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Ano: 2006  Vol. 10   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Breve Histria da Tonsilectomia
A Brief History of Tonsillectomy
Author(s):
Joo Flvio Nogueira Jnior1, Diego Rodrigo Hermann1, Ronaldo dos Reis Amrico1, Raquel Garcia Stamm2, Cleonice Watashi Hirata3
Palavras-chave:
Histria. Otorrinolaringologia. Tonsilectomia.
Resumo:

Introduo: As tonsilas palatinas so rgos linfides localizados estrategicamente na porta de entrada dos sistemas digestrio e respiratrio. A remoo cirrgica das tonsilas palatinas tem sido praticada h trs mil anos, conforme citao na literatura hindu. Objetivo: Rever a histria da tonsilectomia, o estudo anatmico, as tcnicas utilizadas e os desenvolvimentos tecnolgicos. Concluses: O mdico romano Cornlio Celsus, no sculo I antes de Cristo, foi o primeiro a descrever uma tonsilectomia realizando o procedimento cirrgico com o prprio dedo para disseco e remoo das estruturas. Versalius em 1543 foi o primeiro a descrever detalhadamente as tonsilas, inclusive sua irrigao sangnea. Duverney, em 1761, fez a primeira descrio exata da regio farngea, mas estudos anatmicos e histolgicos mais detalhados somente foram realizados no sculo XIX por Wilhelm Von Waldeyer. Physick em 1828 introduziu instrumentos para a realizao rpida da tonsilectomia. No Brasil, a primeira cirurgia foi realizada na dcada de 1920 por um cirurgio na Santa Casa de So Paulo, Schmidt Sarmento. Atualmente a tonsilectomia o procedimento cirrgico mais realizado em crianas no mundo. Novos mtodos, incluindo laseres e eletrocirurgia, esto continuamente sendo desenvolvidos e estudados para melhorar a tcnica cirrgica e diminuir a dor e desconforto associado a este procedimento.

INTRODUO

As amgdalas ou tonsilas palatinas so rgos linfides localizados estrategicamente na porta de entrada dos sistemas digestrio e respiratrio. A remoo cirrgica das amgdalas palatinas tem sido praticada h trs mil anos, conforme citao na literatura hindu. Os termos anatmicos por ns utilizados para descrever estas estruturas derivam do Latim "tonsa", que significa remo e do Grego "amygdala", que significa amndoa. Versalius em 1543 foi o primeiro a descrever detalhadamente as tonsilas, inclusive sua irrigao sanguinea e Duverney, em 1761, fez a primeira descrio exata da regio farngea (1,2). Entretanto estudos anatmicos e histolgicos mais detalhados somente foram realizados no sculo XIX, com especial destaque ao anatomista alemo Wilhelm Von Waldeyer que descreveu o conjunto de tecidos linfticos localizados na faringe (1,2). O objetivo deste trabalho foi rever a histria da amigdalectomia, o estudo anatmico, as tcnicas utilizadas e os desenvolvimentos tecnolgicos.


