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Ano: 2006  Vol. 10   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Influncia dos Achados Intra-operatrios no Resultado Anatmico das Miringoplastias
Intra-operative Findings Influence in Myringoplasty Anatomical Result
Author(s):
Dbora Bunzen1, Alexandre Campos1, Fabiana Sperandio2, Silvio Caldas Neto3
Palavras-chave:
Miringoplastia. Resultados cirrgicos. Otite mdica crnica.
Resumo:

Introduo: O sucesso da cirurgia de miringoplastia representa tanto a melhora auditiva, quanto principalmente o fechamento da perfurao timpnica. Vrios estudos tm sido realizados no intuito de inferir quais seriam as variveis que podem interferir na cicatrizao da membrana timpnica. Objetivo: Analisar a influncia dos achados intra-operatrios no resultado anatmico final das miringoplastias. Casustica e Mtodo: Os pacientes apresentavam o diagnstico de otite mdia crnica no-colesteatomatosa e todos foram submetidos miringoplastia. Os seguintes fatores foram analisados: a presena da otorria, da timpanoesclerose na membrana timpnica, o estado da mucosa da orelha mdia no intra-operatrio e o tamanho da perfurao. Resultados: O nmero de orelhas estudadas foi de noventa e sete. Aps anlise dos dados obtidos concluiu-se que os melhores resultados estatisticamente significativos foram observados quando a membrana timpnica no apresentava timpanoesclerose, mas houve uma tendncia a bons resultados quando a perfurao era menor que 50%. A presena da otorria e a alterao da mucosa da orelha mdia no influenciaram o resultado final. Concluso: A ausncia da timpanoesclerose infere melhor resultado anatmico, assim como h a tendncia das perfuraes pequenas cicatrizarem melhor que as grandes perfuraes. Na prtica clnica todos esses fatores esto interligados e contribuem concomitantemente no sucesso da miringoplastia.

INTRODUO

O termo miringoplastia foi empregado pela primeira vez em 1953 por HORST WULLSTEIN ao relatar sua tcnica de reconstruo do sistema timpanossicular nos casos de otite mdia crnica. A despeito da tcnica empregada, os principais objetivos da cirurgia segundo SHEEHY (1) so a erradicao da condio patolgica, se presente, com conseqente obteno de uma orelha mdia seca; uma membrana timpnica intacta; preservao ou reconstruo do complexo da orelha mdia/externa e restaurao dos mecanismos que conduzem o som.
A membrana timpnica (MT) formada por trs camadas: uma camada externa, composta por epitlio escamoso queratinizado, uma camada fibrosa mesodrmica intermediria e uma camada mucosa endodrmica interna. Quando em soluo de continuidade, a MT se regenera a partir de dois mecanismos de migrao epitelial conhecidos. Um deles o movimento centrfugo a partir do umbigo da MT. O segundo padro mittico, considerado essencial para a cicatrizao das solues de continuidade, o movimento centrpeto, que ocorre em toda pars tensa da MT, com maior atividade ao redor do anel timpnico. Nas miringoplastias, o enxerto funciona como um substituto do extrato crneo sobre o qual deslizam correntes de migrao epitelial, a fim de reparar a perfurao (2).
Na literatura, vrios estudos tm discutido quais as condies da orelha mdia no ouvido crnico que podem de alguma maneira influenciar na cicatrizao da MT e conseqentemente no resultado anatmico final nas miringoplastias. O estudo clssico do House estabeleceu que a presena da infeco ativa e hiperplasia da mucosa na orelha mdia so fatores que diminuem o sucesso cirrgico. Outros estudos citam como fatores preditivos, alm das condies da mucosa da orelha mdia, reoperao, material utilizado como enxerto, tcnica da posio do enxerto e tamanho da perfurao timpnica (3, 4, 5).
O presente estudo avalia a possibilidade dos achados intra-operatrios influenciarem o resultado anatmico final das miringoplastias realizadas por mdicos residentes do 2o ano no Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Pernambuco.


CASUSTICA E MTODO

O desenho deste estudo foi retrospectivo atravs da reviso de pronturios onde foram analisados 94 pacientes com diagnstico de otite mdia crnica no-colesteatomatosa submetidos a miringoplastia tipo I de Wllstein durante o perodo de 2002-2003.



