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Ano: 2006  Vol. 10   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Avaliao Vestibulococlear em Pacientes Portadores de Esclerose Mltipla Remitente-recorrente: Estudo Preliminar
Vestibulococlear Evaluation in Patients with Relapsing-remitting Multiple Sclerosis: A Preliminary Study
Author(s):
Bianca Simone Zeigelboim1, Walter Oleschko Arruda2, Maria Ceclia Martinelli Irio3, Ari Leon Jurkiewicz4, Jackeline Martins-Bassetto5, Karlin Fabianne Klagenberg5
Palavras-chave:
Testes de funo vestibular. Vertigem. Esclerose mltipla. Doenas desmielinizantes.
Resumo:

Introduo: A esclerose mltipla uma doena desmielinizante, inflamatria, do sistema nervoso central de etiologia desconhecida, na qual a mielina alvo de um processo auto-imune. Objetivo: Acompanhar o comportamento dos sistemas auditivo e vestibular em pacientes com esclerose mltipla no perodo de um ano. Casustica e Mtodo: Avaliou-se oito pacientes (quatro do sexo masculino e quatro do sexo feminino) na faixa etria de 27 a 59 anos, independente do tempo de tratamento e (re) avaliou-se aps um ano. Os pacientes foram submetidos aos seguintes procedimentos: avaliao neurolgica, anamnese, inspeo otolgica, avaliao audiolgica convencional, imitanciometria e avaliao vestibular por meio da vectoeletronistagmografia. Resultados: a) Com relao s queixas mais referidas a anamnese, observou-se prevalncia da tontura (62,5%), formigamento de extremidade, desequilbrio marcha e cefalia com (50,0%) em cada; b) Na avaliao audiolgica convencional, comparando a 1 com a 2 avaliao, evidenciou-se alterao em trs pacientes somente nos limiares tonais; c) Na avaliao imitanciomtrica comparando a 1 com a 2 avaliao, observou-se alterao apenas na pesquisa do reflexo acstico contralateral em trs pacientes; d) Na avaliao da funo vestibular, constatou-se alterao no sistema vestibular perifrico com prevalncia de alterao na prova calrica; e, e) no exame vestibular comparando a 1 com a 2 avaliao, observou-se piora do resultado em trs pacientes. Concluso: evidenciou-se alterao quando comparou-se a 1 com a 2 avaliao aps um ano, em todos os exames realizados.

INTRODUO

A esclerose mltipla (EM) uma doena inflamatria e desmielinizante do sistema nervoso central. Admite-se que clulas T, ativadas por autoantgeno ainda no determinado, em indivduos com uma predisposio imunogentica polignica passam da periferia para o SNC pela barreira hematoenceflica, evento considerado essencial na patognese da desmielinizao. Alm da predisposio gentica, existem fatores ambientais no identificados associados EM (1,2).
As formas clnicas da EM podem se dividir em: a) benigna; b) remitente-recorrente; c) transicional; d) secundariamente progressiva e, e) primariamente progressiva (3).
Esta doena acomete principalmente indivduos entre a segunda e a quarta dcadas de vida, e grande parte no sexo feminino (1,4).
O diagnstico realizado atravs de uma anamnese detalhada em conjunto com os resultados da tomografia computadorizada, ressonncia magntica do encfalo e da anlise do lquido cefalorraquidiano, exames importantes para a localizao anatmica da leso e dos procedimentos teraputicos a serem realizados (3,5,6).
Sua etiologia desconhecida, mas existe a hiptese de ser causada por um ou mais agentes virais, contrados na infncia, ocasionando tardiamente a instalao do quadro clnico da molstia em pacientes predispostos (1,4).
At o incio da dcada passada, o tratamento era realizado por corticide e outros imunossupressores, com resultados pouco eficazes e sem interferir na progresso da doena (3). Em 1993, a FDA aprovou e autorizou o uso de beta-interferon no tratamento da EM em pacientes portadores da forma remitente-recorrente. Os interferons so protenas produzidas por quase todas as clulas de vertebrados e atuam na funo celular e na imunorregulao, utilizados no lpus eritemotoso disseminado, artrite reumatide, linfomas e, mais recentemente, na EM (3). Os autores observaram tambm uma tendncia em reduzir o nmero de surtos em uma parcela significativa de pacientes, uma progresso mais lenta da doena e que os interferons provocaram efeitos colaterais transitrios bem tolerados pelos pacientes (3).
As leses dessa doena esto distribudas difusamente por toda a substncia branca com algumas reas de predileo no crebro (periventriculares e corpo caloso). Sinais e sintomas clnicos aparecem devido ao envolvimento de tratos do tronco enceflico, medula espinhal e dos nervos pticos, onde alteraes morfofisiolgicas leves podem levar a manifestaes clnicas profundas (1,7,8). Essas manifestaes apresentam perodos de exacerbao intercalados com perodos de remisso (5,7,8).
A vertigem, o desequilbrio e o nistagmo so mencionados com freqncia como manifestaes preliminares que ocorrem antes da verificao do diagnstico da doena (1,9).
O equilbrio corporal depende da integridade do sistema vestibular (labirinto, nervo vestibulococlear, ncleos, vias e inter-relaes no sistema nervoso central), do sistema somatossensorial (receptores sensoriais localizados em tendes, msculos e articulaes) e da viso (10,11). O labirinto responsvel pelo equilbrio e da posio do corpo no espao. Tonturas e/ou desequilbrio surgem quando algo interfere no funcionamento normal do sistema de equilbrio corporal podendo ser de origem perifrica e/ou central (11).
A VENG de grande ajuda no diagnstico diferencial e precoce da EM por causa de sua sensibilidade e da relao muito prxima entre os locais de predileo (reas enceflicas da fossa posterior do crnio) e estruturas que contribuem para a manuteno do equilbrio corporal (1,12).
Com relao audio, os autores (8,13) observaram caractersticas audiomtricas de uma perda auditiva do tipo neurossensorial com queda gradual nas freqncias altas.
A EM uma doena por vezes otoneurolgica porque alguns pacientes apresentam os primeiros sinais desta afeco na esfera da audio e do equilbrio corporal (12). Por este motivo, o objetivo do presente estudo foi acompanhar o comportamento dos sistemas auditivo e vestibular em pacientes com EM do tipo remitente-recorrente no perodo de um ano em uso contnuo de beta-interferon.


