INTRODUÇÃO
A importância do metabolismo glicídico na etiopatogenia dos distúrbios do ouvido interno tem sido exaustivamente estudada. Muitos trabalhos tentam mostrar o mecanismo fundamental pelo qual os níveis de insulina e glicose poderiam causar alterações da percepção auditiva ou na função vestibular. Em modelo animal, observamos que as estruturas labirínticas são precocemente acometidas por ocasião de distúrbios sistêmicos. Isto ocorre porque tais estruturas apresentam intensa atividade metabólica, principalmente ao nível da estria vascular1.
O METABOLISMO DA GLICOSE E INSULINA
Está experimentalmente demonstrado que as estruturas labirínticas, principalmente a estria vascular, apresentam atividade metabólica intensa, sendo sensíveis aos níveis de oxigênio, glicose e disponibilidade de ATP para a manutenção do potencial endococlear1. Assim, é facil entender porque os distúrbios metabólicos afetam precocemente o labirinto.
A entrada de glicose a partir do plasma para a perilinfa, é feita através de um sistema de transporte facilitado, específico e saturável2. Mesmo durante um processo isquêmico da cóclea, existem carreadores energéticos que permitem o abastecimento das reservas para as células nervosas3.
O metabolismo da glicose tem grande influência no ouvido interno e tanto a hipoglicemia como a hiperglicemia podem alterar seu funcionamento normal. Há ainda uma importante atuação da insulina como catalisadora do metabolismo glicídico na orelha interna, apresentando ação direta no ciclo de Krebs4. Os efeitos da insulina são:
1. transformações metabólicas da glicose
2. reações oxidativas
3. aumento da eficiência da fosforilação oxidativa, responsável pela produção de ATP. Reservas glicídicas e níveis de oxigênio são fundamentais nesta reação.
Segundo Kraft5, existem vários padrões de curvas insulinêmicas. Pequenas anormalidades dessas curvas já são suficientes para levar a alterações glicêmicas, com repercussão no ouvido interno.
Muitos trabalhos se utilizam do microfonismo coclear para avaliar o declínio do desempenho da orelha interna diante de alterações no metabolismo destas substâncias. Koide e cols.4 ministraram grandes doses de insulina a cobaias e coelhos, demonstrando que a falta do substrato glicídico não é o fator primordial na diminuição do microfonismo coclear. O prejuízo da função auditiva é resultante da diminuição do suprimento de oxigênio para as células, que é induzida por níveis aumentados de insulina. Tal ação pode ser revertida através da administração de glicose, L-glutamato ou fumarato. Os autores observam ainda, a necessidade de um suprimento extra de oxigênio além daquele utilizado pela orelha interna, devendo sempre existir uma reserva para evitar diminuição do microfonismo coclear. Assim, o microfonismo só seria alterado em situações de mudanças nos níveis pressóricos e na queda da tensão de oxigênio abaixo de limites críticos, nos quais a respiração e circulação começam a falhar. Outros estudos também confirmam que a administração de insulina é seguida por diminuição do microfonismo coclear6,7.
INTERFERÊNCIA NA AÇÃO DA NA-K-ATPASE
Grandes gastos energéticos são necessários para manter as altas concentrações de potássio e baixas concentrações de sódio na endolinfa. No ouvido interno, principalmente na estria vascular, as enzimas Na-K-ATPase encarregam-se desta função. A estria vascular é portanto, a principal estrutura envolvida na remoção do sódio da endolinfa. A insulina, e secundariamente a glicose, seriam fundamentais na produção energética para o bom funcionamento da bomba Na/K.
De Pirro e cols.8 demostraram experimentalmente que a hiperinsulinemia esta associada à redução dos receptores periféricos de insulina em pacientes obesos e durante o ciclo menstrual. O aumento da resistência à insulina leva à hiperinsulinemia e à hiperglicemia. Estes fatores diminuem a atividade da bomba Na-K-ATPase, tendo como conseqüência o aumento do sódio na endolinfa, podendo gerar hidropsia1.