REVISO DA LITERATURA

O mdico romano Cornlio Celsus, no sculo I antes de Cristo, foi o primeiro a descrever uma tonsilectomia. Ele relatou a realizao do procedimento com o prprio dedo para disseco e remoo das estruturas. Celsus aplicava uma mistura de vinagre e leite no stio cirrgico para a hemostasia e descrevia uma verdadeira batalha entre ele e os pacientes por conta da falta de anestesia adequada (1,2).
A tonsilectomia entretanto era o ltimo recurso para o tratamento das tonsilites poca. Aetius de Amida recomendava ungentos, leos e frmulas corrosivas com gordura de sapo para o tratamento de infeces. Algumas indicaes para a remoo das tonsilas nesta poca incluam enurese noturna, convulses, estridor larngeo, rouquido, bronquite e asma crnicas (2).
Outras tcnicas para a retirada das tonsilas surgiram na idade mdia, como a utilizao de fios de algodo para ligar firmemente a base. Estes fios eram apertados diariamente para a agonia dos doentes at que as tonsilas cassem (2).
O procedimento para remoo das tonsilas palatinas foi praticamente abandonado at o sculo XVI quando instrumentos foram adaptados para a realizao das amigdalectomias.
O francs Par em 1564 e o alemo Scultetus em 1655 criaram equipamentos que permitiram colocar uma frma oval em torno da vula, cortando-a por estrangulamento. Hildanus, em 1646 e Heister em 1763 apresentaram aparelhos em forma de guilhotina para uvulectomia. Estes instrumentos foram modificados por Physick, que em 1828 criou o tonsiltomo utilizado com sucesso em tonsilectomias nos Estados Unidos (1,2).
Entretanto, mesmo com a consagrao de Physick, parece ser do cirurgio francs Pierre Desault a primazia da utilizao de um instrumento para a realizao de tonsilectomia. Desault utilizou em 1770 um aparelho metlico desenvolvido para quebrar clculos na bexiga. Este instrumento em forma de meia-lua tinha em sua extremidade uma pequena faca que se encaixava perfeitamente s tonsilas. Como no comunicou formalmente a utilizao deste aparelho, Desault acabou esquecido (1,2).
Novos instrumentos foram criados utilizando como prottipo o modelo do tonsiltomo de Physick. Fahnestock, nos Estados Unidos em 1832, Mackenzie em Londres em 1880, Brunings em 1908 e Sluder em 1911 nos Estados Unidos foram alguns que desenvolveram equipamentos similares. Greenfield Sluder, otorrinolaringologista, em Saint Louis no foi o primeiro a utilizar a guilhotina para amigdalectomia, mas publicou um trabalho, em 1912, no qual afirmava ter alcanado 99.6% de sucesso em suas cirurgias atravs dessa tcnica (1,2). Todos eles visavam a realizao da cirurgia o mais rpido possvel, especialmente em crianas, por conta da precariedade das tcnicas anestsicas.
A cirurgia das tonsilas palatinas era inicialmente realizada por cirurgies gerais, mas no final do sculo XIX tornou-se domnio dos otorrinolaringologistas, por conta to somente das melhores tcnicas de iluminao que estes dominavam. Importantes passos no progresso da tonsilectomia foram dados com os abridores de boca e abaixadores de lngua, alm do posicionamento do paciente com a cabea reclinada e suspensa. Esta posio foi primeiro descrita por Killian em 1920, mas somente adotada aps melhoramentos nas tcnicas anestsicas (1,2).
