de qualquer natureza causam diversos prejuzos significantes nas habilidades dos pacientes, quanto a administrao da sua independncia. Eles podem requerer assistncia para simples tarefa que antes executavam normalmente em suas vidas (3). Esses achados podem hoje ser avaliados a partir do emprego de inventrios de handicap.
O handicap pode ser entendido como as conseqncias sociais da incapacidade, tal como a dificuldade de trabalhar devido a dependncia de dirigir causada pela vertigem (4).
Assim, a literatura tem mostrado que o handicap pode ser maior ou menor a partir das caractersticas da leso vestibular (5,6,7), pela durao e intensidade dos sintomas fsicos (3,8), assim como o estilo de vida, expectativas, motivaes e estado psicolgico de cada um.
bastante forte a relao entre a vertigem e as desordens psicolgicas em adultos e idosos (9, 10, 11, 12, 13, 14). H uma alta proporo de pacientes otoneurolgicos que apresentam distrbios psicolgicos (15). Identificar esses problemas psicolgicos nos pacientes otoneurolgicos passa a ser uma tarefa importante, pois o tratamento dado ao sujeito vertiginoso, pode ser mais influenciado pelo sofrimento e comportamento da doena do que pela severidade da patologia orgnica (16).
Como a tontura pode gerar dificuldade na vida diria, nos ltimos anos, vrios autores (8,11,16,17) desenvolveram questionrios sobre o handicap em pacientes com queixas relacionadas ao sistema vestibular.
Assim, o objetivo deste trabalho foi determinar o handicap em indivduos com sintoma de tontura, associado ou no queixa de zumbido, por meio do DHI brasileiro. Os objetivos secundrios deste estudo foram:
1.Estabelecer a relao entre o handicap e os sinais e sintomas vestibulares.
2.Estabelecer a relao entre o handicap e o resultado do exame vestibular.


CASUSTICA E MTODO

O estudo foi realizado em uma clnica particular de Otorrinolaringologia no setor de Otoneurologia e aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa do Cefac-SP sob protocolo n 167/06. Foi avaliado um grupo de 27 indivduos de 17 a 78 anos, distribudos segundo o sexo em 24 indivduos do sexo feminino e 3 do masculino.
Como critrio de incluso neste estudo, os indivduos deveriam ter realizado uma avaliao audiolgica completa, incluindo audiometria tonal, vocal e imitanciometria; apresentar tontura h pelo menos 6 meses e ter mais de 15 anos.
Estaria excludo da amostra qualquer indivduo que apresentasse evidncia de uma disfuno vestibular central (18), perda auditiva de grau severo e profundo (19) e curva timpanomtrica tipo B (20), que sugerisse presena de fluido na orelha mdia.
Aps a assinatura do termo de consentimento informado, todos os indivduos foram submetidos uma entrevista, com o propsito de verificar a ocorrncia, o tempo e a intensidade dos sinais e sintomas auditivos e vestibulares. Foram realizadas as seguintes provas da vectoeletronistagmografia: pesquisa de vertigem e/ou nistagmo posicional e/ou de posicionamento, calibrao dos movimentos oculares, Nistagmo Espontneo de Olhos Abertos e Fechados (NE OA/OF), Nistagmo Semi-Espontneo (NSE), Rastreio Pendular Horizontal (RP), Nistagmo Optocintico (NO), nistagmo pr e per-rotatrio na Prova Rotatria Pendular Decrescente (PRPD) e o nistagmo pr e ps-calrico na Prova Calrica (PC), nas temperaturas 30oC e 44oC com gua.
Os critrios de interpretao do exame vestibular foram seguidos de acordo com as proposies de MANGABEIRA-ALBERNAZ et al (1986) (18). Foi utilizado o vectonistagmgrafo VN 116 BERGER, com 3 canais de registro e o otocalormetro OC 114 BERGER para a realizao das provas calricas.
Aps isto, foi aplicado o Dizziness Handicap Inventory (DHI), desenvolvido por JACOBSON e NEWMAN (1990) (16) e traduzido para o portugus por CASTRO (2003) (7), material este composto por um questionrio de auto-percepo que avalia a tontura associada com as incapacidades e handicap nos trs domnios de vida do paciente: fsico, funcional e emocional.
As respostas foram pontuadas em 0 para "no" (ausncia dos sintomas/dificuldades), 2 para "s vezes" (presena ocasional dos sintomas/dificuldades) e 4 para "sim" (presena severa dos sintomas/dificuldades). Assim, o mnimo de pontuao seria 0 pontos (no representando handicap) e o mximo seria 100 pontos (representando mximo de handicap), sendo 28 pontos (7 itens) para o aspecto fsico, 36 pontos (9 itens) para cada um dos aspectos funcional e emocional.
Como o DHI brasileiro original no apresenta interpretao em graus de handicap, para fins de anlise, a pontuao deste trabalho foi distribuda em 4 graus: 0 a 25 pontos (sem handicap), 26 a 50 pontos (handicap leve), 51 a 75 pontos (handicap moderado) e 76 a 100 pontos (handicap severo).
A fim de estabelecer uma relao entre a pontuao do DHI e as diversas variveis estudadas foi realizada uma anlise descritiva e outra estatstica.
Para a aplicao da anlise estatstica foi adotada a correlao de Spearman e o nvel de significncia de 5% (0,05) e para a obteno dos clculos estatsticos, o programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), verso 10,0.
Aps a realizao do exame otoneurolgico e da pontuao obtida no DHI brasileiro os resultados foram comparados entre si, buscando relacionar os sinais e sintomas vestibulares com a concluso da vestibulometria e com o handicap total dos indivduos.


