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Ano: 2007  Vol. 11   Num. 1  - Jan/Mar Print:
Case Report
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Enfisema Cervical como Complicao Precoce de Amigdalectomia
Cervical Emphysema as an Early Complication of Tonsillectomy
Author(s):
Felipe Fortes1, Luiz Ubirajara Sennes2, Fernando Sartor Guimares Fortes3, Rui Imamura4, Domingos Hiroshi Tsuji5
Palavras-chave:
Tonsilectomia. Enfisema cervical. Complicao.
Resumo:

Introduo: A tonsilectomia a cirurgia mais realizada pelos otorrinolaringologistas, geralmente evoluindo sem complicaes graves. O enfisema cervical uma complicao rara, mas que pode ocorrer no psoperatrio. O diagnstico clnico: abaulamento cervical precoce aps a cirurgia, ausncia de sinais flogsticos, crepitante palpao, em paciente sem sinais de sepiticemia. Radiologicamente observase presena de ar ocupando os espaos cervicais, podendo-se estender inferiormente para o mediastino e peritneo, ou superiormente em direo a rinofaringe. importante o diagnstico diferencial com quadros de evoluo rpida, principalmente hemorrgico e infecciosos, e a conduta geralmente expectante dependendo da extenso do processo. Objetivo: Relato de caso e reviso de literatura. Relato de caso: Paciente adulto jovem submetido a tonsilectomia por quadro de abscesso periamigadaliano e amigadalites de repetio evoluiu com abaulamento cervical no ps-operatrio. Ao exame radiolgico foi observado enfisema cervical com extenso para os espaos parafarngeo, submandibular e aumento de partes moles retrofarngeo. Evoluiu sem complicaes com conduta expectante (antibioticoterapia e observao). Concluso: Enfisema cervical deve ser lembrado nos casos de abaulamento cervical precoce ps-tonsilectomia, sendo a conduta inicial expectante. Ressaltamos que o quadro pode evoluir com complicaes graves e bito, sendo fundamental a monitorizao do paciente.

INTRODUO

A adenoamigadalectomia a cirurgia mais freqente realizada pelos otorrinolaringologistas, embora tenha diminudo sua freqncia nas ltimas dcadas (1). uma cirurgia em que o paciente habitualmente evolui sem intercorrncias graves, recebendo alta hospitalar geralmente com menos de 24 horas. Ainda, com a evoluo da anestesia e tcnica cirrgica, os riscos de complicaes diminuram. No entanto, existem riscos potencialmente fatais (1,2).
As complicaes mais freqentes so autolimitadas e desaparecem com o processo de cicatrizao, como a odinofagia, tosse seca, nuseas, vmitos, otalgia (dor referida por estmulo do glossofarngeo), febre baixa, entre outros (3). Existem complicaes maiores e graves, como sangramento ps-operatrio, infeco, ou edema pulmonar (4).
O enfisema cervical uma complicao rara, com poucos casos descritos na literatura, mas que pode ocorrer aps a cirurgia de amigdalectomia (1,5). Descrevemos esta complicao acometendo espaos profundos do pescoo em um adulto previamente hgido submetido a amigdalectomia devido a quadro de abscesso periamigdaliano e infeces de repetio, discutindo os aspectos relacionados fisiopatologia, diagnstico, e conduta.

