INTRODUÇÃO

Os testes auditivos subjetivos convencionais, como a audiometria tonal liminar, são de difícil realização em indivíduos que não podem ou não querem responder aos estímulos, pois dependem da participação ativa do paciente. Assim, os métodos objetivos de avaliação auditiva têm sido cada vez mais requisitados na prática da clínica audiológica. A pesquisa do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE) integra a bateria dos testes audiológicos e se constitui no exame objetivo de escolha quando a finalidade da avaliação é conhecer o nível de audição. A análise dos potenciais bioelétricos gerados pela transmissão dos impulsos nervosos provocados por estímulo acústico, na via auditiva, permitem a determinação do limiar eletrofisiológico que, na ausência de alterações retrococleares, fornece informação valiosa para a inferência do nível de audição. Esses potenciais podem ser registrados de modo objetivo, com técnicas não invasivas, sem oferecer desconforto ao paciente e, freqüentemente, sem a necessidade de sedação ou anestesia, razões que favorecem a sua aplicabilidade (1).
No entanto, o limiar eletrofisiológico auditivo para cliques não é estritamente preciso em freqüência ou intensidade relacionadas à acuidade auditiva. Alguns estudos investigaram a relação entre o limiar eletrofisiológico e o nível de audição, embora não tenham ressaltado a necessidade de normatização deste parâmetro (2,3,4,5,6,7). De uma forma geral, os resultados sugerem que os limiares objetivos obtidos no PEATE correspondem a uma estimativa aproximada do limiar subjetivo, sem no entanto, quantificar a diferença entre os mesmos (8,9,10,11,12). Desta forma, este estudo tem como objetivo estimar e comparar as diferenças, em dBNA, entre o limiar eletrofisiológico e a média dos limiares auditivos subjetivos em três faixas de freqüência, 2-3-4 kHz , 3-4-6 kHz e 3-4 kHz, em uma população de adultos normouvintes.

