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Ano: 2006  Vol. 10   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Disfagia e Disfonia em Pacientes Submetidos Cirurgia de Coluna Cervical por Acesso Anterior Direito
Dysphagia and Dysphonia in Patients Submited to the Anterior Approach to the Cervical Spine
Author(s):
Beatriz Bornschein Alves de Souza1, Evaldo Dacheux de Macedo Filho2, Luiz Roberto Aguiar3
Palavras-chave:
Cirurgia anterior de coluna cervical. Discectomia cervical anterior. Corpectomia cervical anterior. Disfagia. Disfonia.
Resumo:

Introduo: A cirurgia de coluna cervical com acesso anterior tem sido amplamente utilizada, por cirurgies ortopedistas e neurocirurgies, no tratamento das doenas da coluna cervical. No entanto, este procedimento cirrgico no isento de complicaes. A paralisia iatrognica de prega vocal e a disfagia iatrogncia tm sido associadas ao mesmo. Objetivo: Levantar a incidncia de sinais e sintomas de disfagia e de disfonia no ps-operatrio da cirurgia de coluna cervical com acesso anterior direito. Mtodo: Questionrio sobre queixas de deglutio e de voz, avaliao perceptual da voz e clnica da deglutio aplicados em 30 pacientes submetidos corpectomia e/ou discectomia cervical anterior. Resultados: Incidncia de sinais e sintomas de disfagia de 93% e de disfonia de 43% para o ps-operatrio imediato, e de 40% de disfagia e de 20% de disfonia no momento da entrevista fonoaudiolgica. As queixas mais citadas foram sensao de alimento parado na garganta, dificuldade de deglutio de slidos, dor ao deglutir e rouquido. Concluses: Ainda que as alteraes vocais e de deglutio tendam a diminuir com o tempo decorrido da cirurgia, a presena de sintomas persistentes indica a necessidade de aconselhamento pr-operatrio e encaminhamento otorrinolaringolgico e fonoaudiolgico.

INTRODUO

O acesso anterior coluna cervical tem sido utilizado rotineiramente por cirurgies ortopedistas e neurocirurgies no tratamento de doenas degenerativas ou traumticas da coluna cervical (1). No entanto, este no um procedimento isento de complicaes, pois requer dissecao na proximidade de importantes rgos e nervos (2-4). Disfagia e disfonia so condies comumente associadas ao mesmo (5-14). Em virtude do aumento da freqncia desta cirurgia, a paralisia iatrognica de prega vocal tem sido mais freqentemente associada discectomia e/ou corpectomia cervical anterior do que tireoidectomia (15), em virtude da seco, diviso, estiramento ou compresso do nervo larngeo recorrente (1,16-19). A disfagia iatrognica, por sua vez, tem sido associada retrao lateral a que laringe, faringe e esfago so submetidos para possibilitar o acesso coluna cervical (20-21).
Ainda que distrbios da deglutio e da voz estejam relacionados a este procedimento cirrgico, a compreenso da natureza e da etiologia dos sintomas no muito clara e as queixas so pouco valorizadas pelos profissionais de sade e pouco comentadas pelos pacientes (7,9,10,13,22).
Este estudo teve como objetivo estabelecer a relao entre a cirurgia de coluna cervical com acesso anterior direito e a presena de sinais e sintomas de disfagia e de disfonia, em trs momentos distintos: no pr-operatrio, no ps-operatrio imediato e no ps-operatrio tardio, quando da realizao da entrevista fonoaudiolgica.


CASUSTICA E MTODO

Trinta pacientes submetidos cirurgia de coluna cervical com acesso anterior direito entre fevereiro de 1995 e julho de 2004, conforme os registros do Servio de Neurocirurgia do Hospital Universitrio Cajuru (HUC) / PUCPR, foram contatados e se dispuseram a participar da pesquisa, aprovada pelo Comit e tica em Pesquisa da PUCPR e registrada no CEP sob n 315, assinando o "Termo de Consentimento Livre e Esclarecido". Destes, treze eram do sexo masculino (43%) e dezessete eram do sexo feminino (57%). A mdia de idade dos pacientes foi de 54,5 anos, sendo que a idade mnima encontrada foi de 23 anos e, a mxima, de 83 anos. Todos os pacientes foram operados pelo mesmo neurocirurgio, que optou pelo acesso direito em virtude de preferncia pessoal e dominncia manual.