A permanência de sódio na endolinfa altera a relação sódio/potássio, diminuindo o potencial endococlear e modificando os fenômenos elétricos das células sensoriais vestibulares e auditivas. Estas alterações resultam em diminuição do microfonismo coclear.
A GLICOSE E O SISTEMA VESTIBULAR
A hipoglicemia já foi relacionada à etiopatogenia da vertigem. Willian e Cobin, em 1962, relataram que a hipoglicemia produz sensação de flutuação associada a fraqueza, sudorese e tremor9.
Estudando as vertigens de causa inexplicada, Updegraft10 identificou distúrbios do metabolismo da glicose e da insulina em 90% dos casos investigados, que se tornaram assintomáticos com orientação dietética e exercícios físicos. Na ocasião, chamou de "diabetes in situ", as alterações laboratoriais na ausência dos sintomas clássicos que fazem o dignóstico da diabetes.
Alguns anos mais tarde, Proctor11 avaliou 50 pacientes com tonturas inexplicadas, intermitentes ou persistentes, notando que quase 90% dos casos apresentava alterações na curva glicêmica (8%) ou insulinêmica (81%) de 5 horas após a administração da glicose. O autor considerou a curva anormal quando a glicemia superasse 500 mg% ou se caísse abaixo de 50 mg%, provocando tontura no paciente. Para a insulinemia foram utilizados os critérios de Kraft5. Houve melhora importante da sintomatologia em 90% dos casos com dieta pobre em sal e carbohidratos, rica em potássio, com exclusão da cafeína, álcool e tabaco.
De alguma forma o metabolismo dos lipídios parece também estar associado à insulina. Olefsky12 propõe que a resistência à insulina e a hiperinsulinemia aumentariam a taxa de produção dos triglicérides. Vários trabalhos mostram a associação dos distúrbios dos lipídios e glicídios em pacientes com vertigem11,13,14,15, salientando o risco maior de aterosclerose ou infarto agudo do miocárdio. Portanto, as alterações insulinêmicas a longo prazo podem ser responsáveis pela aceleração do desenvolvimento de lesões ateroscleróticas nos pacientes diabéticos. Em 1972, Schukneckt publicou relato de uma senhora de 86 anos, diabética com crises recorrentes de vertigem, cuja autópsia revelou degeneração parcial da divisão superior dos nervos vestibulares, além de severa aterosclerose coronariana16. A degeneração foi interpretada como secundária à vasculopatia arteriosclerótica da artéria vestibular anterior, confirmando a hipótese de que o distúrbio do metabolismo da glicose e insulina afeta a microcirculação.
No Brasil, Fukuda9 avaliou 100 pacientes com vertigens inexplicadas e encontrou alterações na curva insulinêmica de 3 horas em 38,24% dos casos. Porém, outros 61,76% dos pacientes apresentaram alterações no teste quando as dosagems foram estendidas para 5 horas. Concluiu então, que o teste de tolerância à glicose e a curva insulinêmica devem ser realizadas em 5 horas, visto que existem pacientes que apresentam hipoglicemia tardia induzida pela administração de glicose17.
Instabilidade ou sensação de flutuação também foram descritas em pacientes com alteração da absorção intestinal dos carbohidratos (lactose) por comprometimento das dissacaridases da mucosa jejunal18.
A GLICOSE E O SISTEMA COCLEAR
A acuidade auditiva também pode estar comprometida nos pacientes com alterações do metabolismo da glicose e da insulina. Uma associação entre diabetes e perda auditiva neurossensorial foi inicialmente postulada por Jordão19, em 1864. Vários estudos posteriores demonstraram alterações histopatológicas nas estruturas cocleares de indivíduos portadores de alterações do metabolismo de hidratos de carbono.
A perda auditiva atribuída ao diabetes (insulino-dependente ou não) é do tipo neurossensorial bilateral progressiva, com predomínio em agudos, afetando principalmente os indivíduos mais idosos. A etiopatogenia não é muito bem determinada, mas a maioria dos trabalhos refere a microangiopatia como fator desencadeante, promovendo hipóxia da perilinfa19,20,21. São propostos os seguintes mecanismos:
1. interferência no transporte de nutrientes através de paredes capilares espessadas
2. redução do fluxo através de vasculatura estreitada
3. degeneração secundária do VIII par craniano (neuropatia).
