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Ano: 2007  Vol. 11   Num. 1  - Jan/Mar Print:
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Estimativa do Diferencial entre os Limiares Auditivos Subjetivos e Eletrofisiolgicos em Adultos Normouvintes
Summary Estimate of The Differential Between Pure-tone and Click ABR Thresholds in Normal Hearing Adults
Author(s):
Grayson Amorim Tenrio1, Slvia Ferrite2, Priscila Teive e Argollo Dultra3
Palavras-chave:
Limiar auditivo. Limiar diferencial. Audiometria de tons puros. Audiometria de tronco enceflico.
Resumo:

Introduo: O Potencial Evocado Auditivo de Tronco Enceflico o exame objetivo de escolha entre os mtodos que subsidiam a inferncia do nvel de audio para os casos nos quais os exames subjetivos no apresentam resultados conclusivos. Desta forma, essencial o conhecimento sobre a relao entre o limiar eletrofisiolgico e o nvel de audio. Objetivos: Estimar as diferenas, em dBNA, entre o limiar eletrofisiolgico e a mdia dos limiares auditivos subjetivos em trs faixas de freqncia, em uma populao de adultos normouvintes. Mtodos: Foram avaliados 20 indivduos entre 20 a 40 anos, comparando-se os resultados da pesquisa do limiar eletrofisiolgico, obtidos ao exame do potencial evocado auditivo de tronco enceflico, com a mdia dos limiares auditivos tonais de trs grupos de freqncias, 2-3-4 kHz, 3-4-6 kHz e 3-4 kHz. Resultados: O limiar eletrofisiolgico se aproximou mais da mdia dos limiares tonais de 3-4-6 kHz, comparando-se s demais. A distribuio das diferenas demonstrou maior preciso da medida quando considerada esta faixa de freqncia. Em geral, considerando todas as faixas de freqncia analisadas, as diferenas para o limiar eletrofisiolgico concentraram-se entre 10 e 15 dBNA. Concluses: O nvel de audio da faixa de freqncia situada entre 3 e 6 kHz parece ter mais influncia na determinao do limiar eletrofisiolgico. A diferena entre o limiar subjetivo e o objetivo deve ser um parmetro de anlise na normatizao dos equipamentos de potencial evocado auditivo de tronco enceflico.

INTRODUO

Os testes auditivos subjetivos convencionais, como a audiometria tonal liminar, so de difcil realizao em indivduos que no podem ou no querem responder aos estmulos, pois dependem da participao ativa do paciente. Assim, os mtodos objetivos de avaliao auditiva tm sido cada vez mais requisitados na prtica da clnica audiolgica. A pesquisa do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Enceflico (PEATE) integra a bateria dos testes audiolgicos e se constitui no exame objetivo de escolha quando a finalidade da avaliao conhecer o nvel de audio. A anlise dos potenciais bioeltricos gerados pela transmisso dos impulsos nervosos provocados por estmulo acstico, na via auditiva, permitem a determinao do limiar eletrofisiolgico que, na ausncia de alteraes retrococleares, fornece informao valiosa para a inferncia do nvel de audio. Esses potenciais podem ser registrados de modo objetivo, com tcnicas no invasivas, sem oferecer desconforto ao paciente e, freqentemente, sem a necessidade de sedao ou anestesia, razes que favorecem a sua aplicabilidade (1).
No entanto, o limiar eletrofisiolgico auditivo para cliques no estritamente preciso em freqncia ou intensidade relacionadas acuidade auditiva. Alguns estudos investigaram a relao entre o limiar eletrofisiolgico e o nvel de audio, embora no tenham ressaltado a necessidade de normatizao deste parmetro (2,3,4,5,6,7). De uma forma geral, os resultados sugerem que os limiares objetivos obtidos no PEATE correspondem a uma estimativa aproximada do limiar subjetivo, sem no entanto, quantificar a diferena entre os mesmos (8,9,10,11,12). Desta forma, este estudo tem como objetivo estimar e comparar as diferenas, em dBNA, entre o limiar eletrofisiolgico e a mdia dos limiares auditivos subjetivos em trs faixas de freqncia, 2-3-4 kHz , 3-4-6 kHz e 3-4 kHz, em uma populao de adultos normouvintes.

