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Ano: 1998  Vol. 2   Num. 1  - Jan/Mar Print:
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Traqueotomia Tcnica Cirrgica
Author(s):
1Roberto Campos Meirelles
Palavras-chave:
INTRODUO

O vocbulo traqueotomia origina-se do grego e significa a abertura cirrgica da traquia, feita com o intuito de melhorar a insuficincia respiratria do paciente. um dos mtodos de acesso via respiratria. Os outros so a intubao traqueal e a laringotomia. Traqueostomia acrescenta o sufixo os, referindo-se existncia de uma boca ou abertura para o exterior. Traqueostoma caracteriza a fixao da traquia pele, como nas laringectomias. Na literatura, os termos traqueotomia e traqueostomia so usados indistintamente.

Existem diversos tipos de traqueotomia que variam com a idade, situao de urgncia, emergncia ou eletiva, sob anestesia local ou geral, com o diagnstico da doena ou situao bsica e com a dificuldade tcnica anatmica individual, de acordo com o pescoo1.

TIPOS DE TRAQUEOTOMIA (TQT)

TQT PERCUTNEA OU MINI-TQT

H confuso nesta designao como TQT, porque muitas vezes somente laringotomia ou cricotirotomia, podendo ser feita nas membranas cricotiroidea ou na cricotraqueal.

A mini-TQT foi efetivada em 1984 para profilaxia e terapia da reteno de secrees2, sendo realizada h mais de dez anos em doentes de unidades intensivas3.

mtodo simples, eficaz, seguro e rpido para pacientes intubados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Pode ser realizada por qualquer mdico e tende a tornar-se, no futuro, a tcnica de escolha substituindo a TQT eletiva em outros grupos de indicaes4.

A mini-TQT consiste em introduzir pequena cnula na traquia, o que permite acesso luz traqueal e usado para limpeza de secrees. Geralmente, realizada atravs da membrana cricotiroidea5.

Vrios tipos de tubos ou cnulas so usados, destacando-se os de Ciaglia, Combitube, Rapitrac e Seldinger6.

Van Heurn et al.5 ressaltam que as complicaes oscilam em torno de 11%. A complicao ps-operatria foi de 8% e a mais freqente foi a secreo no estoma. Tiveram trs casos de estenose traqueal e concluem que a TQT percutnea comparvel com a TQT convencional e pode ser realizada em pacientes acamados. Simma et al.7 tiveram 7,4% de pacientes que desenvolveram pneumotrax no ps-operatrio, 19% com obstruo da cnula, sendo que nestes, 4% tiveram parada cardiorrespiratria. A mobilizao ou deslocamento da cnula ocorreu em 6%. Cole 8 verificou danos parede posterior, enfisema subcutneo e hemorragia transoperatria em 6% dos casos, optando, ento, pela passagem do fibroscpio para iluminar a via area e clarear o procedimento. Hawkins et al.9, realizando-a em doentes com trauma severo, em que no foi possvel a intubao, verificou trs complicaes mais freqentes que foram: lacerao da cartilagem tiride, hemorragia e falha em obter a via area.

TQT PEDITRICA

A TQT peditrica est associada com elevado ndice de complicaes, em torno de 9% no ato operatrio e 18% no ps-operatrio. A maioria est relacionada com a escolha errada do tubo10. Schlessel et al.11, em srie de TQT realizadas em crianas prematuras, no primeiro ano de vida, constatou mortalidade em 11%. As complicaes na cirurgia foram de 31% e, aps uma semana, de 64%.

TQT ELETIVA

realizada tendo-se o controle da via area do paciente, geralmente intubados, sem pressa e com todos os cuidados possveis.

TQT DE EMERGNCIA OU DE URGNCIA

A TQT de emergncia difere da eletiva porque realizada rapidamente e com o material e condies disponveis. Caso contrrio, o doente entra em apnia e morre. Existem situaes intermedirias em que fazemos a TQT rapidamente, mas h tempo para obter-se o mnimo possvel de condies cirrgicas. Os pacientes no esto intubados e sempre mais difcil achar a traquia.