CASUSITICA E MTODO

O presente estudo foi aprovado pelo Comit de tica Institucional parecer n 084/2003 e autorizado pelos pacientes por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Avaliaram-se oito pacientes, sendo quatro do sexo masculino e quatro do sexo feminino na faixa etria de 27 a 59 anos (mdia de idade 46,0) com diagnstico de EM do tipo remitente-recorrente de acordo com os critrios de MCDONALD et al. (13), encaminhados do Instituto de Neurologia de Curitiba e da Associao Paranaense de Esclerose Mltipla (APAREM) para o Laboratrio de Otoneurologia da Universidade Tuiuti do Paran.
A casustica encontra-se reduzida pelo fato de que alguns pacientes tornaram-se cadeirantes, impossibilitando o acesso ao setor de avaliao, outros foram a bito ou residem em cidades distintas. Ressaltamos a dificuldade em reunir os pacientes da presente pesquisa aps um ano da realizao da primeira avaliao. Pelos motivos expostos e para darmos continuidade ao estudo, ampliamos nossa parceria com o departamento de Neurologia da Universidade Federal do Paran.
Os pacientes foram avaliados independente do tempo de tratamento anterior a pesquisa e (re) avaliados aps um ano em uso contnuo de beta-interferon. Ressaltamos no presente estudo as alteraes observadas quando da comparao da 1 com a 2 avaliao, uma vez que os pacientes avaliados, j encontravam-se em tratamento e os mantiveram no decorrer das avaliaes. Os pacientes foram submetidos aos seguintes procedimentos:
Avaliao neurolgica
O paciente era avaliado clinicamente (geral e neurolgico) e laboratorialmente (screening para doenas infecciosas e auto-imunes, exame de lquor completo, imunoeletroforese de protenas e sorologia para VDRL e HTLV-1), potencial evocado visual, ressonncia magntica do crnio e da medula cervical com pontuao pela escala de Kurtzke (EDSS) (14).
Anamnese
Aplicou-se um questionrio com nfase aos sinais e sintomas otoneurolgicos, antecedentes pessoais e familiares.
Avaliao Otorrinolaringolgica
Realizada com o objetivo de excluir qualquer alterao que pudesse interferir no exame.
Avaliao Audiolgica Convencional
Foram pesquisadas as freqncias de 0,25 a 8kHz por via area. Pesquisou-se tambm os limiares de reconhecimento da fala (SRT) e o ndice percentual de reconhecimento da fala (IPRF). O equipamento utilizado foi o audimetro interacoustics modelo AC-40 e fones TDH-39P com limiares expressos em dBNA.
Aplicaram-se as classificaes de DAVIS e SILVERMANN (15) e SILMAN e SILVERMANN (16) para caracterizao do grau e tipo de perda auditiva.
Medida de Imitncia Acstica
Este procedimento foi realizado com o objetivo de avaliar a integridade do sistema tmpano-ossicular por meio da curva timpanomtrica e da pesquisa do reflexo acstico. O equipamento utilizado foi o impedancimetro interacoustics AZ-26 e fones TDH-39P. Para interpretao dos resultados, aplicou-se os critrios de JERGER (17).
Avaliao vestibular
Os pacientes foram submetidos s seguintes provas que compem o exame vestibular.
Sem registro
- Pesquisou-se o nistagmo e a vertigem de posio/posicionamento por meio da manobra de BRANDT & DARROF (18).
- Pesquisaram-se os nistagmos espontneo e semi-espontneo com os olhos abertos, no olhar frontal e a 30o de desvio do olhar para a direita, esquerda, para cima e para baixo.
Com registro