RELATO DE CASO

Paciente de 20 anos, previamente hgido, sem uso de medicaes foi internado para realizao de amigdalectomia devido a quadro de abscesso perimagdaliano de repetio direita (2 episdios), e abscesso periamigadaliano esquerda (1 episdio). Cerca de 1 ms prvio a cirurgia o paciente apresentou quadro abscesso periamigdaliano esquerda, tratado com puno (sem sada de secreo purulenta) e antibioticoterapia com gatifloxacina. Evoluiu com melhora lenta, e novo episdio de amigdalite aps interrupo da antibioticoterapia, sendo tratado com amoxacilina com clavulanato e aps 7 dias submetido cirurgia.
O paciente negava de sangramento aps procedimentos dentrios ou acidentes. Apresentava exames pr-operatrios de hemograma, e coagulograma sem alteraes. Ao exame fsico apresentava hipertrofia amigdaliana moderada (grau II), e palpao cervical sem alteraes.
Foi submetido a amigdalectomia sob anestesia geral com intubao orotraqueal, realizada atravs de disseco do leito amigdadaliano com dificuldade devido fibrose e aderncia aos planos profundos que, associado ao sangramento importante, dificultaram o procedimento. A hemostasia foi realizada atravs de bisturi bipolar, e ligadura arterial de um vaso de maior calibre com ponto hemosttico direita, lado de maior sangramento. Evoluiu bem, recebendo alta hospitalar aps 8 horas de evoluo.
Aproximadamente 24 horas aps o procedimento, apresentou abaulamento cervical progressivo direita em regio submandibular, flcido, indolor, e no crepitante. Apresentava-se afebril, com freqncia cardaca e presso arterial normais. Queixava-se de odinofagia, mas sem dispnia. Na oroscopia no apresentava sinal de sangramento ativo no leito cirrgico, mas mostrava edema e abaulamento do palato e pilares amigdalianos direita. No exame de nasofibrolaringoscopia, mostrava medianizao da parede lateral da faringe direita.
Foi realizado exame de tomografia computadorizada (TC) do pescoo para esclarecimento e extenso do processo que revelou presena de ar ocupando os espaos parafarngeo e submandibular direito (Figuras 1, 2, 3, 4). No foi observado presena de coleo lquida, ou espessamento importante de partes moles do pescoo. Alm disto, o enfisema no apresentava extenso para os espaos infra-hiideos.
O paciente permaneceu em observao, dieta via oral, e antibioticoterapia profiltica com amoxacilina e cido clavulnico por 10 dias. Evoluiu afebril, sem intercorrncias, com regresso espontnea do abaulamento aps perodo do 72 horas.









