INTRODUÇÃO
Os seios frontais são seios tipicamente pares, assimétricos, separados por um septo intersinusal central e com diferentes graus de pneumatização. Nos adultos as dimensões médias são de 24,3mm de altura, 29mm de largura e 20,5mm de profundidade. Aproximadamente 10 a 12% dos adultos normais podem apresentar um seio frontal (SF) rudimentar ou até mesmo uma completa falta de pneumatização do osso frontal de um dos lados. Cerca de 4% da população assintomática pode cursar com agenesia bilateral do seio frontal (1). GAAFAR e col.(2) relataram que o diâmetro médio do óstio do seio frontal foi de 5,6 mm, variando de 4 a 7 mm.
A via de drenagem do seio frontal é composta por três diferentes regiões e geralmente apresenta uma configuração em ampulheta. A parte mais superior da ampulheta é representada pelo seio frontal propriamente dito, enquanto que a parte mais estreita corresponde ao óstio deste seio. A parte mais inferior da ampulheta é formada pelo recesso frontal (RF), um espaço dependente do desenvolvimento variável das células pneumatizadas anteriores (1, 3, 4, 5).
Entre as células etmoidais anteriores, duas formam os seios frontais direito e esquerdo. As células etmoidais restantes competem pelo espaço disponível e algumas podem, eventualmente, expandir-se no osso frontal, enquanto outras permanecem com pequenas dimensões (6).
A classificação de células acessórias na área do SF e RF tem sido uma fonte de divergências na literatura por aproximadamente um século. Para essa discussão, as células acessórias na região do SF e RF são consideradas em três categorias principais: bulla frontalis; células supra-orbitárias; e células septais intersinusais. Na presença dessas células fronto-etmoidais, o cirurgião pode se deparar durante a cirurgia endoscópica com múltiplas aberturas no RF, o que dificulta, conseqüentemente, o reconhecimento do óstio do SF (7).
O objetivo do presente estudo de dissecção endos¬cópica em cadáveres foi identificar e descrever a inter-relação topográfica do óstio do seio frontal com os óstios de células fronto-etmoidais presentes no recesso frontal.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Após aprovação pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq - Protocolo no 414/02), foram estudados 32 cadáveres (59 fossas nasais) do Serviço de Verificação de Óbito (SVO), sendo 22 (68,75%) de indivíduos do sexo masculino e 10 (31,25%) do sexo feminino. A idade variou de 30 a 88 anos, média de 63 e desvio padrão de 14,29 anos.
Foram utilizados neste estudo os seguintes critérios de exclusão: idade menor do que 20 anos; agenesia de seio frontal bilateral; história prévia de trauma nasal; antecedentes de cirurgia nasossinusal; afecções nasossinusais que distorciam a anatomia local (ex: polipose nasal e tumores).
O sistema de video-documentação utilizado no estudo foi composto por uma fonte de luz halógena (Komlux-HL2250); uma micro-câmara (Toshiba/IK-CU43A); um monitor (Radioschack TV/VCR Combo 16-420); e uma filmadora digital (Sony DCR-TR7000). Este sistema permitiu a documentação de todos os casos através da gravação digital das dissecções.
O instrumental cirúrgico utilizado durante as dissecções foi constituído por: um escopro de 10mm e um martelo (Factory Instrumental Cirúrgico); um endoscópio rígido 4mm de 0o Karl Storz (Hopkins II Telescope - 7210 AA); um endoscópio rígido 4mm de 45o Karl Storz (Hopkins II Telescope - 7210 FA); uma pinça de Cottle (Factory Instrumental Cirúrgico); uma pinça reta não cortante (456001 B Rinoforce Blakesley Nasal Fórceps/Storz); uma pinça reta cortante (451000 B Rinoforce Blakesley Nasal Fórceps/Storz); uma cureta angulada 55o (628712 Kuhn-Bolger Frontal Sinus Curette/ Storz); uma pinça girafa de abertura látero-lateral (651020 Rinoforce Stammberger Fórceps/ Storz) e uma pinça girafa de abertura ântero-posterior (651010 Rinoforce Stammberger Fórceps/ Storz).
