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Ano: 2007  Vol. 11   Num. 1  - Jan/Mar Print:
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Toxina Botulnica em Paralisia Facial: um Tratamento Miminamente Invasivo para Reduo da Hipercinesia Muscular da Regio Perioral Contralateral
Botulinum Toxin in Facial Paralysis: A Minimally Invasive Procedure to Reduce the Contralateral Perioral Hyperkinesis
Author(s):
Mauricio de Maio1, Maria Fernanda Dematt Soares2
Palavras-chave:
Paralisia facial. Toxinas botulnicas. Hipercinesia. Cirurgia plstica. Reabilitao.
Resumo:

Introduo: O tratamento da paralisia facial visa recuperar a simetria esttica e dinmica, seriamente afetada em portadores desta afeco. Estudos anteriores enfatizam mtodos cirrgicos no ambulatoriais. O objetivo deste estudo avaliar a ao da toxina botulnica na reduo da hipercinesia muscular da regio perioral contralateral paralisia facial. Casustica e Mtodo: Dezoito pacientes (12 mulheres e 6 homens) com paralisia facial e portadores de hipercinesia contralateral em regio perioral foram injetados com 112,5 U (0,9 ml) de Dysport (Toxina Botulnica do Tipo A - Ipsen Limited, Berkshire, Inglaterra), distribudo uniformemente nos msculos peribucais. Os pacientes foram avaliados em 14, 28, 42, 56, 90, 150, e 180 dias aps a aplicao. Os pacientes avaliaram o grau de satisfao e de melhora esttica em cada visita. A avaliao objetiva foi realizada por trs avaliadores nas condies esttica (repouso) e dinmica (contrao mxima ao sorrir) atravs de uma srie de medidas feitas com paqumetro digital e a mdia aritmtica foi utilizada como valor de referncia. Resultados: A anlise quantitativa demonstrou reduo significativa na hipercinesia da regio perioral que durou aproximadamente 180 dias. Houve grande ou moderada melhora esttica na maioria dos casos. Todos os pacientes ficaram muito satisfeitos com o tratamento. Os eventos adversos foram de curta durao e estavam relacionados dificuldade de beber sem perda lquida (9/18) e mastigar sem perda do alimento (3/18). Concluso: A toxina botulinica foi eficaz na reduo da hipercinesia muscular da regio perioral contralateral paralisia facial e os efeitos adversos foram leves e de curta durao.

INTRODUO

O nervo facial (VII par craniano) responsvel pela inervao dos msculos da mmica, pelo tnus em repouso e pela contrao voluntria e involuntria de cada hemiface (1). Esses msculos so responsveis pelos movimentos faciais e pela expresso da emoo humana (2). Leses do nervo facial podem produzir deformidades em graus variveis, ocasionando distrbios estticos e funcionais nos pacientes.
As principais causas da paralisia facial incluem os acidentes vasculares cerebrais, as leses cirrgicas e traumticas e a paralisia de etiologia no determinada, a mais freqente de todas. As demais causas, incluem alteraes nervosas, musculares, infeces virais e bacterianas e as anomalias do desenvolvimento, que correspondem menor porcentagem na etiologia da paralisia facial (3). Pacientes com paralisia facial apresentam caractersticas comuns. O lado paralisado tem poucas rugas, sulco nasolabial menos evidente e queda de comissura labial e do superclio. O lado contralateral responde com reao hipercintica muscular devido falta de tnus no lado paralisado. Este desequilbrio de fora vetorial cria os desvios faciais que so observados quando o paciente est em repouso e principalmente ao sorrir.
O tratamento da paralisia facial complexo. Aps a fase aguda, o tratamento inclui enxertos de nervos, transferncias musculares, retalhos micros cirrgicos, neurectomias, miotomias, enfim, mltiplas formas de tratamento que no conseguem dar ao paciente, o equilbrio desejado para a face (4,5,6,7,8). Alm desses mtodos, a associao de tcnicas de suspenso ou resseco cutnea como ritidoplastia, blefaroplastias, correo de lagoftalmia, fundamental para aperfeioar o resultado esttico (9,10,11).
Mesmo aps essas terapias clnico-cirrgicas, verifica-se que os pacientes ainda possuem importante assimetria de face nas posies esttica e dinmica devido a hipercinesia da musculatura contralateral ao lado paralisado. Alm dos mtodos cirrgicos de controle da hipercinesia, h possibilidade de se utilizar toxina botulnica para melhorar a assimetria de face em portadores de paralisia facial (12).
O objetivo do estudo avaliar a eficcia e a segurana da aplicao da toxina botulnica tipo A na reduo da hipercinesia muscular da regio perioral contralateral paralisia facial.

