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Ano: 2007  Vol. 11   Num. 2  - Abr/Jun Print:
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Somnoendoscopia: Um Novo Mtodo Topodiagnstico na Sndrome da Apnia-hipopnia Obstrutiva do Sono
Somnoendoscopy: A New Topodiagnosis Method in Obstructive Sleep Apnea
Author(s):
Jos Antnio Pinto1, Roberto Duarte Paiva Ferreira2, Monica de Oliveira Nbrega2, Aguilar Rodrigues Junior2, Eduardo Magri3, Paula Zimath3, Paola Barbieri Pasquali4
Palavras-chave:
Endoscopia. Sono. Propofol. Diagnstico. Sono fisiolgico. Ronco e apnia.
Resumo:

Introduo: A localizao do stio de obstruo da via area superior em pacientes portadores de Sndrome da Apnia e Hipoapnia do Sono de extrema importncia, e tem sido realizada atravs de diferentes mtodos como o exame fsico geral, a endoscopia da via area superior com Manobra de Muller e exames de imagem. Porm, o exame fsico e a endoscopia da via area superior em viglia permanecem ainda controversos em definir o topodiagnstico da sndrome. A somnoendoscopia ou nasoendoscopia durante o sono tem demonstrado, aps sua introduo em 1991 por CROFT e PRINGLE, ser um mtodo bastante atrativo na avaliao diagnstica destes pacientes, pois permite uma inspeo direta e dinmica, sob viso endoscpica, da faringe durante o sono induzido. Objetivo: Atravs desta nova tcnica, o examinador pode definir de modo objetivo o(s) nvel (is) de obstruo e gerao do ronco na faringe, permitindo assim, uma abordagem cirrgica mais precisa, com conseqente melhora dos resultados do tratamento cirrgico. A escolha da droga, dose e, principalmente, a tcnica de infuso do agente hipntico a ser utilizado no exame constituem elementos cruciais para a obteno de um plano de sedao ideal que permita um relaxamento muscular adequado para reproduzir o ronco, sem que haja depresso respiratria. Casustica e Mtodo: Dois grupos de pacientes foram submetidos a somonoendoscopia. O primeiro grupo, constitudo por 10 pacientes (6 homens e 4 mulheres) com a idade variando de 18 a 52 (idade mdia de 33.6 anos), e o segundo composto por 30 pacientes, sendo 21(70%) do sexo masculino e 9 (30%) do sexo feminino, com a idade variando de 24 a 59 (idade mdia de 34.5 anos). Concluso: O propofol tem sido o agente de escolha, pois possui incio de efeito e perodo de recuperao rpidos, mnimo de efeitos colaterais ps-operatrios (nuseas, vmitos, cefalia), sem causar ressaca.

INTRODUO

A localizao do stio de obstruo da via area superior (VAS) em pacientes portadores da Sndrome da Apnia-Hipopnia Obstrutiva do Sono (SAHOS) tem sido avaliado atravs de diferentes mtodos. Dentre eles destacase o exame fsico geral e otorrinolaringolgico (ORL), a endoscopia com Manobra de Muller (MM) e exames de imagem como a cefalometria e a ressonncia magntica nuclear (RMN) (1, 2). Entretanto, o exame fsico e a endoscopia da VAS em viglia no so considerados como medidas objetivas durante o sono e seus valores preditivos permanecem ainda controversos em definir o nvel ou os nveis de colapsibilidade e de gerao do ronco durante o sono (3, 4).

CROFT e PRINGLE, em 1991, descreveram uma nova tcnica diagnstica em pacientes portadores da SAHOS baseada na avaliao direta e dinmica, sob viso endoscpica, da VAS durante o sono induzido (5). Atravs deste mtodo conhecido como Somnoendoscopia ou Nasoendoscopia sob sedao, o examinador pode observar a area anatmica responsvel pela produo do rudo e o(s) stio(s) de estreitamento e obstruo da VAS em condies que mimetizam o sono fisiolgico (5, 6). Desde sua introduo, os autores supracitados desenvolveram um esquema de classificao, de acordo com os achados da nasoendoscopia sob sedao, na seleo dos pacientes para a indicao de Uvulopalatofaringoplastia (7, 8).

Muitos cirurgies, particularmente na Inglaterra, recomendam esta tcnica e a consideram como "o melhor mtodo atualmente disponvel para avaliao direta da faringe durante o sono induzido" (6).

