INTRODUÇÃO

Uma correta análise pré-operatória do paciente é fundamental para um resultado satisfatório nas rinoplastias (1,2,3). A documentação fotográfica pré-operatória tem se tornado imprescindível em toda cirurgia estética (4). Muitas anormalidades são mais evidentes em boas fotografias que durante o exame clínico. As imagens permitem que o cirurgião estude várias perspectivas simultaneamente para definir melhor as deformidades. Durante o ato operatório, algumas deformidades antes não percebidas podem tornarse mais evidentes e serem percebidas também nas fotografias pré-operatórias. Além disso, a necessidade de documentação legal também deve ser levada em consideração.

A modificação de imagens é uma forma útil de comunicação entre paciente e cirurgião; são freqüentes, na prática diária, os casos em que o paciente apresenta expectativas irreais em relação ao resultado pós-operatório, e em muitos casos, o resultado potencial da cirurgia é limitado por fatores individuais (3,7,8). Com o uso recente de programas de computador capazes de modificar a imagem, ficou mais fácil simular o planejamento operatório do paciente. Segundo Sullivan et al, esse método ainda possui uma relutância em seu uso devido ao custo do programa, ao tempo extra de consulta e ao aprendizado do uso do mesmo (5).

O objetivo deste trabalho é avaliar o uso de programa computadorizado de imagem específico para rinoplastia, através da comparação dos resultados planejados com o programa e alcançados com a cirurgia, e correlacionar com a satisfação do paciente com a cirurgia.


CASUÍSTICA E MÉTODO

De janeiro de 2005 a junho de 2006, todos pacientes (72 casos) submetidos a rinoplastias pelo autor sênior em sua prática privada foram submetidos a estudo fotográfico computadorizado pré-operatório através do Alterimage^® (Seattle Software Design, versão 3.1). Foram critérios de exclusão: ausência de estudo fotográfico, acompanhamento pós-operatório menor que 6 meses e rinoplastias prévias (cirurgia secundária). Um total de 46 pacientes preenchiam os critérios do estudo. A pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética da instituição (nº 036 / 2004) e os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido previamente à cirurgia.

A técnica cirúrgica utilizada foi individualizada para cada caso. As abordagensa utilizadas foram fechada ou "delivery", com ou sem a utilização de enxertos. Não foi utilizada a técnica aberta.

As fotografias pré-operatórias foram obtidas em 4 incidências: frontal, perfil direito e esquerdo e basal, de acordo com as normas estabelecidas por STAFFEL e SULLIVAN (4,5). As fotos foram capturadas por câmera digital de alta resolução. As modificações das imagens foram feitas com a interação do paciente e o aspecto final foi em comum acordo com a possibilidade cirúrgica, experiência do cirurgião e a expectativa do paciente. Novas fotografias foram obtidas com no mínimo 4 meses de pós-operatório para fins de comparação.

As fotos modificadas através do AlterImage^® foram comparadas com as fotos do pós-operatório e avaliadas por uma junta médica composta por 9 membros com experiência em cirurgia plástica nasal. Cada resultado pós-operatório foi classificado por cada avaliador, em relação à projeção do estudo computadorizado pré-operatório, em: idêntico, sem comparação, melhor e pior. Considerou-se sem comparação os casos em que a fotografia não permitia, na opinião do avaliador, fazer avaliação comparativa entre as duas fotografias. Os dados foram compilados em banco de dados e analisados por freqüências segundo as respostas de cada avaliador e de cada paciente. Os pacientes foram questionados sobre sua satisfação com o resultado pós-operatório.


RESULTADOS

Entre os 46 pacientes, 15 eram do sexo masculino e 31 do feminino. A idade variou de 17 a 50 anos. Após obtenção da média dos resultados dos 9 examinadores, os pacientes foram classificados. Em 35 casos, o resultado final ficou melhor que a imagem projetada pré-operatoriamente (Figura 1). Em 10 pacientes o resultado final ficou pior que a imagem projetada. E, em 1 caso foi considerado idêntico. Em relação ao total de respostas dos avaliadores, houve 240 avaliações como melhor, 95 como pior, 59 como idêntico e 20 como sem comparação.

Figura 1. Fotografias em perfil esquerdo demonstrando préoperatório (A), estudo fotográfico de computadorizado com o resultado cirúrgico planejado (B) e pós-operatório de 1 ano de rinoplastia (C).

Os 10 pacientes que obtiveram resultados piores no pós-operatório em relação ao planejamento foram submetidos à análise individual com a presença dos mesmos examinadores. Em 9 casos, foi considerado que o resultado deveria ser reavaliado em 6 ou 12 meses devido à espessura da pele.