CASUSTICA E MTODO

Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo em 10 de setembro de 2003, sob o nmero 690/03.
Dos critrios de incluso fizeram parte pacientes de ambos os sexos, entre 15 e 70 anos, com paralisia facial de qualquer etiologia, acima de 1 ano de evoluo e que apresentavam hipercinesia muscular facial contralateral ao lado paralisado.
Os critrios de excluso abrangeram pacientes com tratamento prvio com toxina botulnica, com doena neuromuscular em placas motoras, em uso de antibiticos aminoglicosdeos, mulheres grvidas ou em aleitamento ou portadores de patologias sistmicas.
Dezoito pacientes (12 mulheres e 6 homens), idade mdia 40.3 anos (17-70 anos), portadores de paralisia facial unilateral por mais de 1 ano de evoluo, foram includos no estudo. A etiologia da paralisia facial incluiu 4 casos de origem no determinada, 8 tumorais, 1 congnita e 5 leses traumticas do nervo facial (1 atropelamento, 1 queda de altura, 1 agresso e 2 ferimentos por arma de fogo).
Os pacientes foram injetados com Toxina Botulinica do tipo A (Dysport- Ipsen Limited, Berkshire, Inglaterra - 500U), reconstituda com 4 ml de soluo de cloreto de sdio 0,9% com concentrao final de 12,5U por 0,1 ml de soluo ressuspendida. A droga foi aplicada nas reas em estudo por via intramuscular com agulha de 30 G1/2 em seringa de 1ml, para garantir preciso do volume aplicado. A aplicao foi feita em ngulo de 45o com a pele, com paciente em decbito dorsal. Evitou-se o contato com o peristeo. A dose de Dysport (Ipsen Limited, Berkshire, Inglaterra) e os locais de injeo foram determinados a partir de estudo piloto.
Cada paciente foi submetido aplicao de 0,9 ml da suspenso de toxina botulnica, perfazendo um total de 112,5 unidades. Os msculos, o local de aplicao, as unidades e o correspondente em volume esto descritos a seguir: 1) Msculo Zigomtico Maior em sua origem: 12,5 U (0,1 ml); 2) Msculo Zigomtico Menor em sua origem: 6,25 U (0,05 ml); 3) Msculo levantador do lbio superior ao nvel do assoalho da rbita: 6,25 U (0,05 ml); 4) Msculo levantador do lbio superior e da asa do nariz ao nvel da asa nasal: 6,25 U (0,05 ml); 5) Msculo Risrio a 2 cm da comissura labial: 25 U (0,2 ml); 6) Modolo a 0,5 cm da comissura labial: 12,5 U (0,1 ml); 7) Msculo abaixador do ngulo da boca a 0,5 cm da comissura labial: 25 U (0,2 ml); 8) Msculo abaixador do lbio inferior a 1,0 cm da transio mucocutnea: 18,75 U (0,15 ml) (Figura 1).
Os pacientes foram submetidos avaliao objetiva e subjetiva 14, 28, 42, 56, 90, 150 e 180 dias aps a injeo de Dysport (Ipsen Limited, Berkshire, Inglaterra).





