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Ano: 1997  Vol. 1   Num. 1  - Jan/Mar Print:
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Cirurgia endoscpica dos seios paranasais.
Author(s):
Richard Louis Voegels
Palavras-chave:
HISTRICO

A cirurgia endoscpica dos seios paranasais teve incio h duas dcadas com os trabalhos de Messerklinger1,2 e, posteriormente, Wigand3.

Messerklinger estudou a fisiologia nasal com nfase ao movimento mucociliar em modelos normais e com sinusopatias4. Com isto, ele demonstrou que a maioria das sinusites crnicas decorre de obstruo das clulas etmoidais anteriores.

Baseado nestes estudos, Messerklinger concluiu que a desobstruo destas clulas etmoidais anteriores permitiria a drenagem de todos seios anteriores e, conseqentemente, a mucosa dos seios afetados retornaria ao normal.

Na mesma poca dos trabalhos de Messerklinger e Wigand, surgiram dois avanos tecnolgicos importantes: o endoscpio com ptica Hopkins, que permite excelente visualizao do nariz e dos seios paranasais, e a tomografia computadorizada, que revolucionou o estudo da arquitetura ssea da cavidade nasal.

ANATOMIA CIRRGICA

O conhecimento profundo da anatomia da regio nasal fundamental na cirurgia endoscpica, sem o qual aumenta-se consideravelmente o risco de complicaes intra e ps -operatrias. Abaixo esto relacionados alguns aspectos importantes da anatomia cirrgica(Figura 1):


Figura 1 - Corte coronal, mostrando a parede lateral esquerda de uma pea anatmica. 1: concha superior 2: concha mdia 3: concha inferior 4: bulla etmoidal 5: processo uncinado 6: hiato semilunar inferior 7: agger nasi sf: seio frontal fp: fontanela nasal posterior ssph: seio esfenoidal


A. Lamelas do Labirinto Etmoidal

1. primeira lamela: processo uncinado

A insero normalmente na lamina papircea, mas pode ser tambm na base do crnio ou corneto mdio.

2. segunda lamela: bulla

A insero na base do crnio. Ela separa o recesso frontal da poro posterior do etmide anterior. Se houver pneumatizao da bulla, forma-se a bulla etmoidal (bulla ethmoidalis).

3. terceira lamela: lamela do corneto mdio

Corresponde insero do corneto mdio na base do crnio e na parede lateral da fossa nasal. dividida em trs pores:

- anterior (vertical)

- mdia (diagonal)

- posterior (horizontal)

Esta lamela separa o etmide anterior do posterior. A pneumatizao desta lamela forma a concha bullosa, descrita por Grnwald como clulas intralamelares.

4. quarta lamela:lamela do corneto superior

5. quinta lamela:lamela do corneto supremo

B. Espaos

1. Hiato semilunar inferior

Formao bidimensional descrita por Zuckerlandl5. Corresponde rea entre a margem posterior do processo uncinado e a margem anterior da bulla etmoidal.

Portanto, o hiato semilunar a "porta" entre o processo uncinado e a bulla etmoidal, atravs da qual alcanamos o infundbulo etmoidal.

2. Infundbulo etmoidal

Espaco tridimensional pertencente ao etmide anterior. Limites:

- ntero-medial - processo uncinado

- pstero-lateral - lamina papircea

3. Hiato semilunar superior

Formao bidimensional que corresponde rea entre a margem posterior da bulla etmoidal e a face anterior da terceira lamela basal, sendo a "porta" atravs da qual alcanamos a recesso retrobullar.

4. Recesso retrobullar (seio lateral)

Espao tridimensional que pode ser virtual em alguns pacientes:

- anterior - bulla etmoidal

- posterior - face anterior da terceira lamela basal

Obs.: stio maxilar acessrio: normalmente na fontanela posterior - decorrente de infeco crnica do seio maxilar.

TCNICA CIRRGICA

As indicaes para o uso de tcnicas endoscpicas tm aumentado muito nos ltimos anos6,7,8. Alm das indicaes tradicionais (sinusites, plipos), existem outras, como fechamento de fstulas liquricas, descompresso orbitria, bipsia e/ou exrese de alguns tumores, dacrocistostomia, descompresso de nervo ptico e outras. Pode auxiliar tambm nas septoplastias e turbinectomias.