Para a realizao da VENG utilizou-se um aparelho termossensvel, com trs canais de registro, da marca Berger, modelo VN316. Aps a limpeza da pele das regies periorbitrias com lcool, colocaram-se, fixados com pasta eletroltica, um eletrdio ativo no ngulo lateral de cada olho e na linha mdia frontal, formando um tringulo isscele, que permitiu a identificao dos movimentos oculares horizontais, verticais e oblquos. Este tipo de VENG possibilitou obter medidas mais precisas da velocidade da componente lenta (correo vestibular) do nistagmo.
Utilizou-se uma cadeira rotatria pendular decrescente da marca Ferrante, de um estimulador visual marca Neurograff, modelo EV VEC, e de um otocalormetro a ar, da marca Neurograff, modelo NGR 05.
Realizaram-se as seguintes provas oculares e labirnticas VENG, segundo os critrios de MANGABEIRA-ALBERNAZ et al. (10) e PADOVAN e PANSINI (19):
- Calibrao dos movimentos oculares;
- Pesquisa dos nistagmos espontneo (olhos abertos e fechados) e semi-espontneo (olhos abertos);
- Pesquisa do rastreio pendular;
- Pesquisa do nistagmo optocintico;
- Pesquisa dos nistagmos pr e ps-rotatrios prova rotatria pendular decrescente estimulando-se os ductos semicirculares laterais, anteriores e posteriores;
Pesquisa dos nistagmos pr e ps-calricos, realizada com o paciente posicionado de forma que a cabea e o tronco estivessem inclinados 60o para trs, para estimulao adequada dos ductos semicirculares laterais. O tempo de irrigao de cada orelha com ar a 42oC, 20oC e 10oC durou 80s para cada temperatura e as respostas foram registradas com os olhos fechados e, a seguir, com os olhos abertos para a observao do efeito inibidor da fixao ocular (EIFO). Nesta avaliao observaram-se a direo, os valores absolutos da velocidade angular da componente lenta (VACL) e o clculo das relaes da preponderncia direcional e predomnio labirntico do nistagmo ps-calrico.
Mtodo Estatstico
Para o estudo estatstico, realizou-se anlise descritiva dos dados da anamnese. Para a anlise dos dados das avaliaes audiolgica, imitanciomtrica e vestibular, aplicou-se o Teste de Diferena de Propores e foi adotado o nvel de significncia 0,05 ou 5% para a rejeio da hiptese de nulidade.


RESULTADOS

Com relao s queixas referidas na anamnese, observou-se a prevalncia da tontura (62,5 %), do formigamento de extremidade (50,0 %), do desequilbrio marcha (50,0 %) e da cefalia (50,0 %) como demonstra a Tabela 1.



Com relao avaliao audiolgica convencional que inclui a pesquisa dos limiares tonais nas freqncias de 0,25 a 8 kHz, pesquisa do SRT e do IPRF comparando a 1 com a 2 avaliao, encontrou-se alterao nos limiares tonais em trs pacientes (37,5%). O paciente (n 2) apresentou alterao em ambas orelhas, na 1 avaliao o exame apresentou-se normal e na 2 avaliao evidenciou-se curva audiomtrica descendente a partir da freqncia de 4 kHz com limiares auditivos em 50dB nas freqncias de 6 e 8 kHz na orelha direita e de 45 dB nas mesmas freqncias na orelha esquerda. O paciente (n 3) apresentou alterao apenas na orelha esquerda, na 1 avaliao observou-se curva audiomtrica descendente a partir da freqncia de 4 kHz e na 2 avaliao esta curva audiomtrica iniciou-se a partir da freqncia de 3 kHz com limiares auditivos em 45 dB na freqncia de 4 kHz, 55 dB na freqncia de 6 kHz e de 70 dB na freqncia de 8 kHz. E por ltimo, o paciente (n 7) apresentou exame normal na 1 avaliao da orelha direita e na 2 avaliao evidenciou-se curva audiomtrica descendente a partir da freqncia de 6 kHz nesta mesma orelha com limiar auditivo em 55 dB na freqncia de 8 kHz, como mostra a Tabela 2.