RESULTADOS

Dos 27 indivduos avaliados, 24 (88,8%) eram do sexo feminino e 3 (11,2%) do masculino. 48% dos indivduos avaliados encontravam-se entre 41 e 60 anos, seguido dos indivduos com mais de 61 anos (29%).
A distribuio geral do DHI brasileiro na amostra avaliada pode ser vista no Grfico 1.
41% e 33% dos indivduos avaliados concentraram-se nas faixas compreendidas entre 26-50 e 51-75 pontos, respectivamente, ou seja, maior nmero de sujeitos avaliados nesta pesquisa encontram-se na faixa leve e moderada do handicap, segundo a sugesto de critrio de anlise deste trabalho.
A distribuio do DHI brasileiro total com os aspectos funcional, fsico e emocional e suas respectivas mdias, desvio padro, moda, mediana, mnima e mxima de cada um est demonstrada na Tabela 1.







A pontuao do handicap dos indivduos avaliados foi significativa com uma mdia de 49,7 pontos, estando os aspectos fsicos e funcionais em propores iguais com mdia de 18 pontos, seguido do aspecto emocional, com mdia de 12,8 pontos.
Os scores do DHI brasileiro foram relacionados com as variveis sexo e idade e no se mostraram estatisticamente significantes (Tabelas 2 e 3).