TCNICA CIRRGICA

O LOCAL

A TQT deve ser feita em centro cirrgico, com condies timas de higiene e assepsia. Na sala de cirurgia, deve-se ter sempre oxignio, aspirao e boa iluminao. Adiciona-se a vantagem de enfermeira especializada, eletrocoagulao e tcnicos treinados.

Em condies extremas de urgncia, a traqueotomia pode ser realizada no leito do paciente ou at em ambiente extra-hospitalar, como ambulncia ou via pblica, com o material disponvel na ocasio.

Futran et al.12, em estudos de TQT realizadas em pacientes de UTI, verificaram que a incidncia de hemorragia per-operatria foi de 2,3% na UTI, 2,1% na sala cirrgica e 2,0% no centro cirrgico, associada a outros procedimentos. A incidncia de infeco local foi de 1,8%, 2,1% e 1,5%, respectivamente. O deslocamento do tubo nos trs grupos foi igual. Ressalta que o movimento do doente crtico com dependncia de vrios fatores e aparelhos tecnicamente complicado e potencialmente perigoso, aconselhando a TQT no leito para estes pacientes.

A EQUIPE

A equipe bsica inclui o cirurgio, primeiro auxiliar, instrumentador e anestesista. Enfermagem e tcnicos treinados e acostumados s TQT, principalmente as de urgncia, so peas fundamentais e, sem eles, podemos ter problemas e trazer srias conseqncias para o paciente.

Achamos conveniente a presena do anestesista na sala, mesmo que a traqueotomia seja feita com anestesia local. Fica encarregado da medicao, monitorizao e de eventual parada cardaca e/ou respiratria, quando h necessidade de ressuscitao crdio-pulmonar. Naturalmente, no se deve esperar o anestesista chegar para iniciar a TQT de urgncia.

O cirurgio fica postado ao lado direito do paciente, na altura do pescoo; no lado oposto, fica o primeiro assistente; o instrumentador localiza-se entre os dois operadores na cabeceira da mesa, com os instrumentos sobre a mesa de Mayo. O anestesista e seus aparelhos e instrumentos, aps iniciada a cirurgia, ficaro afastados, com a respirao do paciente sendo assistida atravs de conectores especiais.

O INSTRUMENTAL

O equipamento bsico para traqueotomia inclui: - 2 cabos e lminas de bisturi nos 11 e 15; - 2 pinas tipo "dente de rato"; - 1 pina de disseco; - 2 afastadores de Farabeuf; - 1 ponta de aspirao; - 1 tesoura curva para disseco; - 1 tesoura reta; - 1 dilatador traqueal de Trousseau; - 1 porta agulha; - 1 gancho traqueal; - 1 pina Allis; - 2 pinas hemostticas curvas, grandes; - 2 pinas hemostticas curvas, pequenas; - 2 pinas hemostticas retas; - 2 seringas de 10 cc; - fios catgut cromado 3/0, mononylon 5/0 e algodo 4/0 e agulhas e jogos de cnulas para TQT.

O jogo correto de cnulas para TQT contm duas cnulas externas, duas cnulas internas e um mandril ou guia. A cnula externa a que fica colocada no paciente. A interna localiza-se no interior da externa. Normalmente, fazemos o revezamento: enquanto uma cnula interna est sendo lavada, colocamos a outra no paciente, que em momento algum pode ficar sem cnula interna. Finalmente, o mandril, que serve para a introduo ou troca da cnula externa. Na maioria das lojas comerciais so vendidos jogos com apenas uma cnula externa e uma interna.

Durante a traqueotomia, vrios jogos estaro disponveis para o cirurgio escolher o que melhor se adapte traquia do paciente.

As cnulas de traqueotomia variam em tipo de material, dimetro, comprimento, angulao, presena ou no de cnula interna, de balonete e de mandril.