Foi utilizado um protocolo para o registro das informaes de cada paciente no pr-operatrio, trans-operatrio e ps-operatrio. No protocolo foram preenchidas as caractersticas dos pacientes como idade, acesso cirrgico, tipo e posio do enxerto. A presena da infeco na orelha mdia, o estado da mucosa, a presena ou no da timpanoesclerose e o tamanho da perfurao foram analisados e comparados com o resultado anatmico final-fechamento ou no da perfurao. A cirurgia foi realizada pelos mdicos-residentes juntamente com seus preceptores. O presente estudo foi aprovado pela Comisso de tica do Centro de Cincias da Sude/Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Pernambuco. (Projeto n 0241.0.172.000-06/Protocolo 233-06 aprovado dia 01/11/06).


RESULTADOS

Foram submetidas cirurgia 97 orelhas de 94 pacientes, sendo 29 homens e 68 mulheres, com idade mdia de 25,16 anos (variao de 10-52 anos). Todas as cirurgias foram realizadas sob anestesia geral, sendo o acesso retroauricular a via cirrgica mais utilizada. (n=91). Na maioria dos pacientes foi utilizada a fscia como enxerto pela tcnica underlay (n=94).
Os resultados do estudo das variveis que podem influenciar na cicatrizao da MT foram analisados estatisticamente e apresentados nas tabelas abaixo.O sucesso cirrgico equivale a presena da MT ntegra aos 6 meses de ps-operatrio da miringoplastia.
Na Tabela 1 apresenta-se o estudo da membrana timpnica segundo a presena ou no da secreo na orelha mdia durante o trans-operatrio. Esta tabela mostra que a maioria das orelhas operadas com completa cicatrizao da MT, no apresentava secreo no trans-operatrio. No entanto, ao nvel de 5,0% no houve associao significativa entre a secreo na orelha mdia e a condio da MT conforme resultados do teste Exato de Fisher (p > 0,05).



Na Tabela 2 apresenta-se o estudo da membrana timpnica segundo o estado da mucosa da orelha mdia durante o trans-operatrio. Esta tabela mostra que 11 casos das perfuraes timpnicas que apresentavam hiperplasia mucosa na orelha mdia obtiveram sucesso cirrgico. Nas orelhas com mucosa sadia houve 80% de sucesso cirrgico. Entretanto ao nvel de 5,0% no houve associao significativa entre a mucosa na orelha mdia e a condio da MT conforme resultados do teste Exato de Fisher (p > 0,05).



Na Tabela 3 apresenta-se o estudo da membrana timpnica segundo a presena ou ausncia de timpanoesclerose. Desta tabela constata-se que das 78 orelhas com MT ntegra no ps-operatrio, 85,7% no, esta relao houve associao significativa entre a presena ou ausncia de timpanoesclerose e a condio da MT conforme resultados do teste X2 (p > 0,05).



Na Tabela 4 apresenta-se o estudo da membrana timpnica segundo o tamanho da perfurao. Desta tabela constata-se que dos 56 casos com perfurao maior que 50%, houve 78,5% de sucesso cirrgico. Nas perfuraes menores o sucesso da pega do enxerto foi de 85,4%. Nesta relao no houve associao significativa entre o tamanho da perfurao e a condio ps-operatria da MT conforme resultados do teste X2 (p > 0,05).