Todos os cadáveres já possuíam uma incisão coronal atrás da linha de implantação do cabelo realizada pelo funcionário de plantão do SVO, uma vez que este procedimento faz parte do protocolo de exame desta instituição. Após a incisão coronal, as dissecções foram realizadas apenas pelo pesquisador executante e seguiram rigorosamente os seguintes passos:
Acesso Externo
1. Descolamento subperiosteal (Figura 1) do retalho anterior fronto-orbitário até exposição completa da tábua óssea frontal e visualização do rebordo orbitário superior bilateralmente;
2. Osteotomia (Figura 1) de tábua óssea frontal imediatamente acima e medial ao rebordo orbitário superior, utilizando escopro e martelo;
Acesso Endonasal
3. Cateterização do óstio do SF sob visão direta, através do acesso externo, com uma sonda plástica flexível;
4. Incisão e exérese do processo uncinado (PU) e de outras células etmoidais até a identificação da sonda plástica flexível no RF cateterizando o óstio do seio frontal (Figuras 2A e 2B);
5. Pesquisa de óstios de células fronto-etmoidais no RF e sua localização em relação ao óstio do SF utilizando endoscópio rígido 4mm de 45o;
RESULTADOS
Dos 32 cadáveres dissecados, cinco (15,63%) apresentaram agenesia unilateral do SF, logo, a avaliação do presente estudo foi realizada em 59 fossas nasais.
Entre as 59 fossas nasais dissecadas, 16 (27,12%) apresentaram óstios de células fronto-etmoidais no recesso frontal. Dessas 16 fossas nasais, 15 (25,42%) apresentaram 01 (um) óstio de célula fronto-etmoidal, enquanto apenas uma fossa nasal (1,7%) apresentou dois óstios de células fronto-etmoidais, totalizando então um número de 17 óstios (Tabela 1).
Das 15 fossas nasais que apresentaram 01(um) óstio de célula fronto-etmoidal, foi observado que, em 12 (20,34%) fossas nasais, esse óstio tinha origem a partir de uma célula supra-orbitária (Figuras 2A e 2B), enquanto que em duas (3,39%) fossas nasais, a origem encontrava-se a partir de uma bulla frontalis (Figura 3) e em uma (1,7%) fossa nasal a partir de uma célula septal intersinusal (Figuras 4A e 4B). Na única fossa nasal que apresentou dois óstios de células fronto-etmoidais, ficou evidenciada a existência tanto de uma célula supra-orbitária como também de uma bulla frontalis (Tabela 1).
A localização do óstio do SF em relação aos óstios das células fronto-etmoidais pode ser observada na Figura 5. Dos 17 óstios de células fronto-etmoidais estudados, 10 apresentaram drenagem posterior ao óstio do seio frontal, enquanto sete óstios apresentaram drenagem exatamente ao lado do óstio do seio frontal, ou seja, não podendo ser classificados como anterior ou posterior. Ainda em relação à localização desses 17 óstios, 11 apresentaram drenagem lateral quando comparados ao óstio do seio frontal, dois apresentaram drenagem medial e em quatro casos essa drenagem era realizada logo posteriormente ao óstio do seio frontal em um mesmo eixo, ou seja, não podendo ser classificados como lateral ou medial.
DISCUSSÃO
O nosso conhecimento da anatomia da região nasofrontal era, até recentemente, derivada de estudos anatômicos realizados durante a primeira metade do século passado, antes da era da cirurgia endoscópica nasossinusal (8, 9, 10). Esses estudos foram baseados em dissecções em cadáveres e foram responsáveis por uma inestimável e detalhada descrição da anatomia que determinou uma sólida base para o desenvolvimento da cirurgia nasossinusal. Entretanto, a delicada estrutura da região nasofrontal permaneceu desconhecida para uma grande maioria dos otorrinolaringologistas e, até mesmo, para alguns cirurgiões rinologistas experientes. Com o desenvolvimento e sofisticação da cirurgia endoscópica nasossinusal, passou a não ser incomum a idéia de que a antiga descrição anatômica da literatura era insuficiente para a cirurgia endoscópica nasossinusal avançada (11).