DISCUSSO

A amigdalectomia uma das cirurgias mais freqentemente realizadas, e que costuma evoluir sem intercorrncias graves (1). A mortalidade atualmente est ao redor de 1 em cada 35.000 casos, geralmente relacionada a complicaes anestsicas (3). Outras complicaes potencialmente fatais so o edema pulmonar, que geralmente ocorre durante a cirurgia ou nas primeiras horas aps a cirurgia, e o sangramento ps-operatrio (2,6). O sangramento mais freqente nas primeiras 24 horas aps o procedimento, ocorrendo em at 2 a 5% dos casos (3). O sangramento fatal muito raro (menos de 0,002% dos casos) (6).
Enfisema cervical uma complicao que pode ocorrer em qualquer procedimento cirrgico na cavidade oral e orofaringe, em que ocorra perda da integridade mucosa, sendo que existem casos relatados de enfisema cervical ocorrendo aps extrao dentria, e procedimentos bucomaxilofaciais (2). O enfisema cervical como complicao de amigdalectomia extremamente raro com poucos casos relatados na literatura (5). A ocorrncia de pneumomediastino ainda mais rara, com menos de 5 casos descritos na literatura aps 1955 (6). Dessa forma, outros fatores alm da perda da integridade mucosa esto envolvidos na sua fisiopatologia (5).
O enfisema cervical causado por ar proveniente das vias aerodigestivas altas, nestes casos geralmente secundrio a procedimentos de endoscopia digestiva alta ou traumatismo por corpo estranho (6). O mecanismo atravs do qual ocorre o escape de ar pode ser atravs de um defeito primrio na mucosa da via aerodigestiva, ou secundariamente pelo aumento de presso levando a ruptura alveolar (5). A soluo de continuidade mucosa pode ser conseqncia do trauma cirrgico diretamente, ou complicao de uma intubao traumtica, levando a leso da hipofaringe, laringe, ou traquia (7). Dessa forma, ocorre escape de ar que disseca atravs dos planos fasciais inferiormente para o mediastino, ou superiormente em direo a orofaringe e rinofaringe (6).
O aumento da presso alveolar e das vias areas pode ser causado por uma elevada presso positiva no respirador, ou ventilao manual excessiva. Existem mecanismos fisiolgicos que tambm levam ao aumento da presso nas vias areas, como a tosse excessiva, espirros, nuseas, vmitos, e at mesmo assoar o nariz (8). Na literatura, existe caso de pneumomediastino e enfisema cervical ps-tonsilectomia cujo primeiro sintoma foi a rinolalia, que se iniciou imediatamente aps o paciente assoar o nariz, levando a propagao do enfisema para a rinofaringe e voz hiponasal (6).
No enfisema cervical ps-amigdalectomia, acredita-se que o ar penetra atravs da leso mucosa no leito cirrgico ou atravs da superfcie porosa criada com a disseco profunda, facilitada pelo aumento da presso intrafarngea causada pela tosse, vmitos, ou ventilao manual aps extubao (8). O ar caminha atravs do msculo constritor superior, dissecando atravs dos planos cervicofasciais para atingir o espao parafarngeo. Dessa forma, pode atingir o espao retrofarngeo, e o mediastino (2). Quando o pneumomediastino ocorre sem evidncia de enfisema subcutneo, o ar pode ter penetrado atravs do espao vascular cervical, ou posteriormente via espaos retrofarngeos. A partir do mediastino, o enfisema pode propagar-se para a cavidade peritoneal atravs das aberturas diafragmticas, especialmente esofgica e artica (9).
Existem autores que sugerem que a infiltrao peritonsilar do leito cirrgico de forma mais profunda que o habitual pode favorecer a entrada de ar, facilitando a ocorrncia de enfisema cervical (2). Alm disto, existem casos descritos de abscesso cervical profundo, e paralisia de pregas vocais aps infiltrao anestsica local peritonsilar em amigdalectomia (10).
No caso relatado, no foi realizada infiltrao peritonsilar. A fibrose causada pelo processo infeccioso crnico, associado ao sangramento excessivo durante o procedimento, levaram a dificuldade de disseco da loja amigdaliana, favorecendo a leso do msculo constritor superior. Desta forma, pode ter sido criada uma soluo de continuidade com o espao parafarngeo que, provavelmente aps um aumento da presso intrafarngea por um mecanismo fisiolgico, precipitou acmulo de ar por um mecanismo de vlvula. Por continuidade, o processo atingiu o espao submandibular. Ao exame fsico, observou-se abaulamento da parede lateral da faringe, refletindo acometimento do espao parafarngeo. No foi observada crepitao do abaulamento, refletindo comprometimento apenas dos espaos profundos do pescoo.
Tambm existe caso relatado de enfisema cervical aps amigdalectomia com o uso de "Argom Beam Coagulator", instrumento usado para ajudar na hemostasia, mas que gera um fluxo de gs (11). Dessa forma, acredita-se que poderia predispor ao enfisema ao aumentar a presso intrafarngea.
fundamental o diagnstico diferencial do abaulamento cervical precoce aps a cirurgia com outras patologias que podem levar ao edema rpido, como hemorragia, reao alrgica, e edema angioneurtico (2,10). Nestes casos, as caractersticas do abaulamento, eventual crepitao, e os achados de imagem esclarecem o diagnstico.
O abscesso do espao parafarngeo tambm pode ocorrer como complicao da amigdalectomia, em conseqncia da quebra da barreira protetora da mucosa, levando ao abaulamento cervical. Geralmente ocorre mais tardiamente (a partir de 24-48 horas), apresenta evoluo progressiva com endurecimento e sinais flogsticos no pescoo, odinofagia, disfagia, prostrao e febre. mais freqente em pacientes com infeco do leito cirrgico, imunodeprimidos, e pode ser facilitado pela infiltrao com anestsicos locais. importante lembrar do diagnstico em pacientes com disfagia e odinofagia progressivas no ps-operatrio, mesmo em pacientes com aparncia normal da orofaringe ao exame fsico (1). No caso relatado, o bom estado geral do paciente, o abaulamento amolecido a palpao, juntamente com a evoluo rpida do quadro ajudam no diferencial.
Outra condio que leva ao enfisema cervical a fascete necrotizante (8). Trata-se de uma infeco extremamente agressiva, com disseminao rpida atravs dos planos fasciais. O processo leva a gangrena do tecido subcutneo e fascias cervicais, rapidamente envolvendo a musculatura, pele, e tecidos adjacentes. Geralmente est relacionada a infeces odontogncias ou trauma, porm pode ocorrer aps amigdalectomia (4). Pacientes imunocomprometidos so mais susceptveis, especialmente quando submetidos cirurgia em vigncia de quadro infeccioso (1). Porm, em pacientes com deficincia imunolgica, a quebra da barreira mucosa protetora propicia a disseminao de bactrias geralmente comensais da orofaringe (flora mista de aerbios e anaerbios), mesmo na ausncia de quadro infeccioso (3). Ao exame fsico, tambm pode ser observada juntamente com o abaulamento cervical e sinais flogsticos, a crepitao do tecido subcutneo, em paciente com sinais de septicemia, ao contrrio do caso relatado. Nos exames radiolgicos, alm do enfisema cervical pode ser observado edema de partes moles, com eventual presena de coleo. imperativo o diagnstico precoce e tratamento agressivo cirrgico em todos os casos, devido elevada mortalidade (3).
Embora a evoluo do enfisema cervical ser habitualmente benigna e autolimitada, complicaes cardacas e respiratrias podem ocorrer (3,6). Em crianas, os anis traqueais so menos resistentes e o enfisema macio pode levar compresso e obstruo da rvore traqueobrnquica. Quando ocorre pneumomediastino associado, pode ocorrer compresso cardaca com reduo importante do dbito, e o pneumotrax pode comprometer a funo ventilatria, levando a hipxia (2,6).
A conduta expectante na maioria dos casos (8). imperativo a observao da funo ventilatria e cardaca, e a avaliao clnica da progresso do enfisema. Os pacientes devem ser orientados a evitar situaes que levem ao aumento presso intrafarngea, como tosse, vmitos, e esforos fsicos (5). Em casos mais graves, com enfisema extenso ou penumomediastino, os pacientes devem permanecer internados com monitorizao da funo cardaca e saturao, sendo raramente necessria drenagem torcica para tratamento do pneumotrax (8). Recomenda-se antibioticoterapia de amplo espectro, com cobertura para germes da cavidade oral (Gram positivos e anaerbios) para preveno de infeco, visto que h quebra da barreira mucosa oral com disseminao de bactrias (2). No caso relatado, o paciente evoluiu com regresso do enfisema aps 72 horas, sem complicaes, e fez uso de amoxacilina com cido clavulnico para profilaxia.