Diferentes agentes sedativos e diferentes tcnicas de infuso tm sido utilizados na Somnoendoscopia. A escolha da droga, dose e, principalmente, a tcnica de infuso do agente hipntico constituem elementos cruciais para a obteno de um plano de sedao ideal que permita um relaxamento muscular adequado para reproduzir o ronco, sem que haja depresso respiratria (1, 9).

Com o presente trabalho temos o objetivo de desenvolver e introduzir esta metodologia no Brasil e apresentar de modo objetivo os stios de obstruo na fisiopatologia da SAHOS.


CASUSTICA E MTODOS

O presente estudo obteve aprovao do Comit de tica e Pesquisa do Centro Universitrio So Camilo pelo Protocolo de Pesquisa n 185/04 conforme os requisitos da Resoluo CNS-MS 196/96.

Dois grupos de pacientes foram submetidos a somonoendoscopia. O primeiro grupo, constitudo por 10 pacientes (6 homens e 4 mulheres) com a idade variando de 18 a 52 (idade mdia de 33.6 anos), foi submetido ao exame em ambiente cirrgico, previamente a anestesia geral, para a realizao de cirurgia otorrinolaringolgica no relacionada com a patologia SAHOS. Estes pacientes no apresentavam sintomas clnicos relacionados com o ronco e apnia do sono, fato este confirmado pelos seus parceiros.

O segundo grupo foi composto por 30 pacientes, sendo 21(70%) do sexo masculino e 9 (30%) do sexo feminino, com a idade variando de 24 a 59 (idade mdia de 34.5 anos). Este grupo foi selecionado para o estudo por apresentar o diagnstico clnico de SAHOS. Estes pacientes foram submetidos a uma histria clnica criteriosa e um questionrio sobre o sono, exame fsico geral e otorrinolaringolgico, que incluiu o clculo do ndice de massa corporal (IMC) e medida do permetro cervical, e o exame endoscpico da VAS em viglia com MM. Em seguida, foi solicitado a polissonografia. A somnoendoscopia foi realizada no laboratrio do sono do Hospital e Maternidade So Camilo - Pompia e do Ncleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo de So Paulo, previamente a realizao da polissonografia noturna.

O paciente colocado em decbito dorsal horizontal (Figura 1). Faz-se a anestesia tpica da fossa nasal com Neututocana a 2%, antes da induo hipntica. O agente utilizado o Propofol a 1%, atravs de infuso manual lenta e gradativa. A dosagem mdia do agente at foi de 2 mg/kg (variando de 1.5 a 2.5 mg/kg). Utilizou-se na realizao do procedimento: os aparelhos de videoendoscopia, um nasofibroscpico de 2.7mm de dimetro, e os materiais de suporte ventilatrio do paciente, como oxmetro de pulso, sistema de oxignio em rede, mscara com Ambu, cnulas do tipo Guedel, sondas de intubao orotraqueal, um aspirador de secrees e um aparelho de cardioverso (Figura 2).


Figura 1. Exame de Somnoendoscopia.



Figura 2. Sala do procedimento.



O exame iniciado quando o paciente comea a roncar e/ou quando o examinador detecta a sua hiporresponsividade a estmulos verbais e estmulos tcteis com o aparelho no vestbulo nasal.

Alm do exame nasal, faz-se a inspeo direta de toda a faringe. Inicia-se pelo espao retropalatal, em seguida o espao retrolingual e finalmente a supraglote. Avaliamos o grau de colapsabilidade da faringe em seus diferentes nveis, o tipo de fechamento das paredes farngeas (circular, lateral ou antero-posterior), o(s) stio(s) de vibrao e gerao do ronco, o posicionamento do palato mole e da vula em relao s paredes da orofaringe, a posio da base da lngua, das paredes laterais da faringe, da epiglote e ligamentos ariepiglticos em relao ao vestbulo larngeo, saturaes mdia e mnima de oxignio e tambm a intensidade e a tonalidade do ronco.

Ao longo do procedimento, deve-se ter sempre ateno aos movimentos traco-abdominais do paciente para comprovarmos a no ocorrncia de apnia central. Ao mesmo tempo, o anestesiologista controla os nveis de saturao do oxignio atravs de sinais clnicos e da oxmetria de pulso. Durante a avaliao da supraglote, possvel tambm observar o discreto movimento das cartilagens aritenides que acompanham os movimentos respiratrios, demonstrando a no ocorrncia de depresso respiratria.

