Title
Search
All Issues
5
Ano: 2007  Vol. 11   Num. 2  - Abr/Jun Print:
Original Article
Versão em PDF PDF em Português TextoTexto em Ingls
Reconstruo Total da Cavidade de Mastoidectomia com Parede Posterior do Meato Auditivo Externo e Aloenxerto Tmpano Ossicular. Observao a Longo Termo
Total Reconstruction After Canal Wall Down Mastoidectomy with Posterior Wall of the External Auditory Canal and Allograft Ossicular Eardrum. Long Term Observation
Author(s):
Jose Evandro Andrade Prudente de Aquino1, Nelson lvares Cruz Filho2, Julia Negro Prudente de Aquino3
Palavras-chave:
Reconstruo. Colesteatoma. Cavidade. Recorrncia.
Resumo:

Introduo: O tratamento cirrgico do colesteatoma consiste na completa remoo dos tecidos doentes, sem causar dano ao nervo facial ou estruturas ao redor, bem como a preveno da recorrncia do colesteatoma. Por esta razo a tcnica aberta tem mais vantagem que a tcnica fechada, no entanto, este procedimento cria uma grande cavidade e causa a chamada "cavidade problema". Para resolver isto, fizemos a reconstruo apropriada da parede posterior do meato auditivo externo, sempre em paciente jovem, e naqueles praticantes de esportes aquticos portadores de cavidade de mastoidectomia seca. Objetivo: Mostrar essa tcnica que consiste em confeccionar, implantar e fixar a parede constituda por um pedao de autoenxerto de osso cortical fresco ou cartilagem septal associado ao aloenxerto tmpano-ossicular completo ou no. Casustica e Mtodo: 21 orelhas operadas. 18 orelhas (adultos): reconstruo com transplante de aloenxerto tmpano ossicular e reconstruo da parede com cortical da mastide. 3 orelhas jovens: reconstruo com transplante de aloenxerto tmpano ossicular e reconstruo da parede com cartilagem de septo. Resultados: 76,25% sucesso cirrgico anatmico; 9,5% insucesso cirrgico funcional; 67,0% melhora no resultado funcional global auditivo. No tivemos nenhum colesteatoma residual recorrente ou bolsa de retrao. Concluso: A longo termo mostram que a tcnica da reconstruo da parede associada ao transplante do aloenxerto tmpano ossicular permite a reconstruo das cavidades de mastoidectomia podendo chegar a uma orelha prxima da normal e com a obteno de um bom resultado funcional.

INTRODUO

O colesteatoma da orelha mdia um dos mais fascinantes tpicos e um dos maiores e mais complexos problemas da otologia, se estudado e analisado em profundidade em todos os seus mais variados aspectos.

Doena relativamente comum em adultos, aparece tambm em crianas e pode ter srias conseqncias. Causa, com o tempo, a destruio da orelha mdia, provocando a baixa da audio ou surdez, na maioria das pessoas acometidas e, ocasionalmente, leva o paciente a correr risco de vida.

A maioria dos cirurgies otolgicos concorda que o tratamento do colesteatoma cirrgico. Contudo, o tipo de cirurgia varia consideravelmente, e possvel encontrar suporte na Literatura para quase toda espcie de cirurgia.

Opinies ainda diferem na escolha da tcnica de conservao ou no da parede do meato. Muitos tm tentado realizar a interveno visando a reconstruo da orelha esvaziada. Neste processo, trs pontos so indispensveis:

- efetuar um enxerto timpnico;
- restabelecer uma base slida para este enxerto;
- reconstruir a cadeia ossicular.

Essa interveno tem sido empregada aps os esvaziamentos de timpanomastoidectomias abertas, em que a caixa do tmpano e o tmpano esto parcial ou totalmente destrudos, onde pode apenas existir estribo, ou o estribo no existe (ou s existe a platina), ou quando a cadeia ossicular no est fixa em um bloco de esclerose irremovvel.

A reabilitao funcional da cavidade de timpanomastoidectomia aberta com aloenxerto implica na reabilitao anatmica da orelha mdia e do meato auditivo externo, indispensvel ao resultado funcional e, ao mesmo tempo, permite o doente, tambm, praticar esporte aqutico.

Atualmente, mesmo quando se obrigado a praticar o esvaziamento timpanomastideo este ser quase sempre acompanhado de uma reabilitao funcional ulterior.

H muitos anos alguns otologistas vm tentando dar soluo ao problema da cavidade da timpanomastoidectomia aberta (1).

A utilizao dos aloenxertos tmpano-ossiculares tem contribudo muito para a transformao do prognostico cirrgico (2). Essa tcnica permitiu criar as condies de fisiologia normal da caixa do tmpano, assegurando sua aerao e drenagem.

Chama-se aloenxerto tmpano-ossicular total ou bloco completo, o conjunto tmpano-ossicular necessariamente composto de tmpano, martelo e bigorna e, acessoriamente, de estribo, utilizando na sua totalidade ou parcialmente. Diferentes variedades de estribo "parcial" podem ser descritas de acordo com as diferentes tcnicas empregadas.

Como escreveu MARQUET, "o homoenxerto de sistema timpano-ossicular completo parece ser realmente a soluo ideal aos diferentes problemas colocados pela cirurgia reconstrutiva da orelha mdia" (3).

A indicao maior do aloenxerto tmpano-ossicular total est na reabilitao funcional das cavidades de esvaziamento timpanomastideo, porm trs condies so necessrias: duas so comuns a toda timpanoplastiapor um lado, a ausncia de qualquer sinal inflamatrio e/ou infeccioso e por outro, o estado funcional da trompa de Eustachio-, e o terceiro o prprio das cavidades de timpanomastoidectomias abertas - o estado da mucosa da caixa, muitas vezes substitudo por epiderme.

