Title
Search
All Issues
5
Ano: 2007  Vol. 11   Num. 1  - Jan/Mar Print:
Original Article
TextoTexto em Ingls
Estudo da Relao entre o stio do Seio Frontal e as Clulas Fronto-etmoidais por Meio de Disseco
Study of the Frontal Sinus Ostium and its Relation to Frontoethmoid Cells by Endoscopic Dissection in Cadavers
Author(s):
Marcus Lessa1, Bernardo C. Filho2, Flvio Sakae2, Thomas W. Castro3, Richard L. Voegels4, Ossamu Butugan4
Palavras-chave:
Seio frontal. Seios paranasais. Sinusite frontal. Endoscopia.
Resumo:

Introduo e Objetivo: O stio do seio frontal freqentemente apresenta difcil reconhecimento devido a variaes anatmicas presentes no recesso frontal. O objetivo principal desse estudo foi identificar e descrever a inter-relao topogrfica do stio do seio frontal com os stios de clulas frontoetmoidais presentes no recesso frontal. Casustica e Mtodo: Foi realizado um estudo prospectivo atravs da disseco endoscpica consecutiva de 32 cadveres (59 fossas nasais), 10 (31,25%) do sexo feminino e 22 (68,75%) do sexo masculino. Aps exrese endoscpica do processo uncinado avaliamos a presena de stios de clulas fronto-etmoidais no recesso frontal e sua localizao em relao ao stio do seio frontal. Resultados e Concluso: A presena de clulas fronto-etmoidais (bulla frontalis; clulas supra-orbitrias; e clulas septais intersinusais) dificultam o reconhecimento endonasal do verdadeiro stio do seio frontal devido s mltiplas aberturas encontradas no recesso frontal, sendo o stio do seio frontal geralmente mais anterior e medial em relao aos stios dessas outras clulas.

INTRODUO
Os seios frontais so seios tipicamente pares, assimtricos, separados por um septo intersinusal central e com diferentes graus de pneumatizao. Nos adultos as dimenses mdias so de 24,3mm de altura, 29mm de largura e 20,5mm de profundidade. Aproximadamente 10 a 12% dos adultos normais podem apresentar um seio frontal (SF) rudimentar ou at mesmo uma completa falta de pneumatizao do osso frontal de um dos lados. Cerca de 4% da populao assintomtica pode cursar com agenesia bilateral do seio frontal (1). GAAFAR e col.(2) relataram que o dimetro mdio do stio do seio frontal foi de 5,6 mm, variando de 4 a 7 mm.
A via de drenagem do seio frontal composta por trs diferentes regies e geralmente apresenta uma configurao em ampulheta. A parte mais superior da ampulheta representada pelo seio frontal propriamente dito, enquanto que a parte mais estreita corresponde ao stio deste seio. A parte mais inferior da ampulheta formada pelo recesso frontal (RF), um espao dependente do desenvolvimento varivel das clulas pneumatizadas anteriores (1, 3, 4, 5).
Entre as clulas etmoidais anteriores, duas formam os seios frontais direito e esquerdo. As clulas etmoidais restantes competem pelo espao disponvel e algumas podem, eventualmente, expandir-se no osso frontal, enquanto outras permanecem com pequenas dimenses (6).
A classificao de clulas acessrias na rea do SF e RF tem sido uma fonte de divergncias na literatura por aproximadamente um sculo. Para essa discusso, as clulas acessrias na regio do SF e RF so consideradas em trs categorias principais: bulla frontalis; clulas supra-orbitrias; e clulas septais intersinusais. Na presena dessas clulas fronto-etmoidais, o cirurgio pode se deparar durante a cirurgia endoscpica com mltiplas aberturas no RF, o que dificulta, conseqentemente, o reconhecimento do stio do SF (7).
O objetivo do presente estudo de disseco endoscpica em cadveres foi identificar e descrever a inter-relao topogrfica do stio do seio frontal com os stios de clulas fronto-etmoidais presentes no recesso frontal.
CASUSTICA E MTODO
Aps aprovao pela Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq - Protocolo no 414/02), foram estudados 32 cadveres (59 fossas nasais) do Servio de Verificao de bito (SVO), sendo 22 (68,75%) de indivduos do sexo masculino e 10 (31,25%) do sexo feminino. A idade variou de 30 a 88 anos, mdia de 63 e desvio padro de 14,29 anos.
Foram utilizados neste estudo os seguintes critrios de excluso: idade menor do que 20 anos; agenesia de seio frontal bilateral; histria prvia de trauma nasal; antecedentes de cirurgia nasossinusal; afeces nasossinusais que distorciam a anatomia local (ex: polipose nasal e tumores).
