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Ano: 2007  Vol. 11   Num. 2  - Abr/Jun Print:
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Sndrome de Goldenhar - Um alerta para o Otorrinolaringologista
Goldenhar Syndrome - A Warning for the Otorhinolaryngologist
Author(s):
Francisco Xavier Palheta Neto1, Dorivaldo Lopes da Silva2, Karen M. da Silva Franco3, Leandra Ferreira do Nascimento3, Taisa Neville3, Viviane Ferreira de Vaconcelos3
Palavras-chave:
Sndrome de Goldenhar. Otorrinolaringologia, Gentica. Hipoacusia. Surdez.
Resumo:

Introduo: A sndrome de Goldenhar uma anomalia congnita rara, de etiologia desconhecida, apresentandose geneticamente varivel e de causa bastante heterognea. caracterizada por alteraes oculares, auriculares e vertebrais, alm de outras manifestaes decorrentes de erros na morfognese do 1 e 2 arcos branquiais, com predominncia no sexo masculino. Objetivo: Fazer uma reviso de literatura sobre a Sndrome de Goldenhar, enfatizando aspectos atuais. Reviso de Literatura: As manifestaes clnicas podem estar associadas a hipoplasia malar e/ou mandibular; hipoplasia da musculatura facial; micrognatia; apndices pr-auriculares e displasia de orelha externa; hemivrtebra ou hipoplasia de vrtebras cervicais, torcicas ou lombares; dermides epibulbares; microftalmia; palato e/ou lbio fendido; anomalias cardacas; anomalias renais e de sistema nervoso central. H um consenso global que o diagnstico no deve ser baseado somente em resultados radiolgicos ou laboratoriais, mas considerar os aspectos clnicos e associados com condies sistmicas de nascimento e achados radiolgicos. O diagnstico diferencial com essas outras entidades feito com base no padro das anomalias encontradas. O emprego da estratgia teraputica correta deve-se considerar se a malformao unilateral ou bilateral e se apresenta associao com outra sndrome digentica. Concluso: Esta sndrome, pouco freqente, deve ser precocemente diagnosticada pois traz graves conseqncias aos seus portadores, sobretudo quando expostos a um diagnstico tardio. Melhorar a qualidade de vida do paciente, reduzir danos e complicaes so funes do otorrinolaringologista que devem estar capacitados a reconhecer seus sinais e sintomas caractersticos.

INTRODUO

A Sndrome de Goldenhar uma herana multifatorial, apresentando manifestaes mais severas quando esta herana paterna, autossmica dominante. Tambm pode ser identificada pelas sinonmias displasia culo-aurculovertebral, displasia OAV, seqncia fascioauricolovertebral, seqncia FAV, espectro oculoauriculovertebral.

Esta patologia tem como trade clssica as alteraes oculares, auriculares e vertebrais, podendo apresentar sinais sistemticos, com anomalias cardacas, renais e de sistema nervoso central (1, 2, 3, 4, 5). Ocorre a partir de uma disrupo vascular no embrio, entre o 35 e 40 dia de gestao, impedindo a morfognese correta das estruturas derivadas do primeiro e segundo arcos branquiais, resultando no quadro clnico presente ao nascimento (2).

Esta doena reconhecida como uma sndrome porque, alm da disostose mandibulofacial, existe a presena adicional de anomalias vertebrais e dermides epibulbares (6). A incidncia de um para cada 56.000 nascimentos (7), predominando em homens e na forma bilateral, podendo associar-se a transtornos genticos, cromossmicos e teratognicos ambientais. Na Irlanda do Norte a taxa de prevalncia de um para cada 45.000 nascidos vivos (8). J foram relatados casos familiares com herana autossmica dominante com expressividade varivel, alm de casos de consanguinidade entre os pais, sugerindo herana autossmica recessiva. Microssomia hemifacial e as displasias de pavilho auricular esto presentes em 65% dos casos, tumores epibulbares e as cardiopatias congnitas em 50% dos casos, sendo a Tetralogia de Fallot a mais freqente (9). At 30% dos pacientes apresentam alteraes de coluna, variando desde espinha bfida e hemivertebra at fuso e hipoplasia vertebral. Em 5% ocorrem alteraes renais e de traquia. Estima-se que 5% a 10% tenham algum grau de deficincia mental, com ou sem alterao estrutural do sistema nervoso central.