Os procedimentos cirrgicos consistiram na realizao de discectomia seguida de artrodese em 14 pacientes (47%) e de corpectomia, discectomia e artrodese em 16 pacientes (53%).
Vinte e nove pacientes (97%) receberam enxerto de osso ilaco autlogo (retirado da crista ilaca ntero-superior direita) e uma paciente (3%) recebeu a insero de uma prtese de fosfato triclcico (Biosorb). Aps colocao do enxerto e da prtese, todos os pacientes foram submetidos fixao interna do segmento por meio de placas de Caspar e parafusos de titnio.
Dos vinte e nove pacientes submetidos discectomia, nove (31%) tiveram um nvel abordado, dezesseis (55%) tiveram dois nveis abordados e quatro (14%) tiveram trs nveis abordados. O nvel C3-C4 foi abordado cirurgicamente em 3 pacientes, o nvel C4-C5 em 15 pacientes, o nvel C5-C6 em 21 pacientes e o nvel C7-T1 em um paciente. Em um paciente foi necessria reoperao devido formao de hematoma no leito cirrgico.
A pesquisa baseou-se num estudo retrospectivo, com anlise do pronturio mdico dos pacientes, aplicao de um questionrio com questes voltadas fonao e deglutio e realizao de uma avaliao fonoaudiolgica da voz e da deglutio, pela fonoaudiloga participante do estudo. A coleta de dados foi realizada entre os meses de junho e setembro de 2004.
A avaliao clnica da voz foi baseada na proposta de BEHLAU e PONTES (23), levando-se em considerao os seguintes parmetros: tempo mximo de fonao (TMF), relao s/z, altura vocal, intensidade vocal, respirao e coordenao pneumofonoarticulatria. A avaliao perceptiva da voz foi realizada com a utilizao da Escala RASAT (24).
Para a avaliao da deglutio utilizou-se, como referencial, o protocolo de FURKIM e SILVA (25), que propem uma avaliao indireta (sem alimento), na qual so analisados aspectos como a fora, mobilidade e coordenao dos rgos participantes do processo da deglutio, entre outros, e direta (com alimento). A avaliao funcional da deglutio (direta) foi realizada com a utilizao de trs consistncias: lquida (gua), pastosa (pur de ma) e slida (biscoito), verificando-se aspectos como: captao do alimento, vedamento labial, conteno oral, preparo e transporte do bolo alimentar, reflexo de deglutio, elevao larngea, e presena de sinais clnicos indicativos de aspirao laringotraqueal.
Foram includos na pesquisa pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos da coluna cervical por acesso anterior, para tratamento de hrnia de disco, doenas degenerativas ou traumticas; pacientes operados no Servio de Neurocirurgia do HUC por um dos autores (LRA), no perodo de fevereiro de 1995 a julho de 2004 e com idade superior a 18 anos; pacientes que aceitaram assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excludos da pesquisa, pacientes com queixas prvias de disfagia e disfonia; com seqelas de doenas neurolgicas e pacientes que no puderam comparecer para entrevista e avaliao fonoauidolgica no ambulatrio.


RESULTADOS

Os pacientes foram questionados sobre a presena de queixas relativas voz e deglutio em trs momentos distintos: no pr-operatrio, no ps-operatrio e no momento da entrevista fonoaudiolgica (Tabela 1).



A partir da aplicao do teste de Wilcoxon, ao nvel de significncia  = 0,05 (5%), pode-se afirmar que existe diferena significativa entre o nmero de queixas antes e aps a cirurgia, e que as mesmas esto relacionadas ao procedimento cirrgico em questo. Pode-se afirmar tambm, que existe uma diminuio estatisticamente significativa entre as queixas apresentadas pelos pacientes aps a cirurgia e no momento da entrevista, ou seja, que estas tendem a diminuir com o tempo decorrido da cirurgia.
Com base na percepo do problema pelos prprios pacientes, e utilizando-se como referencial o sistema de classificao proposto por BAZAZ et al. (13), o grau de incmodo frente s queixas foi classificado como "leve", para queixas (deglutio e/ou de voz) ocasionais e sem restrio a qualquer tipo de alimento e forma de alimentao; "moderado", quando as dificuldades eram mais freqentes e requeriam mudanas quanto aos hbitos alimentares e quanto s possibilidades de comunicao, com dificuldade para alimentos especficos (po ou carne) e "severo", quando as dificuldades causavam impacto sobre a qualidade de vida e prazer alimentar, sendo experimentadas durante cada perodo alimentar, e requerendo dos pacientes vrias mudanas quanto forma de alimentao, e quanto s possibilidades de comunicao (Tabela 2).