Todas essas condies so indispensveis obteno de bom resultado funcional, evitando o doente correr o risco de recidiva dos sinais inflamatrios e infecciosos e at mesmo de um colesteatoma.

Os resultados funcionais mostrados por MARQUET, reproduzidos por uma estatstica de curvas audiomtricas ps-operatrias e controladas por tmpanometria podem ser considerados excelentes, prximos a 90,0%, superiores queles obtidos por outras tcnicas (4).

A reconstruo total da cavidade de timpanomastoidectomia aberta com aloenxerto tmpano-ossicular oferece um grande espectro de possibilidades:

- permite a suspenso e os movimentos fisiolgicos da cadeia ossicular enxertada (5);
- previne falsas rotas de migrao epitelial embrionria (6);
- contribui igualmente com a homeostasia das presses nas cavidades da orelha mdia (7);
- permite ao doente a prtica de esportes aquticos (8).

Vrios so os tipos de conceitos tcnicos para a reconstruo de uma cavidade de timpanomastoidectomia aberta (9). A reconstruo total da parede posterior do meato auditivo externo com um pedao de autoenxerto de osso cortical fresco ou com cartilagem de septo, associada a um aloenxerto tmpano-ossicular parcial ou completo, teve nossa preferncia.O objetivo do trabalho mostrar a tcnica, o material usado e os resultados anatmicos e funcionais obtidos com essa tcnica.


CASUSTICA E MTODO

Selecionamos 21 orelhas com cavidade de timpanomastoidectomia aberta seca h mais de dois anos, sendo 18 pacientes adultos e 3 jovens com idade at 16 anos. A mdia de idade operada com a tcnica descrita foi de 27,19 13,99. Todos j haviam sido submetidos uma cirurgia prvia; alguns at duas ou trs, para obter a resoluo do processo inflamatrio.

Todos apresentaram previamente perfurao timpnica parcial, total ou subtotal, com durao da perfurao variando entre trs e quarenta anos.

Consideramos tcnica fechada (T.F.), no esvaziamento da timpanomastoidectomia aberta, a reconstruo da parede posterior do meato externo, com cortical da mastide ou cartilagem de septo e fechamento da orelha mdia, com aloenxerto tmpano-ossicular.

O tempo de reconstruo, foi de 12 meses, em mdia, aps a primeira cirurgia.

Reputamos perfurao total a ausncia total da membrana timpnica; perfurao parcial a existncia de parte da membrana timpnica em toda volta do anel timpnico e perfurao sub-total com apenas restos na regio da pars flaccida.

Foi considerado sucesso cirrgico quando no tivemos nenhuma complicao para o lado da cavidade timpanomastidea reconstruda.

Os pacientes desta pesquisa so pacientes, operados no perodo de 1982 a 1988, no Hospital So Paulo (hospital - escola da Escola Paulista de Medicina - UNIFESP). Alguns casos de nossa clnica particular tambm foram includos.

Os atos cirrgicos foram realizados pelo autor desta pesquisa ou pelos componentes do grupo de trabalho em geral, sob sua superviso.

As cirurgias foram assim distribudas:

- 18 orelhas (adultos) foram submetidos reconstruo da cavidade de timpanomastoidectomia aberta com transplante de aloenxerto tmpano-ossicular e reconstruo da parede do meato externo com cortical da mastide;

- 3 orelhas (jovens) foram submetidas reconstruo da cavidade de timpanomastoidectomia aberta com transplante de aloenxerto tmpano-ossicular e reconstruo de parede do meato auditivo externo com cartilagem de septo.

- total de orelhas: 21 S admitimos no estudo pacientes que no apresentaram problemas outros que os da rea anatomofuncional da orelha. Assim, foram excludos aqueles portadores de processos gerais crnicos (diabetes, molstias infecciosas, etc.) e tambm com disacusia neurossensorial.

O aloenxerto tmpano-ossicular foi obtido no Servio de Verificao de bito do Hospital So Paulo, dando-se nfase identificao do paciente a fim de se afastar a possibilidade de quaisquer molstias transmissveis, que levassem risco ao receptor. Todas as fases de preparo do material para implante foram realizadas dentro do maior padro de assepsia possvel e com a retirada do aloenxerto em ambiente assptico.

Seguimos os mtodos de retirada, meios de conservao e modo de colocao do aloenxerto descritos anteriormente por AQUINO (10).

Na reconstruo dos esvaziamentos de cavidades timpanomastideas demos seguimento ps-operatrio aos pacientes, tempo mdio de quatro anos e meio, ou seja, um mnimo de seis meses a um mximo de cinco anos e seis meses.

Os pacientes foram acompanhados de rotina, no ps-operatrio imediato quando possvel, e em at duas vezes na semana por um perodo mnimo de quatro meses. Depois deste perodo as revises foram mais espaadas, mas procuramos faz-las no mnimo duas vezes por ano. Em cada visita, efetuvamos exame dos ouvidos e, quando necessria, aspirao sob microscpio. Rotina audiolgica com discriminao vocal a cada 60 dias, durante o perodo de quatro meses. Depois, exames audiomtricos e tomogrficos mais espaados. Tomamos precauo com a orelha operada, aps a cicatrizao cirrgica. Todos os pacientes consentiram prviamente e plenamente a realizao da tcnica cirurgica proposta com o uso do aloenxerto timpano-ossicular

A fixao do complexo tmpano-ossicular foi realizada no principio de nossas cirurgias com butil-2-cianocrilato em alguns casos, e mais tardiamente, com cola de fibrina em outros, ou sem cola.

