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Ano: 2007  Vol. 11   Num. 2  - Abr/Jun Print:
Case Report
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Reviso de Estapedotomia com uso de 2-Cianobutilacrilato Fixando Prtese de Teflon-platina a Bigorna
Stapedotomy Revision Surgery Uusing 2-Cyano-butil-acrylate in Teflon-platina Prosthesis
Author(s):
Carlos Lcio Pinto Vieira Filho1, Fayez Bahmad Jnior2, Heitor Dantas Guerreiro3, Klber Alberto
de Souza Seabra4, Carina Carvalho Costa5, Carlos Augusto Carvalho Pires de Oliveira6
Palavras-chave:
Estapedotomia cianoacrilato prtese.
Resumo:

Introduo e objetivos: Os cianoacrilatos tm sido empregados em diversas reas da medicina. Na otorrinolaringologia, a utilizao de cianoacrilatos, em especial o 2-cianobutilacrilato (HISTOACRYL), tambm tem sido freqente considerando-se sua eficcia e baixa toxicidade. O objetivo descrever a utilizao do 2-cianobutilacrilato, em um caso, para fixar prtese de estapedotomia de teflon-platina cadeia ossicular em timpanotomia exploradora. Mtodo: Descrito um caso de reviso de estapedotomia onde o paciente apresentou mau resultado cirrgico um ano e meio aps a primeira cirurgia. Na timpanotomia exploradora, observou-se inexistncia de prtese na janela oval e eroso da extremidade distal do ramo longo da bigorna. Fixada prtese de teflon-platina ao remanescente do ramo longo da bigorna com 2-cianobutilacrilato. Resultados: Paciente evoluiu com melhora auditiva at o terceiro ms ps-operatrio e com desaparecimento do "gap" areo-sseo na audiometria tonal. Concluses: Conforme observado em outras aplicaes na otorrinolaringologia e em outras reas mdicas, o uso da cola a base de cianoacrilato se mostrou til para fixar tecidos e materiais inertes, como a prtese de estapedotomia. Neste caso relatado, no foram observados toxicidade para o ouvido interno, danos cadeia ossicular ou a outras estruturas do ouvido. um recurso extremamente til para o cirurgio otolgico que se depara com situaes difceis e inesperadas como eroso de ossculos e indisponibilidade de prtese apropriada circunstncia.

INTRODUO

Cianoacrilato um termo genrico que se refere a substncias como o metil-2-cianoacrilato ou o 2-octilcianoacrilato, tambm conhecido como Dermabond. Algumas vezes so chamados de adesivos instantneos. So substncias que foram descobertas durante a segunda guerra mundial. Na forma lquida, essas substncias consistem em monmeros de molculas de cianoacrilatos com a composio (C 5 H 5 NO 2 ) CH 2 =C(CN)COOCH 3 e, quando em presena de gua, mais especificamente ons de hidrognio, rapidamente sofrem um processo de polimerizao formando uma resina acrlica. Outra caracterstica importante deste grupo de substncias a capacidade de solidificar-se em menos de um minuto em presena de gua, diferentemente de outras colas. Os cianoacrilatos so melhor empregados em materiais no porosos e que contenham, ao menos, traos de gua (6). O uso dos mesmos em tecidos do corpo humano ainda objeto de estudo em diversas reas tanto em relao a efetividade e emprego quanto no que se refere aos riscos e complicaes de sua utilizao.

Diversos cirurgies tm usado os cianoacrilatos nas mais diversas reas da medicina, em especial, em procedimentos endoscpicos, neurocirrgicos, estticos, ortopdicos e vasculares, alm de otorrinolaringolgicos. Inmeros trabalhos tm sido publicados envolvendo seu uso. O incio do seu emprego clnico e cirrgico deu-se rapidamente quando verificou-se suas propriedades adesivas por COOVER em 1959 (1, 2). Comprovamos que a utilizao destas substncias avana rapidamente na medicina e que, nas reas cirrgicas, j so consideradas essenciais. As complicaes com uso de cianoacrilatos no tem sido verificada com freqncia na prtica clnica, contudo, existem complicaes emblicas e endoscpicas relatadas na literatura (4, 5). Destaca-se, ainda, o poder bactericida dos acrilatos que dispensam a necessidade de esterilizao destas substncias (3).

Estudos em animais demonstraram que os cianoacrilatos tm se mostrado efetivos na fixao de ossos (8), o que tambm foi relatado tanto em animais quanto em humanos (7). Com base nestes estudos, observamos a efetividade dessas substncias em aderirem ao tecido sseo. Estudos envolvendo o uso de prteses so escassos e h necessidade de avaliar-se melhor a capacidade adesiva em materiais utilizados na confeco de prteses.