Nesta sndrome ocorre um complexo sintomtico congnito de etiologia desconhecida, no qual as principais alteraes esto localizadas no olho (dermide e/ou lipodermide epibulbar), na orelha externa (apndices auriculares, fstulas cegas) e na coluna vertebral (hemivrtebras, fuses vertebrais e outras malformaes diversas), estando tambm associada a outras malformaes congnitas viscerais ou faciais envolvendo estruturas derivadas do 1 e 2 arcos branquiais (10). causada por herana multifatorial, tendo geralmente alteraes unilaterais em um mesmo desenvolvimento contnuo (1). Quando bilateral, um dos lados mais afetado (2).


Figura 1. Sndrome de Goldenhar - Displasia de pavilho auricular direito, com presena de apndices pr-auriculares.



O diagnstico da Sndrome de Goldenhar no deve basear-se somente em resultados radiolgicos ou laboratoriais. Deve ser baseado em aspectos clnicos e associados com condies sistmicas de nascimento e achados radiolgicos (11).

A estratgia teraputica est diretamente relacionada com o tipo de acometimento, uni ou bilateral, podendo assim abrir mo de procedimentos cirrgicos ou outros mtodos especficos (12).

Motivou-nos ao estudo mais profundo das anomalias congnitas, dentre elas a Sndrome de Goldenhar, a atuao interdisciplinar presente no dia-a-dia do Hospital Universitrio Bettina Ferro de Souza, entre os Servio de Otorrinolaringologia, Oftalmologia, Pediatria, Psicologia, Servio Social e Fisioterapia, sobretudo no que se refere a assistncia crianas portadoras de diversas necessidades especiais. Justifica-se a realizao deste trabalho pela necessidade de alertar os profissionais de sade para a ocorrncia desta sndrome, pouco freqente, mas com graves conseqncias aos seus portadores, sobretudo quando expostos a um diagnstico tardio. O tema amplamente estudado no banco de dados gratuito Online Mendelian Inheritance in Man - OMIM, o qual traz informaes e artigos constantemente atualizados (13).


REVISO DA LITERATURA


Etiopatogenia

A etiopatogenia multifatorial inclui fatores nutricionais e ambientais que resultam em distrbios de blastognese. No existem informaes para identificar estes fatores etiolgicos (14). Verificaram-se anormalidades cromossmicas e teorias sugerem um distrbio da parte superior de clulas neurais como a causa da doena. A influncia de outros fatores, incluindo o meio ambiente, durante a gravidez pode ser responsvel pelo surgimento da doena. A ingesto de algumas drogas como a cocana, talidomida, cido retinico e tamoxifen pela me so relatados como fatores para o desenvolvimento da doena.

Apesar de terem sido descritos casos novos com herana autossmica dominante, acredita-se que a grande maioria espordica. Por outro lado, as anomalias do 1 e 2 arcos branquiais tm sido observadas em crianas nascidas de mes expostas talidomida, primidona e cido retinico, alm de mes diabticas (15, 16). Embriologicamente, o defeito oculo-auriculo-vertebral tem sido considerado uma anomalia do 1 arco branquial, mas essa alterao no explica as anomalias no crebro, corao, rins ou espinha dorsal (17).

Verificou-se importante associao entre o desenvolvimento dessa sndrome e a presena de malnutrio, contato com tabaco e herbicida, os quais levam produo de radicais livres que provocam a quebra do DNA resultando em malformao congnita.


Manifestaes Clnicas

A trade clssica caracterstica desta sndrome formada por alteraes oculares, auriculares e vertebrais (18). Podem estar associados: hipoplasia malar e/ou mandibular; hipoplasia da musculatura facial; micrognatia; apndices pr-auriculares e displasia de orelha externa; hemivrtebra ou hipoplasia de vrtebras cervicais, torcicas ou lombares; dermides epibulbares; microftalmia; palato e/ou lbio fendido; anomalias cardacas; anomalias renais e de sistema nervoso central. Entretanto, devido variabilidade de quadro clnico, h pacientes acometidos com manifestaes clnicas mnimas predominando assimetria facial e as displasias de pavilho auricular.

Podem ser encontradas protuberncias ou fistulas pr-auriculares como primeira manifestao, seguidas das alteraes ortopdicas. As anormalidades esquelticas mais encontradas so de vrtebras cervicais, como occipitalizao do Atlas, sinostoses, vrtebras cuneiformes, sendo de grande incidncia o acometimento de vrtebras mais inferiores, a semelhana do que ocorre na espinha bfida. Outro comprometimento freqente so os oculares, como a alterao do dermide epibulbar.

Tambm foram encontrados dados de descrio post-mortem de pacientes com 1 a 2 anos, onde verificou-se a ausncia do forame olfatrio na lmina crivosa do osso etmide e ipsilateral do bulbo e trato olfatrio.