A avaliao objetiva (quantitativa) incluiu avaliao esttica (em repouso) e dinmica (contrao mxima ao sorrir) na regio perioral contralateral paralisia facial. As medidas quantitativas foram realizadas por trs avaliadores, com um paqumetro digital (Mitutoyo, modelo MIP/E cdigo n 500-143B; resoluo: 0.01mm/nominal capacidade: 150 mm/preciso: margem de erro: +/- 00.02 mm, repetitividade: 0.01mm) em trs eixos x, y, e z, e a mdia foi usada como valor de referncia. A documentao fotogrfica foi realizada com mquina fotogrfica digital com filmadora (SONYDigital Mavica - MVC-FD 91), o que possibilitou tambm o registro animado (foram feitas duas fotos por posio).
Para o eixo X, a medida X1 (esttica), correspondeu distncia entre o endocanthion (canto interno da rima ocular) ao cheilion (canto da boca) e a medida X2 (dinmica), correspondeu mesma distncia quando o paciente sorria em contrao mxima. Para o eixo Y, a medida Y1 (esttica), correspondeu distncia entre o exocanthion (canto externo da rima ocular) e ao cheilion (canto da boca) e a medida Y2 (dinmica), correspondeu mesma distncia ao sorrir em contrao mxima. Para o eixo Z, a medida Z1 (esttica), correspondeu distncia entre o tragion (regio do trago) ao cheilion e a medida Z2 (dinmica), correspondeu mesma distncia ao sorrir em contrao mxima. A diferena entre cada medida esttica e dinmica (" em mm) foi analisada atravs de uma curva.
As avaliaes subjetivas foram feitas pelos pacientes em todas as visitas. O grau de melhora na aparncia foi analisado usando a seguinte escala: -1 = piora 0 = ausncia de melhora, 1 = melhora leve, 2 = melhora moderada, 3 = grande melhora. O grau de satisfao do paciente obedeceu ao seguinte critrio: insatisfeito (0), satisfeito (1) ou muito satisfeito (2). Os testes estatsticos utilizados foram: o teste de Hartley, para verificar a homogeneidade das varincias e, posteriormente, a anlise de varincia com medidas repetidas em um fator (ANOVA), assim como o teste de Newman-Keuls para comparaes mltiplas. A perda percentual de ao foi calculada com a seguinte frmula: {(1- diferena das medidas estticas e dinmicas no Dia 0 /diferena das medidas estticas e dinmicas nos Dias 14 at 180)*100}.
Os eventos adversos foram verificados em todas as visitas deste estudo. A dor durante a aplicao obedeceu escala analgica de 0 a 10, onde 0 significava ausncia total de dor e 10 significava dor insuportvel.

RESULTADOS

Anlise Objetiva
Medida X
Antes da aplicao, a diferena mdia entre as medidas esttica e dinmica para o eixo X era de 4.5 mm (1.86 mm). O melhor resultado para o eixo X foi observado no Dia 28 (2.35 mm 1.45 mm). Durante o tempo de ao houve significncia estatstica (ANOVA, p<0.00001). Comparaes mltiplas revelaram diferenas estatsticas significativas entre a medida no dia 0 e nos dias 14 (p=0.00023), 28 (p=0.00014), 42 (p=0.00044), 56 (p=0.00044), 90 (p=0.00037), e 150 (p=0.0037). A diferena entre a medida esttica e a medida dinmica no eixo X pode ser observada na Figura 2.