Dos 27 indivduos portadores de tontura, 16 (59,2%) referiram zumbido, sendo que 5 (18,5%) relataram que esse sintoma ocorre raramente. Assim, a presena do zumbido foi relacionada com os valores totais do DHI brasileiro conforme pode ser observada na Tabela 4.
Entre os indivduos que apresentaram zumbido, foi levado em conta o tempo de instalao deste sintoma, se teve incio at 1 ano, entre 1 e 2 anos e mais de 2 anos.
O tempo do zumbido foi prximo entre aqueles que tiveram o sintoma at 1 ano (43,7%) e os que tem h mais de 2 anos (50%).
Semelhante ao que ocorre com o zumbido, o tempo da tontura tambm foi levado em conta e encontra-se mais concentrado nos indivduos que tem incio h 1 ano (44,4%) e h mais de 2 anos (37,1%). O tempo do zumbido foi estatisticamente relacionado com o tempo da tontura (p=0,007).
A intensidade da tontura tambm foi relacionada com os valores do DHI brasileiro, que mostraram ser predominantes, no grau moderado, em 10 (37,1%) sujeitos e varivel em 9 (33,3%), seguido dos graus leve e intenso em 5 (18,5%) e 3 (11,1%) sujeitos, respectivamente.
O tipo de tontura, ou seja, se ela tem o carter rotatrio ou no, ou ambos, foi uma outra varivel analisada. Dos 27 sujeitos portadores de tontura, 17 (63%) referiram ser rotatrio, 8 (29,6%) referiram ser no-rotatrio e 2 (7,4%) de ambos os tipos.
A presena de enjo, nusea, sudorese e palidez, caracterizados como sintomas neurovegetativos foram mencionadas em 77,7% dos indivduos.
A intensidade da tontura (p=0,517), avaliada isoladamente, assim como o tipo de tontura (p=0,544) e presena de sintomas neurovegetativos (p=0,302), no foram significantemente relacionados com os valores do DHI brasileiro, ou seja, no contriburam na determinao do grau de handicap.
Na vestibulometria, todos os sujeitos avaliados apresentaram calibrao regular dos movimentos oculares. O nistagmo espontneo esteve ausente com os olhos abertos, e de olhos fechados estiveram presentes em 10 indivduos, mas sua direo e velocidade estiveram dentro dos padres de normalidade.
Os resultados encontrados na pesquisa do NSE, RP e NO estiveram dentro dos padres normais adotados, assim como a simetria da preponderncia direcional do nistagmo na PRPD.
Os sujeitos avaliados diferiram na pesquisa quanto ao nistagmo posicional ou de posicionamento e ps-calrico, tornando necessria uma discusso particular de cada teste realizado.
Em relao pesquisa do nistagmo de posio ou posicionamento, a maioria dos indivduos (81,4%) apresentou vertigem e/ou nistagmo, alguns acompanhados de sintomas neurovegetativos. Cinco sujeitos (18,5%) apresentaram ausncia de respostas.
Na PC foi observado que 23 (92%) sujeitos apresentaram respostas normais, sendo que 2 (8%) apresentaram respostas alteradas. Um indivduo apresentou preponderncia labirntica > 33% e o outro uma hiperreflexia em valor absoluto na orelha esquerda (OE). No foi possvel obter o ndice de Jongkees (IJ) em dois sujeitos devido a intensidade dos sintomas neurovegetativos apresentados nas provas quentes, mas as respostas apresentaram-se normais.
A concluso da vestibulometria revelou 81,4% exames alterados, sendo que 77,7% indicaram uma Sndrome Vestibular Perifrica Irritativa (SVPI) e 3,7% uma Sndrome Vestibular Perifrica Deficitria (SVPD). Cinco indivduos (18,5%) apresentaram exames vestibulares normais. Seus valores foram relacionados com o DHI brasileiro conforme visto a seguir (Tabela 5).