MATERIAL E MTODO

Trata-se de um estudo descritivo de natureza quantitativa, conduzido em clnica especializada e com populao constituda por amostra de convenincia. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Unio Metropolitana de Educao e Cultura - UNIME (171990/2005-11). Foram selecionados vinte indivduos adultos, com idade entre 20 e 40 anos, normouvintes, que concordaram em participar do estudo. Para a seleo dos sujeitos da pesquisa, foram considerados os seguintes critrios de elegibilidade: no possuir doenas conhecidas, no estar em uso de medicamentos ou drogas, estar em absteno de fumo e de lcool, no possuir queixas audiolgicas, otolgicas, otoneurolgicas ou neurolgicas, apresentar meatoscopia normal, limiares auditivos tonais entre 0 e 15 dBNA nas freqncias de 250 a 8000 Hz, ndices percentuais de reconhecimento de fala superiores ou iguais a 96%, curvas timpanomtricas do tipo A e reflexos acsticos ipsi e contralaterais presentes e compatveis com os limiares auditivos (entre 70 e 90 dBNA acima dos respectivos limiares tonais) (12). Na segunda etapa, ao exame do PEATE, os indivduos previamente selecionados tambm precisavam apresentar conduo nervosa normal em vias auditivas, verificada pela adequao aos padres de normalidade para as latncias absolutas I, III e V, interpicos I-III, III-V e I-V, bilateralmente, assim como para o diferencial interaural.
A coleta de dados foi realizada no setor de Audiologia de uma clnica especializada em Otorrinolaringologia. Os indivduos selecionados foram submetidos avaliao otorrinolaringolgica e audiolgica, que incluam anamnese e exame clnico otorrinolaringolgico, pesquisa dos limiares auditivos tonais por via area, do limiar de recepo de fala e ndice percentual de reconhecimento de fala, timpanometria e reflexos acstico-estapedianos contra e ipsilaterais. Os testes audiolgicos foram conduzidos com audimetro Interacoustics, modelo AD 229, em cabina acusticamente tratada, e imitancimetro Interacoustics, modelo AZ 7.
Aps a avaliao audiolgica bsica, verificando-se adequao aos critrios de elegibilidade, foi conduzida a pesquisa do PEATE, utilizando-se equipamento Interacoustics Eclypse EP 15, de dois canais, em ambiente silencioso, sem tratamento acstico, com o indivduo posicionado em decbito dorsal, sem utilizao de sedao ou qualquer tipo de medicao. Para a anlise da adequao dos sujeitos nesta etapa, foram considerados os limites de normalidade do equipamento, previamente investigados de acordo com os critrios definidos pela American EEG Society (13), admitindo-se como portadores de conduo nervosa normal em vias auditivas, especificamente para o teste, os indivduos que apresentaram latncias absolutas e interpicos no intervalo descrito pela mdia +/- 2,5 DP, estabelecidos como padro de normalidade e determinados no mesmo equipamento utilizado (13).
Contemplados todos os critrios para participao no estudo, foi conduzida a pesquisa do limiar eletrofisiolgico por meio dos PEATE. Para a captao dos potenciais eltricos foram utilizados eletrodos de superfcie descartveis, marca MEDTRACE, afixados aps a higienizao da pele com lcool absoluto e discreta escarificao com pasta abrasiva. Os indivduos foram orientados a permanecer com os olhos fechados durante as aquisies, evitando qualquer movimento corporal, principalmente palpebrais, mandibulares e cervicais. O posicionamento dos eletrodos correspondeu s definies do sistema internacional 10/20, com os negativos fixados nos lobos das orelhas (A1 e A2), respectivamente esquerda e direita, o positivo na regio da fronte mais prxima ao vrtex (Cz) e o eletrodo comum na regio frontal (Fpz). A impedncia dos eletrodos foi verificada, iniciando-se as aquisies sempre quando identificados valores abaixo de 5 kOhms (14,15). O estmulo acstico foi monoaural, apresentado por transdutor de insero, compreendendo 2000 cliques no filtrados, espectro de freqncia entre 500 e 8000 Hz, com durao individual de 100 microssegundos e polaridade rarefeita. As intensidades variaram de 80 a 15 dBNA, com reduo gradativa e dependente do resultado obtido intensidade imediatamente anterior, obedecendo a seguinte ordem: 80, 60, 40, 30, 25, 20 e 15 dBNA. Para as intensidades mais fracas foi verificada a reprodutibilidade por meio de nova apresentao de 2000 cliques. Os resultados foram visualizados em janela de 12 ms. Foram utilizados filtro passa-alto e passa-baixo, ajustados em 50 e 2000 Hz, respectivamente. A sensibilidade variou entre 40 e 80V e os cliques foram apresentados na freqncia de 20,1/s, iniciando-se pela orelha direita.
Os resultados da pesquisa do limiar eletrofisiolgico foram analisados por dois examinadores, de forma independente, e estimada a taxa de concordncia entre as duas observaes. Nos casos de discordncia, foi considerada, para fins de anlise, a observao que indicava um pior limiar. Para a anlise, foram calculadas as mdias dos limiares tonais de 2, 3 e 4 kHz (F1); de 3, 4 e 6 kHz (F2) e de 3 e 4 kHz (F3). Para cada orelha foram estimadas as diferenas, em dBNA, entre o resultado do limiar eletrofisiolgico e as mdias F1, F2 e F3.
Essas diferenas foram analisadas como dados contnuos e em categorias. Comparando-se o valor de limiar eletrofisiolgico s mdias F1, F2 e F3, foram estimadas as diferenas, em dB, estimadas suas medidas de tendncia central e variabilidade. Para estudar a distribuio destas diferenas, foram utilizados boxplots, tipo de figura que sumariza medidas de tendncia central e disperso, onde o retngulo representa o intervalo entre o primeiro e terceiro quartil, correspondendo respectivamente aos percentis 25 e 75 da distribuio, e a mediana - percentil 50 - representada pela linha em destaque. Adicionalmente, a linha vertical acima e abaixo dos quartis representa 1,5 vezes o intervalo entre a mediana e o respectivo quartil. As diferenas foram tambm analisadas em trs categorias: valores inferiores a 10 dBNA, valores de 10 a 15 dBNA, e valores superiores a 15 dBNA, verificando-se em qual delas concentra-se a maior proporo de casos. Adotou-se 5% para nvel de significncia. Para a anlise foi utilizado o programa estatstico SAS, verso 8.11.