A cirurgia pode ser feita sob anestesia local ou geral. Na maior parte do ato cirrgico, utiliza-se o endoscpio de 0 graus, 4mm. A vasoconstrio obtida com o uso de pequenos algodes embebidos em soluo de adrenalina 1:2000 e colocados na regio do meato mdio. Aps a vasoconstrio, inspeciona-se toda a cavidade nasal novamente. O prximo passo, seguindo a tcnica de Messerklinger, ser inciso na base do processo uncinado, de superior para inferior. Com um "forceps" (Takahashi ou Blakesley), retira-se o processo uncinado, expondo o infundbulo e a bulla etmoidal. Com o mesmo "forceps" retira-se a seguir toda a bulla etmoidal, expondo o recesso retrobullar (seio lateral) e toda poro diagonal da terceira lamela basal. Neste ponto da cirurgia, a lmina papircea est localizada lateralmente e a concha mdia medialmente. A seguir, se necessrio, perfura-se a poro diagonal da terceira lamela basal e assim penetra-se nas clulas etmoidais posteriores. Uma vez aberto o etmide posterior, o acesso ao esfenide deve ser feito medial e inferiormente, para evitar leso ao nervo ptico que localiza-se ltero-superiormente.

O stio do seio maxilar localiza-se logo atrs (posteriormente) do processo uncinado e na mesma altura da poro inferior da concha mdia. Se houver dificuldade para identific-lo, mesmo aps a retirada do processo uncinado, pode-se usar aspirador curvo de seio maxilar para localiz-lo. A ampliao do stio deve ser feita at meio centmetro anteriormente, para evitar leso ao ducto nasolacrimal, e pstero-inferiormente. Se houver um stio acessrio, este dever ser unido ao stio principal.

O ltimo passo a identificao do recesso do frontal. Para tanto, deve-se usar endoscpio de 30 ou 70. O acesso ao recesso do frontal feito logo atrs e superiormente insero anterior (vertical) da concha mdia. Muitas vezes, existem restos do processo uncinado, que devem ser retirados. Nesta regio, deve-se ter muito cuidado para no lesar a placa cribiforme (medialmente) e levar formao de fstula liqurica.

No teto do etmide anterior, cruza a artria etmoidal anterior que, em muitos casos, est deiscente. A leso desta artria leva a sangramento intenso e em alguns casos pode retrair-se para dentro da rbita, levando a hematoma intraorbitrio importante. Nesta situao, deve-se descomprimir a rbita, com retirada da lmina papircea para evitar leso ao nervo ptico7.

PS-OPERATRIO

Os cuidados ps-operatrios so particularmente importantes nestes pacientes. Aspirao do meato mdio deve ser feita com freqncia para permitir cicatrizao adequada e evitar a formao de sinquias. O uso de antibitico sistmico e corticide tpico tambm fazem parte da rotina ps-operatria.

COMPLICAES

As complicaes com a cirurgia endoscpica devem ser poucas e sem gravidade. O cirurgio precisa ter conhecimento profundo da anatomia desta regio e conhecer suas limitaes para evitar complicaes maiores.

Entre as complicaes, esto as sinquias, hematoma de rbita e sangramento ps-operatrio. Das complicaes mais graves, a principal a rinoliquorria, normalmente devida leso da placa cribiforme. Outras complicaes srias incluem: sangramento intraorbitrio, meningite, diplopia e/ou cegueira e estenose do ducto lacrimal.

BIBLIOGRAFIA

1. Messerklinger W.: Technik und Mglichkeiten der Nasenendoskopie. HNO 1972; 20:133-135

2. Messerklinger W.: Endoscopy of the nose. Baltimore: Urban & Schwarzenberg, 1978

3. Wigand ME, Steiner W, Jaumann MP. Endonasal sinus surgery with endoscopical control: from radical operation to rehabilitation of the mucosa. Endoscopy 1978; 10:255-260

4. Messerklinger W. ber die Drainage der menschlichen Nebenhhlen unter normalen und pathologishen Bedingungen. Monatsschr Ohrenheilkd Laryngol Rhinol 1966; 101:56-68.

5. Zuckerkandl E. Normale und Pathologishe Anatomie der Nasenhhle und ihrer pneumatischen Anhnge. II. Wien: Wilheim Braumller.

6. Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery - new concepts in treatment of recurring sinusitis. Part 1. Anatomical and pathophysiological considerations. Otolaryngol Head and Neck Surg 1985; 94:143-147

7. Stammberger H. Functional Endoscopic Sinus Surgery - Philadelphia: B.C. Decker, 1991

Kennedy DW, Zinreich SJ, Johns ME. Functional Endoscopic Sinus Surgery. In: Goldman J, Ed. The principles and practice of Rhinology. New York: Wiley & Sons, 1987, 879-902.
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