INTRODUÇÃO

O nervo facial (VII par craniano) é responsável pela inervação dos músculos da mímica, pelo tônus em repouso e pela contração voluntária e involuntária de cada hemiface (1). Esses músculos são responsáveis pelos movimentos faciais e pela expressão da emoção humana (2). Lesões do nervo facial podem produzir deformidades em graus variáveis, ocasionando distúrbios estéticos e funcionais nos pacientes.
As principais causas da paralisia facial incluem os acidentes vasculares cerebrais, as lesões cirúrgicas e traumáticas e a paralisia de etiologia não determinada, a mais freqüente de todas. As demais causas, incluem alterações nervosas, musculares, infecções virais e bacterianas e as anomalias do desenvolvimento, que correspondem à menor porcentagem na etiologia da paralisia facial (3). Pacientes com paralisia facial apresentam características comuns. O lado paralisado tem poucas rugas, sulco nasolabial menos evidente e queda de comissura labial e do supercílio. O lado contralateral responde com reação hipercinética muscular devido à falta de tônus no lado paralisado. Este desequilíbrio de força vetorial cria os desvios faciais que são observados quando o paciente está em repouso e principalmente ao sorrir.
O tratamento da paralisia facial é complexo. Após a fase aguda, o tratamento inclui enxertos de nervos, transferências musculares, retalhos micros cirúrgicos, neurectomias, miotomias, enfim, múltiplas formas de tratamento que não conseguem dar ao paciente, o equilíbrio desejado para a face (4,5,6,7,8). Além desses métodos, a associação de técnicas de suspensão ou ressecção cutânea como ritidoplastia, blefaroplastias, correção de lagoftalmia, é fundamental para aperfeiçoar o resultado estético (9,10,11).
Mesmo após essas terapias clínico-cirúrgicas, verifica-se que os pacientes ainda possuem importante assimetria de face nas posições estática e dinâmica devido a hipercinesia da musculatura contralateral ao lado paralisado. Além dos métodos cirúrgicos de controle da hipercinesia, há possibilidade de se utilizar toxina botulínica para melhorar a assimetria de face em portadores de paralisia facial (12).
O objetivo do estudo é avaliar a eficácia e a segurança da aplicação da toxina botulínica tipo A na redução da hipercinesia muscular da região perioral contralateral à paralisia facial.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo em 10 de setembro de 2003, sob o número 690/03.
Dos critérios de inclusão fizeram parte pacientes de ambos os sexos, entre 15 e 70 anos, com paralisia facial de qualquer etiologia, acima de 1 ano de evolução e que apresentavam hipercinesia muscular facial contralateral ao lado paralisado.
Os critérios de exclusão abrangeram pacientes com tratamento prévio com toxina botulínica, com doença neuromuscular em placas motoras, em uso de antibióticos aminoglicosídeos, mulheres grávidas ou em aleitamento ou portadores de patologias sistêmicas.
Dezoito pacientes (12 mulheres e 6 homens), idade média 40.3 anos (17-70 anos), portadores de paralisia facial unilateral por mais de 1 ano de evolução, foram incluídos no estudo. A etiologia da paralisia facial incluiu 4 casos de origem não determinada, 8 tumorais, 1 congênita e 5 lesões traumáticas do nervo facial (1 atropelamento, 1 queda de altura, 1 agressão e 2 ferimentos por arma de fogo).
Os pacientes foram injetados com Toxina Botulinica do tipo A (Dysport®- Ipsen Limited, Berkshire, Inglaterra - 500U), reconstituída com 4 ml de solução de cloreto de sódio 0,9% com concentração final de 12,5U por 0,1 ml de solução ressuspendida. A droga foi aplicada nas áreas em estudo por via intramuscular com agulha de 30 G1/2 em seringa de 1ml, para garantir precisão do volume aplicado. A aplicação foi feita em ângulo de 45o com a pele, com paciente em decúbito dorsal. Evitou-se o contato com o periósteo. A dose de Dysport® (Ipsen Limited, Berkshire, Inglaterra) e os locais de injeção foram determinados a partir de estudo piloto.
Cada paciente foi submetido à aplicação de 0,9 ml da suspensão de toxina botulínica, perfazendo um total de 112,5 unidades. Os músculos, o local de aplicação, as unidades e o correspondente em volume estão descritos a seguir: 1) Músculo Zigomático Maior em sua origem: 12,5 U (0,1 ml); 2) Músculo Zigomático Menor em sua origem: 6,25 U (0,05 ml); 3) Músculo levantador do lábio superior ao nível do assoalho da órbita: 6,25 U (0,05 ml); 4) Músculo levantador do lábio superior e da asa do nariz ao nível da asa nasal: 6,25 U (0,05 ml); 5) Músculo Risório a 2 cm da comissura labial: 25 U (0,2 ml); 6) Modíolo a 0,5 cm da comissura labial: 12,5 U (0,1 ml); 7) Músculo abaixador do ângulo da boca a 0,5 cm da comissura labial: 25 U (0,2 ml); 8) Músculo abaixador do lábio inferior a 1,0 cm da transição mucocutânea: 18,75 U (0,15 ml) (Figura 1).
Os pacientes foram submetidos à avaliação objetiva e subjetiva 14, 28, 42, 56, 90, 150 e 180 dias após a injeção de Dysport® (Ipsen Limited, Berkshire, Inglaterra).