Julgamos os resultados cirrgicos desta pesquisa sob os seguintes aspectos:

a) Resultado anatmico:

- quanto ao aspecto da membrana do tmpano(sucesso cirrgico), apreciado com o otoscpio e com o microscpio cirrgico;
- quanto aos insucessos cirrgicos: perfurao e perfurao com otorria intermitente; interrupo da cadeia ossicular; reabsoro do material de reconstruo.

b) Resultado funcional:

evidente que entre os resultados anatmicos vlidos que se observam os bons resultados funcionais, todavia, com algumas excees, pois pode-se muito bem ter uma pequena perfurao seca do neo-timpano com um resultado auditivo substancial, resultado que, no futuro, pode ser auxiliado por um simples retoque miringoplstico.

Os resultados funcionais auditivos foram avaliados aps quatro meses ou mais da operao, pela diferena entre a via ssea e a via area pr e ps-operatria, calculada sobre a mdia das freqncias em 500Hz-1KHz- 2KHz obtidos nas audiometrias pr e ps-operatrias.

Consideramos melhora auditiva a variao mdia no ps-operatrio de 10 a 20 dB para melhor; inalterado, quando no se obteve ganho auditivo, e alterado em 10 a 20 dB para pior.

Utilizamos como mtodos estatsticos para avaliao dos resultados anatmicos e funcionais o teste t pareado, mdia, desvio padro, para amostras correlatas nos perodos pr e ps-operatrios.

Em todos os casos fixou-se em 0,05 ou 5% (α < 0.05) o nvel de rejeio da hiptese de nulidade, assinalando-se com um asterisco os valores significantes.

Mostramos a tcnica da retirada do osso cortical da mastide para reconstruo do meato externo com algumas modificaes idealizadas por ns (11,12,13,14,15) conforme Figuras 1 e 2.


Figura 1. Reconstruo da parede do meato com cortical da mastide. Tcnica de Marquet (1970).



Figura 2. Reabilitao da cavidade de mastoidectomia radical com aloexterno tmpano-ossicular.



Tcnica operatria propriamente dita (tcnica fechada).

As numerosas tcnicas que foram elaboradas, podemos classific-las em dois grandes grupos: as tcnicas fechadas e as abertas; as duas so susceptveis de uma reconstruo funcional da orelha mdia de modo imediato. Na tcnica fechada, os tempos cirrgicos com algumas variaes, foram realizados como preconizou MARQUET (9).

1) Inciso - feita com bisturi lamina no 15, circunscrita ao pavilho, 1cm atrs do pavilho. Com ajuda do bisturi eltrico faz-se um retalho cutneo onde a dobra anterior representada pelo sulco retroauricular e junto a ele faz-se o descolamento da pele. A inciso de peristeo circunscrita no interior da inciso cutnea feita tambm com bisturi eltrico. O retalho msculo-peristeo, onde a dobra anterior est situada ao bordo posterior da cavidade da tmpanomastoidectomia aberta, deve ser muito amplo; sua trao no final da interveno permite evitar uma ptose do meato. O descolamento deste retalho preparado com rugina, justamente ao bordo posterior da cavidade de tmpanomastoidectomia. Pratica-se, em seguida, uma hemostasia cuidadosa e coloca-se um afastador sem que a trao seja muito forte, para evitar rasgar o retalho do peristeo. O descolamento feito atravs do microscpio. Este tempo fundamental, e o enxerto da parede posterior deve ser recoberto pela pele, sobre toda a superfcie endomeatal sem soluo de continuidade.

2) Limpeza da cavidade timpanomastidea aberta - trata-se de um tempo essencial onde a orelha mdia deve ficar perfeitamente livre do epitlio que recobre a cavidade:

- a cavidade de tmpanomastoidectomia aberta deve ser cuidadosamente polida com ajuda de uma broca de diamante;

- ao nvel da caixa do tmpano, o epitlio retirado com prudncia, bem como ao nvel das janelas (oval e redonda) e do aqueduto de Fallopio, sem broqueamento. Os restos timpnicos e o cabo do martelo sero retirados;

- ao nvel do orifcio tubrio, muitas vezes sede de bridas cicatriciais, deve-se fazer limpeza cuidadosa.

Se encontramos um colesteatoma que invada a cavidade timpanomastidea aberta, no existe contra-indicao de se praticar a tcnica fechada:

- a matriz do colesteatoma ser cuidadosamente descolada;
- pratica-se o polimento da cavidade timpanomastidea e tico, com broca de diamante;
- ao nvel da caixa do tmpano, do canal de Fallopio, na regio das janelas oval e redonda, ao nvel do snus do tmpano (cavidade situada entre promontrio e a eminncia piramidal), e igualmente na regio do recesso facial, sede de recidiva do colesteatoma, a ablao da matriz do colesteatoma deve ser a mais prudente possvel;
- deve-se liberar, com precauo a matriz do colesteatoma onde necessrio evitar todo o ferimento do nervo facial, ao nvel de sua terceira poro. O canal de Fallopio pode ser deiscente a este nvel.

3) retirada do pedao de osso - a utilizao de fragmento da cortical externa do osso temporal, processada como na tcnica de MARQUET (13). A retirada se faz na parte de trs da cavidade da timpanomastoidectomia aberta.

Desenha-se no osso o formato de um pequeno trapzio e com a ajuda de uma pequena broca cortante a quatro ps, retira-se este pedao de osso com ostetomo e martelo; o p de osso recolhido durante o broqueamento servir mais tarde para "cimentar" o enxerto da parede posterior; o seio lateral e a dura-mter podem ser desnudos ao curso desta manobra. suficiente, nesses casos, fechar a zona desnuda com cera de osso.