Alm da capacidade bactericida citada anteriormente, os cianoacrilatos tm outras propriedades. Existem vrios tipos de molculas diferentes no grupo dos cianoacrilatos diferindo em suas propriedades fsico-qumicas de acordo com a composio e conformao dessas molculas. Dentre os cianoacrilatos podemos enumerar o etil-2-cianoacrilato (Super-bonder) e o metil-2-cianoacrilato, que so de cadeia curta, e o 2-cianobutilacrilato (Histoacryl), octilcianoacrilato, isobutilcianoacrilato e o fluoroalkilcianoacrilato, de cadeia longa. Os cianoacrilatos de cadeia longa so menos txicos quando comparados aos de cadeia curta.

Os cianoacrilatos foram utilizados nos mais variados empregos dento da otorrinolaringologia e na cirurgia da cabea e pescoo, entretanto, ainda so estudados quanto a eficcia destas utilizaes e buscando novas aplicaes para os mesmos. Dentre essas utilizaes podemos citar suturas em cirurgias plsticas faciais, suturas externas de dacriocistorrinostomia, retalhos endonasais, fixao de ossculos do ouvido mdio e reconstruo de cadeia ossicular.

Apenas um trabalho foi encontrado na literatura referindo-se ao uso de cianoacrilatos fixando prtese a cadeia ossicular em estapedotomia. Nesse trabalho, RIBEIRO et al. (3) relataram um caso de fixao da prtese de teflon bigorna em reviso de estapedotomia com bom resultado, sem evidncia de toxicidade dentro de 4 anos de acompanhamento e, tambm, nesse mesmo trabalho, outro caso, acompanhado por um ano, em que o paciente foi submetido a estapedotomia com fixao da prtese de teflon ao martelo depois de mau resultado de timpanoplastia com reconstruo de cadeia ossicular. Nenhum trabalho foi encontrado em que se referisse a utilizao de prtese de teflon-platina sendo que a esta possui a haste que fixa a bigorna de metal.


RELATO DO CASO

Paciente de 35 anos, vigilante, casado, masculino, referia perda auditiva progressiva e bilateral h cerca de cinco anos, principalmente esquerda, sendo submetido a estapedotomia h 3 anos e 6 meses, no ouvido esquerdo, com bom resultado nos primeiros meses ps-operatrios, segundo o prprio paciente, todavia, voltando a apresentar disacusia importante neste ouvido. Referia ter otalgia esquerda e zumbido tipo "bolhas de ar" nesta orelha. Confirmava, ainda, zumbido leve bilateral tipo apito. Realizou tomografia computadorizada aps cirurgia que no demonstrou a prtese na caixa timpnica ou janela oval.

Apresentava ao exame fsico, otoscopia sem alteraes bilateralmente exceo de aspecto cicatricial em membrana timpnica esquerda. O teste com diapaso mostrava Weber indiferente e Rinne negativo bilateralmente.

A audiometria realizada no pr-operatrio mostrava perda mista moderada bilateralmente (Figura 1) e aimitanciometria, curva Ad esquerda com ausncia de reflexos e curva C direita com ausncia de reflexos.


Figura 1. audiometria pr-operatria.



Discutido com paciente os riscos e possibilidades operatrias, indicou-se timpanotomia exploradora esquerda. O paciente concordou em submeter-se ao ato operatrio e assinou o termo de cincia de possveis complicaes, conforme rotina do servio. Prescrito cefazolina 2g com antibioticoterapia profiltica a ser administrada na induo anestsica. O ato anestsico ocorreu sem intercorrncias.

A cirurgia transcorreu sob anestesia geral, sendo os achados transoperatrios: inspeo de caixa timpnica demonstrando fibrose contgua mucosa envolvendo a cadeia ossicular. Procedendo-se a limpeza da cadeia ossicular, realizada nova inspeo de cadeia ossicular que mostrou afinamento e fratura do ramo longo da bigorna (poro distal), resqucios de cruras do estribo ligados platina sem o restante da supraestrutura estapediana e sem o captulo. No encontrada prtese de cirurgia prvia. Platina encontrava-se rgida na janela oval. Prosseguiu-se a cirurgia, com realizao de microfenestra e posicionamento da prtese de teflon-platina 7 x 0,45 mm na microfenestra. Era impossvel que a haste da prtese envolvesse o corpo da bigorna ou o ramo longo que era exguo. A bigorna foi, ento, colada no remanescente da apfise longa com cola Histoacryl e finalizada a cirurgia aps reposicionamento do retalho timpanomeatal e colocao de curativo.