RESULTADOS

Dos 20 indivduos selecionados na primeira etapa, todos apresentaram parmetros normais de conduo nervosa em vias auditivas at o tronco enceflico, e assim, constituram a populao final do estudo. A mdia global de idade foi 29,3 anos, maior entre as mulheres (31,8) comparando-se com a mdia de idade entre os homens (26,2), e houve maior participao de indivduos do sexo feminino (55,0%).
A taxa de concordncia entre os dois observadores independentes para a anlise dos registros referentes pesquisa do limiar eletrofisiolgico foi de 85%, no sendo detectada tendncia para subestimao ou superestimao na identificao deste limiar.



Na Tabela 1, podem ser observados os valores correspondentes mdia e desvio-padro das diferenas entre o limiar eletrofisiolgico e os limiares auditivos tonais (F1, F2 e F3) observados na populao do estudo. Na comparao das amostras pareadas foi observada diferena estatisticamente significante entre F2 e F1 em ambas orelhas, e ainda entre F2 e F3 na orelha direita. Considerando estes pares, a mdia correspondente a F2 (3-4-6 kHz) apresentou menor diferena, em dBNA, do limiar eletrofisiolgico.





Os Grficos 1 e 2, em formato boxplot, exibem as diferenas entre o limiar eletrofisiolgico e as mdias F1, F2 e F3, para ambas orelhas, de forma a possibilitar a visualizao da distribuio dos valores nos quartis (Q1 - 25%; Q2 - mediana 50%; Q3 - 75%). A anlise visual demonstra maior concentrao dos valores entre Q1 e Q3 para F2, bilateralmente, sugerindo maior preciso da medida quando consideradas as diferenas para a mdia F2 (3-4-6 kHz).



Na Tabela 2, verifica-se que as diferenas classificaram-se, majoritariamente, no intervalo entre 10 e 15 dBNA, para todas as faixas de freqncia (F1, F2 e F3). As diferenas inferiores a 10 dBNA ocorreram em menor proporo para F3, e em maior proporo para F2, comparando-se as faixas de freqncia.