Observa-se ainda, dimimuição das células ciliadas nos pacientes diabéticos, que poderia ser explicada pela hiperosmolaridade intracelular resultante do acúmulo de sorbitol nas células (o sorbitol é um substrato do metabolismo da glicose)19.
A angiopatia acontece principalmente na estria vascular e ligamento espiral. Estudos em ratos diabéticos sugerem que o prejuízo auditivo é primariamente causado por diminuição no número de células ganglionares espirais e, secundariamente, pelo edema da estria vascular22. Alguns trabalhos no entanto, insistem na progressão da hipoacusia pelo comprometimento das vias auditivas centrais (neuropatia), e não pela progressão da microangiopatia na cóclea23.
Nos pacientes com "diabetes in situ" (quando os exames de rotina não fazem o diagnóstico do diabetes) a perda auditiva costuma ser flutuante, característica da hidropsia secundária às alterações do gradiente sódio/potássio e à diminuição do potencial endococlear. Na evolução do quadro, a microangiopatia e a neuropatia diabética colaboram para a progressão da disacusia.
O DIAGNÓSTICO
Os antecedentes diabéticos na família, embora comuns, podem não ser referidos.
Os pacientes com alterações do metabolismo da glicose podem apresentar sintomas auditivos, vestibulares ou mistos. As tonturas podem ser rotatórias típicas, mas não é raro encontrar queixas de instabilidade, flutuação ou sensação de desfalecimento. As queixas auditivas são mais variadas, podendo-se apresentar desde hipoacusia flutuante até perdas neurossensoriais. Ocorrem ainda zumbidos e sensação de plenitude auricular. O exame otorrinolaringológico é inespecífico e o exame de pares cranianos em geral apresenta-se normal. Podem ser evidenciadas alterações do equilíbrio através dos testes de Romberg, Babinsky-Weil ou Fukuda. A coordenação costuma estar normal.
No Setor de Otoneurologia do Hospital das Clínicas da FMUSP, os pacientes são submetidos a uma triagem laboratorial que inclui os seguintes exames de rotina:
1. exames laboratoriais: hemograma completo, glicemia de jejum, colesterol total e frações, triglicerides, hormônios tireoideanos (T3, T4, TSH), sorologia para Lues (VDRL, FTA-abs)
2. RX de coluna cervical (ântero-posterior, perfil e oblíquo)
3. perfil audiométrico completo
4. eletronistagmografia
Muitas vezes, todos os exames apresentam-se normais. Segundo Gladney e Shepherd, a eletonistagmografia pode ser o único exame alterado24, com a presença de nistagmos posicionais, hiporreflexia ou hiperreflexia labiríntica. Pode ocorrer hiperreflexia ou hiporreflexia simétricos, o que poderia explicar a instabilidade freqüente, com poucas crises vertiginosas25. A audiometria pode estar normal ou apresentar perdas auditivas planas ou em "U" invertido nos portadores de "diabetes in situ". Perda neurossensorial em frequências agudas pode também ser encontrada em pacientes com diabetes manifesta.
Nos pacientes com suspeita de "diabetes in situ", em uma segunda fase de investigação, indicamos a eletrococleografia, para confirmar a hidropsia. O estudo da onda I, pode revelar alteração morfológica resultante do aumento do potencial de somação, estando a relação PS/PA aumentada em 30% ou mais26. A eletrococleografia normal não afasta a suspeita de hidropsia, uma vez que o exame pode estar sendo feito fora da crise, porém a positividade da prova fecha o diagnóstico. Para alguns autores, é desnecessário o teste do glicerol, uma vez que o comprometimento da onda I já faz diagnóstico, porém, em nossa opinião, o teste é importante por três motivos:
1. O paciente se sente melhor após a ingestão do glicerol.
2. A positividade do teste é facilmente visualizada pelo doente, o que faz com que acredite no diagnóstico e siga corretamente as orientações médicas.