Os resultados de colapsabilidade da faringe obtidos em ambos os grupos foram finalmente comparados. Vale ressaltar que a primeira fase do estudo envolvendo o grupo 1 representou o primeiro contato da nossa equipe com a nova tcnica. A colapsibilidade da faringe superior ou retropalatal e da faringe inferior ou retrolingual avaliada em ambos os exames foi classificada em cinco graus: grau zero - ausncia de fechamento; grau 1 - at 25% do lmen farngeo; grau 2 - at 50%; grau 3 - at 75% e grau 4 - maior que 75%. Somente um paciente do grupo1 apresentou obstruao em nvel da supraglote (ver resultados).


RESULTADOS

Os pacientes submetidos ao estudo foram divididos em dois grupos.

O grupo 1 composto por 10 pacientes (6 homens e 4 mulheres com idade variando de 18 a 52 anos, mdia de 33,6 anos) foi submetido ao exame em ambiente cirrgico, previamente a anestesia geral, para a realizao de cirurgia otorrinolaringolgica no-relacionada a SAHOS. Este primeiro grupo permitiu aos examinadores, em conjunto com a equipe de anestesiologia, o primeiro contato com a nova tcnica e o seu conhecimento, particularmente quanto ao plano de sedao a ser alcanado, sem que houvesse depresso respiratria, alm dos riscos, efeitos colaterais e principais cuidados a serem tomados durante a realizao do exame. Foi atravs deste grupo inicial que procurou-se padronizar a tcnica de infuso manual do propofol - dose e velocidade de infuso. A Tabela 1 mostra os principais resultados obtidos nesta fase do estudo (Tabela 1). Somente um paciente apresentou colapso grau 3 em nvel da supraglote. Em relao a ocorrncia de ronco e depresso respiratria (hiponia/apnia) definida clinicamente pela ausncia de movimentos toraco-abdominais e/ou queda da saturao da oxi-hemoglobina, 5 pacientes apresentaram ronco (50%) e 3 pacientes apresentaram sinais clnicos de apnia/hipopnia (30%).




O grupo 2 foi composto por 30 pacientes, sendo 21 pacientes (70%) do sexo masculino e 9 pacientes (30%) do sexo feminino, com a idade variando de 24 a 59 anos (mdia de 34.5). Este pacientes foram selecionados para a segunda fase do estudo por apresentarem diagnstico clnico de SAHOS. A tabela 2 mostra os principais resultados obtidos do grupo 2 (Tabela 2). Quanto a ocorrncia de ronco e apnia/ hipopnia durante o exame, 24 pacientes (80%) apresentaram ronco e 6 pacientes (20%) no apresentaram ronco. Nove pacientes (30%) apresentaram apnia ou hipopnia durante o exame. Um paciente do grupo 2 no relacionado em nossa casustica apresentou uma depresso respiratria importante e dessaturao da oxi-hemoglobina durante o procedimento, necessitando de suporte ventilatrio atravs de mscara de oxignio com Ambu. No houve necessidade de intubao orotraqueal.




DISCUSSO

A localizao e o tipo de obstruo da VAS em pacientes portadores de SAHOS representa um dos elementos principais na avaliao diagnstica destes pacientes, alm de se definir a gravidade da doena e suas co-morbidades (3).

Antes da introduo da Somnoendoscopia por CROFT e PRINGLE (1991), diferentes mtodos diagnsticos como a endoscopia com MM, a manometria da VAS e exames radiolgicos tm sido utilizados na tentativa de predizer o(s) stio(s) de obstruo parcial ou completa da VAS, porm nenhum deles capaz de proporcionar medidas objetivas durante o sono (1, 4, 9). A Somnoendoscopia, por sua vez, proporciona uma inspeo direta e dinmica, sob viso endoscpica, da faringe, permitindo a identificao do stio de obstruo e gerao do ronco durante o sono fisiolgico. O fato de tratar-se de uma avaliao dinmica da faringe, no-invasiva, de baixo custo e em condies que mimetizam o sono, fazem deste mtodo um grande atrativo na investigao diagnstica dos pacientes com ronco e apnia do sono (4, 5).

Entretanto, a Somnoendoscopia tem sido criticada por no reproduzir um sono considerado fisiolgico, devido tcnica de sedao envolvida. Diferentes agentes sedativos em diferentes doses, administrados atravs de infuso em bolus, tm sido descritos (2, 6, 9, 10). A infuso em bolus, apesar de ser comumente utilizada, determina flutuao dos nveis sricos e tissulares da droga. Alm disso, o fato de diferentes anestesiologistas realizarem o exame pode tambm determinar efeitos sedativos distintos, independente da tcnica a ser utilizada (6). A droga de escolha tem sido o Propofol a 1% por apresentar incio de efeito e metabolizao extremamente rpidos, baixa incidncia de efeitos colaterais como nusaes, vmitos e cefalia e ausncia de ressaca (4, 11).