A avaliação objetiva (quantitativa) incluiu avaliação estática (em repouso) e dinâmica (contração máxima ao sorrir) na região perioral contralateral à paralisia facial. As medidas quantitativas foram realizadas por três avaliadores, com um paquímetro digital (Mitutoyo, modelo MIP/E código nº 500-143B; resolução: 0.01mm/nominal capacidade: 150 mm/precisão: margem de erro: +/- 00.02 mm, repetitividade: 0.01mm) em três eixos x, y, e z, e a média foi usada como valor de referência. A documentação fotográfica foi realizada com máquina fotográfica digital com filmadora (SONY®Digital Mavica - MVC-FD 91), o que possibilitou também o registro animado (foram feitas duas fotos por posição).
Para o eixo X, a medida X1 (estática), correspondeu à distância entre o endocanthion (canto interno da rima ocular) ao cheilion (canto da boca) e a medida X2 (dinâmica), correspondeu à mesma distância quando o paciente sorria em contração máxima. Para o eixo Y, a medida Y1 (estática), correspondeu à distância entre o exocanthion (canto externo da rima ocular) e ao cheilion (canto da boca) e a medida Y2 (dinâmica), correspondeu à mesma distância ao sorrir em contração máxima. Para o eixo Z, a medida Z1 (estática), correspondeu à distância entre o tragion (região do trago) ao cheilion e a medida Z2 (dinâmica), correspondeu à mesma distância ao sorrir em contração máxima. A diferença entre cada medida estática e dinâmica (" em mm) foi analisada através de uma curva.
As avaliações subjetivas foram feitas pelos pacientes em todas as visitas. O grau de melhora na aparência foi analisado usando a seguinte escala: -1 = piora 0 = ausência de melhora, 1 = melhora leve, 2 = melhora moderada, 3 = grande melhora. O grau de satisfação do paciente obedeceu ao seguinte critério: insatisfeito (0), satisfeito (1) ou muito satisfeito (2). Os testes estatísticos utilizados foram: o teste de Hartley, para verificar a homogeneidade das variâncias e, posteriormente, a análise de variância com medidas repetidas em um fator (ANOVA), assim como o teste de Newman-Keuls para comparações múltiplas. A perda percentual de ação foi calculada com a seguinte fórmula: {(1- diferença das medidas estáticas e dinâmicas no Dia 0 /diferença das medidas estáticas e dinâmicas nos Dias 14 até 180)*100}.
Os eventos adversos foram verificados em todas as visitas deste estudo. A dor durante a aplicação obedeceu escala analógica de 0 a 10, onde 0 significava ausência total de dor e 10 significava dor insuportável.

