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Ano: 2007  Vol. 11   Num. 2  - Abr/Jun Print:
Case Report
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Rinosporidiose Nasal - Relato de Quatro Casos e Reviso de Literatura
Nasal Rhinosporidiosis - Four Cases Relate and Literature Review
Author(s):
Lauro do Nascimento Abud1, Jos Clemente Pereira2
Palavras-chave:
Rinosporidiose. Etiologia. Diagnstico.
Resumo:

Introduo: A rinosporidiose uma doena causada pelo Rinosporidium seeberi apresentando relao com pacientes provenientes de zona rural e com histria de banhos em lagos com gua parada. endmica na ndia e Sri Lanka mas relativamente rara no Brasil. Apresenta curso clnico lento com queixas unilaterais e incaractersticas como obstruo nasal e epistaxe, presena de massa nasal polipide, frivel e indolor com implantao geralmente em septo nasal.O tratamento cirrgico com resseco da leso com eletrocoagulao da sua implantao. Objetivo: Relatar quatro casos de rinosporidiose nasal, associado a uma reviso de literatura, e discutir sobre seu diagnstico, tratamento e acompanhamento. Relato dos Casos: So relatados quatro pacientes com rinosporidiose nasal com idade entre 8 e 22 anos, todos provenientes de zona rural e histrico de sintomatologia crnica nasal unilateral. Trs deles foram submetidos a tratamento cirrgico e um apresentou remisso espontnea da leso. Concluso: A rinosporidiose nasal doena causada pelo rhinosporidium seeberi e apresenta curso clnico lento e benigno, seu diagnstico e tratamento so simples porm requer alto grau de suspeio. Apresentamos caso de remisso espontnea que no encontramos descrio na literatura mdica.

INTRODUO

A rinosporidiose uma infeco crnica causada pelo Rinosporidium seeberi que afeta principalmente as mucosas nasais e conjuntivas, podendo afetar outras regies como: vagina, pnis, cavidade oral, saco lacrimal, uretra, rvore traqueobrnquica, laringe, osso e cavidades paranasais (9,14). Em apenas 6% dos casos se apresenta como leses mltiplas e muito raramente descrita afeco cutnea e visceral.

Descrita pela primeira vez por MALBRAM (1892), Argentina, s foi publicada em 1900 por GUILHERMO SEEBER na sua tese de doutorado, tambm na Argentina classificando-o como protozorio (12). O'KINEALY (1903), ndia, desconhecendo a descrio de Seeber, isola o microorganismo e o batiza de Rinosporidium kinealy. Em 1912, SEEBER reinvindica a prioridade da descoberta passando a chamar-se de Rinosporidium seeberi. ASHWORTH (1923) descreve o agente detalhadamente calssificando-o como fungo (1,3,6,10).

Geograficamente a maioria dos casos descritos procede da ndia e Sri Lanka (9). No Brasil relativamente rara (10).

Clinicamente apresenta-se como plipo frivel, de consistncia amolecida, aspecto moriforme, sendo seus sintomas mais freqentes obstruo nasal e epistaxe (3,10). Pode acometer, alm da raa humana, outros animais como cavalos, bovinos e gansos (3). Seu tratamento eminentemente cirrgico com resseco da leso e eletrocoagulao da sua insero (3,6,10).

O presente trabalho tem como objetivo relatar 4 (quatro) casos de rinosporidiose nasal atendidos na Unidade de Otorrinolaringologia do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF) entre maio de 2002 e julho de 2004 ressaltando pontos importantes para seu diagnstico e tratamento, bem como realizar reviso de literatura.


RELATO DOS CASOS


Caso 1

Paciente de 12 anos de idade, sexo feminino, raa negra, residente de Barreiras/BA, proveniente de zona rural. Histria de banhos em lagos e poos com gua parada. Procurou o servio de Otorrinolaringologia do HBDF com queixa de obstruo nasal esquerda h oito meses associada a epistaxes recorrentes de pequena monta pelos quais no foi necessrio tamponamento nasal.

Negava outras queixas. Ao exame fsico apresentava massa rosada em fossa nasal esquerda com pequenos pontos amarelados, aspecto polipide, de consistncia amolecida, pediculada com insero em assoalho nasal e sangrante ao toque. Foi realizada bipsia incisional da leso com resultado histopatolgico de Rinosporidiose. No foi utilizada medicao.

Paciente retornou um ms aps primeiro atendimento com remisso espontnea da leso nasal e melhora dos sintomas clnicos. Realizada videoendoscopia nasal confirmando a remisso. Encontra-se em acompanhamento semestral h dois anos sem sinais de recidiva.


