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Ano: 2007  Vol. 11   Num. 1  - Jan/Mar Print:
Case Report
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Miase Nasal: Relato de Caso e Reviso da Literatura
Nasal Myiasis: Case Report and Literature Review
Author(s):
Alberto Marcos Manfrim1, Alexandre Cury2, Pedro Demeneghi3, Geraldo Jotz4, Renato Roithmann5
Palavras-chave:
Miase. Obstruo nasal. Cirurgia Endoscpica.
Resumo:

Introduo: Miase nasal uma patologia infreqente e ocorre principalmente em pases em desenvolvimento e nos meses de vero. Objetivo: Descrever o caso de uma paciente com tumor maligno nasal que desenvolveu miase. Relato do Caso: Paciente do sexo feminino, 70 anos, com neoplasia maligna nasal, apresentando quadro de miase nasal sendo necessrio realizar tratamento com medicao especfica, ivermectina, e cirurgia endoscpica funcional dos seios paranasais. So revisados aspectos importantes relativos ao diagnstico e tratamento da miase nasal. Concluso: Miase nasal pode necessitar ser manejada com medicao e interveno cirrgica, e importante diminuir os fatores de risco para a miase.

INTRODUO

A miase tem sido definida como a infestao de humanos e animais vertebrados vivos por larvas de dpteros, que por um certo perodo, alimentam-se de tecido vivo ou morto do hospedeiro, ou substncia corporal lquida (1). A presena de larvas na cavidade nasal chamada de miase nasal que, apesar de infreqente (2), gera uma situao muito constrangedora para o paciente, seus familiares e equipe responsvel (3). A maioria dos casos ocorre em pases em desenvolvimento onde o saneamento e o esgoto so problemas de sade pblica. Os casos so mais comuns nos meses de vero e em regies de clima tropical, porque as larvas necessitam de temperaturas quentes para desencubar.
Miases de algumas espcies de larvas podem ser teis ao hospedeiro porque auxiliam na extrao de tecido necrtico, e por esta razo larvas foram usadas no passado para o debridamento teraputico de feridas (4). No entanto as mesmas larvas podem levar a complicaes maiores quando elas infectam regies como dos olhos, nariz e ouvidos.
O objetivo deste trabalho relatar um caso clnico de miase nasal em paciente idoso, com tumor de cavidade nasal e seios paranasais, que evoluiu favoravelmente com tratamento clnico e cirrgico, e revisar a literatura sobre o assunto.

RELATO DO CASO

T.G., 70 anos, sexo feminino, branca, aposentada (ex-auxiliar de enfermagem), catlica, solteira, 2 grau completo, natural e procedente de Porto Alegre / RS. Veio consulta com a queixa principal de sangramento nasal esquerda de incio h 15 dias. Manifestava associada obstruo nasal permanente, prurido nasal e espirros freqentes. Na histria mdica pregressa constatou-se 4 resseces de carcinoma basocelular em regio nasolabial, a primeira h 26 anos e a ltima h 3 anos, sendo que nessa ltima tambm foi ressecado parte do palato duro esquerdo devido a infiltrao tumoral. Aps a 3 cirurgia, a qual foi realizada em outro servio, foi indicado tratamento radioterpico que evoluiu com amaurose de olho esquerdo. Na histria psicossocial constatou-se que a paciente moradora de uma casa geritrica e que neste local existe grande quantidade de moscas. O exame fsico evidenciou que a paciente encontrava-se em regular estado geral, pesando 47 kg, deambulando somente com auxlio e com o olho esquerdo desviado da linha mdia e com a crnea opaca. Na oroscopia, o palato duro apresentava perfurao esquerda de 3 cm de dimetro, comunicando com a cavidade nasal e recoberta de secreo serossanguinolenta. A rinoscopia anterior mostrava fossa nasal direita completamente ocluda por desvio do septo nasal. Na fossa nasal esquerda observou-se ulcerao no vestbulo nasal com sangramento ativo em pequena quantidade. Alm disto, uma grande quantidade de larvas causando obstruo da fossa nasal e dificultando a visualizao das conchas nasais. Mais ainda, as cartilagens laterais superior e inferior (alares) estavam expostas e parcialmente destrudas (Figura1).



