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Ano: 2006  Vol. 10   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Paralisia Bilateral em Abduo de Pregas Vocais como Manifestao de Cncer de Esfago: Relato de Caso e Reviso de Literatura
Bilateral Abductor Vocal Folds Paralysis as Manifestation of Oesophagus Cancer: A Case Report and Review
Author(s):
Bruno B. Duarte1, Rafaela Montanheiro Mikinev2, Ktia Cristina Costa3, Lus Carlos Scachetti4, Janana De Rossi4, Jos Lus Braga de Aquino5, Silvio Antonio Monteiro Marone6
Palavras-chave:
Paralisia de pregas vocais. Cncer de esfago. Sndrome de Ziemssen.
Resumo:

Introduo: Paralisia bilateral em abduo de pregas vocais uma apresentao rara, manifestando-se com disfonia, disfagia, e aspirao de alimentos e saliva para as vias areas inferiores. Algumas doenas cursam com essa manifestao, como patologias congnitas, neurolgicas, neuromusculares, traumticas e tumorais. O cncer de esfago usualmente no cursa com paralisia das pregas vocais, principalmente quando esta bilateral e em abduo. Objetivo: Relatar um caso de paciente com paralisia bilateral em abduo de pregas vocais causada por carcinoma de esfago. Relato de Caso: JT, 38 anos, tabagista, etilista, encaminhado do Pronto-Socorro ao Servio de Otorrinolaringologia com disfonia e emagrecimento importante. Foi realizada telescopia de laringe, sendo notada paralisia bilateral em abduo das pregas vocais. Realizada Tomografia Computadorizada de trax e Endoscopia Digestiva Alta com bipsia, que revelou tratar-se de Carcinoma Epidermide de esfago. O tumor foi considerado inopervel. O paciente est sendo submetido radio e quimioterapia, sob os cuidados do Departamento de Cirurgia Torcica. Concluso: Apesar deste caso relatado ser extremamente incomum, imperativo aos mdicos otorrinolaringologistas solicitarem exames de imagem do trax na investigao de pacientes com paralisia de pregas vocais.

INTRODUO

A laringe tem como funes primordiais proteo das vias areas inferiores, respirao, esfincteriana e fonao. Todas essas funes so fundamentalmente influenciadas pela mobilidade das pregas vocais, e, por conseqncia, pela integridade do nervo larngeo recorrente (1). Danos ao nervo larngeo recorrente podem ocorrer por diversos motivos e em todo seu trajeto (1).
A paralisia unilateral de prega vocal no uma afeco rara e pode ser resultado de leso perifrica que envolve o nervo vago acima da sada do nervo larngeo superior ou, mais distalmente, sem seu envolvimento, comprometendo apenas um de seus ramos larngeos. Sua incidncia na populao ainda no conhecida (2).
Entretanto, as paralisias bilaterais de pregas vocais so mais raras, especialmente quelas que se apresentam em abduo (3).
A primeira descrio de paralisia bilateral das pregas vocais em aduo foi feita por GERHARDT, em 1863, denominando-a de "paralisia dos dilatadores" da laringe. Em 1868, ZIEMSSEM observou e descreveu pela primeira vez dois pacientes com paralisia bilateral em abduo das pregas vocais. Posteriormente, em 1875, Riegel relacionou os quadros descritos por GERHARDT (3) e ZIEMSSEN (3) como decorrncia da paralisia de nervos e no leso muscular por sfilis como se acreditava at ento (3).
As paralisias de ambas pregas vocais so classificadas em (3):
I - Disfuno larngea global: ausncia de movimentos de aduo e abduo, com dois aspectos clnicos:
Ia - pregas vocais em posio mediana - Sndrome de Riegel;
Ib - pregas vocais em posio intermediria - Sndrome de Ziemssem;
II - Paralisia dos msculos abdutores - Sndrome de Gerhardt;
III - Paralisias mistas: ausncia de movimentos de aduo e abduo em uma prega vocal e ausncia apenas do movimento de abduo na outra prega vocal.
As etiologias das paralisias bilaterais em abduo das pregas vocais podem ser divididas em congnitas, traumticas, desordens neurolgicas e neuromusculares, alm de neoplsicas (3).
Um dos tumores que podem ser responsveis por essa manifestao o carcinoma de esfago. Essa neoplasia possui prognstico sombrio, devido a seu diagnstico tardio, j que seus sintomas se manifestam quando a doena se encontra em estgio avanado. Os sintomas mais comuns so disfagia progressiva, perda ponderal e dor retro-esternal inespecfica. A disfonia um sintoma menos usual, sendo geralmente causada por paralisia vocal unilateral e se apresenta quando a doena j est em estgio bastante avanado (4).



A paralisia de pregas vocais em abduo extremamente rara como conseqncia ao carcinoma de esfago, ainda mais como sendo uma das manifestaes responsveis pelo diagnstico deste tumor, como ser explicitado nesse caso.


RELATO DE CASO

JT, 38 anos, natural de Itapira-SP, servente de pedreiro e solteiro.
Paciente tabagista e etilista relatava que aproximadamente 2 meses antes de procurar atendimento mdico iniciou quadro de disfonia, engasgos com qualquer tipo de alimento e emagrecimento de 10 kg nesse perodo. Ao exame fsico otorrinolaringolgico no se notavam alteraes otoscopia e ao exame das cavidades oral e nasal. Sem linfonodos palpveis na regio cervical. telescopia de laringe notou-se paralisia bilateral em abduo de pregas vocais.
Paciente foi internado aps sondagem nasogstrica. Realizou-se Tomografia Computadorizada (TC) de trax e Endoscopia Digestiva Alta (EDA) (Foto 1) com bipsia.