A diferena das medidas esttica e dinmica versus a diferena das medidas esttica e dinmica no Dia 0 para a medida X, demonstrou que a maior mdia obtida foi no Dia 28 (46,86 34,25). Desta forma, sendo o pico de ao mximo considerado no Dia 28 (100% da ao), a perda percentual de ao foi de 26.6% no Dia 42, 26% no Dia 56, 26.2% no Dia 90, 38.9% no Dia 150, e 94.7% no Dia 180.
Medida Y
Antes da injeo, a diferena mdia entre as medidas esttica e dinmica para o eixo Y era de 8.07 mm (3.23 mm). A menor diferena obtida foi no Dia 42 (3.81 mm2.35 mm) e houve significncia estatstica durante o perodo de ao (ANOVA, p<0.00001). Comparaes mltiplas revelaram diferenas estatsticas significativas entre a medida no Dia 0 e nos Dias 14 (p=0.00012), 28 (p=0.00012), 42 (p=0.00012), 56 (p=0.00014), 90 (p=0.00011), e 150 (p=0.00039). A diferena entre a medida esttica e a medida dinmica no eixo Y pode ser observada na Figura 3.
A diferena das medidas esttica e dinmica versus a diferena das medidas esttica e dinmica no dia 0 para a medida Y, demonstrou que a maior mdia obtida foi no dia 14 (52,87 20,09). Desta forma, o pico de ao foi no dia 14 (100% da ao) e a perda percentual de ao foi de 3.4% no Dia 28, 5.7% no Dia 42, 19.9% no Dia 56, 19.1% no Dia 90, 55.8% no Dia 150, e 84% no Dia 180.
Medida Z
Antes da injeo, a diferena mdia entre as medidas esttica e dinmica para o eixo Z era de 12.88 mm (4.40 mm). A menor diferena entre as medidas esttica e dinmica foi no Dia 42 (5.49 mm de 2.44 mm) Houve significncia estatstica durante o perodo de ao (ANOVA, p<0.00001). Comparaes mltiplas revelaram diferenas estatsticas significativas entre a medida no Dia 0 e nos Dias 14 (p=0.00014), 28 (p=0.00012), 42 (p=0.00012), 56 (p=0.00012), 90 (p=0.00011), 150 (p=0.00012), e 180 (p=0.0014). A diferena entre a medida esttica e a medida dinmica no eixo Z pode ser observada na Figura 4.
A diferena das medidas esttica e dinmica versus a diferena das medidas esttica e dinmica no dia 0 para a medida Z, demonstrou que a maior mdia obtida foi no dia 42 (55,10 19,79). Considerado como melhor resultado obtido no dia 42 (100% da ao), a perda percentual da ao foi de 4.9% no Dia 56, 23.2% no Dia 90, 45% no Dia 150, e 69.7% no Dia 180.
Anlise Subjetiva
Satisfao dos Pacientes
Quanto satisfao do paciente, 17 de 18 pacientes (94%) relataram que estavam satisfeitos ou muito satisfeitos com seus resultados no Dia 14. Todos os pacientes, 18 de 18 (100%), relataram que estavam satisfeitos ou muito satisfeitos com seus resultados nos dias 28, 42, 56 e 90. Houve diminuio na porcentagem de 94% (17 de 18) no Dia 150 para 78% (14 de 18) no Dia 180. O grau de satisfao do paciente pode ser observado na Figura 5.
Melhora na Aparncia Esttica Global
A melhora na aparncia esttica foi unnime. No Dia 14, 72% dos pacientes (13/18) relataram melhora moderada ou grande melhora. Nos Dias 28, 42, 56, e 90, 100% dos pacientes relataram melhora moderada ou grande melhora e este percentual caiu para 72% no Dia 150 e 56% no dia 180. O grau de melhora dos pacientes pode ser observado na Figura 6.
As Figuras 7 (a e b) e 8 (a e b) demonstram casos clnicos nas fases de pr e ps-aplicao da toxina botulnica.