Mesmo com a consagrao e utilizao do tonsiltomo de Phisick e instrumentos similares no final do sculo XIX, outro aparelho comeou a atrair os olhares dos otorrinolaringologistas. Joseph Beck foi o primeiro a descrever a utilizao de um aparelho com fio cortante dentro de um anel rgido que ficou conhecido como anel de Beck-Mueller. Um instrumento que tambm ganhou notoriedade neste perodo foi a guilhotina de Sluder. No incio do sculo XX a utilizao de frceps e escalpos ganhou fora pois se constatou que o uso destes equipamentos resultava em menos sangramentos (1,2).
A partir de 1909, a cirurgia das tonsilas tornou-se uma prtica mais comum e segura, quando Cohen adotou a ligadura dos vasos sangrantes para controlar a hemorragia peri-operatria. O tonsiltomo de Sluder comeou a ser empregado rotineiramente nos Estados Unidos em 1909, na ustria em 1910, na Blgica em 1912 (1,2).
No Brasil, a primeira tonsilectomia foi realizada na dcada de 1920 por um cirurgio da Santa Casa de So Paulo, Schmidt Sarmento (3).
Estima-se que nos Estados Unidos tenham sido realizadas 1.400.000 cirurgias das tonsilas em 1959, cerca de 500.000 em 1979 e aproximadamente 250.000 por ano na ltima dcada (1,2).
Os dados demonstram que nas dcadas de 40 e 50 muitas doenas das quais no se conheciam as etiologias ou fisiopatologias, eram atribudas s tonsilas como possveis focos infecciosos, dando incio a um modismo que resultou em milhares de cirurgias. As tonsilas eram, ento, removidas e, em muitos casos, quando no havia melhora dos sintomas, os dentes tambm eram retirados (1,2,5).
Com o passar do tempo, devido falta de resultados convincentes e em virtude do excesso de indicaes, este procedimento foi perdendo prestgio, chegando a no ser indicado mesmo em casos onde a sua realizao seria oportuna e correta.
O avano teraputico da medicina, principalmente com os antibiticos e a melhora nas condies de trabalho nos servios pblicos de sade e de medicina de grupo tambm contriburam para uma diminuio nas cirurgias de retirada das amigdalas.
O modismo, embora superado, deixou um estigma para a tonsilectomia, vista com reticncia por alguns pacientes e at mesmo mdicos de outras especialidades. Como decorrncia da cirurgia pode haver uma demora maior para aquisio da imunidade contra o vrus da poliomielite e maior incidncia da doena em crianas no vacinadas. Entretanto, no altera a ocorrncia de febre reumtica, pode diminuir os surtos de hematria e proteinria em nefropatias e trazer melhora nos quadros de bronquite asmtica e rinite alrgica.
Atualmente, o melhor conhecimento da fisiologia e da fisiopatologia das tonsilas e adenides tende a equilibrar a correta indicao da cirurgia. Inclusive, as novas tcnicas de disseco praticamente substituiram a tcnica de Sluder e o termo "amgdalas", por "tonsilas".
Embora as indicaes integrem um processo dinmico que se modifica com o evoluir do conhecimento das doenas tonsilares e suas repercusses loco-regionais e sistmicas, a cirurgia, quando bem indicada, traz benefcios potenciais como a reduo da obstruo respiratria severa; reduo na freqncia, durao e gravidade de doena da orelha, nariz e garganta; reduo das perdas auditivas, alm de melhora das doenas sistmicas e do crescimento.