O pedao de cortical temporal retirado ser trabalhado com a broca que reproduzir a forma do meato (forma de um pequeno trapzio). O grande lado corresponde parede ssea do meato, e o pequeno parede externa do tico.

Esse pedao de osso cuidadosamente polido com broca de diamante, sob irrigao contnua, e ser esculpido na medida da cavidade a ser refeita.

Traam-se dois sulcos na cavidade: um superior no nvel da parte anterior da juno atico-atrial e outro inferior ao nvel do muro do facial. Estes sulcos devem permitir o encaixe dos dois lados no paralelos do trapzio. O fragmento de osso colocado em soro fisiolgico estar pronto para sua colocao.

4) Colocao do aloenxerto tmpano-ossicular - a manipulao da cadeia deve ser muito cuidadosa. No se deve traumatizar o tmpano enxertado, para diminuir o risco de perfurao ps-operatria.

A escolha do sistema tmpano-ossicular depende das diferentes eventualidades operatrias encontradas:

a) O estribo intato e mvel: introduz-se um bloco de aloenxerto que compreende tmpano-martelo-bigorna. O bordo timpnico do tmpano enxertado introduzido no sulco do receptor. A apfise lenticular da bigorna enxertada deve corresponder exatamente cabea do estribo do receptor. Pode-se utilizar cola imunobiolgica para formar esta articulao (15).

b) O estribo intato, porm bloqueado por timpanosclerose: nesse caso, pratica-se o aloenxerto (tmpano-martelo-bigorna), permitindo fechar a orelha mdia se ela est seca. Se nenhum sinal evolutivo de infeco aparece, pratica-se, aps o perodo de um ano de ps-operatrio, uma platinectomia com colocao no lugar de uma prtese em piston ou um estribo invertido sobre interposio venosa (3).

c) Abertura acidental da janela oval: coloca-se um sistema igual ao anterior sobre interposio venosa. Faz-se uma antibioticoterapia ps-operatria de amplo espectro e orientao teraputica para evitar risco de labirintizao (3).

5) Colocao da parede posterior - uma vez colocada a cadeia ossicular, coloca-se no lugar o pedao de osso da cortical, moldado nas dimenses de cavidade a reconstruir. O p de osso recuperado dos diferentes tempos debroqueamento servir para cimentar o auto-enxerto da parede posterior.

A cadeia nunca deve tocar as paredes da caixa do tmpano aps a colocao da parede posterior. A pele do meato deve recobrir perfeitamente o auto-enxerto sseo, para evitar o risco de crie e de expulso. Se a pele necessria de dimenso insuficiente, emprega-se um fragmento de aponeurose temporal, duplicando a face externa do auto-enxerto da parede posterior. Com a ajuda de um bisturi fino, incisa-se a pele a fim de desdobr-la, de modo que o enxerto sseo seja inteiramente recoberto por epitlio.

A interveno termina pela sutura sob tenso do retalho msculo-peristeo, e um dreno colocado na cavidade antral oferecer um meio de aerao para a caixa do tmpano.

Finalmente, sutura-se a pele por planos. O dreno ser retirado 48 horas aps a cirurgia.

6) Curativo final - chamamos ateno para um cuidado especial no curativo final do aloenxerto. Introduz-se no meato auditivo externo, prximo ao tmpano, um pedao de lamina de silicone (Silastic), enrolado como um "cigarro" e no seu interior colocam-se, com uma pina, pedaos de esponja sinttica embebida de pomada associada com antibitico e corticosteride. Este curativo ser deixado alguns dias (sete no mnimo) e as esponjas podem ser retiradas ou trocadas por outras, porm sem mexer no "cigarro de silastic"

Estes cuidados so feitos todos sob microscpio e sob aspirao. Deve-se evitar qualquer macerao da pele e o curativo pode ser retirado a fim de permitir a vigilncia do aloenxerto. A este tratamento local associa-se sempre uma cobertura com antibitico, por via oral, bem como a prescrio de gotas auriculares.


RESULTADOS

Mostramos a nossa estatstica cirrgica no perodo de 1982 a 1988 (Tabela 1) Julgamos os resultados cirrgicos desta pesquisa sob os seguintes aspectos.




- Resultado anatmico:

a) quanto ao aspecto da membrana do tmpano (sucesso cirrgico), apreciado com o otoscpio e com o microscpio cirrgico (Tabela 2).




b) quanto aos insucessos cirrgicos: perfurao e perfurao com otorria intermitente; interrupo da cadeia ossicular; reabsoro do material de reconstruo (Tabela III, Grfico I).





Grfico 1. Insucesso cirrgico anatmico.
Perf: Perfurao I: Interrupo



No tivemos nenhum colesteatoma residual, recorrente ou bolsa de retrao neste estudo.

c) fizemos avaliao ps-operatria atravs da TC da cavidade reconstruda 12 meses aps a cirurgia.


- Resultado funcional:

Os resultados funcionais auditivos avaliados aps 4 meses ou mais da operao foram calculados sobre a mdia das freqncias na rea da conversao obtidos nas audiometrias pr e ps operatrias.

A mdia geral (em valores absolutos) da via area das cavidades timpanomastideas abertas esteve em torno de 48,8dB, e a via ssea em torno de 17,6dB, tendo como base os dados correspondentes rea de conversao (Tabela 4, Grfico 2).