DISCUSSO

Os resultados demonstraram que o limiar eletrofisiolgico se aproximou mais da mdia dos limiares tonais de 3, 4 e 6 kHz (F2) comparando-se F1 e F3, correspondentes, respectivamente, s mdias de 2, 3 e 4 kHz, e 3 e 4 kHz. Em adio, a anlise visual da distribuio das diferenas permitiu observar aparentes vantagens na preciso da medida para F2, comparando-se s demais, que demonstraram maior disperso dos valores. Em geral, considerando todas as faixas de freqncia analisadas no estudo, as diferenas concentraram-se entre 10 e 15 dBNA.
Sabe-se que o limiar eletrofisiolgico depende do registro dos potenciais eltricos que, por sua vez, tm estreita relao com o nmero de fibras estimuladas, sincronismo e amplitude da atividade eltrica. Assim, o indivduo pode detectar um som em fraca intensidade sem que, necessariamente, seja possvel registrar potenciais eltricos correspondentes (16). Por isso, essencial o conhecimento das diferenas existentes entre os limares auditivos subjetivos e eletrofisiolgicos, uma vez que a sua determinao norteia o pensamento do examinador quando exames convencionais subjetivos no apresentam os resultados esperados (17,18). A concentrao desta diferena no intervalo de 10 a 15 dBNA para a populao deste estudo pode ser considerada menor quando comparada aos resultados obtidos por BELL et al. (3), que avaliou dez normouvintes e constatou valores mdios de diferena para a mdia dos limiares subjetivos de 3, 4 e 6 kHz em torno de 16 dBNA, e por SWANEPOEL et al. (4) que, ao avaliar 28 sujeitos com limiares tonais melhores que 25 dBNA, encontrou diferenas entre 14 e 18 dBNA entre a mdia de 2, 3 e 4 kHz e o limiar eletrofisiolgico. Porm, importante ressaltar que os valores absolutos desta diferena variam entre equipamentos. Desta forma, os profissionais devem considerar este parmetro como parte da normatizao prvia ao incio da atividade clnica, assim como realizado para conhecimento do padro para latncias absolutas e intervalos interpicos (19,20,21). Enquanto estes ltimos devem ser conhecidos para interpretao da integridade neurofisiolgica, a diferena do limiar eletrofisiolgico para o limiar subjetivo implica na preciso da inferncia do nvel de audio.
Como descrito nos resultados, comparando-se a performance das trs mdias, F1, F2 e F3, na aproximao e preciso para a medida do limiar eletrofisiolgico, aquela que corresponde aos limiares das freqncias de 3, 4 e 6 kHz foi mais bem avaliada em todas as anlises. Vrios autores referem que existe relativa concordncia entre os resultados do PEATE e os limiares comportamentais para tons puros na faixa de freqncia de 2 a 4 kHz (2,5,6,8, 9,21,22). Enquanto outros afirmam maior concordncia quando comparados aos limiares auditivos tonais das freqncias de 3 a 6 kHz (3,7,16), coerentemente com os resultados desta investigao.
O clique um estmulo de banda larga, apresenta espectro com ampla gama de freqncias, e so os picos de energia que se concentram entre 1 e 4 kHz (21). Apesar do amplo espectro, apresenta certa especificidade de resposta, com tendncia s freqncias altas (a partir de 2 kHz). As evidncias deste estudo referem-se a um grupo de normouvintes, no sendo possvel generalizar estes resultados para outras condies auditivas. Assim, importante que sejam conduzidos novos estudos com maior tamanho amostral e com populao que apresente perda auditiva, para que possam ser investigadas tanto a correspondncia com as mdias das faixas de freqncia, como as diferenas existentes entre os limiares auditivos tonais e eletrofisiolgicos na presena de uma alterao e em diferentes configuraes audiomtricas. A anlise comparativa de equipamentos tambm poder trazer informaes relevantes.

CONCLUSES

1.Para esta populao de normouvintes, a mdia dos limiares de 3, 4 e 6 kHz obteve maior concordncia com o limiar eletrofisiolgico, por apresentar menor diferena e maior preciso em comparao com a mdia de 2, 3 e 4 kHz ou de 3 e 4 kHz. O nvel de audio desta faixa de freqncia (3 a 6 kHz) parece ter mais influncia na determinao do limiar eletrofisiolgico por cliques;
2.Para o equipamento utilizado, as diferenas entre o limiar eletrofisiolgico e os limiares tonais das trs faixas de freqncia se concentraram, predominantemente, no intervalo entre 10 e 15 dBNA. Este resultado no pode ser generalizado, pois dependente de condies tcnicas peculiares cada servio. A normatizao deste parmetro deve ser implementada em adio aos demais tradicionalmente investigados, pois implica na preciso da inferncia do nvel de audio.

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