A presena de queixas persistentes de deglutio levou os pacientes sintomticos a utilizarem estratgias para facilitar sua alimentao como: evitar po francs e carnes duras, comer mais lentamente, alternar slidos com lquidos, mastigar mais tempo antes de deglutir, cortar os alimentos em pedaos pequenos e utilizar um tempo maior para completar as refeies.
O incio dos sintomas ocorreu no ps-operatrio imediato para 26 pacientes, entre trinta e sessenta dias aps a cirurgia para um paciente e sessenta dias aps a cirurgia para um paciente.
Desses vinte e oito pacientes com queixas no ps-operatrio, treze tiveram remisso dos sintomas e quinze pacientes permaneceram sintomticos. Para os pacientes com remisso de seus sintomas, as queixas duraram at uma semana para seis pacientes; entre duas e quatro semanas para dois pacientes; entre um e trs meses para quatro pacientes e entre seis meses e um ano para um paciente. Entre o grupo de pacientes que permaneceram sintomticos at o momento da entrevista, 14 apresentavam sinais e sintomas de disfonia e/ou disfagia h mais de quinze meses.
Agrupando-se as queixas relativas disfagia e disfonia, no ps-operatrio e no momento da entrevista, os seguintes resultados foram observados (Tabela 3).



Com relao avaliao clnica da voz, dois pacientes apresentaram tempo mximo de fonao (TMF) elevado e dezoito pacientes apresentaram TMF diminudo. A relao s/z <1,0 foi encontrada em quatro pacientes, indicando constrico das pregas vocais fonao; dezessete pacientes apresentaram relao s/z entre 1,0 e 1,1 evidenciando equilbrio entre respirao e fonao, e nove pacientes apresentaram valores >1,1 indicando coaptao incorreta entre as pregas vocais no momento da fonao. Parmetros como altura vocal, intensidade vocal e respirao estavam adequados em vinte e oito pacientes (93%). Cinco pacientes apresentaram incoordenao pneumofonoarticulatria, caracterizada por pausas e recargas areas freqentes no discurso. A qualidade vocal, alterada em 13 pacientes (43%), ficou distribuda da seguinte forma (Tabela 4).



A avaliao da mobilidade e fora dos rgos fonoarticulatrios revelou-se adequada em 100% dos pacientes. Os resultados da avaliao funcional da deglutio (Tabela 5) indicam alteraes em fase farngea da deglutio.