O sistema de video-documentao utilizado no estudo foi composto por uma fonte de luz halgena (Komlux-HL2250); uma micro-cmara (Toshiba/IK-CU43A); um monitor (Radioschack TV/VCR Combo 16-420); e uma filmadora digital (Sony DCR-TR7000). Este sistema permitiu a documentao de todos os casos atravs da gravao digital das disseces.
O instrumental cirrgico utilizado durante as disseces foi constitudo por: um escopro de 10mm e um martelo (Factory Instrumental Cirrgico); um endoscpio rgido 4mm de 0o Karl Storz (Hopkins II Telescope - 7210 AA); um endoscpio rgido 4mm de 45o Karl Storz (Hopkins II Telescope - 7210 FA); uma pina de Cottle (Factory Instrumental Cirrgico); uma pina reta no cortante (456001 B Rinoforce Blakesley Nasal Frceps/Storz); uma pina reta cortante (451000 B Rinoforce Blakesley Nasal Frceps/Storz); uma cureta angulada 55o (628712 Kuhn-Bolger Frontal Sinus Curette/ Storz); uma pina girafa de abertura ltero-lateral (651020 Rinoforce Stammberger Frceps/ Storz) e uma pina girafa de abertura ntero-posterior (651010 Rinoforce Stammberger Frceps/ Storz).
Todos os cadveres j possuam uma inciso coronal atrs da linha de implantao do cabelo realizada pelo funcionrio de planto do SVO, uma vez que este procedimento faz parte do protocolo de exame desta instituio. Aps a inciso coronal, as disseces foram realizadas apenas pelo pesquisador executante e seguiram rigorosamente os seguintes passos:
Acesso Externo
1. Descolamento subperiosteal (Figura 1) do retalho anterior fronto-orbitrio at exposio completa da tbua ssea frontal e visualizao do rebordo orbitrio superior bilateralmente;
2. Osteotomia (Figura 1) de tbua ssea frontal imediatamente acima e medial ao rebordo orbitrio superior, utilizando escopro e martelo;
Acesso Endonasal
3. Cateterizao do stio do SF sob viso direta, atravs do acesso externo, com uma sonda plstica flexvel;
4. Inciso e exrese do processo uncinado (PU) e de outras clulas etmoidais at a identificao da sonda plstica flexvel no RF cateterizando o stio do seio frontal (Figuras 2A e 2B);
5. Pesquisa de stios de clulas fronto-etmoidais no RF e sua localizao em relao ao stio do SF utilizando endoscpio rgido 4mm de 45o;
RESULTADOS
Dos 32 cadveres dissecados, cinco (15,63%) apresentaram agenesia unilateral do SF, logo, a avaliao do presente estudo foi realizada em 59 fossas nasais.
Entre as 59 fossas nasais dissecadas, 16 (27,12%) apresentaram stios de clulas fronto-etmoidais no recesso frontal. Dessas 16 fossas nasais, 15 (25,42%) apresentaram 01 (um) stio de clula fronto-etmoidal, enquanto apenas uma fossa nasal (1,7%) apresentou dois stios de clulas fronto-etmoidais, totalizando ento um nmero de 17 stios (Tabela 1).
Das 15 fossas nasais que apresentaram 01(um) stio de clula fronto-etmoidal, foi observado que, em 12 (20,34%) fossas nasais, esse stio tinha origem a partir de uma clula supra-orbitria (Figuras 2A e 2B), enquanto que em duas (3,39%) fossas nasais, a origem encontrava-se a partir de uma bulla frontalis (Figura 3) e em uma (1,7%) fossa nasal a partir de uma clula septal intersinusal (Figuras 4A e 4B). Na nica fossa nasal que apresentou dois stios de clulas fronto-etmoidais, ficou evidenciada a existncia tanto de uma clula supra-orbitria como tambm de uma bulla frontalis (Tabela 1).
A localizao do stio do SF em relao aos stios das clulas fronto-etmoidais pode ser observada na Figura 5. Dos 17 stios de clulas fronto-etmoidais estudados, 10 apresentaram drenagem posterior ao stio do seio frontal, enquanto sete stios apresentaram drenagem exatamente ao lado do stio do seio frontal, ou seja, no podendo ser classificados como anterior ou posterior. Ainda em relao localizao desses 17 stios, 11 apresentaram drenagem lateral quando comparados ao stio do seio frontal, dois apresentaram drenagem medial e em quatro casos essa drenagem era realizada logo posteriormente ao stio do seio frontal em um mesmo eixo, ou seja, no podendo ser classificados como lateral ou medial.