A célula supra-orbitária é uma célula etmoidal que pneumatiza o teto orbitário do osso frontal posteriormente ao RF e lateral ao SF (12). O grau de pneumatização pode atingir 44 mm de largura (medido a partir da linha média) para as células anteriores (nos 2/3 anteriores da órbita) e 16 mm para as células posteriores (13). Essas células já receberam várias denominações: recesso supra-orbital; seio frontal supranumerário; célula fronto-orbital (14). Durante a cirurgia endoscópica nasossinusal a detecção dessas células pode ser difícil e uma avaliação minuciosa da tomografia computadorizada de seios paranasais é essencial para não confundi-las com o SF (7).
A célula supra-orbitária foi a célula fronto-etmoidal mais freqüente em nosso estudo, encontrada em 13 (22,03%) das 59 fossas nasais avaliadas. Os nossos resultados em relação à presença de células supra-orbitárias foram semelhantes aos de JOVANOVIC (15) (1961) e MELONI e col. (14) (1992) que reportaram em 21% e 18% dos casos respectivamente.
Segundo SEIDEN & STANKIEWICZ (16) (1998), a célula etmoidal supra-orbitária pode estreitar o óstio do SF, porém talvez mais importante ainda seja o fato de o seu óstio ser facilmente trocado pelo óstio do SF. Não é incomum uma célula supra-orbitária grande ser confundida com o SF. Concordamos com esses autores quando os mesmos afirmam que a célula etmoidal supra-orbitária usualmente apresenta o seu óstio mais posterior e lateral em relação ao SF, pois das 13 células supra-orbitárias presentes em nossa amostra, apenas uma apresentava o seu óstio mais medial em relação ao óstio do SF, enquanto que nenhuma delas possuía abertura anterior.
Bulla frontalis são células etmoidais anteriores que invadem o osso frontal e crescem em direção ao SF abaulando o assoalho do mesmo, não tendo conexão com este seio. Dependendo de suas dimensões e pneumatização, essas células podem modificar o sistema de drenagem do SF, representando um verdadeiro desafio para o diagnóstico e ainda mais para o tratamento cirúrgico das doenças inflamatórias envolvendo este seio (4, 5, 17). De maneira semelhante ao reportado por DIXON (17) (1958) que observou a presença de bulla frontalis em cerca de 8% dos casos, no presente estudo evidenciamos esta célula em três (5,08%) fossas nasais dentre as 59 dissecadas. Em todos os nossos três casos, a localização do óstio do SF foi mais medial e anterior em relação ao óstio da bulla frontalis. Ao analisar esses três casos, concordamos plenamente com STAMMBERGER (5) (1999) ao afirmar que em alguns casos pode-se tornar impossível determinar qual célula representa o verdadeiro SF e qual corresponde a bulla frontalis.
A célula septal intersinusal é uma célula da linha média que pneumatiza o osso frontal entre os dois seios frontais (12). Quando existe desvio do septo intersinusal estreitando o óstio do seio frontal, a presença de uma célula pneumatizada na porção inferior desse septo intersinusal deve ser suspeitada (18). Essa célula foi evidenciada em uma (1,69%) entre as 59 fossas nasais dissecadas em nosso estudo, diferindo dos resultados de VAN ALYEA (19) (1941) que observou a presença de células septais intersinusais em 28 (11,57%) espécimes entre os 242 avaliados. Um ponto importante a ser ressaltado é que na presença de uma célula septal intersinusal, o óstio do SF deixa de ser o mais medial e passa a ser excepcionalmente o mais lateral. Infelizmente, durante o procedimento cirúrgico endoscópico e diante dessa circunstância, não podemos dispor do artifício da sonda cateterizando o óstio do SF utilizada neste estudo para a sua precisa identificação. Contudo, os exames de imagem, principalmente a tomografia computadorizada de seios paranasais, podem prontamente determinar a presença dessas células septais intersinusais no pré-operatório, assim como de outras células fronto-etmoidais, ajudando, dessa maneira, a correta identificação das estruturas anatômicas no intra-operatório.