DISCUSSO

Tonsilectomia e doenas sistmicas
A infeco crnica das amgdalas e suas repercusses sistmicas vm afetado os seres humanos desde tempos remotos. Um dos casos mais famosos o do primeiro presidente dos Estados Unidos, George Washington, que faleceu em 1799 em conseqncia de um abcesso periamigdaliano (4).
Em dezembro de 1799, o presidente americano George Washington estava em sua cama na cidade de Mount Vernon, Virginia, sofrendo por conta de um abscesso periamigdaliano, apresentando dispnia. O mais novo dos trs mdicos que o estavam acompanhando, Elisha C. Dick, recomendou uma traqueostomia para melhora da respirao do presidente. Ele foi vencido pelos outros dois mdicos, que preferiram mtodos tradicionais poca para o tratamento, como sangrias. O presidente faleceu naquela noite, 14 de dezembro de 1799.
Em 1900, William Hunt comprovou a conexo entre sepse oral e doena sistmica. Nesta poca j se acreditava que infeces amigdalianas poderiam provocar toxemia crnica e infeces localizadas nas articulaes, corao ou rins. Estudos foram realizados com tonsilectomias parciais e totais com relao recorrncia das infeces (1,2).
No incio do sculo XX, muitos autores indicavam e executavam a amigdalectomia parcial, mas a partir da terceira dcada desse mesmo sculo, a amigdalectomia total passou a ser o procedimento preferencial. Em 1950 as indicaes de amigdalectomia eram: infeces recorrentes, surdez na infncia, difteria, halitose e outras mais controversas como reumatismo, rouquido, asma, desnutrio e febres de origem obscura (1,2).
Prticas e Instrumentos
Em 1827 Philip Physick, da Filadlfia, anunciou um melhoramento no mtodo da ala com fio de algodo. Entretanto este mtodo causava 12 horas de dor e desconforto aos pacientes. Physick ento procurou outro meio mais rpido para realizao da tonsilectomia. Ele realizou pesquisas com instrumentos cirrgicos antigos e encontrou um aparelho denominado uvultomo, que tinha sido criado originalmente no sculo XVI (1,2).
O uvultomo era utilizado para a remoo da vula. Um importante aspecto do uvultomo era um orifcio circular em que a vula era introduzida. Uma vez posicionada, a vula era cortada por uma lmina retrtil. Para aplicar o desenho do uvultomo nas tonsilectomias, Physick fez duas modificaes em 1828. Primeiro, ele aumentou o dimetro do orifcio circular. Segundo, um pedao de fio de linho embebido em leo foi posicionado na poro posterior do orifcio para dar suporte tonsila e conseguir um corte limpo. Este novo instrumento foi denominado tonsiltomo, que ao longo do tempo tambm sofreu algumas modificaes.
William Fahnestock incorporou um pequeno gancho para segurar a amgdala. Mesmo significativamente aumentando a velocidade das tonsilectomias, o tonsiltomo no impediu que outros otorrinolaringologistas desenvolvessem novos equipamentos e tcnicas para a realizao do procedimento cirrgico.
Gregg Dillinger acreditava que o tonsiltomo causava muita hemorragia e desenvolveu um mtodo denominado diatermia. Diatermia era o uso de corrente eltrica de alta freqncia para elevar a temperatura do tecido. Nesta tcnica uma agulha-gancho metlica era conectada uma fonte eltrica e inserida na tonsila. A corrente eltrica queimava o tecido adjacente e este caa em seguida. O procedimento requeria algumas sesses para o completo tratamento, mas causava pouco sangramento e menos infeces (1,2).
Mesmo com o surgimento desta tcnica o tonsiltomo ainda persistiu e continuou sendo utilizado ao invs da diatermia. Novas tcnicas com pastas cidas e ligaduras tambm surgiram. Entretanto todas foram se tornando obsoletas quando novas tecnologias foram se desenvolvendo.
A partir de 1913, a radioterapia com raio X em amigdalites crnicas ou hipertrficas comeou a ser indicada em lugar da cirurgia por um determinado tempo, principalmente na Europa.
O laser de dixido de carbono, introduzido na medicina em 1960, provou diminuir e controlar melhor os sangramentos que o laser de rubi, lanado logo aps a II Guerra Mundial. O primeiro relato de uso do laser de dixido de carbono em tonsilectomias foi em 1973. O avano na tecnologia de controle da intensidade e freqncia do laser permitiu que este fosse utilizado tanto quanto bisturi como coagulador (1,2,5).
A Otorrinolaringologia foi a primeira especialidade cirrgica em que as caractersticas do lasers de dixido de carbono foram reconhecidas e aplicadas com sucesso em situaes clnicas em larga escala (5).
Geza Jako foi um dos nomes importantes no desenvolvimento e aplicao do laser de dixido de carbono na cirurgia larngea. Seus experimentos realizados com sucesso em cobaias com o laser incentivaram o Dr. Polanyi, que trabalhava para a American Optical Company, a desenvolver equipamentos para cirurgias larngeas. Um dos primeiros laseres, o AO-300, de Polanyi, Wallace e Jako tornou-se o primeiro laser de dixido de carbono comercial em 1972 e foi utilizado em vrios procedimentos otorrinolaringolgicos, incluindo remoo endoscpica de pequenos cnceres em laringe, papilomas da laringe e rvore traqueobrnquica, bem como tonsilectomias (1,2,5).


CONCLUSO

As indicaes continuam a ser um processo dinmico; e, com o melhor conhecimento das implicaes das doenas adeno-amidalinos, estas indicaes se alteram. Atualmente as principais indicaes so: hipertrofia obstrutiva na infncia, infeces recorrentes rebeldes ao tratamento clnico; abcesso periamigdaliano em amidalites recorrentes, pois sempre haver o risco de formao de novo abscesso com grande sofrimento para o paciente; adeno-amigdalite com otites de repetio; amigdalites correlacionadas com doenas sistmicas; halitose por amigdalite crnica caseosa; neoplasia.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Young J.R, Bennett J. History of Tonsillectomy. ENT News. 2004; 13:34-35
2. Feldmann H., 200 year history of tonsillectomy. Images from the history of otorhinolaryngology, highlighted by instruments from the collection of the German Medical History Museum in Ingolstadt. Laryngorhinootologie. 1997;76(12):751-60.
3. Lasmar A, Seligman J: Histria (e histrias) da Otologia no Brasil. Revinter. 2004
4. Balbani APS. Personagens da Histria da Otorrinolaringologia. Arq. Int. Otorrinolaringol. 1998; 2(2): 54
5. Weir N. History of Medicine: Otorhinolaryngology. Postgrad. Med. J. 2000;76:65-69
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