DISCUSSO
O nosso conhecimento da anatomia da regio nasofrontal era, at recentemente, derivada de estudos anatmicos realizados durante a primeira metade do sculo passado, antes da era da cirurgia endoscpica nasossinusal (8, 9, 10). Esses estudos foram baseados em disseces em cadveres e foram responsveis por uma inestimvel e detalhada descrio da anatomia que determinou uma slida base para o desenvolvimento da cirurgia nasossinusal. Entretanto, a delicada estrutura da regio nasofrontal permaneceu desconhecida para uma grande maioria dos otorrinolaringologistas e, at mesmo, para alguns cirurgies rinologistas experientes. Com o desenvolvimento e sofisticao da cirurgia endoscpica nasossinusal, passou a no ser incomum a idia de que a antiga descrio anatmica da literatura era insuficiente para a cirurgia endoscpica nasossinusal avanada (11).
A clula supra-orbitria uma clula etmoidal que pneumatiza o teto orbitrio do osso frontal posteriormente ao RF e lateral ao SF (12). O grau de pneumatizao pode atingir 44 mm de largura (medido a partir da linha mdia) para as clulas anteriores (nos 2/3 anteriores da rbita) e 16 mm para as clulas posteriores (13). Essas clulas j receberam vrias denominaes: recesso supra-orbital; seio frontal supranumerrio; clula fronto-orbital (14). Durante a cirurgia endoscpica nasossinusal a deteco dessas clulas pode ser difcil e uma avaliao minuciosa da tomografia computadorizada de seios paranasais essencial para no confundi-las com o SF (7).
A clula supra-orbitria foi a clula fronto-etmoidal mais freqente em nosso estudo, encontrada em 13 (22,03%) das 59 fossas nasais avaliadas. Os nossos resultados em relao presena de clulas supra-orbitrias foram semelhantes aos de JOVANOVIC (15) (1961) e MELONI e col. (14) (1992) que reportaram em 21% e 18% dos casos respectivamente.
Segundo SEIDEN & STANKIEWICZ (16) (1998), a clula etmoidal supra-orbitria pode estreitar o stio do SF, porm talvez mais importante ainda seja o fato de o seu stio ser facilmente trocado pelo stio do SF. No incomum uma clula supra-orbitria grande ser confundida com o SF. Concordamos com esses autores quando os mesmos afirmam que a clula etmoidal supra-orbitria usualmente apresenta o seu stio mais posterior e lateral em relao ao SF, pois das 13 clulas supra-orbitrias presentes em nossa amostra, apenas uma apresentava o seu stio mais medial em relao ao stio do SF, enquanto que nenhuma delas possua abertura anterior.
Bulla frontalis so clulas etmoidais anteriores que invadem o osso frontal e crescem em direo ao SF abaulando o assoalho do mesmo, no tendo conexo com este seio. Dependendo de suas dimenses e pneumatizao, essas clulas podem modificar o sistema de drenagem do SF, representando um verdadeiro desafio para o diagnstico e ainda mais para o tratamento cirrgico das doenas inflamatrias envolvendo este seio (4, 5, 17). De maneira semelhante ao reportado por DIXON (17) (1958) que observou a presena de bulla frontalis em cerca de 8% dos casos, no presente estudo evidenciamos esta clula em trs (5,08%) fossas nasais dentre as 59 dissecadas. Em todos os nossos trs casos, a localizao do stio do SF foi mais medial e anterior em relao ao stio da bulla frontalis. Ao analisar esses trs casos, concordamos plenamente com STAMMBERGER (5) (1999) ao afirmar que em alguns casos pode-se tornar impossvel determinar qual clula representa o verdadeiro SF e qual corresponde a bulla frontalis.
A clula septal intersinusal uma clula da linha mdia que pneumatiza o osso frontal entre os dois seios frontais (12). Quando existe desvio do septo intersinusal estreitando o stio do seio frontal, a presena de uma clula pneumatizada na poro inferior desse septo intersinusal deve ser suspeitada (18). Essa clula foi evidenciada em uma (1,69%) entre as 59 fossas nasais dissecadas em nosso estudo, diferindo dos resultados de VAN ALYEA (19) (1941) que observou a presena de clulas septais intersinusais em 28 (11,57%) espcimes entre os 242 avaliados. Um ponto importante a ser ressaltado que na presena de uma clula septal intersinusal, o stio do SF deixa de ser o mais medial e passa a ser excepcionalmente o mais lateral. Infelizmente, durante o procedimento cirrgico endoscpico e diante dessa circunstncia, no podemos dispor do artifcio da sonda cateterizando o stio do SF utilizada neste estudo para a sua precisa identificao. Contudo, os exames de imagem, principalmente a tomografia computadorizada de seios paranasais, podem prontamente determinar a presena dessas clulas septais intersinusais no pr-operatrio, assim como de outras clulas fronto-etmoidais, ajudando, dessa maneira, a correta identificao das estruturas anatmicas no intra-operatrio.