Na aplicao do Teste de Diferena de Propores comparando a 1 com a 2 avaliao, verificou-se que existe diferena significativa na proporo de orelhas que sofreram alterao.
Com relao ao SRT e ao IPRF, os mesmos no apresentaram alteraes, ou seja, estiveram compatveis com os limiares tonais.
Na avaliao imitanciomtrica comparando a 1 com a 2 avaliao, evidenciou-se alterao em trs pacientes (37,5%). O paciente (n 2) apresentou na 1 avaliao presena do reflexo acstico na orelha esquerda e na 2 avaliao da mesma orelha, observou-se ausncia do reflexo acstico nas freqncias de 3 e 4 kHz. O paciente (n 3) apresentou na 1 avaliao da orelha esquerda ausncia do reflexo acstico na freqncia de 3 kHz e na 2 avaliao da mesma orelha, constatou-se ausncia do reflexo acstico nas freqncias de 3 e 4 kHz. O paciente (n 4) apresentou na 1 avaliao ausncia do reflexo acstico na freqncia de 3 kHz em ambas orelhas e na 2 avaliao observou-se ausncia do reflexo acstico nas freqncias de 3 e 4 kHz tambm em ambas orelhas. A curva timpanomtrica esteve normal, ou seja, apresentou-se do "Tipo A" em todos os casos avaliados, conforme demonstra a Tabela 3.



Na aplicao do Teste de Diferena de Propores comparando a 1 com a 2 avaliao, verificou-se que existe diferena significativa na proporo de orelhas que sofreram alterao.
Na avaliao da funo vestibular, a pesquisa dos nistagmos de posio, espontneo e semi-espontneo sem registro, calibrao dos movimentos oculares, nistagmos espontneo e semi-espontneo com registro, rastreio pendular, nistagmo optocintico, pr e ps-rotatrios, foram sem alterao.
A alterao no exame foi predominantemente no sistema vestibular perifrico e na prova calrica. Comparando a 1 com a 2 avaliao, observou-se alterao em trs pacientes (37,5%). O paciente (n 2) apresentou na 1 avaliao uma sndrome vestibular perifrica irritativa esquerda e na 2 avaliao evidenciou-se uma sndrome vestibular perifrica irritativa bilateral. O paciente (n 3) apresentou na 1 avaliao uma sndrome vestibular perifrica deficitria esquerda e na 2 avaliao observou-se uma sndrome vestibular perifrica deficitria bilateral. E o paciente (n 4) apresentou na 1 avaliao uma sndrome vestibular perifrica irritativa bilateral e na 2 avaliao evidenciou-se uma sndrome vestibular perifrica deficitria direita, conforme mostra a Tabela 4.



Na aplicao do Teste de Diferena de Propores comparando a 1 com a 2 avaliao, verificou-se que no existe diferena significativa na proporo de pacientes que sofreram alterao.