Eventos Adversos
No dia da aplicao da toxina botulnica, a avaliao da dor durante a injeo do DYSPORT demonstrou mdia de 3,15 na escala de 0 a 10 (anteriormente descrita).
No 14 dia, verificaram-se os seguintes eventos adversos: leve dificuldade para beber sem perda de lquidos (9/18); leve dificuldade ou dor para falar (5/18); leve dificuldade para mastigar sem incontinncia oral para slidos (3/18); leve dificuldade para beijar, passar batom ou fazer bico (3/18); alterao da audio (2/18) e leve dificuldade para engolir (1/18).
As queixas diminuram progressivamente durante as visitas subseqentes e, no Dia 90, houve ausncia total de queixas na maioria dos casos, exceto em 2 pacientes.

DISCUSSO

A reabilitao do paciente portador de paralisia facial visa recuperar a simetria em repouso e durante a mmica facial voluntria e involuntria. Os mtodos cirrgicos para tratamento da paralisia facial incluem excises, enxertos, implantes de peso e suspensrios, suportes passivos e ativos, transposio muscular e transplantes livres de msculo e nervo (3,4,7,13).
Os procedimentos de correo cirrgica da hipercinesia produzem seqelas estticas tais como: cicatrizes, hipoestesia, hiperestesia, parestesias, , paresia parcial, assimetria, correo incompleta e recorrncias (26). Eventualmente podem aparecer sincinesias que complicam ainda mais a reabilitao do paciente com paralisia facial (14,15). Geralmente, os procedimentos so mltiplos e envolvem vrias internaes. Os melhores resultados so obtidos atravs da associao de tcnicas. Alm da neurectomia e miectomia, vrias outras tcnicas como ritidoplastia, blefaroplastia e correo de lagoftalmo devem ser consideradas, alm do uso da toxina botulnica, como inibidor da ao muscular (9,1011,16,17,18).
A toxina botulnica oferece a possibilidade de provocar inibio muscular qumica reversvel e, dessa forma, pode ser utilizada como teste teraputico antes de alterar definitivamente a funo muscular por meio de neurectomias e miectomias. Apresenta inclusive potencial para tratar a hipertonia da face que resulta da anastomose entre os nervos: facial e hipoglosso. Alm disso, pode melhorar a assimetria (18,19,20,21,22). o tratamento de escolha para os efeitos motores e autonmicos advindos da regenerao nervosa aberrante (23,24).
Os estudos da aplicao de toxina botulnica em paralisia facial apresentam alto ndice de xito no alvio temporrio dos sintomas (12), independente de sua etiologia. A crtica sobre o tratamento com toxina botulnica est relacionada ao efeito temporrio da droga, em pacientes portadores de paralisia facial, e por isso, alguns autores ainda preferem os mtodos cirrgicos. Entretanto, discordamos dessa posio, pois algumas terapias devem ser complementares e no excludentes.
A aplicao da toxina botulnica do tipo A pode ser considerada um procedimento ambulatorial, sem necessidade de anestesia local (17,25). Neste estudo, no houve complicaes similares s complicaes cirrgicas e a avaliao da dor durante a aplicao evidenciou mdia de 3,15 sobre o valor mximo de dez (considerando dez na escala de dor, como dor insuportvel), sendo, desta forma, considerada bem suportvel pelos pacientes.
Os eventos adversos do uso da toxina botulnica so raros (27). Neste estudo, no houve aparecimento de complicaes precoces como hematomas, infeces ou alergias nem tardias e permanentes como incontinncia bucal definitiva para slidos e lquidos, dificuldade permanente de audio, mastigao e fala. Com a modificao abrupta da funo muscular, cinqenta por cento dos pacientes relataram leve dificuldade para beber na primeira avaliao aps a injeo, mas sem perda de lquidos ou incontinncia oral que prejudicasse essa funo. Em trs pacientes houve leve dificuldade para mastigar, mas no houve perda de alimento pela boca durante as refeies. Cinco pacientes apresentaram leve dificuldade ou dor ao falar, provavelmente devido ao uso muscular excessivo e ao padro de contrao muscular.
Todos os pacientes relataram que a intensidade das alteraes aps a aplicao foi de grau leve ou foram muito discretas. A dose aplicada, a gravidade da paralisia e da hipercinesia podem ter influncia direta sobre a presena de eventos adversos.
Avaliamos a melhora ou ganho esttico e a satisfao dos pacientes com o tratamento. Apesar dos eventos adversos, houve ndices altos na avaliao da satisfao e melhoria esttica de todos os pacientes. Concordamos com MOUNTAIN (15) quando diz que as complicaes no so duradouras e no h nenhum efeito sistmico com a aplicao de toxina botulnica. O tratamento da hipercinesia com toxina botulnica pode alcanar resultados ainda melhores se o trabalho for associado a fonoaudiologia e fisioterapia.
Todos os pacientes apresentaram melhora da assimetria facial, aps a aplicao de toxina botulnica, comprovada pela avaliao objetiva durante a anlise esttica e dinmica. Houve reduo significante da assimetria dinmica, verificada pelas curvas dos eixos X2, Y2 e Z2. A toxina botulnica interferiu tambm no tnus muscular esttico e promoveu relaxamento com correo ou atenuao dos desvios estticos (eixos X1, Y1 e Z1). Houve reduo da hipercinesia muscular verificada pela aproximao dos eixos dinmicos aos eixos estticos de forma estatisticamente significativa. O benefcio esttico observado, foi a reduo da deformao bucal durante o sorriso.
Em relao dose utilizada (total de 112,5 U), acreditamos que para alguns pacientes pode ter sido baixa, no reduzindo totalmente a hipercinese. Em outros pacientes, pode ter sido excessiva, provocando enfraquecimento exacerbado e at mesmo hipotonia muscular e maior presena de eventos adversos.
BIKHAZI NB e MAAS CS (29) referem durao de efeito por 3 meses ao bloquear 4 msculos do lado contralateral. Nosso estudo demonstrou durao mais prolongada, em torno de 6 meses pelo bloqueio dos msculos contralaterais em 8 stios.
A toxina botulnica utilizada no tratamento de portadores de paralisia facial pode ser considerada recurso indispensvel no conjunto teraputico para os profissionais que atuam com esse tipo de leso. Concordamos com CLARK (28) quando este autor afirma que a toxina botulnica deve ser considerada como principal tratamento de assimetrias temporrias ou definitivas em pacientes com paralisia facial.
Mas, o mais importante, parece ser a potencialidade da aplicao em crianas e adolescentes que, durante a fase de desenvolvimento muscular e esqueltico, muito se beneficiariam, se as futuras deformaes resultantes da paralisia facial pudessem ser evitadas. Certamente, estaremos produzindo menores seqelas funcionais e estticas em nossos pacientes.

CONCLUSES

Os resultados obtidos com a utilizao da toxina botulnica permitiram-nos concluir que houve reduo significativa da hipercinesia muscular contralateral paralisia facial comprovada pela anlise objetiva; houve melhora do aspecto esttico global verificado pelos pacientes atravs da anlise subjetiva; os eventos adversos foram de intensidade leve e no duradouros; houve grau elevado de satisfao com o tratamento, relatado pela maioria dos pacientes.

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