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de um estudo descritivo de natureza quantitativa, conduzido em clínica especializada e com população constituída por amostra de conveniência. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da União Metropolitana de Educação e Cultura - UNIME (171990/2005-11). Foram selecionados vinte indivíduos adultos, com idade entre 20 e 40 anos, normouvintes, que concordaram em participar do estudo. Para a seleção dos sujeitos da pesquisa, foram considerados os seguintes critérios de elegibilidade: não possuir doenças conhecidas, não estar em uso de medicamentos ou drogas, estar em abstenção de fumo e de álcool, não possuir queixas audiológicas, otológicas, otoneurológicas ou neurológicas, apresentar meatoscopia normal, limiares auditivos tonais entre 0 e 15 dBNA nas freqüências de 250 a 8000 Hz, índices percentuais de reconhecimento de fala superiores ou iguais a 96%, curvas timpanométricas do tipo A e reflexos acústicos ipsi e contralaterais presentes e compatíveis com os limiares auditivos (entre 70 e 90 dBNA acima dos respectivos limiares tonais) (12). Na segunda etapa, ao exame do PEATE, os indivíduos previamente selecionados também precisavam apresentar condução nervosa normal em vias auditivas, verificada pela adequação aos padrões de normalidade para as latências absolutas I, III e V, interpicos I-III, III-V e I-V, bilateralmente, assim como para o diferencial interaural.
A coleta de dados foi realizada no setor de Audiologia de uma clínica especializada em Otorrinolaringologia. Os indivíduos selecionados foram submetidos à avaliação otorrinolaringológica e audiológica, que incluíam anamnese e exame clínico otorrinolaringológico, pesquisa dos limiares auditivos tonais por via aérea, do limiar de recepção de fala e índice percentual de reconhecimento de fala, timpanometria e reflexos acústico-estapedianos contra e ipsilaterais. Os testes audiológicos foram conduzidos com audiômetro Interacoustics, modelo AD 229, em cabina acusticamente tratada, e imitanciômetro Interacoustics, modelo AZ 7.
Após a avaliação audiológica básica, verificando-se adequação aos critérios de elegibilidade, foi conduzida a pesquisa do PEATE, utilizando-se equipamento Interacoustics Eclypse EP 15, de dois canais, em ambiente silencioso, sem tratamento acústico, com o indivíduo posicionado em decúbito dorsal, sem utilização de sedação ou qualquer tipo de medicação. Para a análise da adequação dos sujeitos nesta etapa, foram considerados os limites de normalidade do equipamento, previamente investigados de acordo com os critérios definidos pela American EEG Society (13), admitindo-se como portadores de condução nervosa normal em vias auditivas, especificamente para o teste, os indivíduos que apresentaram latências absolutas e interpicos no intervalo descrito pela média +/- 2,5 DP, estabelecidos como padrão de normalidade e determinados no mesmo equipamento utilizado (13).
Contemplados todos os critérios para participação no estudo, foi conduzida a pesquisa do limiar eletrofisiológico por meio dos PEATE. Para a captação dos potenciais elétricos foram utilizados eletrodos de superfície descartáveis, marca MEDTRACE, afixados após a higienização da pele com álcool absoluto e discreta escarificação com pasta abrasiva. Os indivíduos foram orientados a permanecer com os olhos fechados durante as aquisições, evitando qualquer movimento corporal, principalmente palpebrais, mandibulares e cervicais. O posicionamento dos eletrodos correspondeu às definições do sistema internacional 10/20, com os negativos fixados nos lobos das orelhas (A1 e A2), respectivamente esquerda e direita, o positivo na região da fronte mais próxima ao vértex (Cz) e o eletrodo comum na região frontal (Fpz). A impedância dos eletrodos foi verificada, iniciando-se as aquisições sempre quando identificados valores abaixo de 5 kOhms (14,15). O estímulo acústico foi monoaural, apresentado por transdutor de inserção, compreendendo 2000 cliques não filtrados, espectro de freqüência entre 500 e 8000 Hz, com duração individual de 100 microssegundos e polaridade rarefeita. As intensidades variaram de 80 a 15 dBNA, com redução gradativa e dependente do resultado obtido à intensidade imediatamente anterior, obedecendo a seguinte ordem: 80, 60, 40, 30, 25, 20 e 15 dBNA. Para as intensidades mais fracas foi verificada a reprodutibilidade por meio de nova apresentação de 2000 cliques. Os resultados foram visualizados em janela de 12 ms. Foram utilizados filtro passa-alto e passa-baixo, ajustados em 50 e 2000 Hz, respectivamente. A sensibilidade variou entre 40 e 80µV e os cliques foram apresentados na freqüência de 20,1/s, iniciando-se pela orelha direita.
Os resultados da pesquisa do limiar eletrofisiológico foram analisados por dois examinadores, de forma independente, e estimada a taxa de concordância entre as duas observações. Nos casos de discordância, foi considerada, para fins de análise, a observação que indicava um pior limiar. Para a análise, foram calculadas as médias dos limiares tonais de 2, 3 e 4 kHz (F1); de 3, 4 e 6 kHz (F2) e de 3 e 4 kHz (F3). Para cada orelha foram estimadas as diferenças, em dBNA, entre o resultado do limiar eletrofisiológico e as médias F1, F2 e F3.
Essas diferenças foram analisadas como dados contínuos e em categorias. Comparando-se o valor de limiar eletrofisiológico às médias F1, F2 e F3, foram estimadas as diferenças, em dB, estimadas suas medidas de tendência central e variabilidade. Para estudar a distribuição destas diferenças, foram utilizados boxplots, tipo de figura que sumariza medidas de tendência central e dispersão, onde o retângulo representa o intervalo entre o primeiro e terceiro quartil, correspondendo respectivamente aos percentis 25 e 75 da distribuição, e a mediana - percentil 50 - é representada pela linha em destaque. Adicionalmente, a linha vertical acima e abaixo dos quartis representa 1,5 vezes o intervalo entre a mediana e o respectivo quartil. As diferenças foram também analisadas em três categorias: valores inferiores a 10 dBNA, valores de 10 a 15 dBNA, e valores superiores a 15 dBNA, verificando-se em qual delas concentra-se a maior proporção de casos. Adotou-se 5% para nível de significância. Para a análise foi utilizado o programa estatístico SAS, versão 8.11.

RESULTADOS

Dos 20 indivíduos selecionados na primeira etapa, todos apresentaram parâmetros normais de condução nervosa em vias auditivas até o tronco encefálico, e assim, constituíram a população final do estudo. A média global de idade foi 29,3 anos, maior entre as mulheres (31,8) comparando-se com a média de idade entre os homens (26,2), e houve maior participação de indivíduos do sexo feminino (55,0%).
A taxa de concordância entre os dois observadores independentes para a análise dos registros referentes à pesquisa do limiar eletrofisiológico foi de 85%, não sendo detectada tendência para subestimação ou superestimação na identificação deste limiar.

Na Tabela 1, podem ser observados os valores correspondentes à média e desvio-padrão das diferenças entre o limiar eletrofisiológico e os limiares auditivos tonais (F1, F2 e F3) observados na população do estudo. Na comparação das amostras pareadas foi observada diferença estatisticamente significante entre F2 e F1 em ambas orelhas, e ainda entre F2 e F3 na orelha direita. Considerando estes pares, a média correspondente a F2 (3-4-6 kHz) apresentou menor diferença, em dBNA, do limiar eletrofisiológico.

Os Gráficos 1 e 2, em formato boxplot, exibem as diferenças entre o limiar eletrofisiológico e as médias F1, F2 e F3, para ambas orelhas, de forma a possibilitar a visualização da distribuição dos valores nos quartis (Q1 - 25%; Q2 - mediana 50%; Q3 - 75%). A análise visual demonstra maior concentração dos valores entre Q1 e Q3 para F2, bilateralmente, sugerindo maior precisão da medida quando consideradas as diferenças para a média F2 (3-4-6 kHz).