Grfico 2. Resultado funcional auditivo no pr e psoperatrio.
DP: Desvio Padro dB: Decibel



No que concerne ao resultado funcional global auditivo (Grfico 4) entre os pacientes que obtiveram fechamento da membrana timpnica com a tcnica do aloenxerto, 14 deles (66,6%) apresentaram melhora do nvel de audio, 4 (19,0%) permaneceram com os mesmos nveis properatrios e em 3 (14,4%) houve piora do nvel de audio.


Grfico 4. Resultado funcional global auditivo.



Os resultados audiomtricos esto demonstrados nos Grficos 2, 3, 4 e 5.


Grfico 3. Insucesso cirrgico funcional.



Grfico 5. Resultado funcional auditivo na rea de conversao (aloenxerto).



A variao percentual entre o pr e o ps-operatrio (D%), em relao ao resultado audiomtrico, est demonstrada na Tabela 4 e Grfico 5.


DISCUSSO

No perodo de 1982 a 1988 procuramos selecionar com muito rigor os pacientes portadores de cavidades de timpanomastoidectomias abertas que seriam reconstrudas, observando-se os seguintes critrios:

- orelha estritamente seca;
- orelha com excelente reserva coclear;
- possibilidade de vigilncia dos pacientes no perodo ps-operatrio;
- possibilidade de convencer os pacientes a aceitar a reoperao em casos de insucesso;
- avaliao do estado da outra orelha.

Os critrios rgidos de seleo dos pacientes tem limitado o nmero de nossas intervenes, porque eles so, em geral, provenientes de distantes regies do pas e de classe social menos aquinhoada, razo pela qual muitos deles no retornam ao nosso ambulatrio, ou demoram muitos meses ou anos para faz-lo.

Os critrios que nos tem orientado na escolha da soluo de conservao do osso temporal retirado do doador so de autoria de MARQUET (4). Usamos de rotina a soluo de formol a 4% e pH 5,6, onde os ossos temporais retirados ficaro imersos, de 10 a 15 dias no refrigerador 4C, antes de serem dissecados. Este perodo de permanncia o tempo necessrio para essa soluo bactericida esterilizar o material e, sobretudo, endurecer ligeiramente o tmpano e fixar a articulao incudomalear e incudostapdia.

A esterilizao qumica do material em apreo, com vistas a eliminar microorganismos que porventura pudessem transmitir doenas aos receptores, foi bastante eficiente, uma vez que as culturas para fungos e bactrias sempre se mostraram negativas, mesmo aps um ano de estocagem.

A finalidade da esterilizao do aloenxerto tmpanoossicular no transmitir ao receptor microorganismos originrios do doador, ou da prpria manipulao durante o preparo. O ideal que o aloenxerto que ir substituir a membrana timpnica seja livre de microorganismos, mormente em nossos tempos em que imprescindvel eliminar riscos de contaminao com vrus da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (SIDA) e da hepatite viral tipo B (HBV).

A precauo do emprego da soluo de formol nas concentraes recomendadas e na seleo rigorosa de nossos transplantados, sobrepassa, com boa margem de segurana, as recomendaes internacionais adotadas para inativao do vrus da SIDA(16).

As reaes imunolgicas relativas aos aloenxertos tmpano-ossiculares tem sido objeto de muitos trabalhos cientficos (17,18).

Apesar de todos os inconvenientes, fomos tentados a experimentar a tcnica preconizada por MARQUET (19), que consiste em fechar a caixa do tmpano com um aloenxerto tmpano-ossicular completo, em restabelecer um efeito columelar pelo procedimento que parece melhor se adaptar s condies existentes e com a reconstruo da parede externa do tico, com fragmento de cortical da mastide ou cartilagem de septo (tcnica fechada). A restaurao cuidadosa da parede do meato auditivo externo (MAE), bem como a reduo do tamanho da cavidade, so recomendveis para um bom resultado anatmico e funcional.

Estudos realizados por ARS (20), mostraram que no existe correlao entre a medida do aloenxerto, a idade e o sexo do paciente. As medidas do tmpano tm uma importncia toda particular por ocasio de emprego dos aloenxertos em cirurgia reconstrutiva da orelha mdia. Segundo MARQUET (4) , indispensvel, que os aloenxertos sejam de dimenses perfeitamente semelhantes.

O aloenxerto tmpano-ossicular, desde a sua coleta at a sua colocao cirrgica, a nosso ver, apresenta-se como mais uma opo que vem ao encontro de nossas necessidades otocirrgicas na reconstruo da cavidade timpanomastidea aberta e tambm na reconstruo de perfuraes parciais, totais e subtotais da membrana timpnica. Sua retirada requer um certo treino cirrgico, porm a sua estocagem pode ser prolongada at um ano, proporcionando, desde que se tenha um "banco" de aloenxertos, dezenas de reconstrues cirrgicas. A padronizao utilizada permitiu direcionar nossa ateno para uma parte do estudo dos resultados anatmicos e funcionais dessa cirurgia, relacionando-os com os tambm variados graus do estado patolgico da orelha mdia.

A reconstruo da cavidade timpanomastidea aberta permite ao paciente a melhora de sua audio, assim como tomar banhos de mar e de piscina, na dependncia da tcnica empregada (8).

Adotamos dois estgios nas nossas cirurgias: o primeiro, o de remoo da doena e o segundo, seis meses aps no mnimo, a reconstruo ossiculoplstica e timpanoplstica.

Utilizamos a tcnica dos aloenxertos tmpanoossiculares em 21 pacientes. Em apenas um paciente fizemos o enchimento da cavidade aberta com osso e p de osso, e a parede do meato com a cortical da mastide (por ser uma mastide muito grande). A sua estabilidade ficou assegurada graas a canaleta feita na parte anterior e posterior, ao nvel do meato, de modo a alojar as suas extremidades. Para melhorar essa estabilidade, colocamos p de osso na canaleta ( podemos tambm usar cola de fibrina(15) em suas extremidades).