DISCUSSO

A incidncia de disfagia como conseqncia do acesso anterior direito tem variado, segundo a literatura, entre 2,1% (26) e 60% (12). Da mesma forma, a incidncia de disfonia tem variado entre 1,2% (27) e 51% (12).
Como causas possveis de disfagia no ps-operatrio so citadas perfurao de hipofaringe e esfago cervical (6,10,28), fstula traqueoesofgica (9), hematoma e edema (4,5,10,13), infeco ps-operatria (5,10), cicatriz cirrgica (4), deslocamento do enxerto sseo, das placas e parafusos (3,4,10,13), denervao do plexo farngeo (13,29), leso do nervo larngeo recorrente (4,13), leso do nervo larngeo superior (17,29), leso do nervo hipoglosso (3,30) e glossofarngeo (8). A disfonia tem sido associada paralisia de prega vocal em decorrncia de leso do nervo larngeo recorrente (1,3,9,10,16,18,29), leso do nervo larngeo superior (17,29,32), leso dos ramos farngeos do nervo vago (9,29), edema de tecidos de faringe e laringe (16,17) e infeco ps-operatria (5).
Os sinais e sintomas de distrbios de deglutio mais comumente relacionados ao ps-operatrio da cirurgia de coluna cervical na literatura so: desconforto ao deglutir (26), dificuldade para deglutio de lquidos e slidos (4,6,10-12), dificuldade de deglutio de saliva (6), dor ao deglutir (6,4,12,28), tosse aps deglutio (6,10,18), aspirao (8-10,18), sensao de alimento parado na garganta (4,10,12), elevao larngea reduzida (8,9), abertura incompleta do esfncter superior do esfago (8,10), dificuldade para deglutio de comprimidos (11), reduo da fora propulsora de lngua (8), entre outros.
J os sinais e sintomas de distrbios de voz citados na literatura so: rouquido (3,8,10,12,17,18), fadiga vocal e soprosidade (9,10), dificuldade para o canto (10,11), dor ao falar (12), dificuldade para variar a altura vocal (11), voz fraca e decrscimo da intensidade vocal (9).
Neste trabalho, a incidncia de sintomas de disfagia no ps-operatrio foi de 93,3% e de disfonia de 43,3%, evidenciando valores maiores do que os encontrados na maioria dos estudos discutidos. Pode-se pensar que a alta incidncia de disfagia e disfonia presente neste estudo, seja decorrente do fato de que os pacientes que se dispuseram a comparecer entrevista e avaliao fonoaudiolgica, o fizeram em virtude de terem tido queixas ou ainda evidenciarem queixas com relao deglutio e/ou fonao. Este fato pode no expressar a real incidncia de alteraes fonoaudiolgicas verificadas no ps-operatrio de cirurgia de coluna com acesso anterior. Outros estudos, com nmero maior de pacientes envolvidos e com avaliaes por imagem se fazem necessrios.
Os sintomas mais frequentemente citados no ps-operatrio imediato foram: sensao de alimento parado na garganta, dificuldade de deglutio de slidos, dor ao deglutir e rouquido. J no momento da entrevista as queixas mais citadas foram: sensao de alimento parado na garganta, dificuldade para a deglutio de slidos, rouquido e a presena de tosse ou engasgo aps a deglutio.
Para alguns autores, o acesso cirrgico pelo lado direito citado como um fator de risco para a disfagia e disfonia ps-operatria (1,3,16,29). Para outros (14,27), no existe uma associao positiva entre o lado do acesso e a incidncia de sintomas, sendo o fator decisivo, a experincia do cirurgio.
A abordagem cirrgica de mltiplos nveis tende a resultar em maior nmero de casos de disfagia do que a abordagem cirrgica de um nvel apenas, j que o acesso a mltiplos nveis requer uma manipulao e retrao mais extensas dos rgos, tecidos e nervos e por tempo mais prolongado (8,13). Outros fatores de risco como sexo (11,13), idade (14), abordagem coluna cervical inferior (13), presena de histria prvia de rouquido e disfagia (12) e a necessidade de reviso cirrgica (3,8,12,2), so citados na literatura.