RESULTADOS

Análise Objetiva
Medida X
Antes da aplicação, a diferença média entre as medidas estática e dinâmica para o eixo X era de 4.5 mm (±1.86 mm). O melhor resultado para o eixo X foi observado no Dia 28 (2.35 mm ± 1.45 mm). Durante o tempo de ação houve significância estatística (ANOVA, p<0.00001). Comparações múltiplas revelaram diferenças estatísticas significativas entre a medida no dia 0 e nos dias 14 (p=0.00023), 28 (p=0.00014), 42 (p=0.00044), 56 (p=0.00044), 90 (p=0.00037), e 150 (p=0.0037). A diferença entre a medida estática e a medida dinâmica no eixo X pode ser observada na Figura 2.

A diferença das medidas estática e dinâmica versus a diferença das medidas estática e dinâmica no Dia 0 para a medida X, demonstrou que a maior média obtida foi no Dia 28 (46,86 ± 34,25). Desta forma, sendo o pico de ação máximo considerado no Dia 28 (100% da ação), a perda percentual de ação foi de 26.6% no Dia 42, 26% no Dia 56, 26.2% no Dia 90, 38.9% no Dia 150, e 94.7% no Dia 180.
Medida Y
Antes da injeção, a diferença média entre as medidas estática e dinâmica para o eixo Y era de 8.07 mm (±3.23 mm). A menor diferença obtida foi no Dia 42 (3.81 mm±2.35 mm) e houve significância estatística durante o período de ação (ANOVA, p<0.00001). Comparações múltiplas revelaram diferenças estatísticas significativas entre a medida no Dia 0 e nos Dias 14 (p=0.00012), 28 (p=0.00012), 42 (p=0.00012), 56 (p=0.00014), 90 (p=0.00011), e 150 (p=0.00039). A diferença entre a medida estática e a medida dinâmica no eixo Y pode ser observada na Figura 3.
A diferença das medidas estática e dinâmica versus a diferença das medidas estática e dinâmica no dia 0 para a medida Y, demonstrou que a maior média obtida foi no dia 14 (52,87 ± 20,09). Desta forma, o pico de ação foi no dia 14 (100% da ação) e a perda percentual de ação foi de 3.4% no Dia 28, 5.7% no Dia 42, 19.9% no Dia 56, 19.1% no Dia 90, 55.8% no Dia 150, e 84% no Dia 180.
Medida Z
Antes da injeção, a diferença média entre as medidas estática e dinâmica para o eixo Z era de 12.88 mm (±4.40 mm). A menor diferença entre as medidas estática e dinâmica foi no Dia 42 (5.49 mm de ± 2.44 mm) Houve significância estatística durante o período de ação (ANOVA, p<0.00001). Comparações múltiplas revelaram diferenças estatísticas significativas entre a medida no Dia 0 e nos Dias 14 (p=0.00014), 28 (p=0.00012), 42 (p=0.00012), 56 (p=0.00012), 90 (p=0.00011), 150 (p=0.00012), e 180 (p=0.0014). A diferença entre a medida estática e a medida dinâmica no eixo Z pode ser observada na Figura 4.
A diferença das medidas estática e dinâmica versus a diferença das medidas estática e dinâmica no dia 0 para a medida Z, demonstrou que a maior média obtida foi no dia 42 (55,10 ± 19,79). Considerado como melhor resultado obtido no dia 42 (100% da ação), a perda percentual da ação foi de 4.9% no Dia 56, 23.2% no Dia 90, 45% no Dia 150, e 69.7% no Dia 180.
Análise Subjetiva
Satisfação dos Pacientes
Quanto à satisfação do paciente, 17 de 18 pacientes (94%) relataram que estavam satisfeitos ou muito satisfeitos com seus resultados no Dia 14. Todos os pacientes, 18 de 18 (100%), relataram que estavam satisfeitos ou muito satisfeitos com seus resultados nos dias 28, 42, 56 e 90. Houve diminuição na porcentagem de 94% (17 de 18) no Dia 150 para 78% (14 de 18) no Dia 180. O grau de satisfação do paciente pode ser observado na Figura 5.
Melhora na Aparência Estética Global
A melhora na aparência estética foi unânime. No Dia 14, 72% dos pacientes (13/18) relataram melhora moderada ou grande melhora. Nos Dias 28, 42, 56, e 90, 100% dos pacientes relataram melhora moderada ou grande melhora e este percentual caiu para 72% no Dia 150 e 56% no dia 180. O grau de melhora dos pacientes pode ser observado na Figura 6.
As Figuras 7 (a e b) e 8 (a e b) demonstram casos clínicos nas fases de pré e pós-aplicação da toxina botulínica.