Diante do diagnstico de miase em fossa nasal esquerda, foi realizada a retirada de algumas das larvas visveis com pina e iniciado ivermectina 6 mg 1 vez ao dia via oral. No dia seguinte, a paciente foi hospitalizada e, sob anestesia geral, realizou-se explorao cirrgica assistida por vdeo-endoscopia para a limpeza da cavidade nasal (Figura 2). Nesse procedimento foi usado ter na tentativa de facilitar a retirada das larvas, porm no se percebeu diferena significativa na vitalidade das mesmas. O material coletado foi enviado para exame anatomopatolgico, que revelou Carcinoma invasivo pouco diferenciado ulcerado com extensas reas de necrose em mucosa respiratria.














Foram realizados exames de imagem: tomografia computadorizada e ressonncia nuclear magntica dos seios paranasais, rbitas e base de crnio (Figuras 3, 4, 5), que descartaram invaso intracraniana, porm mostravam acometimento de todos os seios paranasais por material de partes moles, no sendo mais especfico em informar se tratava-se de larvas, plipos ou secreo.
Aps 3 dias em uso de ivermectina ainda haviam larvas vivas na fossa nasal esquerda. Decidiu-se por re-interveno cirrgica assistida por vdeo-endoscopia para limpeza total dos seios paranasais acometidos. Procedeu-se a antrostomia maxilar, etmoidectomia, esfenoidectomia e sinusotomia frontal esquerda. Nesse procedimento foram retiradas vrias larvas mortas (Figura 6) e tecidos com aspecto polipide dos seio maxilar e etmide esquerdo. Nos demais seios paranasais observou-se apenas secreo muco-purulenta e tecidos necrticos. O exame histolgico revelou novamente carcinoma invasivo pouco diferenciado de mucosa respiratria.
Nos 4 dias seguintes no foram verificadas mais larvas e os sintomas obstrutivos nasais, coceira e espirros assim como o sangramento cederam. No 5 dia ps-operatrio a paciente recebeu alta hospitalar.

