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Ano: 2007  Vol. 11   Num. 1  - Jan/Mar Print:
Case Report
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Vertigem Posicional Paroxstica No Benigna
No Benign Paroxysmal Positional Vertigo
Author(s):
Mrio Edvin Greters1, Roseli Saraiva Moreira Bittar2, Maruska D'Aparecida Santos3, Marco Aurlio Bottino4, Gustavo Haruo Passerotti5
Palavras-chave:
Vertigem postural. Vertigem postural paroxstica no benigna. Tumor cerebelar.
Resumo:

Introduo: A vertigem postural ou posicional paroxstica benigna (VPPB) uma sndrome muito comum na prtica clnica, pode ter etiologia diversa e seu tratamento baseia-se principalmente em manobras de reposio canalicular. Entretanto, algumas doenas do sistema nervoso central mimetizam a VPPB e precisam ser descartadas antes do diagnstico da sndrome. Forma de Estudo: Relato de caso e reviso de literatura. Objetivo: Alertar os otorrinolaringologistas para maior investigao diante de sinais suspeitos de vertigem posicional no-benigna e discutir o manejo diante de uma reviso de literatura. Relato: Paciente de 43 anos, masculino, com queixa de tonturas rotatrias h trs anos com evoluo em crises principalmente ao deitar em decbito lateral esquerdo e ao virar a cabea para a esquerda. A prova de Dix-Hallpike mostrou-se positiva para a esquerda, sugerindo canalilitase de canal semicircular posterior. A manobra de reposio de Epley resultou em desaparecimento das vertigens. Devido aos achados encontrados na anamnese e exames subsidirios, foi dado seguimento investigao que revelou um tumor cerebelar. Concluso: Devemos suspeitar de vertigem posicional paroxstica no-benigna nos casos em que a evoluo do quadro sugestivo de VPPB no caracterstico.

INTRODUO
A vertigem posicional paroxstica benigna (VPPB) uma sndrome freqente, e corresponde a cerca de 17% dos casos de pacientes que procuram atendimento mdico com queixa principal de tontura (1,2). Foi descrita a primeira vez por Barany e definida por Dix e Hallpike como uma vertigem de curta durao, paroxstica, que se manifesta quando a cabea assume uma determinada posio. A VPPB pode ter vrias etiologias, mas sua forma idioptica a mais freqente, com cerca de 50 ou 70% dos casos (2). Sua evoluo auto-limitada, tem durao de semanas a meses, e caracteristicamente no responde s drogas antivertiginosas (3,4). O tratamento de escolha a reposio canalicular, associada ou no ao treinamento de habituao vestibular (5,6), que apresenta respostas favorveis em 70 a 90% dos casos (7). Em uma pequena porcentagem que no responde ao tratamento conservador, podem ser propostas correes cirrgicas como a neurectomia singular ou a ocluso do canal semicircular posterior (8,9).
Nas ltimas dcadas, o melhor conhecimento e a eficcia das manobras de reposio canalicular, tornou a VPPB uma sndrome vestibular considerada de simples conduo clnica. No entanto, so descritas algumas sndromes de origem central que mimetizam a VPPB, inclusive com boa resposta s manobras de reposio canalicular. Algumas doenas do Sistema Nervoso Central (SNC) podem se manifestar clinicamente como uma sndrome que inclui o nistagmo posicional ou de posicionamento, mas costumam apresentar caractersticas diferentes daquelas encontradas na VPPB. Dentre as doenas que podem se manifestar desta maneira esto os tumores do ngulo ponto-cerebelar, malformao de Arnold-Chiari, esclerose mltipla, contuses do tronco cerebral ou acidentes vasculares (10,11). A existncia dessas sndromes do SNC nos obriga a descart-las antes de fazer o diagnstico definitivo de VPPB, mesmo na presena de boa resposta s manobras de reposicionamento.

OBJETIVO

Nosso objetivo relatar um caso de Vertigem Posicional Paroxstica no Benigna (VPPnB) com caractersticas clnicas de VPPB, que apresentou melhora dos sintomas aps manobra de Epley cujo prosseguimento da investigao revelou comprometimento central e discutir os procedimentos diagnsticos utilizados com base na literatura indexada.