As cnulas metlicas so fceis de esterilizar em autoclave. Existem as de prata e as de ligas metlicas base de cobre, zinco e nquel. Normalmente, vm com cnula interna, que pode ser retirada e limpa separadamente. Os tipos principais so13: -1) cnula de Jackson, que so as mais empregadas; tm angulao constante, sendo as mais obtusas; variam em comprimento, a saber: curta, mdia e longa. A cnula interna pode ser presa externa por rotao ou atravs de pino giratrio. Existem nos tamanhos 00 a 12; -2) cnula de Luer, que mais curta e mais curva que a anterior. Serve para pacientes que no toleram cnulas mais longas. Fixa a cnula interna por pino giratrio. Existem nos tamanhos de 00 a 10; - 3) cnula de Tucker, que apresenta angulao de 90; tm duas cnulas internas: uma convencional e outra com vlvula interna, que usada durante o dia, permitindo ao paciente falar e tossir. A convencional colocada noite. Comercializada nos tamanhos de 4 a 10. A cnula valvulada pode ser adaptada cnula de Jackson; - 4) cnula de Holinger, com angulao de 65: fixa-se por rotao. Inicialmente projetada para crianas nos tamanhos 00, 0 e 1. Atualmente, j existe at o tamanho 8 e 5) cnula de Langenbuck ou Krishaber em que a cnula interna simultaneamente o mandril. Existem nos tamanhos de 1 a 7.

As cnulas plsticas ou de borracha so usadas para pacientes que no aceitam as metlicas, durante cirurgias ou para aqueles que esto sendo submetidos a radioterapia. Apresentam dificuldades na esterilizao. Existem com ou sem cnula interna e com ou sem balonete. A cnula com balonete, cuja indicao deve ser para pacientes inconscientes, em risco de aspirao, vmitos ou hemorragia digestiva alta, ou ento quando submetidos ventilao assistida com presso positiva intermitente.

O risco do balonete que, se ficar insuflado por tempo excessivo, pode causar ulcerao da mucosa traqueal, infeco, granulao, necrose, perda da rigidez cartilaginosa e estenose traqueal. O balonete deve ser esvaziado durante 10 minutos a cada hora. Mantm-se o paciente deitado e em vigilncia para prevenir a aspirao. O balonete deve ter enchimento uniforme para manter a ponta da cnula de TQT no centro da traquia e exercer presso igual nas paredes. As cnulas com dois balonetes permitem o rodzio entre eles. Existem balonetes prprios para serem adaptados s cnulas metlicas.

As principais cnulas plsticas so14 as de duralite (nylon), com cnula interna e curvatura igual cnula de Jackson, nos tamanhos 3 a 9; as de silastic, de portex; de teflon e de polivinil, com ou sem balonete.

A POSIO DO PACIENTE

O paciente deve ficar em decbito dorsal, com hiperextenso da cabea. Para isto, coloca-se coxim sob os ombros e tomba-se discretamente o apoio da cabea na mesa operatria. Esta manobra aproxima o complexo laringotraqueal em direo pele. Deve-se ter cuidado em crianas pequenas, onde a hiperextenso demasiada da cabea traz a poro torcica da traquia para o pescoo.

Fratura de vrtebra cervical, artrose, cifose, cirurgia cervical recente, pescoo curto, seqela de radioterapia ou outra condio qualquer que impea a extenso da cabea faz com que realizemos a TQT com a cabea do paciente na posio possvel.

Em pacientes internados em UTI, monitorizados e com sondas e cateteres, nos quais o transporte ao centro cirrgico praticamente impossvel, deve-se realizar a TQT no leito. As condies adversas, sem extenso da cabea, com pouca viso do campo operatrio, iluminao inadequada e com o corpo do cirurgio curvado para alcanar o pescoo do paciente, em razo da largura do leito, levam rapidamente fadiga e exausto. Por estas razes, Gerson15 idealizou mtodo simples que permite a TQT no prprio leito, em boa condio de postura para o cirurgio. Um suporte de material rgido, plano e mais estreito que o leito colocado metade sob o colcho do paciente e a outra metade estando para fora, para permitir a elevao do paciente sem o colcho, que apoiar a cabea neste suporte. Assim, com a cabea em hiperextenso, pode-se fazer a TQT ficando o cirurgio e o auxiliar, um de cada lado do paciente, em posio nitidamente mais cmoda.