DISCUSSO

Este trabalho relata o diagnstico e o manejo de um caso de miase nasal que foi contornado por meio de tratamento clnico e cirrgico em paciente idoso com recidiva de tumor maligno nasal. Enfatizamos as dificuldades encontradas em realizar a retirada de todas as larvas da cavidade nasal sem a explorao cirrgica dos seios paranasais e tambm a possibilidade de resistncia das larvas ao uso de ivermectina na dose utilizada.
A reviso de dosagem adequada de ivermectina para casos de miase mostra apenas um estudo no qual a dosagem de 200g/Kg (5) em dose nica. No paciente em questo foi utilizada uma dose baixa, 127 g/Kg/dia e as intervenes cirrgicas mostraram a presena de larvas ainda vivas.
A miase pode ser classificada em miase furunculide e miase secundria (6). A miase furunculide causada pela larva da mosca Dermatobia hominis, que penetra o tecido e causa ndulos inflamatrios dolorosos, com fistulizao. Depois que a larva completa a sua maturao no tecido subcutneo ela deixa o hospedeiro espontaneamente. O diagnstico realizado pela verificao de ndulos inflamatrios parecidos com furnculos, com drenagem de secreo serossanginolenta, dor em ferroada e a percepo dos movimentos da extremidade da larva no orifcio fistuloso.
As miases secundrias (de cavidades ou de feridas abertas), so popularmente conhecidas como "bicheiras", onde existem vrias larvas de moscas em locais de perda da integridade do tegumento (ex. ulcerao de mucosa ou ferida operatria). Geralmente so causadas por moscas dos gneros Callitroga ("varejeira"), Lucilia e Musca (mosca domstica). O aspecto clnico tpico o de um grande nmero de larvas se movimentando no local.
As moscas depositam seus ovos no hospedeiro que eclodem dentro de 8 a 24 horas dependendo da espcie e da temperatura. As larvas iro se alimentar de tecidos infectados ou mortos e secrees durante alguns dias at que estejam completamente crescidas. Aps isso, deixam o hospedeiro e completam seu desenvolvimento em um local isolado (ex. embaixo de uma mesa ou outra moblia). A larva ir ento se contrair e permanecer imvel, seu exoesqueleto ficar escuro, entrando ento no estgio pupal (Figura 7) Neste momento sofre uma mudana fsica importante, emergindo como uma mosca adulta dentro de 1 a 3 semanas depois. A durao de cada fase depende da espcie da mosca. Larvas imaturas no se reproduzem; somente moscas adultas podem se reproduzir.
SHARMA et al (3) mostra que a doena igualmente prevalente em ambos os sexos e geralmente observada em pessoas acima dos 50 anos de idade de baixa condio scio-econmica. Os pacientes usualmente se apresentam com epistaxe, obstruo nasal, rinorria, odor nasal ftido, dor facial e cefalia.
RAO (7) relatou trs casos de miase nasal e observou que lceras nasais e rinorria que tenham cheiro ruim so atrativos para que as moscas deixem seus ovos enquanto os pacientes esto dormindo. SOOD et al (8) mostrou que rinite atrfica um fator de risco, pois alm de diminuir a sensibilidade nasal do paciente e aumentar a cavidade nasal, produz crostas de odor ftido e drenagem de secreo purulenta espessa.
A rinoscopia geralmente mostra uma mucosa edemaciada, com muco carregado de material necrtico e com larvas rastejando, que d uma sensao de mal estar ao paciente. As larvas podem se propagar para os seios paranasais, ducto nasolacrimal, rbita, pele da face e eventualmente estruturas intracranianas levando a meningite. Elas se alimentam de quase qualquer coisa que esteja em seu caminho. O osso usualmente destrudo pelas larvas e a infeco leva a osteomielite. Elas podem causar grande destruio na face e nos olhos (3). Portanto o diagnstico precoce crucial para limitar a destruio tecidual e complicaes associadas. Para delinear a severidade da doena e decidir a extenso do procedimento cirrgico so importantes os estudos por imagem (9).
A preveno da miase requer esforos de duas frentes: minimizar os fatores de risco tornando o hospedeiro menos atrativo e reduzir a populao de moscas no ambiente. Pacientes com drenagem ou ulceras crnicas tm um risco particular para miase. Roupas sujas com alimentos, fluidos corporais ou drenagem purulenta so tambm altamente atrativas para moscas causadoras de miase. Feridas e orifcios de drenagem ou com odor ftido devem permanecer limpos e cobertos o tempo todo. A reduo da populao de moscas nem sempre uma tarefa fcil, requer uma participao integrada e vigilante de mltiplos servios. So extremamente importantes a limpeza do local, e ter instalaes e medidas sanitrias prximas.
A prioridade do tratamento da miase o bem estar do paciente (10). Nos casos de miase nasal a patncia da via respiratria precisa ser assegurada. O comprometimento respiratrio total pode resultar de um bloqueio fsico pela presena das larvas ou por sangramento na via area.
O objetivo do tratamento da miase nasal, como em outras miases secundrias, a retirada de todos os organismos invasores. A remoo das larvas da cavidade nasal muitas vezes no um procedimento simples, principalmente pela dificuldade de visualizar diretamente as larvas, e poucos trabalhadores da sade so voluntrios para isso. Para auxiliar na visualizao das larvas tem sido usado o endoscpio nasal, tornando possvel a localizao e a retirada de larvas em reas inacessveis sem esse equipamento (11). No caso descrito neste trabalho, a endoscopia auxiliou decisivamente na explorao e drenagem cirrgica de todos os seios paranasais.
Vrias substncias so utilizadas na tentativa de facilitar a retirada das larvas. Entre elas destacamos: mistura de clorofrmio com turpentina (1:4) (3), cloreto de etileno (12), irrigao da rea com solues base de nafta, ter e cocana (9), ivermectina a 1% (13), e lidocana (14). Ivermectina de uso oral tem sido descrito na literatura para o tratamento de miase, usando dose nica de 200 g/Kg, obtendo-se resoluo do quadro em 48 horas (5).
importante salientar que a imunoprofilaxia para o ttano dever ser atualizada se necessrio, e antibiticos devero ser prescritos quando houver sinais de infeco bacteriana associada.

CONCLUSO

A miase nasal muitas vezes exige alm do tratamento especfico para matar as larvas, a cirurgia para a remoo completa das larvas dos seios paranasais. A cirurgia endoscpica facilita a visualizao e a cirurgia nestes casos. No menos importante so as medidas preventivas no sentido de melhorar os cuidados com feridas necrticas e o ambiente em que vive o paciente.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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