Na reconstruo da cavidade timpanomastidea com aloenxerto de nossos pacientes, encontramos estribo presente em 8 casos (38,0%) e ausente em 13 casos (62,0%). A platina estava mvel em todos casos, 21 (100,0%).

Com relao qualidade do enxerto, obtivemos 76,2% de sucesso anatmico.

WAYOFF et al. (21), analisando os resultados pertencentes a 233 otocirurgies do Canad, da Europa e da frica, forneceram um padro mais fidedigno para a avaliao de nossos resultados. Mostraram que 82,6% dos cirurgies tiveram sucesso antomo-timpnico em mais de 75% dos pacientes, quando considerada a avaliao conjunta de todas as tcnicas e materiais usados para a reconstruo timpnica. Alguns otocirurgies apontaram sucesso anatmico em mais de 90% dos pacientes, no caso particular de os tecidos utilizados terem sido a aponeurose temporal ou o pericndrio tragal autgenos. No tocante melhoria funcional, as cifras apontadas, quer para a amostragem global dos tecidos, quer para a aponeurose temporal individualizada, ficaram entre 60 e 70% dos casos.

A comparao de nossos resultados globais anatmico - 76,2% de sucessos no fechamento de perfuraes parciais, totais e sub-totais da membrana timpnica, com as cifras citadas no trabalho de WAYOFF et al. (21), catalogam o aloenxerto tmpano-ossicular como uma boa opo na resoluo desses processos.

Com relao aos insucessos cirrgicos anatmicos a perfurao timpnica, associada ou no otorria intermitente, foi uma das maiores causa de nossos insucessos.

A incidncia da otorria na literatura varivel: MARQUET (22) encontrou em seus estudos 5,5% nas cirurgias radicais; PALVA, KARMA, PALVA 10%(23); BROWN 25% em adultos e 33% em crianas(24); VAN BAARCE & HUYGREEN 10 a 15% nas mastoidectomias modificadas e 20 a 25% nas mastoidectomias clssicas(25), e PECH et al. 9,5% nas mastoidectomias clssicas(26).

Existem vrios fatores que incidem na freqncia da perfurao ps-operatria do neo-tmpano. Entre eles temos:

- o estado da mucosa da orelha mdia;
- hemorragia abundante durante a cirurgia, que pode criar terreno apropriado para o crescimento de microorganismos;
- infeco das vias respiratrias altas que levaria obstruo da trompa de Eustachio, impedindo assim a ventilao da caixa com o aparecimento da otite mdia;
- defeito da tcnica cirrgica na colocao do enxerto timpnico;
- recidiva do colesteatoma com a conseqente perfurao na grande maioria das vezes.

Neste trabalho as porcentagens de perfurao e perfurao associada otorria intermitente nas cirurgias foram: 9,5% para a tcnica do aloenxerto tmpano-ossicular e 4% na tcnica fechada.

Para PORTMANN et al. (14), no caso dos aloenxertos, as perfuraes surgem mais ou menos dois meses aps a interveno, com 8,5% de aparecimento em seus resultados. Elas so centrais e no comprometem forosamente o prognstico funcional, quando so pequenas e quando no se acompanham de interrupo da cadeia ossicular, o que freqente. Para MARQUET (22) elas podem ser conseqentes a falha tcnica na colocao do aloenxerto, mas parecem estar tambm ligada a um retardo de epitelizao; necessrio chamar ateno para a pele do meato, onde a vitalidade condiciona a rapidez de epitelizao. Certas perfuraes podem ser fechadas com ajuda de aponeurose, por meio de uma miringoplastia ulterior. Em caso de insucesso, somos obrigados ento a retirar o aloenxerto, qualquer que seja o tipo empregado e de colocar outro. As perfuraes descobertas mais tardiamente na ocasio de uma otorria tm significado bastante diferente. Elas traduzem, em parte, a persistncia de um processo infeccioso e inflamatrio, algumas vezes ligado recidiva do colesteatoma.

ROULLEAU et al. (27) observaram que as perfuraes so mais freqentes para os aloenxertos (10%) do que para com a aponeurose temporal (5%), o que explica o fato dos fenmenos inflamatrios serem encontrados com freqncia ao nvel das cavidades timpanomastideas abertas, como tambm os aloenxertos serem mais vulnerveis do que os auto-enxertos.

CHARACHON, ROUX, EYRAUD (28) e CHARACHON, GRATACAP, ELBAZE (29), registraram 8% de perfuraes nos pacientes operados pela tcnica fechada.

Aps seguimento de trs anos, PECH et al. (26) observaram 13,0% de perfurao nos pacientes da tcnica fechada.

Em nosso trabalho tivemos tambm a interrupo da cadeia ossicular, como resultado da perda da conexo entre o estribo do receptor e o bloco tmpano-ossicular enxertado.

A interrupo da cadeia ossicular ocorreu na tcnica do aloenxerto em dois casos (9,52%) por destruio do ramo descendente da bigorna enxertada. Isso foi observado naqueles casos em que o Histoacryl foi empregado. Variou de 5% no trabalho de MARQUET (22), para 20% no de PORTMANN et al. (14) e chegou prximo de 10,0% no de ROULLEAU et al. (27). Os autores admitem que esse fato pode estar ligado, ao deslocamento secundrio por lise ossicular, por fixao da cadeia ossicular no tico, ou por fixao da platina.