3. O teste é inócuo.
Em paralelo com a eletrococleografia, persistindo a suspeita de "diabetes in situ" sem conclusão dignóstica, realiza-se o Teste de Tolerância à glicose (GTT) com curva insulinêmica de 5 horas. O teste não é utilizado como screening, porque além de penoso para o paciente, apresenta custo elevado. Consideramos como patológicos (Fig. 1):
1. Glicemia < 55mg em qualquer momento do exame
2. Glicemia entre 145 e 200 mg/dL na 2ª hora do exame
3. Insulinemia de jejum >50 U/mL
4. Soma das insulinemias da 2ª e 3ª hora maior que 60U/mL
Obs.: Valores de insulinemia maiores que 75 U/mL na soma da 2ª e 3ª horas são considerados diabete oculto.
CONDUTA CLÍNICA
Nosso serviço adota três etapas de tratamento:
A. Dieta e exercícios:
A dieta é a principal arma no combate aos sintomas causados por alterações do metabolismo da glicose ou da insulina. Está bem estabelecido que 90% dos pacientes submetidos a orientações dietéticas têm alívio ou cura dos sintomas9,11.
A dieta deve ser fracionada a cada 3 horas25. Fazer refeições menores e mais freqüentes.
O açúcar branco deve ser substituído por aspartame ou outro adoçante, pois é o principal estimulante de liberação de insulina.
Substituir o pão branco por pão de fôrma, dietético ou de glúten.
O efeito de frutas como uva, figo, jabuticaba, caqui e mamão papaya deve ser observado, pois são ricas em hidratos de carbono.
O tabaco e o álcool são proibidos.
A cafeína deve ser restrita a 250 mg/dia, ou seja, 3 xícaras pequenas de café. Como opção, pode-se utilizar o café descafeinado até 6 xícaras pequenas ao dia.
Os refrigerantes devem ser do tipo diet, não sendo permitidos os tipos "Cola" e guaraná em razão de seus teores de cafeína.
Chocolates, chá preto e chá mate devem ser evitados, pois são estimulantes do SNC.
O exercício físico é altamente recomendado. Além de aliviar o stress, comprovadamente auxilia no metabolismo lipídico e na circulação, interferindo positivamente na reabilitação vestibular. A caminhada é a melhor opção.
B. Potencialização da dieta:
Nos casos que não apresentam boa melhora com a dieta referida, retiramos também o sal, podendo utilizar um diurético leve, principalmente se o processo ocorre com variações hormonais na mulher. Aconselhamos a ingestão de dois litros de água por dia.
C. Medicamentos
Nos casos sem melhora após dietoterapia, indica-se o uso de medicação sintomática. Deve-se evitar os bloqueadores de canal de cálcio, como a flunarizina ou a cinarizina, por apresentarem ação vasoativa, aumentando o consumo de glicose pelas células nervosas e agravando ainda mais o distúrbio metabólico25. Os antihistamínicos, como o dimemidrato, apresentam os mesmos efeitos, devendo também ser evitados.
São permitidos os anticolinérgicos e potencializadores do GABA com bons resultados.
EVOLUÇÃO
A maioria dos pacientes tem ótima evolução com dieta e exercícios. Depois de um período de dessensibilização, que varia entre 3 a 6 meses, podemos novamente reintroduzir os doces com cautela, desde que observada a dieta fracionada. Outros, no entanto, não suportam o açúcar, desenvolvendo vertigens e instabilidade severas quando o ingerem.
Cabe observar que é impossível saber quem vai evoluir bem ou não, pois trata-se de característica individual. Nossa função é orientar e esclarecer o paciente a respeito de seu problema e de como contorná-lo.
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1- Assistente doutor da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP.
2- Médica assistente da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP.
3- Médicos residentes da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP.
4- Médicos residentes da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP.
Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP - Serviço do Professor Aroldo Miniti
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