Neste estudo, em virtude do tamanho da amostra, no foi possvel estabelecer fatores de risco com significncia estatstica.
Distrbios de deglutio e de voz so comumente associados ao perodo ps-operatrio inicial (13) e so, geralmente, considerados transitrios (9). Os sintomas que persistem por at 48 horas so sugestivos de edema dos compartimentos anatmicos, o que favorece a reduo da contrao farngea e estase em valcula e seios piriformes, fechamento limitado do ESE, reduo da movimentao da epiglote e da elevao larngea. J os sintomas que persistem para alm deste perodo, tm sido relacionadas a leses dos rgos envolvidos, como cicatriz cirrgica, hematoma, perfurao esofgica e leso do X nervo craniano (5,9).
No entanto, o incio dos sintomas de disfagia e de disfonia pode ser tardio e no relacionado ao ps-operatrio imediato (4,6). Isto indica a necessidade de monitoramento dos pacientes por um perodo de tempo maior, no que se refere aos sintomas de disfagia e disfonia, aconselhamento profissional e tratamento especializados para as alteraes encontradas. Os sintomas podem, tambm, ter durao mais longa (em alguns casos), ou mesmo, podem se tornar permanentes, levando a um quadro crnico (11,16,29), o que se verificou nesta pesquisa.
Os sinais e sintomas de disfagia presentes no momento da entrevista fonoaudiolgica foram considerados como leves (em maior proporo) ou moderadas (em menor proporo), no interferindo significativamente na qualidade de vida dos pacientes. Estes parecem estar adaptados s dificuldades remanescentes, j que a maior parte dos pacientes referiu no se sentir privada do prazer alimentar nem de seus alimentos preferidos. As modificaes realizadas por estes pacientes parecem suprir suas dificuldades. J as queixas presentes no ps-operatrio imediato, classificadas como severas, moderadas e leves (em menor proporo) afetam significativamente a sensao de bem-estar e recuperao dos pacientes, fato citado na literatura (12).
A ausncia de alteraes quanto mobilidade e fora dos rgos orofaciais e as alteraes de deglutio verificadas na avaliao funcional da deglutio referem-se fase farngea da deglutio. Estes achados so concordantes com o trabalho de BUCHHOLZ (7) que no encontrou evidncia de alteraes em fase oral da deglutio e sim da fase farngea.
A preocupao com a paralisia de prega vocal decorrente de leso do nervo larngeo recorrente durante a cirurgia de coluna cervical com acesso anterior tem sido amplamente discutida na literatura (1,2,14,16-19,27,29). No entanto, outros estudos mostram uma alta incidncia de disfagia como conseqncia deste procedimento cirrgico (6,12). Para BAZAZ et al. (13), a disfagia ps-operatria uma das conseqncias da cirurgia de coluna cervical menos discutida.
Vrios autores (4,7,9-12,18,22) apontam para o fato de que a disfagia e a disfonia, como conseqncia da cirurgia de coluna cervical com acesso anterior, tm sido sub-diagnosticadas. A etiologia destas complicaes no foi claramente elucidada e os pacientes, raramente, so encaminhados para avaliao otorrinolaringolgica e fonoaudiolgica (3,4,10,12). Ao mesmo tempo em que distrbios de deglutio e de voz tm importantes implicaes funcionais e legais, pouca ateno tem sido dada aos mesmos e pouca pesquisa tem sido conduzida com o intuito de resolver estes problemas; os pacientes deveriam receber aconselhamento pr-operatrio e avaliao pr e ps-operatria (7,8-10,12).