A medicao ps-operatria utilizada foi composta de analgsicos, antiemticos, hidratao e cuidados gerais.

No ps-operatrio (P.O.) imediato, o paciente encontrava-se sonolento, porm, sem queixas. Negava dor, naseas, vmitos ou tonturas. Curativo limpo e seco.

No primeiro dia P.O., paciente apresentou vmitos claros mas sem tonturas. Alimentou-se e teve restabelecimento dos hbitos intestinal e vesical. Sem nistagmo ou paralisia facial. Recebeu alta.

No dcimo quinto dia P.O., negou melhora auditiva subjetiva significativa. Sem otorria. WEBER estava indiferente e RINNE negativo bilateralmente. Gelfoam preenchia o conduto auditivo externo.

No primeiro ms P.O., referia melhora auditiva subjetiva esquerda, sem novos sintomas. As membranas timpnicas estavam ntegras bilateralmente. WEBER lateralizou-se para a direita e RINNE positivo esquerda e negativo direita. Solicitada audiometria ps-audiometria.

No terceiro ms P.O., com melhora auditiva subjetiva esquerda. Referindo zumbido como "escape de ar" no ouvido esquerdo e tambm "estalos". otoscopia, apresentava membrana timpnica e conduto auditivo externo sem alteraes direita e membrana timpnica esquerda com retrao cicatricial, porm, ntegra. Audiometria mostrava perda mista moderada em OD e perda neurossensorial leve em OE com rebaixamento profundo em freqncias agudas (Figura 2).


Figura 2. audiometria ps-operatria.



Aps 1 ano e 4 meses da cirurgia referida, o paciente em questo foi reavaliado e submetido a nova audiometria. Manteve melhora auditiva clnica e audiomtrica, sendo seu novo exame auditivo similar audiometria realizada no terceiro ms P.O. e seu exame fsico tambm permaneceu inalterado em relao avaliao do terceiro ms aps reviso de estapedotomia.


DISCUSSO

A estapedotomia considerada por muitos cirurgies otolgicos, h vrios anos, como uma cirurgia consagrada e com excelentes resultados na grande maioria dos pacientes que a ela se submetem. Todavia, em algumas situaes os resultados podem no ser satisfatrios ou serem mesmo catastrficos variando de acordo com possveis complicaes que surjam no transoperatrio ou no ps-operatrio. Um grande dilema para o otorrinolaringologista a descontinuidade da cadeia ossicular ou a impossibilidade de fixar uma prtese de modo habitual durante uma estapedotomia. verdade que dispomos, hoje, de vrias prteses que podem substituir a cadeia ossicular total ou parcialmente, contudo, a grande maioria destas prteses no so encontradas facilmente no Brasil e so, tambm, muito dispendiosas conforme observou RIBEIRO et al. (3).

A fixao da prtese de teflon-platina com cianoacrilato, devido ao dimetro da parte metlica bem como natureza deste material, mais difcil quando comparada a prtese de teflon. Sabemos que a sustentao da prtese numa estapedotomia convencional baseia-se no fato da ala da prtese envolver o ramo longo da bigorna e, portanto, conferir estabilidade a essa prtese. Na ausncia de parte da bigorna, essa manobra se torna impossvel ou muito dificultada e a tentativa de fixar a prtese com cola e no pelo meio mecnico foi uma alternativa encontrada diante da perda do ramo longo da bigorna. Mesmo sabendo que a aderncia dos cianoacrilatos a metais menor que a outras superfcies, levou-se uma gota de cola com descolador otolgico at o ponto onde a prtese tocava o remanescente do ramo longo da bigorna (Figura 3). Utilizou-se uma quantidade mnima de cianoacrilato e certicamo-nos de que outras estruturas da orelha mdia no foram fixadas pela cola. Apesar do metal no conter gua, a umidade do tecido sseo e do prprio ouvido foi capaz de promover a polimerizao do cianoacrilato.


Figura 3. desenho esquemtico da prtese fixada bigorna (remanescente) com uso de cianoacrilato.



Ressalto que, apesar do cabo do martelo estar presente, estava reduzido de tamanho e no foi possvel a colocao da prtese no mesmo e, ainda sim, permanecer com a poro de teflon dentro da janela oval j que o comprimento da prtese no era suficiente.