Em alguns casos de urgncia, o paciente com dispnia agrava seu quadro quando deitado, entrando em cianose. O mais conveniente ser ento realizar a TQT com o paciente sentado, com a cabea parcialmente estendida.

A ANESTESIA

Sempre que possvel, deve-se fazer a traqueotomia sob anestesia geral, o que permite controle da respirao atravs do tubo endotraqueal.

A intubao traqueal transforma a cirurgia de urgncia ou emergncia em eletiva. O tubo traqueal, ou o broncoscpio, tornam a traquia mais facilmente identificvel pela palpao no ato operatrio. Os broncoscpios modernos possuem conexo especial, que permite acoplar a ventilao atravs do prprio tubo. Em recm nascidos e crianas pequenas, a anestesia geral com intubao pelo broncoscpio propicia as melhores condies para a cirurgia. Alm destas, o broncoscpio tem a vantagem de transiluminar a traquia, sendo importantssimo em prematuros e recm-nascidos, onde o reconhecimento das estruturas anatmicas do pescoo requer vasto conhecimento e experincia.

Shugar16 preconiza o uso do broncofibroscpio de 4mm, como auxiliar na traqueotomia de pacientes, nos quais foi impossvel a intubao ou a broncoscopia convencional. Utiliza-se ponta angulada de 90 graus. A introduo do aparelho feita aps afastamento do plano muscular e a retirada logo aps a abertura traqueal, evitando a permanncia prolongada e a hipoxia conseqente. Johnson tambm preconiza este mtodo para doentes traumatizados e com problemas de coluna cervical.

Utilizamos a anestesia local quando existe contra-indicao anestesia geral, ou quando no possvel a intubao traqueal, por dificuldade anatmica ou por leso faringolarngea obstrutiva. O bom senso e o entrosamento com o anestesista so os principais fatores na escolha do tipo de anestesia.

A anestesia local feita com infiltrao intradrmica e subcutnea de lidocana ou xilocana a 2%, com vasoconstrictor, na linha mediana, desde o osso hiide at a frcula esternal, estendendo-se depois em profundidade. No necessria a anestesia das partes laterais, pois no se disseca para os lados. Aspiramos o mbolo da seringa sempre antes de infiltrar, para evitar a injeo intravascular de anestsico. Certa vez, ao realizarmos uma traqueotomia, deparamos com ramo anmalo da artria cartida comum passando sobre a musculatura infraioidea, o que criou dificuldades no s na anestesia, mas tambm na tcnica cirrgica.

Antes da inciso traqueal, deve-se puncionar a traquia e injetar 2cc de anestsico. Evita-se assim a tosse e o incmodo da permanncia da cnula nos primeiros momentos.

A anestesia local empregada com freqncia nas leses traumticas do complexo cartilaginoso laringotraqueal, onde a obstruo respiratria e o sangramento impedem a intubao traqueal.

Existem controvrsias sobre o tipo de TQT a ser realizada em pacientes com tumores malignos da boca e faringe. Apesar da cirurgia ser realizada sob anestesia geral, melhor fazer a traqueotomia prvia sob anestesia local, para evitar a implantao de clulas tumorais, carreadas pelo tubo, nas mucosas traqueal e brnquica17.

A TCNICA

Na disseco cirrgica, sempre devemos agir dentro dos limites do tringulo de segurana. Um tringulo issceles, de base superior e vrtice inferior, limitado acima pela borda inferior da cartilagem cricide, nos lados pelas bordas anteromediais dos msculos esternocleidomastoideos e abaixo pela frcula esternal: foi proposto por Jackson, para delimitar a rea de interesse do cirurgio (Fig. 1). Com isto, queria evitar leso de grandes vasos sangneos e de estruturas nobres. Caso, em sua disseco, o cirurgio saia destes limites, corre o risco de leses vasculares.