CONCLUSES

A incidncia de sintomas disfagia e de disfonia neste estudo foi de 93% e de 43%, respectivamente, para o perodo do ps-operatrio. No momento da entrevista, a incidncia foi de 40% e de 20%, respectivamente.
Ainda que as alteraes diminuam com o tempo decorrido da cirurgia, muitos pacientes podem permanecer sintomticos por um longo perodo e, eventualmente, no apresentar remisso espontnea dos sintomas, requerendo aconselhamento pr-operatrio e encaminhamento otorrinolariongolgico e fonoaudolgico para tratamento das alteraes encontradas.
Neste estudo, as queixas disfgicas foram mais freqentes do que as disfnicas, tanto no ps-operatrio imediato quanto no ps-operatrio tardio, o que vem reforar a necessidade de maiores estudos sobre a freqncia, severidade e etiologia desta complicao, e uma investigao maior sobre a presena destas queixas entre os pacientes, j que afetam a senso de bem-estar e a recuperao dos pacientes no ps-operatrio e requerem dos mesmos, modificaes de seus hbitos alimentares a longo prazo.
Acredita-se que os resultados apresentados e discutidos neste trabalho possam contribuir para maximizar o interesse de cirurgies e fonoaudilogos quanto disfagia e disfonia decorrentes do procedimento cirrgico em questo. Outros estudos, especialmente prospectivos, com avaliaes antes e aps a cirurgia, se tornam necessrios. A compreenso dos mecanismos fisiolgicos que resultam nestes quadros essencial para o tratamento cirrgico e/ou teraputico da voz e deglutio, que deve ser iniciado o mais rapidamente possvel e ter um enfoque multidisciplinar.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Ebraheim NA, Lu J, Skie M, Heck BE, Yeasting RA. Vulnerability of the Recurrent Laryngeal Nerve in the Anterior Approach to the Lower Cervical Spine. Spine 1997; 22(22):2664-2267.
2. Weisberg NK, Spengler DM, Netterville JL. Stretch-induced Nerve Injury as a Cause of Paralysis Secondary to the Anterior Cervical Approach. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 116(3):317-324.
3. Brislin BT, Hilibrand, AS. Avoidance of Complications in Anterior Cervical Revision Surgery. Current Opinion in Orthopaedics 2001; 12(3):257-264.
4. Vanderveldt HS, Young MF. The Evaluation of Dysphagia after Anterior Cervical Spine Surgery: a Case Report. Dysphagia 2003; 18:301-304.
5. Welsh JJ, Welsh LW, Chinnici JC. Dysphagia due to Cervical Spine Surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987; 96:112-115.
6. Stewart M, Johnston RA, Stewart I, Wilson JA. Swallowing Performance Following Anterior Cervical Spine Surgery. British Journal of Neurosurgery 1995; 9:605-609.
7. Buchholz DW. Dysphagia Following Anterior Cervical Spine Surgery. Dysphagia 1997;12:9-10.
8. Martin RE, Neary MA, Diamant NE. Dysphagia following Anterior Cervical Spine Surgery. Dysphagia 1997;12:2-8.
9. Daniels SK, Mahoney MC, Lyons GD. Persistent Dysphagia and Dysphonia Following Cervical Spine Surgery. ENT - Ear, Nose & Throat Journal 1998; 77 (6):470-475.
10. Winslow CP, Meyers AD. Otolaryngologic Complications of the Anterior Approach to the Cervical Spine. American Journal of Otolaryngology 1999; vol. 20(1):16-27.
11. Yue W, Brodner W, Highland TR. Persistent Swallowing and Voice Problems after Anterior Cervical Discectomy and Fusion with Allograft and Plating: a 5 to 11 year follow-up study. European Spine Journal, 2004. Disponvel em: www.springerlink.com. Acesso em 23/03/05.
12. Winslow CP, Winslow TJ, Wax MK. Dysphonia and Dysphagia Following the Anterior Approach to the Cervical Spine. Archives of Otolaryngology - Head & Neck Surgery 2001; 127(1):51-55.
13. Bazaz R, Lee MJ, Yoo JU. Incidence of Dysphagia after Anterior Cervical Spine Surgery. Spine 2002; 27(22):2453-2458.
14. Baron EM, Soliman AMS, Simpson L, Gaughan JP, Young WF. Dysphagia, Hoarseness, and Unilateral True Vocal Fold Motion Impairment following Anterior Cervical Diskectomy and Fusion. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003; 112(11):921.
15. Benninger MS, Gillen JB, Altman JS. Changing Etiology of Vocal Fold Immobility. The Laryngoscope 1998; 108:1346-1350.
16. Heeneman H. Vocal cord paralysis following approaches do the anterior cervical spine. Laryngoscope 1973; vol. 83:17-21.
17. Bulger RF, Rejowski JE, Beatty RA. Vocal Fold Paralysis associated with Anterior Cervical Fusion: considerations for Prevention and treatment. J. Neurosurg 1985; 62:657-661.
18. Morpeth JF, Williams, MF. Vocal Fold Paralysis after Anterior Cervical Diskectomy and Fusion. Laryngoscope 2000; 110(1):43-46.
19. David WS, Petrozza PH. On the Incidence, Cause, and Prevention of Recurrent Laryngeal Nerve Palsies during Anterior Cervical Spine Surgery. Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2001; 13:180-181.
20. Buchholz DW. Neurologic Disorders of Swallowing. Groher ME. Dysphagia: Diagnosis and Management. 3 ed. Boston: Butterworth-Heinemann, 1997: 37-62.
21. Santini CS. Disfagia Neurognica. Furkim, A.M.; Santini, C.S. Disfagias Orofarngeas. So Paulo: Pr-Fono, 1999: 19-34.
22. Edwards II CC, Kapitskaya Y, Cha C, et al. Accurate Identification of Adverse Outcomes after Cervical Spine Surgery. Journal of Bone and Joint Surgery 2004; 86(2): 251-257.
23. Behlau M, Pontes P. Avaliao e Tratamento das Disfonias. So Paulo: Editora Lovise, 1995.
24. Pinho SMR, Pontes P. Escala de Avaliao Perceptiva da Fonte Gltica. Jornal do Conselho Federal de Fonoaudiologia 2002; 15(out.nov.dez):14-15.
25. Furkim AM, Silva RG. Programas de Reabilitao em Disfagia Neurognica. So Paulo: Frntis Editorial, 1999.
26. Clements DH, OLeary PF. Anterior Cervical Discectomy and Fusion. Spine 1990; 15(10):1023-1025.
27. Beutler WJ, Sweeney CA, Connoly, PJ. Recurrent Laryngeal Nerve Injury with Anterior Cervical Spine Surgery: Risk with Laterality of Surgical Approach. Spine 2001; 26(12):1337-1342.
28. Gaudinez RF, English GM, Gebhard JS, Brugman JL, Donaldson DH, Brown CW. Esophageal Perforations After Anterior Cervical Surgery. Journal of Spinal Disorders 2000; 13(1):77-84.
29. Netterville JL, .Koriwchak MJ, Winkle M, Courey MS, Ossof, RH. Vocal Fold Paralysis Following the Anterior Approach to the Cervical Spine. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996; 105:85-91.
30. Sengupta DK, Grevitt MP, Mehdidan SMH. Hypoglossal nerve injury as a complication of Anterior Surgery to the Upper Cervical Spine. Eur Spine J 1999; 8:78-80.
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