H importante associao com alteraes cardacas, pulmonares e renais evidenciadas predominantemente nos primeiros meses de vida, mas h relatos de diagnsticos em pacientes adultos com mais de trinta anos de idade. Foram descritos acometimentos raros como lipoma de corpo caloso (1).

Segundo os achados genticos, as manifestaes so em geral, mais graves quando a herana paterna, autossmica dominante, podendo aparecer, inclusive, evidencias de heterogeneidade gentica. Os pacientes apresentam maior susceptibilidade para diabetes, hiperlipidemia e para os efeitos embriopatolgicos causados pela rubola. Algumas alteraes estruturais do osso temporal facilitam, individualmente, a ocorrncia de meningite e comprometimento posterior das orelhas.

As malformaes auriculares podem ser unilaterais ou bilaterais, surgindo umbilicao do pavilho, o qual pode implantar-se anteriormente ou inferiormente, alm de sua forma variar da micrognatia, at o alargamento do lbulo ou mesmo anognatia. Em alguns casos pode coexistir com fistulas periauriculares. O conduto auditivo externo pode apresentar-se com estenose, agenesia ou ter o conduto auditivo terminando em fundo de saco. So observadas tambm mastoidites.

Quando feita a explorao da cavidade oral, verificam-se as caractersticas do palato, cujas alteraes nos mostram relao com possveis transtornos da tuba auditiva e da ventilao da orelha mdia.

So observadas as caractersticas de implantao do cabelo, das sobrancelhas, olhos, nariz e pescoo revelando associao com sndromes disgenticas (19).

Muitos pacientes foram relatados apresentando anomalias complexas multisistmicas, associadas sndome de Goldenhar, incluindo problemas respiratrios, dermatolgicos, sseos, genitourinrios, gastrointestinais, do sistema nervoso central, muscular e do sistema endcrino (20). A frequncia das malformaes cardiovasculares na sndrome de Goldenhar varia de 5% a 58%. A principal razo para essa variao a adoo de diferentes critrios diagnsticos. Problemas cardacos congnitos e tetralogia de Fallot so as malformaes cadacas mais encontradas nessa sndrome. Outros problemas cardiovasculares relatados incluem coarctao da aorta, malformao de ductos arteriais, transporte dentro de importantes artrias, destrocardia, defeitos septais atrial e ventricular, anomalias de artrias coronrias, descncia de aorta para o lado direito, anomalias das veias cavas superior e inferior e distrbios arrtmicos semelhante ao que acontece na sndrome de Wolff-Parkinson-White (21).


Diagnstico e Exames Complementares

Atualmente, este diagnstico pode ser estabelecido desde o pr-natal. Estudo recente detectou anomalias congnitas mltiplas em achados ultrassonogrficos em 20 casos. A idade gestacional no diagnstico variou de 15 a 35 semanas e em mais da metade dos casos estava associado a oligohidramnio ou polihidramnio. As caractersticas observados foram: malformaes faciais presentes em 52% dos casos, como microftalmia, anormalidades auriculares, assimetria facial e fenda facial; dentre as aleraes neurolgicas observou-se hidrocefalia, encefalocele occiptal e hipoplasia cerebelar, ocorridas em 47% dos achados; defeitos cardacos, aplasia radial e agenesia renal foram vistos em menos ocorrncia (9,22).

Quanto ao diagnstico ps-natal, h um consenso global que o diagnstico da Sndrome de Goldenhar no deve ser baseado somente em resultados radiolgicos ou laboratoriais, mas considerar os aspectos clnicos e associados com condies sistmicas de nascimento e achados radiolgicos (11). A maioria dos autores consideram a presena de anomalias das orelhas (microtia) e de apndices na orelha necessrios para diagnstico. Alm disso, assimetria facial , hipoplasia facial e /ou mandibular, tumor dermide epbulbar, alteraes palpebrais, anomalias vertebrais, fissura facial lateral e problemas renais tambm so observados (23,24).

Tanto testes laboratoriais, quanto de imagem so importantes para o diagnstico por estarem diretamente relacionados as alteraes provocadas. A radiografia dos ossos do zigomtico mostra uma deficincia macroscpica de desenvolvimento da simetria ssea. Tambm existe uma possibilidade de agenesia desses ossos, com defeito de fuso do arco zigomtico e agenesia dos ossos palatinos. Fenda palatina deve ser observada radiograficamente. Exames oftalmolgicos e otorrinolaringolgicos tambm so importantes para o diagnstico final (25).