Em apenas duas ocasiões, o óstio do SF apresentou localização lateral em relação aos óstios das células fronto-etmoidais, enquanto que em nenhum dos casos o óstio do SF foi observado em posição posterior (Figura 5). Essa observação nos parece ser muito importante do ponto de vista prático, pois na dúvida e diante de dois óstios no RF, o cirurgião deve inicialmente considerar o óstio mais anterior e medial como sendo o verdadeiro óstio do SF.
CONCLUSÃO
A presença de células fronto-etmoidais (bulla frontalis; células supra-orbitárias; e células septais intersinusais) dificultam o reconhecimento endonasal do verdadeiro óstio do seio frontal devido às múltiplas aberturas encontradas no recesso frontal, sendo o óstio do seio frontal geralmente mais anterior e medial em relação aos óstios dessas outras células.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. McLaughlin RB, Rehl RM, Lanza DC. Clinically relevant frontal sinus anatomy and physiology. Otolaryngologic Clinics of North America 2001, 34(1): 1-22.
2. Gaafar H, Abdel-Monem MH, Qawas MK. Frontal sinus outflow tract "anatomic study". Acta Otolaryngol 2001; 121: 305-309.
3. Messerklinger W. Uber den Recessus frontalis und seine klinik. Laryngol Rhinol Otol. 1982; 61:217-23.
4. Stammberger H. Functional Endoscopic Sinus Surgery - The Messerklinger Technique. 1a ed. Philadelphia: BC Decker; 1991.
5. Stammberger, H. "UNCAPPING THE EGG"-The Endoscopic Approach to Frontal Recess and Sinuses. 1a ed. Tuttlingen: Endo-Press; 1999.
6. Navarro JAC. Cavidade do nariz e seios paranasais. 1a ed. Bauru: All Dent;1997.
7. Owen RG, Kuhn FA. Supraorbital ethmoid cell. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1997, 116: 254-61.
8. Kasper KA. Nasofrontal connections: a study of one hundred consecutive dissections. Arch. Otol. 1936, 23: 322-43.
9. Schaeffer JP. The genesis, development and adult anatomy of the nasofrontal region in man. Am. J. Anat. 1916, 20: 125-46.
10. Van Alyea OE. Frontal sinus drainage. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1946, 55: 267-77.
11. Landsberg R, Friedman M. - A computer-assisted anatomical study of the nasofrontal region. Laryngoscope 2001, 111: 2125-30.
12. Bent JP,Cuilty-Silver CC, Kunh FA. The frontal cell as a cause of frontal sinus obstruction. Am. J. Rhinol. 1994, 8: 185-91.
13. Lang J. Clinical anatomy of the nose, nasal cavity & paranasal sinusis. New York: G Thieme Verlag; 1989.
14) Meloni F, Mini R, Rovasio S, Stomeo F, Teatani GP. Anatomic variations of surgical importance in ethmoid labyrinth and sphenoid sinus. A study of radiological anatomy. Surg. Radiol. Anat. 1992, 14: 65-70.
15. Jovanovic S. Supernumerary frontal sinuses on the roof of the orbit: their clinical significance. Acta. Anat. 1961, 45: 133-42.
16. Seiden AM, Stankiewicz JÁ. Frontal sinus surgey: the state of the art. Am. J. Otolaryngol. 1998, 19: 183-93.
17. Dixon FW. The clinical significance of the anatomical arrangement of the paranasal sinuses. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1958, 67: 736-41.
18. Lawson W. Frontal sinus. In: Blitzer A, Lawson W, Friedman WH. Surgery of the paranasal sinuses. Philadelphia: WB Saunders; 1985. pp.120.
19. Van Alyea OE. Frontal cells. An anatomic study of these cells with considerations of their clinical significance. Arch. Otolaryngol. 1941, 31: 11-23.