DISCUSSO

Podemos observar pela amostra que a idade parece ter sido um fator que contribuiu para o aumento da freqncia dos sintomas vestibulares. visto que a literatura mostra ser mais freqente no sexo feminino e acomete mais as pessoas adultas e idosas (21,22,23).
Apesar da prevalncia de mulheres e maior nmero de pessoas entre 42 e mais de 61 anos de idade na casustica avaliada, essas variveis por si s no esto relacionadas com o aumento do handicap. Os dados analisados esto de acordo com a literatura, que tambm no encontraram nenhuma relao entre sexo e idade com a severidade das incapacidades (3,11,24,25,26).
Dessa forma, podemos pensar que a idade, analisada como um fator isolado no contribui para o aumento do handicap, porque, muitas vezes, a concomitncia da tontura com outros sintomas ou enfermidades para uma pessoa idosa no trar grandes repercusses no seu dia-a-dia, por ter uma vida menos ativa ou por no estar mais atuando profissionalmente.
O fato da amostra apresentar maior pontuao nos aspectos fsicos e funcionais da tontura, seguido do aspecto emocional, corrobora com a literatura, em que foi observado comprometimento maior nos aspectos fsicos nos grupos de vertigem posicional paroxstica benigna (VPPB) e nos aspectos fsicos e funcionais nos grupos com Doena de Mnire (26).
Ao analisar a presena do zumbido, podemos observar que este foi um fator que chamou a ateno para a contribuio do handicap para tontura nestes sujeitos, apesar de no ser significante. Em uma amostra com maior nmero de indivduos, talvez esse resultado possa se mostrar diferente.
importante ressaltar que os sujeitos que foram classificados como portadores de handicap de grau leve, faixa compreendida entre 26 e 50 pontos, estavam distribudos de forma no uniforme entre os que tem zumbido (n=6) e os que no tem (n=2). Por outro lado, os 3 sujeitos com DHI brasileiro de grau severo, apresentaram zumbido e tontura associados, enquanto que no foi encontrado nenhum sujeito nessa faixa de handicap que tivesse zumbido.
Talvez estes dados nos faam pensar na contribuio da unio de dois ou mais sintomas para o aumento das incapacidades, refletindo na qualidade de vida dos indivduos. comum uma alta prevalncia de sofrimento emocional em pacientes com queixas de trs ou mais sintomas (15).
A literatura tem mostrado que o zumbido, por si s, j traz handicap para a vida dos indivduos (27,28). Como o tempo dos dois sintomas estiveram muito relacionados, isso nos ajuda a entender melhor a interferncia do zumbido no handicap para tontura nestes sujeitos.
Em relao a intensidade e tipo de tontura no serem determinantes no grau de handicap, a literatura controversa a respeito, pois h autores que relataram que a alta freqncia e severidade da vertigem foram associadas com alto impacto negativo na qualidade de vida e limitao das atividades dirias (8,29), e outros que acreditam que baixos nveis de tontura ou desequilbrios persistentes podem, muitas vezes, ser o suficiente para manter um handicap e sofrimento significante (12).
Acreditamos que a influncia de outras variveis pode ter um peso maior na determinao das incapacidades, como profisso, personalidade e estilo de vida. Dependendo do que o indivduo faz no seu dia-a-dia, o funcionamento do sistema vestibular precisa estar harmnico entre as orelhas. Desta forma, uma leve tontura, sensao de flutuao ou desequilbrio poder ser o suficiente para afast-lo de suas ocupaes profissionais.
Dessa forma, pudemos perceber que as caractersticas dos sintomas fsicos no foram determinantes para o perfil das incapacidades dos sujeitos vertiginosos.
Condies psicolgicas de depresso e ansiedade, so fatores importantes na determinao do grau de prejuzo induzido pela vertigem. A distribuio da freqncia dos pacientes com alto impacto nas atividades dirias, qualidade de vida e medo de vir a vertigem, mostrou altos ndices nas respostas dos pacientes afetados pelo sofrimento psicolgico (8).
Em relao a vestibulometria, os achados diferem de outras pesquisas (6,7), em que foram observadas diferenas significantes nos resultados do DHI brasileiro em relao aos prejuzos unilateral e bilateral da funo dos sistema vestibular. Em um estudo, observaram que pacientes com SVPD apresentaram maior prejuzo na qualidade de vida nos aspectos funcionais aplicao do DHI brasileiro, em relao aos pacientes com SVPI (30).