A avaliao audiolgica compreende a Audiometria Tonal Limiar, Imitanciometria, Potencial Evocado Auditivo de Tronco Enceflico (BERA) e Emisses Otoacsticas Evocadas Transientes e Produto de Distoro.

necessrio realizar o exame funcional da audio para uma deteco precoce das malformaes, tanto unilaterais como bilaterais. Observa-se principalmente hipoacusia condutiva entre 50 dB e 70 dB, podendo coexistir com malformao da orelha interna, traduzidas em hipoacusias mistas, com perdas auditivas entre 80 dB e 90 dB.

O exame radiolgico de escolha a tomografia computadorizada da mastide, que nos informa sobre o estado das orelhas mdias e internas e sobre o estado de pneumatizao das mastides. Estes exames devem ser realizados aps os trs anos. importante a realizao de estudos genticos e descartar malformaes em outros sistemas (26).


Diagnstico diferencial

Em razo da heterogeneidade clnica, importante atentar para outras possibilidades diagnsticas, como as associaes com as sndromes de Townes-Brocks e branquiooto-renal. O diagnstico diferencial com essas outras entidades feito com base no padro das anomalias encontradas (27).

Quando h malformaes cardiovasculares e/ou sintomatologia que indique problema cardaco associado ou no a outras caractersticas clssicas da sndrome de Goldenhar, necessrio fazer diagnostico diferencial com outros problemas genticos que apresentam achados semelhantes como Sndrome de Willians, Sndrome de Ehlers-Danlos e Doena de Fabry (28).


Tratamento

Quanto as alteraes auriculares, o emprego da estratgia teraputica correta deve considerar se a malformao unilateral ou bilateral e se apresenta associao com outra sndrome digentica.

No caso da alterao ser unilateral recomenda-se fazer a cirurgia a partir dos cinco anos, sendo esta realizada em dois momentos, o primeiro com a reconstruo esttica, pelo cirurgio plstico ou pelo prprio otorrinolaringologista, e o segundo a reconstruo funcional, de acordo com o desenvolvimento e aerao da orelha mdia e pneumatizao mastidea. Isto deve-se a alteraes na distensibilidade da pele por formao de tecido cicatriciale dificuldades de mobilizao da pele quando a cirurgia esttica feita aps a funcional. Nos pacientes com sndrome bilateral deve-se realizar a estimulao auditiva precoce pela via ssea. Avaliar o desenvolvimento da linguagem, alm de avaliao e controle das vias areas superiores. Neste caso, indicada cirurgia a partir dos trs anos de idade, sendo as principais tcnicas cirrgicas empregadas: Tcnica de Patee, Tcnica de Wullstein-Zoellner, Tcnica de Ombredanne, Tcnica de Tato e Tcnica de Diamante (12).

Outra preocupao com a permeabilidade do trato respiratrio. As supracitadas malformaes por vezes impe a necessidade de traqueostomias ou ainda, manejos craniomaxilofaciais.


CONCLUSO

A raridade da Sndrome de Goldenhar e sua heterogeneidade de espectros demonstram o carter multifatorial desta patologia. Tendo como trade clssica as alteraes oculares, auriculares e vertebrais, apresentam a microssomia hemifacial e as displasias de pavilho auricular como alteraes mais frequentes. Por se tratar, provavelmente, de uma sndrome disgentica multifatorial necessrio o aconselhamento gentico e o estudo detalhado da causa em cada indviduo acometido por esta sndrome, uma vez que, fatores associados como ingesto de drogas durante a gestao, diabetes gestacional, ingesto de lcool durante a gravidez, dentre outros podem ser prevenidos, evitando, na medida do possvel, o aparecimento de novos casos.


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1. Mestre em Otorrinolaringologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro e Doutorando em Neurocincias pela Universidade Federal do Par. Professor Assistente da Universidade Federal do Par e da Universidade do Estado do Par.
2. Monitor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade do Estado do Par. Aluno do Quinto Ano do Curso de Graduao em Medicina da Universidade do Estado do Par.
3. Aluna do Quarto Ano do Curso de Graduao em Medicina da Universidade do Estado do Par.

Instituio: Universidade do Estado do Par - UEPA.

Endereo para correspondncia: Francisco Xavier Palheta Neto
Travessa Baro do Triunfo, 3380 - Apto. 502 - Bairro: Marco - Belm / PA - CEP: 66093-050
Telefone:(91) 3224-6517 / (91) 9116-0508 - Telefax: (91) 3236-0227
E-mail: franciscopalheta@hotmail.com

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da R@IO em 23 de janeiro de 2007 . Cod. 215. Artigo aceito em 26 de maio de 2007 .
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