Em apenas duas ocasies, o stio do SF apresentou localizao lateral em relao aos stios das clulas fronto-etmoidais, enquanto que em nenhum dos casos o stio do SF foi observado em posio posterior (Figura 5). Essa observao nos parece ser muito importante do ponto de vista prtico, pois na dvida e diante de dois stios no RF, o cirurgio deve inicialmente considerar o stio mais anterior e medial como sendo o verdadeiro stio do SF.
CONCLUSO
A presena de clulas fronto-etmoidais (bulla frontalis; clulas supra-orbitrias; e clulas septais intersinusais) dificultam o reconhecimento endonasal do verdadeiro stio do seio frontal devido s mltiplas aberturas encontradas no recesso frontal, sendo o stio do seio frontal geralmente mais anterior e medial em relao aos stios dessas outras clulas.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. McLaughlin RB, Rehl RM, Lanza DC. Clinically relevant frontal sinus anatomy and physiology. Otolaryngologic Clinics of North America 2001, 34(1): 1-22.
2. Gaafar H, Abdel-Monem MH, Qawas MK. Frontal sinus outflow tract "anatomic study". Acta Otolaryngol 2001; 121: 305-309.
3. Messerklinger W. Uber den Recessus frontalis und seine klinik. Laryngol Rhinol Otol. 1982; 61:217-23.
4. Stammberger H. Functional Endoscopic Sinus Surgery - The Messerklinger Technique. 1a ed. Philadelphia: BC Decker; 1991.
5. Stammberger, H. "UNCAPPING THE EGG"-The Endoscopic Approach to Frontal Recess and Sinuses. 1a ed. Tuttlingen: Endo-Press; 1999.
6. Navarro JAC. Cavidade do nariz e seios paranasais. 1a ed. Bauru: All Dent;1997.
7. Owen RG, Kuhn FA. Supraorbital ethmoid cell. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1997, 116: 254-61.
8. Kasper KA. Nasofrontal connections: a study of one hundred consecutive dissections. Arch. Otol. 1936, 23: 322-43.
9. Schaeffer JP. The genesis, development and adult anatomy of the nasofrontal region in man. Am. J. Anat. 1916, 20: 125-46.
10. Van Alyea OE. Frontal sinus drainage. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1946, 55: 267-77.
11. Landsberg R, Friedman M. - A computer-assisted anatomical study of the nasofrontal region. Laryngoscope 2001, 111: 2125-30.
12. Bent JP,Cuilty-Silver CC, Kunh FA. The frontal cell as a cause of frontal sinus obstruction. Am. J. Rhinol. 1994, 8: 185-91.
13. Lang J. Clinical anatomy of the nose, nasal cavity & paranasal sinusis. New York: G Thieme Verlag; 1989.
14) Meloni F, Mini R, Rovasio S, Stomeo F, Teatani GP. Anatomic variations of surgical importance in ethmoid labyrinth and sphenoid sinus. A study of radiological anatomy. Surg. Radiol. Anat. 1992, 14: 65-70.
15. Jovanovic S. Supernumerary frontal sinuses on the roof of the orbit: their clinical significance. Acta. Anat. 1961, 45: 133-42.
16. Seiden AM, Stankiewicz J. Frontal sinus surgey: the state of the art. Am. J. Otolaryngol. 1998, 19: 183-93.
17. Dixon FW. The clinical significance of the anatomical arrangement of the paranasal sinuses. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1958, 67: 736-41.
18. Lawson W. Frontal sinus. In: Blitzer A, Lawson W, Friedman WH. Surgery of the paranasal sinuses. Philadelphia: WB Saunders; 1985. pp.120.
19. Van Alyea OE. Frontal cells. An anatomic study of these cells with considerations of their clinical significance. Arch. Otolaryngol. 1941, 31: 11-23.
  Print:

 

All right reserved. Prohibited the reproduction of papers
without previous authorization of FORL © 1997- 2024