DISCUSSO

O objetivo anatmico final nas miringoplastias a obteno de uma orelha mdia seca atravs de uma membrana timpnica ntegra. Estudos na literatura tm discutido quais as condies da orelha mdia no ouvido crnico que poderiam de alguma maneira influenciar na cicatrizao da MT e conseqentemente alterar o resultado anatmico final.
O presente estudo apresentou um sucesso de 80,4%, considerando o fechamento total da perfurao. Comparado literatura, um resultado satisfatrio. SHEEHY (1) em uma reviso de 472 casos apresentou um ndice de fechamento da perfurao de MT de 97% e KOTECHA (6), em seu estudo, apresentou um ndice de 82,2%. Avaliando populaes scio-economicamente semelhante nossa amostra, observamos que o sucesso cirrgico variou de 66,6%% (9) a 78% (7,8,9,10). O estudo de FUKUCHI realizado com 37 pacientes atendidos no ambulatrio de otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina do ABC obteve 51,4% de fechamento da perfurao da MT na primeira cirurgia e 65% considerando as re-operaes (11).
A presena ou no da otorria intra-operatria no influenciou no resultado anatmico final. A otorria intermitente uma caracterstica da otite mdia crnica simples. Segundo SISMANIS, a agudizao da otite mdia crnica com infeco purulenta da orelha mdia contra-indicao relativa para a cirurgia da miringoplastia (12). Por outro lado, SHEEHY preconiza uma orelha seca para melhor resultado cirrgico (13) e GERSDODOFF M enfatiza que orelhas operadas na vigncia de otorria apresentam piores resultados que as orelhas secas (14). WHERS R(15). comenta que a otorria pode estar presente na orelha mdia, sem, contudo significar infeco ativa, principalmente se a secreo for serosa, indolor e com cultura bacteriana negativa. Essa condio comumente conhecida como orelha mida, que no apresenta contra-indicao cirrgica pela otorria. A cultura da secreo no fez parte do nosso protocolo, mas as 9 orelhas operadas com otorria apresentavam secreo serosa e indolor, com fechamento da MT em 7 das mesmas. Estudos como MAK D (7) e BLACK JH (8,9) no encontraram associao significativa entre a secreo serosa na orelha mdia e a cicatrizao da MT, concordando com nossos resultados. Deste modo, observa-se que a cirurgia pode ser realizada independentemente da orelha permanecer totalmente seca. Essa informao toma maior importncia nos pacientes do SUS, em que o difcil acesso ao sistema de sade, muitas vezes, no nos permite mant-los nas condies ideais para a cirurgia.
Na avaliao do estado da mucosa, foi observado que o mesmo no influenciou nos resultados cirrgicos. O grau de comprometimento da mucosa da orelha mdia indica a extenso da doena para a mastide, pois a hiperplasia da mesma denota m-aerao importante. SHELTON C (13) avaliou a mucosa da orelha mdia como principal fator no estadiamento da abordagem cirrgica em 400 casos na House Ear Clinic. No estadiamento proposto, que avaliava otorria, cadeia ossicular, mucosa da orelha mdia, dentre outros fatores, 75% dos casos foram indicados para mastoidectomia e 15% para miringoplastia. O sucesso cirrgico com fechamento do GAP aro-sseo para menor ou igual a 20dB ocorreu em 68% das orelhas com o estribo presente. ALBU S (16) ao analisar os fatores prognsticos que determinam o sucesso ps-operatrio da cirurgia otolgica concluiu que o estado da mucosa o fator preditivo mais importante. No presente estudo, a avaliao do acometimento da mucosa da orelha mdia foi realizada por vrios cirurgies diferentes. No obtivemos uma uniformidade dos dados, o que pode ter influenciado nos nossos resultados.
A timpanoesclerose uma degenerao hialina da camada submucosa da MT e pode ser um fator de risco para falha na miringoplastia. As orelhas com timpanoesclerose obtiveram pior resultado, estatisticamente significativo, que aquelas com MT normal. Deste modo, observamos que a presena da timpanoesclerose pode prejudicar a cicatrizao da membrana timpnica. KAGEYAMA-ESCOBAR (17), em seu estudo, apresentou 82% de fechamento de perfurao timpnica e observou que a timpanosclerose estava entre os fatores de risco para insucesso cirrgico, principalmente quando esta envolvia difusamente a MT. J WIELINGA (18), avaliando a influncia da timpanosclerose nas miringoplastias, estudou 555 miringoplastias e concluiu no haver relao entre a presena ou ausncia desta, mesmo que difusa, no resultado final. Recomendamos que, quando vivel, os focos devem ser removidos a fim de facilitar a migrao epitelial e o fechamento da perfurao da MT.
O tamanho da perfurao da MT, alm de indicar uma cirurgia mais trabalhosa para os residentes iniciantes, pode indicar pior resultado anatmico (5,6,13, 19). ALBU S (16) observou que perfures menores que 50% apresentaram melhor prognstico anatmico e funcional. GONZLES FC (20) realizou um estudo retrospectivo com 197 miringoplastias em que o nico fator decisivo para o sucesso cirrgico foi o local da perfurao, com melhores resultados nas perfuraes posteriores e piores nas subtotais. HALIK JJ (21) demonstrou pior cicatrizao nas crianas menores de 10 anos de idade e nas perfuraes anteriores. No presente estudo, em relao ao tamanho da perfurao, houve uma tendncia a melhores resultados nas perfuraes menores que 50%, apesar da falta de correlao estatstica.


CONCLUSO

O resultado final anatmico das miringoplastias pode ser influenciado por diversos fatores. Ao analisarmos alguns desses fatores conclumos que o paciente, uma vez operado por acesso retroauricular, utilizando fscia como enxerto e pela tcnica underlay, ter melhores resultados antmicos com total fechamento da perfurao se houver ausncia de timpanoesclerose na MT. A presena da otorria e a alterao da mucosa da orelha mdia no alterou o resultado cirrgico final. Perfuraes menores que 50% podem apresentar melhores resultados que perfuraes totais. importante ressaltar que apesar das variveis serem analisadas separadamente, na prtica clnica todos esses fatores esto interligados e contribuem concomitantemente na cicatrizao da MT.


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