CONSIDERAES FINAIS

O enfisema cervical uma complicao rara, que pode ocorrer como complicao da amigdalectomia. fundamental o diagnstico diferencial com quadros que levem ao abaulamento cervical rpido, principalmente hemorrgicos e infecciosos. A TC til para o diagnstico diferencial e avaliao da extenso do processo. Embora sua evoluo seja benigna, importante acompanhamento e observao dos pacientes at sua resoluo.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. McEwan JA, Dhingra J, Rowe-Jones J, Bleach NR. Parapharyngeal abscess: a rare complication of elective tonsillectomy. J Laryngol Otol 1997; 111: 578-9.
2. Marioni G, Filipis C, Tregnaghi A, Gaio E, Staffieri A. Cervical enphysema and pneumomediastimum after tonsillectmy: it can happen. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128: 298300.
3. Sonne JE, Kim SB, Frank DK. Cervical necrotizing fasciitis as a complication of tonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 125: 670-2.
4. Tami G, Parker G, Taylor R. Post-tonsillectomy bleeding: an evaluation of risk factors.Laryngoscope 1987; 97: 1307-11.
5. Hampton SM, Cinnamond MJ. Subcutaneous emphysema as a complication of tonsillectomy. J Laryngol Otol 1997; 111: 1077-8.
6. Baverman I, Rosenmann E, Elidan J. Closed rhinolalia as a symptom of pneumomediastinum after tonsillectomy: a case report and literature review. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 116:551-3.
7. Levine PA. Hypopharyngeal perforation: an untoward complication of endotracheal intubation. Archives of Otolaryngology 1980; 106: 178-180.
8. Smelt GJC. Subcutaneous emphysema: pathological and anaesthetic, but not surgical. J Laryngol Otol 1984; 98: 647-54.
9. Vos GD, Marres EH, Heineman E, Janssens M. Tension pneumoperitoneum as an early complication after adenotonsillectomy. J Laryngol Otol 1995; 109: 440.
10. Fradis M, Goldsher M, David JB, et al. Life-threatening deep cervical abscess after infiltration of the tonsillar bed for tonsillectomy. Ear Nose Throat J 1998; 77: 418-21.
11. Fechner FP, Kieff D. Letter to the editor. Laryngoscope 2003; 113:920-1.
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