Ns no encontramos prejuzo na qualidade de vida significantemente associado com os achados da vestibulometria. Apesar da maioria dos indivduos avaliados (81,4%) apresentarem exames vestibulares alterados com propores variadas de handicap, h ainda uma pequena parcela de indivduos (18,5%) com exames normais com um nvel de handicap importante, com uma mdia de 45,6 pontos, chegando a 68 pontos em um indivduo.
Assim, acreditamos que duas ou mais pessoas possam ter o mesmo diagnstico e vivenciarem o mesmo tipo de tontura, mas elas podero ser afetadas diferentemente. Dessa forma, todos os sintomas que acompanham a tontura, assim como o perfil do handicap e a anlise de suas incapacidades sofrero interferncia conforme o estilo de vida, suas expectativas, motivaes e estado psicolgico de cada um. Por isso que a descrio de um paciente vertiginoso muito particular, pois engloba todas essas variveis e at mesmo o papel que o indivduo ocupa no trabalho, na famlia e na sociedade.
Com isso, notamos a importncia do questionrio de handicap na prtica clnica, pois o exame clnico e a vestibulometria no do conta da investigao da parte funcional e emocional da vertigem. O grau de prejuzo nestas reas, muitas vezes, contribui no comparecimento do paciente ao consultrio e nos faz entender porque existem pessoas com labirintopatia que procuram tratamento e outras no.
Talvez a aglutinao de tais procedimentos na rotina clnica fornea dados mais apurados que nos permitam a definio da melhor conduta e aconselhamento com o paciente vertiginoso.
A insero dos questionrios na rotina clnica auxilia, entre outras coisas, na diminuio da discrepncia que ocorre no parecer do profissional e do paciente. Os fatores psicolgicos, os quais so difcieis de avaliar, contribuem para as diferenas existentes nas avaliaes entre mdico e paciente no impacto que a tontura causa na sade do indivduo (8).
A aplicao do DHI brasileiro ou de qualquer outro questionrio poderia ser til na anlise da situao clnica do paciente, pois ajuda o mdico no seu plano de tratamento, assim como a indicao de uma interveno psicolgica, por exemplo.
Alm disso, os questionrios poderiam tambm ser um dos parmetros para verificar a possibilidade dos indivduos serem candidatos terapia de Reabilitao Vestibular, tendo maior aderncia a este tipo de tratamento, aps verificarem suas prprias dificuldades durante a aplicao dos questionrios.
Para os profissionais que atuam na rea otoneurolgica, a aplicao do questionrio de auto-percepo ser um instrumento clnico til e valioso e deve ser includo na avaliao clnica e tambm no monitoramento da evoluo de qualquer paciente com queixa vestibular.
Apesar da experincia clnica mostrar que a vertigem pode acarretar conseqncias psicossociais, no h na literatura nacional muitos trabalhos que tratem desta questo com mais detalhes, como ocorre com a perda auditiva, em que existem vrias pesquisas referentes a este assunto.
Seria interessante, ento, que novos trabalhos nesta rea fossem desenvolvidos, utilizando em mais pesquisas o DHI brasileiro ou ainda, comparando diferentes questionrios de handicap, na tentativa de melhorar a qualidade de vida dos indivduos portadores de queixa vestibular.


CONCLUSO

Com os resultados obtidos na pesquisa em pacientes com queixas vestibulares, pudemos concluir que:
O handicap em indivduos com tontura mostrou uma maior concentrao nas faixas compreendidas entre 26-50 e 51-75 pontos do DHI brasileiro, ou seja, entre a faixa leve e moderada do handicap, com maior pontuao nos aspectos fsicos e funcionais da tontura, seguido do aspecto emocional.
O sintoma zumbido foi um fator que chamou a ateno para a contribuio do handicap, sendo seu tempo significantemente relacionado com o tempo da tontura.
As variveis sexo e idade no se mostraram significantes estatisticamente em relao aos resultados do DHI brasileiro, assim como, as caractersticas dos sintomas fsicos como tempo, intensidade e tipo da tontura e presena de sintomas neurovegetativos.
Os achados do exame vestibular tambm no foram significantemente relacionados com os resultados do DHI brasileiro.
A investigao funcional e emocional da vertigem, por meio do DHI brasileiro, mostrou ser um instrumento til e valioso na rotina clnica.
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