A anti-sepsia feita com soluo de lcool iodado, Fisohex, Povidine, ou similar, estendendo-se superiormente do lbio inferior at, inferiormente, uma linha imaginria que passe pelos mamilos. Lateralmente, de uma axila a outra.
A colocao dos campos operatrios compreende campo maior, inferiormente cobrindo at a frcula esternal e dois campos menores, laterais, passando medianamente na clavcula. Evitamos o campo superior porque prejudica a respirao em pacientes sob anestesia local e dificulta o manuseio do tubo pelo anestesista, durante a anestesia geral. Nesse momento, fazemos anestesia local infiltrativa.

A inciso cutnea deve ser vertical. A sua nica desvantagem o resultado esttico ruim. O tempo de permanncia da cnula influi no resultado esttico da cicatriz, sendo pior quanto mais tempo permanecer a cnula18,19.

As principais vantagens da inciso cutnea vertical so18,19,20: - no permitir a disseco lateral inadvertida, com risco de leso de grandes vasos e hemorragia profusa; - permite os movimentos de elevao e de descida da laringe e traquia durante a respirao e a deglutio; - em pescoos curtos, mais fcil a exposio da laringe e da traquia do que na inciso horizontal; - no forma bolsa de acmulo de secrees e infeco, como ocorre no retalho inferior da inciso horizontal; - em TQT sob anestesia local, a dose total de anestsico infiltrado menor, porque no infiltramos lateralmente e, finalmente, a inciso horizontal favorece complicaes relacionadas ao posicionamento da cnula, com atrito e granulaes na mucosa traqueal.

S utilizamos a inciso horizontal em cirurgias combinadas, como na laringectomia total, onde o retalho nico, ou em procedimentos eletivos em pacientes cujo resultado esttico poder trazer prejuzos futuros.

Caso a TQT tenha que ser feita atravs de tecidos queimados, realiza-se a exciso local de restos tissulares e faz-se auto-enxerto imediato, para no haver drenagem de material purulento e necrtico para o interior da luz traqueal20.

Aps a inciso a bisturi do tecido subcutneo e do platisma, separa-se, na linha mediana, com o auxlio de tesoura curva de Metzenbaum, a musculatura infraioidea e, a seguir, o auxiliar a mantm com afastadores de Farabeuf (Fig. 2). Muitas vezes, necessrio ligar e cortar pequenos ramos das veias jugulares anteriores.



No adulto, principalmente, deparamo-nos com o istmo tireoideo. Em crianas, ele tem posio mais elevada e no precisa ser ligado. Corta-se o ligamento suspensrio acima do istmo e com tesoura curva, ou pina hemosttica curva, faz-se a disseco de cima para baixo, separando a glndula tireide, em sua poro central, da fscia traqueal. Com pinas hemostticas curvas e grandes, pinamos de cada lado do istmo e o seccionamos (Fig. 3). O istmo afastado e no seccionado pode dificultar a troca da cnula, levando obstruo respiratria. Em pescoos curtos, s possvel ligar parcialmente o istmo. A seguir, faz-se a sutura das duas partes seccionadas do istmo, com chuleio simples, fio catgut cromado 3/0. Evita-se, dessa forma, a hemorragia, pois o tecido tireoideo sangra fcil e abundantemente com o manuseio. Calhoun et al.21, em estudo comparativo da seco do istmo tireoideo por eletrocauterizao e da inciso convencional e sutura, concluram que a tcnica de cauterizao mais rpida, propicia menor perda sangnea e no leva a complicaes posteriores. No fez referncia se ocorreram ou no hemorragias ps-operatrias.



Com o auxiliar afastando as partes j seccionadas do istmo, inicia-se a disseco da fscia traqueal para a exposio dos anias traqueais. mais do que suficiente a exposio dos quatro primeiros anis. Tomamos precauo, evitando descolamentos laterais extensos, para no lesar o nervo larngeo inferior ou recorrente.