Entre os pacientes desta pesquisa houve um caso (4,76%) de reabsoro do material de reconstituio da parede posterior do meato acstico externo, quando realizamos a tcnica fechada. Nas cirurgias reconstrutivas de MARQUET (22) houve 4% de reabsoro. O caso de nossa pesquisa comeou com uma crie na cartilagem e depois houve reabsoro associada a otorria. Esta complicao foi favorecida pela utilizao do Histoacryl como meio de fixao do auto-enxerto cartilaginoso.O osso cortical, menos malevel, e de fcil retirada da cortical da mastide para a reconstruo da parede posterior do meato acstico externo tem sido usado, na maioria das nossas cirurgias, moldado broca e colocado conforme a tcnica de JUNICHI et al. (30).

A reconstruo ssea contra indicada quando se duvida da total extirpao das leses ou quando ocorrem graves complicaes de vizinhana.

As causas de insucesso cirrgico funcionais foram apreciadas nos doentes que foram submetidos segunda interveno.

O agravamento da hipoacusia de transmisso foi observado por MARQUET (22) em 6% dos pacientes e por PORTMANN et al. (14) e JUNICH et al. (30) em 5%. Tivemos dois casos (9,5%) na tcnica do aloenxerto.

A interveno radical agrava quase sempre o dficit auditivo de transmisso pr-operatria. A seqela da surdez comum estar ao nvel do 40 a 60 dB. Este dficit vai se acentuando, favorecido pela infeco crnica e pelo processo de labirintose degenerativa.

No tivemos complicaes graves em nosso trabalho, nenhum caso de cofose (0%), bem como de abertura acidental do labirinto (0%). As cofoses ps-operatrias foram notadas cinco vezes por PORTMANN et al. (14), em 1 vez para WAYOFF et al. (21), duas vezes por ROULLEAU et al.(27). Elas esto relacionadas ao traumatismo da platina em meio inflamatrio.

Os resultados globais funcionais auditivos desta pesquisa apontam 66,6% de melhoras auditivas para os aloenxerto (ganho de 10dB a 20dB na mdia das freqncias 500Hz, 1.000Hz e 2.000Hz); comparando-se os pr e ps-operatrios em perfuraes parciais, totais e sub-totais, esses resultados podem ser considerados satisfatrios. Os resultados seriam bem melhores para essa tcnica se tivssemos um nmero maior de estribos presentes.

Acreditamos que podemos aprimorar nossos resultados, selecionando melhor os pacientes que apresentam cavidades timpanomastideas, aperfeioando as tcnicas de reconstruo do meato, talvez no futuro utilizando novos bio-materiais, como a cermica (Hidroxiapatite) que est hoje em dia em largo uso na Europa e realizando a interveno funcional, que permite assegurar a ausncia de uma bolsa de retrao ou de um colesteatoma residual. Ressentimente(dezembro de 2006 a fevereiro de 2007) tivemos a oportunidade de rever cinco dessas reconstrues que se encontravam com audio e a parede ssea estveis bem como a cavidade timpanomastidea seca e sem nenhuma recidiva do colesteatoma e/ou bolsa de retrao.

Apesar de exaustivas explicaes sobre o uso dos aloenxertos em reconstrues de cavidade timpanomastideas abertas bem como as recomendaes internacionais adotadas sobre o vrus da SIDA, Hepatite viral tipo B, nossos pacientes tm relutado em fazer esse tipo de cirurgia mesmo tendo ns mostrado a praticidade e os resultados desta tcnica cirrgica empregada porm consideramos que o uso da tcnica do aloenxerto (tcnica fechada) trata-se de um mtodo de escolha para a cirurgia do colesteatoma da orelha mdia.


CONCLUSES

Para a realizao da tcnica fechada necessria a criao, administrao e utilizao de um banco de ossos temporais, etapas indispensveis cirurgia do aloenxerto tmpano-ossicular.

Mostramos a dificuldade para a reconstruo do meato auditivo externo com o osso cortical da mastide. Abandonamos nos dias atuais o uso da cartilagem, em razo da sua flexibilidade, inconstncia e principalmente a sua reabsoro.

Os resultados a longo termo mostram que a tcnica da reconstruo da parede posterior do meato auditivo externo associado ao transplante do aloenxerto tmpanoossicular permitem a reconstruo das cavidades timpanomastideas abertas, podendo chegar at a uma orelha anatomicamente prxima da orelha normal, e a obteno de um bom resultado funcional.

Esse estudo encorajador e nos leva a pensar que este tipo de interveno merece ser sempre levado a diante por aqueles que realizam a cirurgia otolgica.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Aboulkehr P, Demaldent JE, Prache H. Essais de reabilitation fonctionelle des evidements totaux. Ann. Otolaryngol. (Paris), 1970, 87(suppl1/2):35-48.

2. Marquet JFE. Technique inedit de myringoplastie par homogreffe du tympan. Acta otorhinolaryngol. (Belg.) 1967, 21:127-32,

3. Marquet JFE. Les homogreffes tympano-ossiculaires. Paris, Arnette, 1978, 126p

4. Marquet JFE. Homografts in middle ear surgery: ten years of experience. Trans. Am. Acad. Ophtalmol. Otolaryngol., 1975, 80:30-6,

5. Ars B, Decraemer W, Ars-Piret N. Timpano-ossicular allograft: morphology and physiology. The American journal of Otology, 1987, vol 8(2):148-54.

6. Ars B. Organogenesis of the middle ear structures, The Journal of Laryngology and Otology, 1989, 103:16-21.

7. Ars B, & Ars-Piret N. Middle ear pressure balance under normal conditions. Specific role of the middle ear structures, Acta Belgica ORL,1994, 4:48-50.