No presente estudo, adotamos a tcnica de infuso manual lenta e gradativa, e no a infuso em bollus. Devemos ressaltar que a fase inicial do estudo envolvendo o grupo 1 representou o nosso conhecimento e desenvolvimento da tcnica, permitindo um aprimoramento do exame e principalmente segurana e menor risco aos futuros pacientes a serem submetidos ao procedimento fora do ambiente cirrgico. A equipe de anestesiologia foi composta por 4 profissionais, fato este que no permitiu uma padronizao da tcnica de administrao da droga.

Os resultados de colapsabilidade, ao compararmos ambos os grupos, demonstram existir uma provvel especificidade do exame em predizer a ocorrncia de obstruo da faringe em pacientes portadores de distrbios respiratrios sono-dependente. Em relao ao nvel de obstruo da faringe e o seu grau de colapsabilidade, nada podemos afirmar no momento, pois devemos aprimorar a tcnica de infuso para alcanarmos um plano de sedao ideal que reproduza um sono mais fisiolgico possvel. A ocorrncia de ronco e principalmente de apnia/hipopnia em pacientes do grupo 1 demonstra a no reprodutibilidade do sono fisiolgico. Em relao ao grupo 2, podemos observar que na grande maioria dos pacientes o colapso da VAS ocorre em mais de um nvel (faringe superior e faringe inferior) com um grau de colapsabilidade de no mnimo 50% (grau 2). Tal achado pode representar um diagnstico topogrfico mais apurado da doena e assim permitir que estes pacientes no sejam subtratados.

O nvel correto de sedao na Somnoendoscopia de extrema importncia na obteno de um relaxamento muscular suficiente para recriar o ronco e o colapso parcial e/ou completo da VAS, sem que haja apnia ou depresso respiratria (4, 6). Desta forma, os estudos mais recentes tm demonstrado a preocupao em desenvolver novas tcnicas de sedao, procurando padronizar a atuao do anestesiologista e assim, anular as variveis que possam comprometer a reprodutibilidade do sono fisiolgico (4, 11).

ROBLIN e cols (2001) desenvolveram um sistema de infuso controlada conhecido como "Target-Controlled Infusion" que, baseadas nas caractersticas farmacocinticas e farmacodinmicas do propofol, mantm um determinado nvel srico da droga, previamente definido, permitindo um controle da profundidade da sedao, atravs de uma infuso lenta e contnua programada pelo aparelho (11).


CONCLUSO

A Somnoendoscopia representa um grande avano na abordagem diagnstica dos pacientes portadores de SAHOS, pois permite uma avaliao direta e dinmica, sob viso endoscpica, da VAS durante o sono induzido. Em nossa primeira experincia, mostrou ser um procedimento seguro, desde que se tenha treinamento e equipamentos de suporte necessrios. A tcnica de infuso manual, mesmo que lenta e gradual, no reproduz um plano de sedao ideal que permita um relaxamento muscular adequado, sem que haja depresso respiratria. Entretanto, a padronizao da atuao do anestesiologista e a evoluo da tcnica de sedao com a utilizao de bombas de infuso controlada permitiro a reproduo de um sono fisiolgico. Desta forma, poderemos definir com preciso, atravs de uma avaliao objetiva, a localizao e o tipo de obstruo da faringe, alm do stio de gerao do ronco, permitindo, com mais propriedade, indicarmos o tratamento mais adequado ao paciente, e sendo este cirrgico, aumentarmos os nossos ndices de sucesso.


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1. Presidente da Sociedade Brasileira de Laringologia e Voz (2001-2003). Diretor do Ncleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo de So Paulo.
2. Otorrinolaringologista. Mdico Assistente do Ncleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo de So Paulo e do Servio de Otorrinolaringologia do Hospital e Maternidade So Camilo - Pompia - So Paulo.
3. Otorrinolaringologista. Mdico (a) Otorrinolaringologista.
4. Mdica. Residente do Ncleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo de So Paulo

Instituio: Nucleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo de So Paulo.

Endereo para correspondncia: Jos Antonio Pinto
Al. dos Nhambiquaras, 159 - So Paulo / SP - CEP 04090-010
Telefax: (11) 5573-1970 - E-mail: japorl@uol.com.br

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da R@IO em 16 de maio de 2007. Cod. 252. Artigo aceito em 12 de junho de 2007.
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