Eventos Adversos
No dia da aplicação da toxina botulínica, a avaliação da dor durante a injeção do DYSPORT demonstrou média de 3,15 na escala de 0 a 10 (anteriormente descrita).
No 14º dia, verificaram-se os seguintes eventos adversos: leve dificuldade para beber sem perda de líquidos (9/18); leve dificuldade ou dor para falar (5/18); leve dificuldade para mastigar sem incontinência oral para sólidos (3/18); leve dificuldade para beijar, passar batom ou fazer bico (3/18); alteração da audição (2/18) e leve dificuldade para engolir (1/18).
As queixas diminuíram progressivamente durante as visitas subseqüentes e, no Dia 90, houve ausência total de queixas na maioria dos casos, exceto em 2 pacientes.

DISCUSSÃO

A reabilitação do paciente portador de paralisia facial visa recuperar a simetria em repouso e durante a mímica facial voluntária e involuntária. Os métodos cirúrgicos para tratamento da paralisia facial incluem excisões, enxertos, implantes de peso e suspensórios, suportes passivos e ativos, transposição muscular e transplantes livres de músculo e nervo (3,4,7,13).
Os procedimentos de correção cirúrgica da hipercinesia produzem seqüelas estéticas tais como: cicatrizes, hipoestesia, hiperestesia, parestesias, , paresia parcial, assimetria, correção incompleta e recorrências (26). Eventualmente podem aparecer sincinesias que complicam ainda mais a reabilitação do paciente com paralisia facial (14,15). Geralmente, os procedimentos são múltiplos e envolvem várias internações. Os melhores resultados são obtidos através da associação de técnicas. Além da neurectomia e miectomia, várias outras técnicas como ritidoplastia, blefaroplastia e correção de lagoftalmo devem ser consideradas, além do uso da toxina botulínica, como inibidor da ação muscular (9,1011,16,17,18).
A toxina botulínica oferece a possibilidade de provocar inibição muscular química reversível e, dessa forma, pode ser utilizada como teste terapêutico antes de alterar definitivamente a função muscular por meio de neurectomias e miectomias. Apresenta inclusive potencial para tratar a hipertonia da face que resulta da anastomose entre os nervos: facial e hipoglosso. Além disso, pode melhorar a assimetria (18,19,20,21,22). É o tratamento de escolha para os efeitos motores e autonômicos advindos da regeneração nervosa aberrante (23,24).
Os estudos da aplicação de toxina botulínica em paralisia facial apresentam alto índice de êxito no alívio temporário dos sintomas (12), independente de sua etiologia. A crítica sobre o tratamento com toxina botulínica está relacionada ao efeito temporário da droga, em pacientes portadores de paralisia facial, e por isso, alguns autores ainda preferem os métodos cirúrgicos. Entretanto, discordamos dessa posição, pois algumas terapias devem ser complementares e não excludentes.
A aplicação da toxina botulínica do tipo A pode ser considerada um procedimento ambulatorial, sem necessidade de anestesia local (17,25). Neste estudo, não houve complicações similares às complicações cirúrgicas e a avaliação da dor durante a aplicação evidenciou média de 3,15 sobre o valor máximo de dez (considerando dez na escala de dor, como dor insuportável), sendo, desta forma, considerada bem suportável pelos pacientes.