Antes da abertura traqueal, punciona-se a traquia, entre o segundo e terceiro anel, certificando-se de que estamos na via area, e implanta-se a anestesia. Toma-se precauo em no furar o balonete inflado. Esta manobra permite no fazermos inciso em estrutura no traqueal, principalmente em crianas onde no houve o completo desenvolvimento das cartilagens traqueais e sua identificao difcil, sendo por vezes confundidas com vasos calibrosos do pescoo. Faz-se, ento, a hemostasia cuidadosa, enquanto espera-se a ao do anestsico na mucosa traqueal.

A escolha da cnula a ser usada feita neste momento, sendo ideal aquela que ocupe da luz traqueal. Cnulas de plstico com balonete devem ser testadas antes para verificar a distenso uniforme do balonete e para ver se h ou no escape de ar.

O objetivo, ento, abrir a traquia. A enorme variedade de formas de inciso traqueal parece no ter importncia. A nica exceo, importantssima, que nas crianas, a inciso vertical, atingindo do segundo ao quarto anel, sem ressecar a cartilagem. Qualquer outro tipo de inciso, ou resseco cartilaginosa na criana, pode levar a complicaes srias e dificuldades na descanulizao. Nas pessoas idosas, deparamos com anis calcificados, exigindo maior firmeza e fora na inciso, tomando-se o cuidado para no fazer ferida perfurante com o bisturi e lesar a parede traqueal posterior e o esfago. No adulto, vrios tipos de incises so utilizadas: - abertura simples de orifcio traqueal (Fig. 4); - em forma de "H" vertical; - "H" horizontal; - "T" ; - "U" ; - "U" invertido; - transversa simples; - resseco de um anel e outras menos freqentes. Em traqueotomia definitiva, mais prtico ressecarmos um segmento de cartilagem traqueal. Dessa forma, facilita-se a introduo da cnula traqueal. Para Smith et al22, a inciso traqueal vertical mais efetiva na cicatrizao do que a horizontal, sem causar outros contratempos na via area.



Com o gancho traqueal fixando o primeiro anel, procede-se inciso traqueal com o bisturi. A aspirao com sonda de nelaton feita pelo auxiliar, evitando sangue na via respiratria. Com o auxlio de pina de Allis, traciona-se o retalho traqueal e introduz-se a cnula externa com mandril, previamente lubrificada. Em nossa opinio, o dilatador de Trousseau, utilizado neste tempo para manter a abertura traqueal ampla, dispensvel. Via de regra, no existe dificuldade na introduo, quando a cnula bem escolhida antes, e a inciso suficientemente larga e ampla para a cnula.

Pode-se fazer um ponto em cada lado da inciso traqueal, visando facilitar a introduo da cnula e sua reintroduo, em caso de descanulizao acidental. Deixa-se um fio inabsorvvel longo que ser tracionado, expondo a traquia, em caso de necessidade. Normalmente, no utilizamos este mtodo, principalmente em crianas, que, por sua curiosidade, podem puxar e fazer outras brincadeiras com o fio.

O cadaro deve ser passado pela cnula antes de sua colocao e amarrado com n cego, posteriormente, na nuca, com a cabea fletida. Convm segurar a cnula com o dedo antes de sua fixao, pois a tosse pode levar descanulizao. No fixamos a cnula pele com pontos de fio inabsorvvel, porque achamos que isto causa atrito traqueal durante o movimento de respirao, levando a complicaes e, tambm, retarda a retirada da cnula quando h obstruo por tampo mucoso. Segue-se colocando gaze entre a pele e a cnula.

Evitamos a sutura firme da ferida operatria, que pode causar enfisema subcutneo. Apenas em casos de inciso longa, diminumos a abertura com pontos frouxos na pele.

Durante cirurgias realizadas em pacientes traqueotomizados, usamos a cnula plstica que se adapta ao sistema de ventilao e oxigenao. To cedo quanto possvel, deve ser substituda pela cnula metlica.

Em nossas traqueotomias, as dificuldades tcnicas ocorreram por algumas causas, a saber:- ps-radioterapia no pescoo, onde ocorreu fibrose intensa, sangramento abundante e dificuldade no reconhecimento das estruturas anatmicas.