Na avaliação subjetiva da satisfação do paciente, todos os pacientes se mostraram satisfeitos com o resultado da cirurgia com 6 meses de pós-operatório.


DISCUSSÃO

O mesmo cirurgião realizou todas as rinoplastias, e os resultados pós-operatórios ficaram, em sua maioria, melhores do que o planejamento devido a experiência do cirurgião, sendo que, de acordo com FOMON e BELL, as falhas cirúrgicas são indiretamente proporcionais à habilidade e ao conhecimento de técnicas e anatomia (6).

O programa, apesar do custo, é de fácil manuseio, principalmente quando as fotos são modificadas em perfil, não justificando esta característica como motivo pelo qual muitos cirurgiões ainda não utilizem este ou outros programas similares (9). Entretanto, há um tempo maior de consulta entre o médico e o paciente quando se realiza a modificação da imagem, em relação a uma consulta em que a mesma não é realizada (7).

Dos pacientes que apresentaram resultados piores, 9 pacientes poderiam apresentar fotos com melhores resultados se avaliados posteriormente, após cicatrização completa dos tecidos, por serem pacientes de pele em que o edema demora mais tempo para desaparecer. Novas fotografias com 1 ano de pós operatório serão realizadas para uma melhor análise e comparação.

Todos pacientes preferiram os resultados do pósoperatório em relação às imagens modificadas e se consideraram satisfeitos com a cirurgia. Isso pode ser explicado pelo fato da banca médica ser mais crítica e, por isso, avaliou-se melhor a projeção, rotação e definição da ponta, e proporção do nariz na face (2,6). Além disso, perante ao novo visual, o paciente acaba não observando detalhadamente a imagem modificada previamente (7).

De acordo com a experiência do autor sênior, o programa foi de extrema valia para dar mais segurança para o paciente, uma vez que este pode explicar de forma mais específica suas expectativas e desejos para o cirurgião, que por sua vez pode demonstrar o que poderá ser feito de acordo com a expectativa do paciente, anatomia individual, característica da pele, idade e sexo, Outros autores reiteram o benefício tanto para o cirurgião quanto para o paciente na utilização do planejamento pré-operatório computadorizado (3,5,9). Certamente, esta interação entre paciente e cirurgião frente à tela do computador facilita compreender os anseios do paciente ao que ele realmente quer mudar no seu nariz (7,8).

Apesar de todas as vantagens, é evidente que nenhum software pode substituir o "olho" do cirurgião ou suas habilidades técnicas em reconhecer e produzir um resultado estético.


CONCLUSÃO

Todos os pacientes e a maioria da junta médica consideraram o resultado final melhor do que o planejado. O uso do programa de modificação de imagem é bastante útil tanto para o cirurgião quanto para o paciente para a programação cirúrgica, fato este comprovado pela alta satisfação subjetiva do paciente.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Anderson JR, Willet M. On planning before rhinoplasty. Laryngoscope 1984; 94(8): 1115-1116.

2. Colton JJ, Beekhuis BJ. Presurgical analysis for rhinoplasty. Facial Plast Surg 1988;5(2):97-107.

3. Mühlbauer W, Holm C. Computer imaging and surgical reality in aesthetic rhinoplasty. Plast Reconstruct Surg 2005;115(7):2098-104.

4. Staffel JG. Photo documentation in rhinoplasty. Facial Plast Surg 1997;13(4):317-32.

5. Sullivan MJ. Rhinoplasty: planning photo documentation and imaging. Aesthet Plast Surg 2002;26:17.

6. Fomon S, Bell J. Rhinoplasty: New Concepts. Evaluation and Application. Springfield: Charles C. Thomas; 1970.

7. Sharp, HR, Tingay RS, Coman S, Mills V, Roberts DN. Computer imaging and patient satisfaction in rhinoplasty surgery. J Laryngol Otol 2002;116(12):1009-13.

8. Smelt GJ. Dimensional analysis: its role in our preoperative surgical planning of rhinoplasty. Clin Otolaryngol 2005;30(4):379.

9. Tebbets JB. Rinoplastia Primária. A Nova Abordagem Lógica das Técnicas. São Paulo: Di Livros; 2002. p. 585-615.









1. Otorrinolaringologista. Médico do Serviço de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia.
2. Médico. Residente do Serviço de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia.
3. Professor Titular. Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia.

Instituição: Departamento de Otorrinolaringologia, Hospital Santa Genoveva, Uberlândia, Minas Gerais, Brasil.

Endereço para correspondências: Lucas Gomes Patrocínio
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Telefone/Fax:(55) 34 - 215-1143 - E-mail: lucaspatrocinio@triang.com.br

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da R@IO em 13 de novembro de 2006 . Cod. 190. Artigo aceito em 29 de março de 2007