TC de trax (Foto 2) demonstrou linfonodopatia mediastinal alta com deslocamento e estenose da luz esofgica adjacente. EDA (Foto 3) foi notada neoplasia estenosante h 20 cm da arcada dentria superior com bipsia que revelou tratar-se de carcinoma epidermide bem diferenciado de esfago.
Como o tumor foi considerado inopervel, paciente est se submetendo Quimio e Radioterapia, sob os cuidados do Departamento de Cirurgia Torcica.


DISCUSSO

A paralisia do nervo vago e/ou do seu ramo, o nervo larngeo recorrente, acarreta morbidade importante devido perda de algumas funes larngeas (5).
O nervo vago um nervo craniano misto, essencialmente visceral, que se origina no bulbo, emergindo de seu sulco lateral posterior. No seu longo trajeto, o nervo d origem a inmeros ramos que inervam a laringe e a faringe (2).
Um de seus ramos o nervo larngeo recorrente, que responsvel pela mobilidade das pregas vocais, e difere quanto origem e trajeto nos dois lados do corpo. O nervo larngeo recorrente direito origina-se defronte primeira parte da artria subclvia. O nervo larngeo recorrente esquerdo, origina-se sob o arco artico. Ambos os nervos sobem no sulco ou prximo do sulco entre a traquia e o esfago (2).
As paralisias de pregas vocais podem ocorrer por leso em qualquer parte da trajetria do nervo vago e seus ramos citada anteriormente (1).
Devido existncia de pacientes assintomticos, a incidncia das paralisias de pregas vocais estimada em 30 a 50 % segundo COLLAZO-CLAVELL (6) pode estar subestimada. Sendo assim, sua incidncia precisa ainda considerada desconhecida (1).
Paralisias unilaterais das pregas vocais no so afeces raras, sendo mais freqentes do lado esquerdo, devido ao fato do nervo larngeo recorrente esquerdo ser mais exposto a leses por seu trajeto ser mais longo (2).
Paralisias bilaterais de pregas vocais so menos comuns e mais graves, podendo se apresentar de vrias formas, como demonstra a classificao exposta na introduo (3).
A paralisia de pregas vocais em posio intermediria, denominada Sndrome de Ziemssen, a mais rara das paralisias bilaterais (3). ARRAIS e cols (3), analisaram 17 casos de pacientes portadores de paralisias de pregas vocais bilaterais, sendo que apenas 1 paciente apresentava Sndrome de Ziemssen, com etiologia traumtica (3).
A Sndrome de Ziemssen no cursa com dispnia, apenas com dificuldade para tossir. A voz encontra-se muito alterada, geralmente existe afonia. A deglutio penosa devido facilidade com que os alimentos penetram nas vias areas inferiores. laringoscopia indireta verifica-se pregas vocais em posio intermediria, imveis tanto respirao quanto fonao. A fenda gltica maior que 6 milmetros (3) .
As etiologias das paralisias de ambas pregas vocais so vrias, predominando as seqelas de cirurgia da glndula tireide (3). Doenas tumorais da regio cervical e mediastino so etiologias menos comuns (3).
O cncer de esfago um dos tumores que podem causar paralisias de pregas vocais. Essa neoplasia um dos tumores malignos mais freqentes do corpo humano, sendo que o carcinoma epidermide corresponde ao tipo histolgico mais frequente, com cerca de 90% dos casos. Seus fatores de risco mais importantes so o tabagismo e o etilismo, antecedentes verificados no paciente do caso relatado.
Os sintomas mais comuns so disfagia, inicialmente para slidos evoluindo para alimentos lquidos, perda ponderal e dor retroesternal mal definida. A rouquido um sintoma menos comum, mas no raro. Todavia, a disfonia usualmente causada por paralisia unilateral de prega vocal, devido compresso do nervo larngeo recorrente.
A paralisia bilateral em abduo das pregas vocais extremamente rara conseqente ao cncer de esfago, sendo que essa manifestao ocorre em estgios avanados do tumor (7).
Neste caso, a Sndrome de Ziemssen se apresentou como principal responsvel pelo diagnstico de cncer de esfago do paciente. O tumor de esfago se apresentava em estgio avanado, sendo considerado inopervel.


CONCLUSO

Apesar deste caso relatado ser extremamente incomum, imperativa a realizao de exames de imagem do trax na investigao de pacientes com paralisia das pregas vocais.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Myssiorek D. Recurrent laryngeal nerve paralysis: anatomy and etiology. Otolaryngol Clin N Am 2004 37: 25-44.
2. Brasil, OOC do, Biase N, Behlau M, Melo, ECM. Paralsias Larngeas. In: Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia. Tratado de Otorrinolaringologia, 1a edio, So Paulo, Editora Roca; 2003, vol 4, pp 477-493.
3. Arrais A, Pontes PAL, Gregrio LC, Novaes RMO. Paralisia bilateral das cordas vocais: Patogenia e Diagnstico. Acta AWHO 1986, 5(4): 178-184.
4. Crosby TD et al. Definitive chemoradiation in patients with inoperable oesophageal carcinoma. Br J Cncer 2004, 90(1): 70-5.
5. Steffen N, Steffen LM, Garcia DC. Paralisia unilateral de prega vocal: Ainda se usa Teflon?. Tcnicas em Otorrinolaringologia 2005, 23(2): 24-31.
6. Collazo-Clavell ML, Gharib H, Maragos NE. Relationship between vocal cord paralysis and benign thyroid disease. Head Neck 1995, 17: 24-30.
7. Strauss A, Pinder M, Lipman J, Conidaris M. Acute stridor as a presentation of bilateral abductor vocal cord paralysis. Anaesthesia 1996, 51(11): 1046-8.
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