DISCUSSO

Na anlise da anamnese, notou-se a ocorrncia de sintomas motores, sensoriais, vestibulares e psicolgicos, sendo os mais referidos, a tontura, o formigamento de extremidade, o desequilbrio marcha e a cefalia. Diversos autores (4,9,20-23) citam alm destes sintomas, distrbios sensoriais motores, isolados ou concomitantes, em diversos graus, fadiga, depresso e ansiedade. De acordo com diversos estudos (24,25) um dos sintomas mais freqentes provocados pelo envolvimento do sistema vestbulo-oculomotor o desequilbrio. Ele ocorre porque os focos desmielinizantes muitas vezes localizam-se em reas enceflicas da fossa posterior do crnio.
Existe um grande nmero de possveis causas para as tonturas e so descritos em torno de 300 quadros clnicos otoneurolgicos com diferentes manifestaes clnicas. Essa variedade pode ser explicada pela prpria estrutura e fisiologia do labirinto, tanto na parte vestibular como na auditiva, que muito sensvel a alteraes fisiolgicas que ocorrem em outros rgos distncia e que freqentemente so agentes etiolgicos das disfunes vestibulares (26-27).
Observou-se em nosso estudo ausncia de sintomas auditivos. Ressaltamos que as manifestaes variam para cada paciente e podem evoluir em perodos e exacerbao e remisso da doena no decorrer dos anos.
Com relao avaliao audiolgica convencional, em nosso estudo comparando a 1 com a 2 avaliao, constatou-se alterao significativa na proporo de orelhas alteradas. Evidenciou-se uma queda da sensibilidade auditiva nas freqncias altas. Alguns autores (12) constataram perfis audiomtricos demonstrando inicialmente perdas auditivas nas altas freqncias com sensibilidade tonal normal para as baixas e mdias freqncias em um nmero significativo de orelhas. TU e YOUNG (8) e MUNHOZ et al. (28) relataram em seus estudos uma perda auditiva do tipo neurossensorial. COLLETTI (29) refere que apenas 4% dos pacientes avaliados apresentaram alguma mudana mensurvel na audiometria convencional, no referindo as freqncias lesadas.
Estudos revelam que uma conseqncia potencial da desmielinizao das vias auditivas causam uma interrupo na percepo de algumas freqncias. A desmielinizao pode prejudicar uma quantidade de fibras do nervo que conduzem o estmulo, prejudicando a transmisso de sinais de alta freqncia e no de baixa freqncia (12).
Na medida de imitncia acstica constatou-se em nossa pesquisa curva timpanomtrica normal "Tipo A" em todos os casos estudados e alterao significativa na proporo de orelhas alteradas na pesquisa do reflexo acstico, quando comparou-se a 1 com a 2 avaliao. Alteraes na pesquisa do reflexo acstico tambm foram evidenciadas nos estudos de COLLETTI (29) onde a porcentagem de alterao variou de 8,0% a 90,0% dos casos.
No exame vestibular houve alterao na prova calrica. Comparando a 1 com a 2 avaliao a alterao evidenciada no foi significativa na proporo de pacientes alterados. As alteraes encontradas foram predominantemente no sistema vestibular perifrico. Este achado pode ser devido fase da doena do paciente comprometendo pouco, no momento, estruturas vestibulares nvel de sistema nervoso central. Alguns estudos (9) referem manifestaes otoneurolgicas perifricas e/ou centrais, isoladas ou combinadas e que os sinais vestibulares so determinados pelas placas de desmielinizao na rea dos ncleos vestibulares no soalho do IV ventrculo.
Em nossos resultados evidenciamos sndromes vestibulares perifricas irritativas e deficitrias uni e bilaterais. Estes achados esto de acordo com diversas pesquisas (4,8) que tambm evidenciaram tais alteraes. MANGABEIRA-ALBERNAZ et al. (4) observaram tambm ausncia do EIFO.
Alguns autores (1) referem que os achados eletronistagmogrficos mais comuns na EM so as alteraes dos movimentos oculares induzidos nos movimentos sacdicos, na pesquisa do rastreio pendular, do nistagmo optocintico e principalmente do nistagmo ps-calrico.
Diversos estudos referem que a perda de clulas ciliadas das cristas ampulares e das mculas, o declnio do nmero de clulas nervosas do gnglio de Scarpa, a degenerao das otocnias, a diminuio do fluxo sanguneo labirntico, a progressiva depresso da estabilidade neural, a reduo na capacidade de compensao dos reflexos vestbulo-ocular (responsvel em manter a viso estvel durante a movimentao ceflica) e vestbulo-espinal (responsvel pela estabilizao corporal) contribuem para a diminuio da velocidade dos movimentos de perseguio e para a hiporeatividade rotacional e calrica do sistema vestibular tanto a nvel perifrico quanto central (30).
Ressaltamos que no h um quadro patognomnico da EM na avaliao dos sistemas auditivo e vestibular. Devido doena ser difusa, ela possui grande variedade de manifestaes clnicas que, na maioria das vezes, instalam-se em episdios agudos ou subagudos de recorrncia com remisso varivel, podendo lesar diversas estruturas do sistema vestibular tanto a nvel perifrico quanto central (4).


CONCLUSO

Evidenciou-se alteraes nos exames realizados aps um ano de tratamento, quando comparou-se a 1 com a 2 avaliao.
No Brasil, existem poucos estudos epidemiolgicos sobre a EM. Estudos a respeito das alteraes oculares tambm so escassos, principalmente nos pases latino-americanos.
Ressaltamos a importncia do estudo funcional do sistema vestibulococlear neste tipo de populao, bem como, a incorporao do exame vestibular como rotina clnica.


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