A despeito do pequeno tempo de controle ps-operatrio, o paciente evolui bem, sem sinais de toxicidade otolgica ou efeitos colaterais e, ainda, mantendo o ganho auditivo obtido aps o procedimento cirrgico. Salienta-se que a cirurgia transcorreu num espao de tempo maior que habitualmente realizam-na, mesmo que conduzida por cirurgio com vasta experincia em estapedotomias e timpanotomias exploradoras. Todo o procedimento foi realizado com muito cuidado e, sobretudo, evitando-se a perda da prtese, fixao inadequada ou secagem da cola em local e tempo inapropriados.

No h estudos suficientes a respeito da ototoxicidade dos cianoacrilatos, contudo, essas substncias j foram utilizadas em cirurgias de reconstruo da cadeia ossicular referidas na literatura (1) e, em outro trabalho (3), com prteses de teflon e no h referncia de perda auditiva ou sintomas labirnticos que possam ser relacionados com ototoxicidade. Por isso, utilizamos essa substncia para fixao da prtese.

Seria recomendvel a gravao, em meios de imagem, da cirurgia realizada, contudo, no dispnhamos de equipamentos em condies tcnicas para esse procedimento.

Ressalta-se que a possibilidade do uso de cianoacrilatos em cirurgias otolgicas aumentou muito as possibilidades teraputicas do cirurgio tanto na reconstruo de cadeia como na fixao de prteses.


CONCLUSO

A utilizao de cianoacrilatos em estapedotomias fixando prteses e cadeia ossicular uma arma valorosa mo do otorrinolaringologista. H necessidade de maiores estudos e outros relatos para avaliar-se melhor essa ferramenta todavia, os relatos feitos at o momento, tanto com prteses de teflon quanto de teflon-platina, foram bem sucedidos.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Ronis ML, Harwick, JD, Fung R, Dellavecchia M. Review of cyanoacrylate tissue glues with emphasis ontheir otorhinolaryngological applications. Laryngoscope, 1984, 94 (2 Pt1):210-3.

2. Toriumi DM, Raslan WF, Friedman M, Tardy ME. Histotoxicity of cyanoacrylate tissue adhesives: a comparative study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1990, 116(5):546-50.

3. Ribeiro FAQ, Doria S, Almeida R. Arq Otorrinolaringol,2005 , v.9, n.1, 76-80.

4. Yarce, JC. Gastrointest Endosc. 2005 Jan;61(1):186.

5. Turler A, Wolff M, Dorlars D, Hirner A. Gastrointest Endosc. 2001 Feb;53(2):228-30.

6. Cyanoacrylate - Enpsychlopedia - May 2005. http://search.psychcentral.com/psypsych/Cyanoacrylate

7. Amarante MT, Constantinescu MA, OConnor D, Yaremchuk MJ.Cyanoacrylate fixation of the craniofacial skeleton: an experimental study. Plast Reconstr Surg. 1995 Apr;95(4):639-46.

8. Guillermo E. Chacon DDS, James P. Ellis DDS, MS, John R. Kalmar DDS, PhD and Edwin A. McGlumphy DDS, MS. Using resorbable screws for fixation of cortical onlay bone grafts: An in vivo study in rabbits. Journal of oral and maxillofacial surgery. Volume 62, Issue 11 , November 2004, Pages 1396-1402.











1. Residncia Mdica em Otorrinolaringologia pelo HUB/UnB. Mdico otorrinolaringologista.
2. Residncia Mdica em Otorrinolaringologia pelo HUB/UnB. Doutorando pela UnB e Harvard University.
3. Residncia Mdica em Otorrinolaringologia. Mdico assistente do servio de otorrinolaringologia do HUB/UnB.
4. Graduao em Medicina. Mdico Residente em Otorrinolaringologia do HUB/UnB.
5. Residncia Mdica em Otorrinolaringologia pelo HUB/UnB. Mdica Otorrinolaringologista.
6. Especializao e PhD - University of Minesotta Ps-doutoramento - Massachusets, Eye and Ear In., Harvard University Medical School. Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da UnB, Chefe da Clnica de Otorrinolaringologia do Hospital Universitrio de Braslia/UnB e Coordenador da Residncia Mdica de Otorrinolaringologia HUB/UnB.

Instituio: Hospital Universitrio de Braslia Servio de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo.

Endereo para correspondncia: SGAN 604/605 - HUB - Secretaria das Clnicas Cirrgicas Asa Norte - Braslia / DF - CEP 70840-050
Rua Belizrio Pena, 149 - Centro - Barbacena / MG
Fax (32) 3333-1148 - E-mail: clmvieira@yahoo.com.br

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da R@IO em 11 de janeiro de 2006 . Cod. 65. Artigo aceito em 28 de fevereiro de 2007 .
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