Os eventos adversos do uso da toxina botulínica são raros (27). Neste estudo, não houve aparecimento de complicações precoces como hematomas, infecções ou alergias nem tardias e permanentes como incontinência bucal definitiva para sólidos e líquidos, dificuldade permanente de audição, mastigação e fala. Com a modificação abrupta da função muscular, cinqüenta por cento dos pacientes relataram leve dificuldade para beber na primeira avaliação após a injeção, mas sem perda de líquidos ou incontinência oral que prejudicasse essa função. Em três pacientes houve leve dificuldade para mastigar, mas não houve perda de alimento pela boca durante as refeições. Cinco pacientes apresentaram leve dificuldade ou dor ao falar, provavelmente devido ao uso muscular excessivo e ao padrão de contração muscular.
Todos os pacientes relataram que a intensidade das alterações após a aplicação foi de grau leve ou foram muito discretas. A dose aplicada, a gravidade da paralisia e da hipercinesia podem ter influência direta sobre a presença de eventos adversos.
Avaliamos a melhora ou ganho estético e a satisfação dos pacientes com o tratamento. Apesar dos eventos adversos, houve índices altos na avaliação da satisfação e melhoria estética de todos os pacientes. Concordamos com MOUNTAIN (15) quando diz que as complicações não são duradouras e não há nenhum efeito sistêmico com a aplicação de toxina botulínica. O tratamento da hipercinesia com toxina botulínica pode alcançar resultados ainda melhores se o trabalho for associado a fonoaudiologia e fisioterapia.
Todos os pacientes apresentaram melhora da assimetria facial, após a aplicação de toxina botulínica, comprovada pela avaliação objetiva durante a análise estática e dinâmica. Houve redução significante da assimetria dinâmica, verificada pelas curvas dos eixos X2, Y2 e Z2. A toxina botulínica interferiu também no tônus muscular estático e promoveu relaxamento com correção ou atenuação dos desvios estáticos (eixos X1, Y1 e Z1). Houve redução da hipercinesia muscular verificada pela aproximação dos eixos dinâmicos aos eixos estáticos de forma estatisticamente significativa. O benefício estético observado, foi a redução da deformação bucal durante o sorriso.
Em relação à dose utilizada (total de 112,5 U), acreditamos que para alguns pacientes pode ter sido baixa, não reduzindo totalmente a hipercinese. Em outros pacientes, pode ter sido excessiva, provocando enfraquecimento exacerbado e até mesmo hipotonia muscular e maior presença de eventos adversos.
BIKHAZI NB e MAAS CS (29) referem duração de efeito por 3 meses ao bloquear 4 músculos do lado contralateral. Nosso estudo demonstrou duração mais prolongada, em torno de 6 meses pelo bloqueio dos músculos contralaterais em 8 sítios.
A toxina botulínica utilizada no tratamento de portadores de paralisia facial pode ser considerada recurso indispensável no conjunto terapêutico para os profissionais que atuam com esse tipo de lesão. Concordamos com CLARK (28) quando este autor afirma que a toxina botulínica deve ser considerada como principal tratamento de assimetrias temporárias ou definitivas em pacientes com paralisia facial.
Mas, o mais importante, parece ser a potencialidade da aplicação em crianças e adolescentes que, durante a fase de desenvolvimento muscular e esquelético, muito se beneficiariam, se as futuras deformações resultantes da paralisia facial pudessem ser evitadas. Certamente, estaremos produzindo menores seqüelas funcionais e estéticas em nossos pacientes.

CONCLUSÕES

Os resultados obtidos com a utilização da toxina botulínica permitiram-nos concluir que houve redução significativa da hipercinesia muscular contralateral à paralisia facial comprovada pela análise objetiva; houve melhora do aspecto estético global verificado pelos pacientes através da análise subjetiva; os eventos adversos foram de intensidade leve e não duradouros; houve grau elevado de satisfação com o tratamento, relatado pela maioria dos pacientes.

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