RELATO DO CASO

Paciente JDAC, 43 anos, masculino, procurou o servio de Otoneurologia do Hospital das Clnicas da FMUSP com queixa de tonturas rotatrias h 3 anos com evoluo em crises com durao de at 20 minutos, acompanhada de nuseas, principalmente ao deitar em decbito lateral esquerdo e ao virar a cabea para a esquerda. Queixava-se ainda de zumbidos agudos, contnuos em ambas as orelhas, que se iniciaram na mesma poca, hipoacusia a esquerda h 5 anos e cervicalgia ocasional, sem queixa de cefalia. Fez uso de cinarizina e flunarizina sem melhora, aps o que foi medicado com Gingko Biloba 160 mg ao dia, obtendo diminuio da freqncia das crises.
Na avaliao inicial apresentava exame otorrinolaringolgico geral, exame dos pares cranianos normais, nistagmo espontneo e semi-espontneo no visveis, provas de Romberg, Unterberger-Fukuda e Babinsky-Weil sem alteraes e provas cerebelares com eumetria e eudiadococinesia. Na ocasio, a prova de Dix-Hallpike mostrou-se positiva para a esquerda, com nistagmo horizonto-rotatrio, horrio e tontura, com latncia e durao de alguns segundos e habituao com a repetio da manobra, sugerindo canalilitase de canal semicircular posterior. Foi realizada a manobra de reposio de Epley que resultou em desaparecimento das vertigens at a ltima avaliao. Como rotina do servio, foram solicitados exames laboratoriais, radiografia cervical, audiometria e eletronistagmografia.
Hemograma, triglicrides, glicemia de jejum, VDRL e FTABS, hormnios tireoideanos, apresentaram-se normais. O colesterol total era de 213 mg/dl e o LDL ra de 153mg/dl. A radiografia de coluna cervical mostrou inverso da lordose cervical, reduo do espao discal entre C5-C6 e osteofitose em C5 e C6. A audiometria tonal (Figura 1) revelou perda neurossensorial bilateral com rebaixamento auditivo em baixas e altas freqncias, com limiares piores esquerda. A imitncia acstica apresentou curva tipo A, reflexos estapedianos presentes com limiares normais. Na eletronistagmografia (ENG) constatou-se calibrao regular, nistagmo espontneo ausente, rastreio pendular tipo I, nistagmo optocintico simtrico e coordenado, presena de nistagmo na toro cervical para esquerda. As provas calricas realizadas com gua, de acordo com os critrios de Fitzgerald e Hallpike, mostraram alterao do ritmo ps-calrico em todas as provas, alm de preponderncia labirntica de 45% para a direita.
Tendo em vista os achados dos exames audiomtrico e ENG foram solicitados: pesquisa de potenciais auditivos de tronco cerebral (PATC) e tomografia de coluna cervical.
No exame de PATC (Figura 2) foram encontrados latncia da onda V e intervalo I-V no limite superior da normalidade em orelha direita, aumento das latncias das ondas III e V e dos intervalos I-III e I-V, morfologia precria, principalmente da onda III em orelha esquerda. Tais achados sugerem afeco retrococlear esquerda e no permite descartar disfuno retrococlear direita.









A tomografia de coluna cervical apresentou sinais de uncoartrose em C5 e C6 e transio crnio-vertebral normal.
Diante do resultado do PATC, solicitou-se ressonncia magntica crnio-enceflica.
A ressonncia magntica (Figuras 3 e 4) mostrou leso infiltrativa acometendo substncia branca e cinzenta em hemisfrio cerebelar esquerdo e verme, com pequeno acometimento do hemisfrio cerebelar direito, textura heterognea e realce dos sulcos cerebelares. Houve hipersinal difuso. A leso provocou compresso e deformidade do IV ventrculo.
A espectroscopia tcnica de Stean e Press, vxel nico localizado, mostrou reduo relao N- acetil aspartato/creatinina. Relao colina/creatinina e mio-inositol/creatinina normais. O pico de lactato foi elevado. Pelo alto sinal de difuso, o exame sugestivo de linfoma ou meduloblastoma, embora no houvesse pico de colina na espectrografia e como diagnsticos diferenciais sugere-se glioma ou doena de Lhermitte-Duclos.
O paciente, assintomtico, foi encaminhado ao servio de Neurocirurgia onde se mantm sem tonturas e sob conduta expectante.