Na Tabela 2, verifica-se que as diferenças classificaram-se, majoritariamente, no intervalo entre 10 e 15 dBNA, para todas as faixas de freqüência (F1, F2 e F3). As diferenças inferiores a 10 dBNA ocorreram em menor proporção para F3, e em maior proporção para F2, comparando-se as faixas de freqüência.

DISCUSSÃO

Os resultados demonstraram que o limiar eletrofisiológico se aproximou mais da média dos limiares tonais de 3, 4 e 6 kHz (F2) comparando-se à F1 e F3, correspondentes, respectivamente, às médias de 2, 3 e 4 kHz, e 3 e 4 kHz. Em adição, a análise visual da distribuição das diferenças permitiu observar aparentes vantagens na precisão da medida para F2, comparando-se às demais, que demonstraram maior dispersão dos valores. Em geral, considerando todas as faixas de freqüência analisadas no estudo, as diferenças concentraram-se entre 10 e 15 dBNA.
Sabe-se que o limiar eletrofisiológico depende do registro dos potenciais elétricos que, por sua vez, têm estreita relação com o número de fibras estimuladas, sincronismo e amplitude da atividade elétrica. Assim, o indivíduo pode detectar um som em fraca intensidade sem que, necessariamente, seja possível registrar potenciais elétricos correspondentes (16). Por isso, é essencial o conhecimento das diferenças existentes entre os limares auditivos subjetivos e eletrofisiológicos, uma vez que a sua determinação norteia o pensamento do examinador quando exames convencionais subjetivos não apresentam os resultados esperados (17,18). A concentração desta diferença no intervalo de 10 a 15 dBNA para a população deste estudo pode ser considerada menor quando comparada aos resultados obtidos por BELL et al. (3), que avaliou dez normouvintes e constatou valores médios de diferença para a média dos limiares subjetivos de 3, 4 e 6 kHz em torno de 16 dBNA, e por SWANEPOEL et al. (4) que, ao avaliar 28 sujeitos com limiares tonais melhores que 25 dBNA, encontrou diferenças entre 14 e 18 dBNA entre a média de 2, 3 e 4 kHz e o limiar eletrofisiológico. Porém, é importante ressaltar que os valores absolutos desta diferença variam entre equipamentos. Desta forma, os profissionais devem considerar este parâmetro como parte da normatização prévia ao início da atividade clínica, assim como é realizado para conhecimento do padrão para latências absolutas e intervalos interpicos (19,20,21). Enquanto estes últimos devem ser conhecidos para interpretação da integridade neurofisiológica, a diferença do limiar eletrofisiológico para o limiar subjetivo implica na precisão da inferência do nível de audição.
Como descrito nos resultados, comparando-se a performance das três médias, F1, F2 e F3, na aproximação e precisão para a medida do limiar eletrofisiológico, aquela que corresponde aos limiares das freqüências de 3, 4 e 6 kHz foi mais bem avaliada em todas as análises. Vários autores referem que existe relativa concordância entre os resultados do PEATE e os limiares comportamentais para tons puros na faixa de freqüência de 2 a 4 kHz (2,5,6,8, 9,21,22). Enquanto outros afirmam maior concordância quando comparados aos limiares auditivos tonais das freqüências de 3 a 6 kHz (3,7,16), coerentemente com os resultados desta investigação.
O clique é um estímulo de banda larga, apresenta espectro com ampla gama de freqüências, e são os picos de energia que se concentram entre 1 e 4 kHz (21). Apesar do amplo espectro, apresenta certa especificidade de resposta, com tendência às freqüências altas (a partir de 2 kHz). As evidências deste estudo referem-se a um grupo de normouvintes, não sendo possível generalizar estes resultados para outras condições auditivas. Assim, é importante que sejam conduzidos novos estudos com maior tamanho amostral e com população que apresente perda auditiva, para que possam ser investigadas tanto a correspondência com as médias das faixas de freqüência, como as diferenças existentes entre os limiares auditivos tonais e eletrofisiológicos na presença de uma alteração e em diferentes configurações audiométricas. A análise comparativa de equipamentos também poderá trazer informações relevantes.

CONCLUSÕES

1.Para esta população de normouvintes, a média dos limiares de 3, 4 e 6 kHz obteve maior concordância com o limiar eletrofisiológico, por apresentar menor diferença e maior precisão em comparação com a média de 2, 3 e 4 kHz ou de 3 e 4 kHz. O nível de audição desta faixa de freqüência (3 a 6 kHz) parece ter mais influência na determinação do limiar eletrofisiológico por cliques;
2.Para o equipamento utilizado, as diferenças entre o limiar eletrofisiológico e os limiares tonais das três faixas de freqüência se concentraram, predominantemente, no intervalo entre 10 e 15 dBNA. Este resultado não pode ser generalizado, pois é dependente de condições técnicas peculiares à cada serviço. A normatização deste parâmetro deve ser implementada em adição aos demais tradicionalmente investigados, pois implica na precisão da inferência do nível de audição.

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