8. Ekval L. Total middle ear reconstruction. Acta ORL (Stockh),1973, 75:279-81.

9. Marquet JFE. Homografts in tympanoplasty and other forms of middle ear surgery. In: Ballantyne, J.C., ed. Operative surgery. 3 ed. London, Butterworths, 1976, p.100-15.

10. Aquino JEP. Banco de osso temporal: da criao a utilizao de um banco; etapas indispensveis para a realizao dos homoenxertos tmpano-ossiculares. So Paulo, 1989. (Tese-Mestrado-Escola Paulista de Medicina)

11. Wullstein HL. Technique et resultats de la tympanoplastie. Ann. Otolaryngol. (Paris), 1955, 72:764-81.

12. Portmann M, Guerrier Y, Guillein G, Lenoir J, Riemens V. videments petromastoidiens avec temps tympanoplastique. In: Trait de technique chirurgicale ORL et cervico-faciale. Paris, Masson, 1975, v.1, p.208-10

13. Marquet JFE. Les homograffes du tympan en chirurgie reconstructive de l'oreille moyenne. J. Fr. Otorhinolarynngol., 1970, 18:369-72.

14. Portmann M, Poncet E, Roulleau P, Lacher G. Les homogreffes tympano-ossiculaires. Paris, Arnette, 1978, 205p.

15. Seelich T. Tissucol (immuno, vienna): biochemistry and methods of application. J. Head Neck Pathol., 1982, 3:65-9.

16. Brasil, Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Programas Especiais da Sade. Diviso de Dermatologia sanitria. Centro de referncia para Aids-SIDA/AIDS: recomendaes para hospitais, ambulatrios mdicos, odontolgicos e laboratrios. Braslia, Centro de Documentao do Ministrio da Sade, 1986, 16p. (normas e manuais tcnicos, 34).

17. Frana GV. Transplantes de rgos e tecidos. In: Direito mdico, 3.ed. So Paulo, Byk Procieux, 1982, v.18, p257-9.

18. Veldman JE, Kuijpers W, Overbasch MC. Experimental models for reconstructive ear surgery: immunobiology, autoimmunity and transplantation in otolaryngology. Clin. Otolaryngology, 1978, 3:293-7.

19. Marquet JFE. Les homogreffes du tympan en chirugie reconstructive de l oreille moyenne. J. Fr. ORL, 1970, 18:369-72.

20. Ars B. La partic tympanale de l'os temporale. Cahiers D'ORL, 1983, 18:439-523.

21. Wayoff M, Chobaut JC, Deguine C, Desauty A, Dubreuil C, Fraisse B, Magnan J, Romanet P, Roulleau P, Simon C, Uziel A. Les greffes du tympan, Paris, Arnette, 1990, 273p.

22. Marquet JFE. Twelve years experience with homograft tympanoplasty Otolaryngol. Clin. North Am., 1977, 10:581-93.

23. Palva T, Karma P, Palva A. Cholesteatoma surgery: canal wall down and mastoid obliteration. In: Mc Cabe BF, Sad J, Abramson M. Cholesteatoma, Birmingham, Aesculapius, 1977, p.363-7, Alabama.

24. Brown JS. A ten years statistical follow-up 1142 consecutive cases of cholesteatoma: the closed versus the open technique. Laryngoscope, 1982, 92:390-96.

25. Van Baarce PW, & Huygren PL. Findings in surgery for chronics otitis media: retrospective data analysis of 2255 cases followed for two years. Clin. Otolaryngol.,1983, 8:151-8.

26. Pech A, Thomassin JM, Canoni M, Zanaret M, Scavennec, C, Triglia JM. Cholesteatome de l'oreille: experience d'une attitude therapeutique cletique. Ann Otolaryngol (Paris), 1985, 102:575-80.

27. Roulleau P, Franois M, Receveur M, Candeau P. Rehabilitation des cavits d'videment: bilan de 5 annes. Ann Otolaryngol. (Paris), 1984, 101:53-61.

28. Charachon R, Roux O, Eyraud S. Le cholesteatome de l'oreille moyenne: choix des technique et resultats chez l'adulte et chez l enfant. Ann. Otolaryngol. (Paris), 1980, 97 (suppl. ):65-78 29. Charachon R, Gratacap B, Elbaze D. Rehabilitation des videments par la tympanoplastie in technique ouverte avec comblemente msculo-priost. J. Fr. ORL, 1985, 34(suppl.9):421-28.

30. Junichi B, Watanabe N, Mogi G. Reconstruction of the external auditory canal after canal down tympanomastoidectomy for chronic otitis media with cholesteatoma: long term observation of hearing and canal expansion. Cholesteatoma and mastoid surgery, 1992, p.679- 82. Proceedings of IV Intern. Conference. Niigata, Japan, Kugler Publications, Amsterdam / New York.











1. Doutorado - UNIFESP e Professor Titular II em Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina Santo Amaro - UNISA / SP.
2. Doutor em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina USP e Responsvel pelo Setor de Otologia do Hospital Beneficincia Portuguesa / SP.
3. Acadmica do 6 Ano da Faculdade de Medicina de Nova Iguau / RJ.

Trabalho realizado na EPM - UNIFESP. Ambulatrio de Atendimento do Professor Dr. Nelson lvares Cruz.

Endereo para correspondncia:
Alameda Ribeiro Preto, 410, Apto. 1106 - Bela Vista - So Paulo / SP - CEP: 01331-000
Telefone: (011) 3251-2096 - E-mail: clinicaorlsp@uol.com.br

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da R@IO em 7 de janeiro de 2007. Cod. 206. Artigo aceito e 3 de junho de 2007
  Print:

 

All right reserved. Prohibited the reproduction of papers
without previous authorization of FORL © 1997- 2024