DISCUSSO

A VPPB se constitui uma das causas mais comuns de vertigem de origem perifrica sendo o comprometimento do canal posterior o mais freqente. O seu diagnstico baseado na histria clnica e, no exame fsico, confirmado pelo teste de Dix-Hallpike.
Classicamente, a histria clnica de episdios de vertigem desencadeados quando o paciente assume determinada posio da cabea, que apresentam melhora espontnea aps alguns segundos e sem alteraes auditivas concomitantes. Na manobra de Dix-Hallpike observamos a presena de nistagmo e/ou vertigem quando o paciente assume a posio, sendo caractersticas da VPPB a latncia, a esgotabilidade e a habituao do nistagmo e da vertigem. Alm dessas ocorrncias tpicas, deve ser observada a direo do nistagmo, que sugere o canal semicircular acometido.
As doenas centrais podem desencadear nistagmo ou vertigem posicional devido compresso ou trao do nervo vestibular. Em doenas focais mais extensas, a falha do controle cerebelar e comprometimento dos ncleos vestibulares devem ser considerados. No se pode, contudo concluir que a possibilidade da VPPB, por se tratar de uma sndrome freqente, exclui a presena de acometimento central (10).
Alguns achados atpicos na prova de Dix-Hallpike como durao prolongada do nistagmo (acima de 1 minuto), vertigem ou nistagmo presentes no posicionamento de ambos os lados da prova, ausncia de latncia ou a presena de nistagmo que segue direo no esperada so considerados atpicos e devem ser investigados com maior profundidade. Devem ainda ser considerados dados de histria a perda auditiva, zumbidos e cefalia concomitantes e/ou alteraes no exame audiomtrico, presentes em cerca de 25 % dos casos com alteraes centrais (11).
A literatura descreve vrios casos de vertigem posicional atpica associados doena central, porm so descritos apenas 6 pacientes que apresentavam quadro tpico de VPPB, sendo que em 1 deles houve melhora espontnea dos sintomas e em outros 2 houve melhora aps a reposio canalicular. O diagnstico final de um destes casos foi de lipoma de ngulo ponto-cerebelar direito e VPPB de canal posterior esquerdo o que sugere que as doenas no estivessem relacionadas, sendo essa, um achado incidental (12,13).
A preocupao do nosso servio em submeter os pacientes a uma avaliao otoneurolgica que compreende, alm da anamnese e exame clnico, avaliao audiomtrica e eletronistagmogrfica mostrou-se extremamente til na conduo deste caso.
A presena de perda auditiva assimtrica e disritmia do nistagmo ps-calrico, nos levaram ao aprofundamento das investigaes atravs de pesquisa de potenciais auditivos evocados de tronco cerebral e ressonncia magntica crnio-enceflica que permitiram a identificao de uma leso de um padro estriado com espessamento das folhas cerebelares, sugestiva de doena de Lhermitte-Duclos.
A doena de Lhermitte-Duclos foi primeiramente descrita pelos autores em 1920 (14). Trata-se de doena cerebelar rara, de evoluo lenta, sendo considerada ora como neoplasia, ora como malformao congnita. Suas caractersticas histoqumicas sugerem tratar-se de um hamartoma, hiptese compatvel com a evoluo da doena: lenta, sem relatos de malignizao, recidiva freqente aps resseco parcial e sua associao com a doena de Cowden (hamartomatose mltipla) (15).

CONCLUSO

Este caso nos permite ratificar nossa conduta de sempre manter sob vigilncia e investigao os casos com diagnstico inicial de VPPB, ainda que apresentem boa evoluo aps as manobras de reposio canalicular. Por se tratar de uma sndrome, a busca de um fator etiolgico primordial em todos os casos de VPPB.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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