- as TQT realizadas no leito, pela dificuldade na colocao do paciente em boa posio.

- em tumores cervicais volumosos ou localizados no trajeto da TQT. Tucker aconselha para estes casos a broncoscopia e a introduo de agulha fina e longa atravs da massa, at que esta alcance a luz traqueal e a sua extremidade seja vista na ponta do broncoscpio. Cria-se, assim, um plano cirrgico.

- em TQT de urgncia absoluta, onde adotamos o esquema da tcnica utilizada por Jackson23, que compreende oito itens: 1) Palpar, fixar e colocar em evidncia a traquia. 2) Incisar atravs da pele e tecido subcutneo. 3) Identificar a traquia na ferida operatria com o dedo indicador da mo esquerda e afastar a cartilagem cricide para cima. 4) Incisar a traquia. 5) Afastar as bordas da inciso e colocar a cnula. 6) Restabelecer a respirao. 7) Fazer a hemostasia e 8) Suturar.

CUIDADOS PS-OPERATRIOS

So formalmente contra-indicados opiceos e atropina. De rotina, so feitas ausculta pulmonar e radiografia do trax, de frente e perfil, para verificar o posicionamento da cnula e a eventual presena de complicaes. Os cuidados com a cnula incluem a troca da cnula externa uma vez por semana e da cnula interna sempre que necessrio.

Se a TQT foi de urgncia explicamos ao doente o que foi feito e como ser sua comunicao, deixando na cabeceira do leito bloco de papel e caneta.

A umidificao feita com nebulizadores. Deve-se evitar ar condicionado muito frio, para no ressecar demais a mucosa traqueobrnquica. Pode-se instilar gua destilada ou soluo de Ringer lactato, 3 a 4 gotas, vrias vezes ao dia. Outro modo, consiste em usar excelente mucoltico que a acetil-cistena, na dose de 1 cc de soluo a 10%. Exige-se cuidado em pacientes com bronquite e asma, pelo risco de broncoespasmo. Outra medida simples forar a ingesto oral de lquidos.

O aquecimento conseguido por aparelhos comerciais que mantm a temperatura prxima de 34 C.

Para a aspirao, devemos sempre retirar a cnula interna antes do procedimento. Utiliza-se sonda de nelaton estril, com dois furos na extremidade distal, evitando a apreenso e o colabamento da mucosa. Deve ser intermitente, principalmente em doentes enfisematosos, para no causar hipoxia. O dimetro do catter ser igual metade da cnula. As indicaes de aspirao so: - secreo obstrutiva; - quando solicitada pelo paciente; - quando houver ausculta pulmonar com secreo; - antes e aps mudarmos a posio do paciente e antes de desinflar o balonete. Secrees espessas exigem pinas para sua retirada, instilao de soluo de bicarbonato de sdio a 0,5% ou de soro fisiolgico.

Pneumonia e infeco respiratria so comuns em pacientes traqueotomizados. Devemos prescrever antibiticos profilticos. Para Shaker et al.24, a aspirao durante a deglutio, em pacientes traqueotomizados, atribuda diminuio do movimento larngeo, perda do reflexo larngeo e ao fechamento gltico incoordenado. Verificaram, por eletromiografia, que o fechamento das pregas vocais, durante a deglutio, mais curto do que em pacientes normais e modificado por ingesto de bolo alimentar lquido.

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1- Professor Adjunto e Coordenador da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Doutorando da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Membro do GEPORJ - Grupo de Estudo e Pesquisa em Otorrinolaringologia do Rio de Janeiro.

Servio de Otorrinolaringologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto - Universidade do Estado do Rio de Janeiro - Av. 28 de Setembro, 77 - Vila Isabel - Rio de Janeiro - RJ
Endereo para correspondncia: Av. Pasteur, 72 - Botafogo - Rio de Janeiro - RJ - Brasil - CEP 2290 / 240 - Tel. (021) 543-1909; (021) 2554373. Fax (021) 543-1095
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