Caso 2

Paciente de 22 anos, sexo masculino, raa negra, residente em Braslia h um ano, proveniente de rea rural da Bahia. Antecedente de banho em poos com gua parada. Queixa de obstruo nasal direita h um ano com epistaxes recorrentes e massa nasal direita. Sem outras queixas ou antecedentes de interesse clnico. Ao exame fsico apresentava tumorao obstruindo toda fossa nasal direita, pediculada com insero em cabea do corneto inferior, aspecto polipide, rosada com pequenos pontos amarelos por sobre a massa (aspecto de morango), sangrante ao toque. J veio encaminhado de outro servio com Tomografia Computadorizada dos seios da face evidenciando massa em fossa nasal direita, insero em corneto inferior de 2,5 cm. Histopatolgico de Rinosporidiose (Figuras 1, 2).


Figura 1. Lmina do segundo paciente evidenciando tecido nasal com vrios cistos em diferentes fases de maturao com importante infiltrado linfocitrio.



Figura 2. Lmina do segundo paciente demonstrando cisto maduro (esporngio) cheio de endosporos iniciando sua ruptura.



Foi ento submetido a resseco da leso sob anestesia local no Centro Cirrgico com eletrocoagulao da base de implantao. No foi necessrio tamponamento nasal. No foi utilizada medicao ps operatria, com exceo de analgsicos e antibitico profilaxia pr-operatria.

Paciente foi avaliado com 2, 4, 6 meses e 01 ano sem sinais de recidiva. Melhora total da sintomatologia. Encontrase em acompanhamento semestral.


Caso 3

Paciente de 15 anos, sexo masculino, raa negra, proveniente de Maracaum/MA (zona rural). Procurou o nosso servio de Otorrinolaringologia com queixa de obstruo nasal progressiva direita h 08 meses e sensao de corpo estranho no nariz. Negava epistaxes. Sem antecedentes de interesse clnico, negando inclusive banhos em lagos. Ao exame apresentava massa de aspectopolipide em fossa nasal direita, aspecto moriforme, consistncia amolecida, pediculada com insero em septo nasal anterior, sangrante a manipulao (Figuras 3, 4). Realizada bipsia incisional com histopatolgico de Rinosporidiose.


Figura 3. Rinoscopia anterior do terceiro paciente.



Figura 4. Pea cirrgica do terceiro paciente.



Paciente foi ento submetido a resseco da leso sob anestesia local no Centro Cirrgico com eletrocoagulao da sua insero. Colocado pequeno tampo nasal que permaneceu por 24 horas. No foi utilizada medicao ps operatria, com exceo de analgsicos e antibitico profilaxia pr-operatria. Remisso completa da sintomatologia. Follow-up de 01 ano sem sinais de recidiva. Em acompanhamento semestral.


Caso 4

Paciente de 08 anos de idade, sexo feminino, proveniente de zona rural de Nova Conquista/MA, raa negra. Queixa de obstruo nasal esquerda h 01 ano associada a epistaxes recorrentes, massa nasal e rinorria piossanguinolenta espordica. Antecedente de banhos em lagos com gua parada.

Apresentava ao exame tumorao em fossa nasal esquerda, aspecto polipide, granulomatosa, sangrante ao toque, pediculada com insero em septo nasal anterior (Figuras 5,6,7). Histopatolgico aps realizao de bipsia incisional: Rinosporidiose.


Figura 5. Rinoscopia anterior do quarto paciente - aspecto moriforme.



Figura 6. Rinoscopia anterior do quarto paciente evidenciando sangramento da leso aps simples limpeza.



Figura 7. Pea cirrgica do quarto paciente.



Foi submetida a resseco da leso sob anestesia geral no Centro Cirrgico com eletrocoagulao da base de insero. Remisso completa da sintomatologia. Follow-up de 06 meses sem sinais de recidiva. No foi utilizada medicao ps operatria, com exceo de analgsicos e antibitico profilaxia pr-operatria.


DISCUSSO

A rinosporidiose uma doena de baixa incidncia sendo as zonas endmicas dispersas por todo o mundo, predominando em regies tropicais e subtropicais onde existem gua parada e zonas pantanosas. A maioria dos casos descritos procede da ndia e Sri Lanka, lesta da frica e Amrica, sendo rara a descrio na Europa (3). No Brasil existem poucos casos descritos, estatstica essa que pode ser falha pela no notificao de todos os casos e por nem todos os plipos nasais exisados cirurgicamente serem submetidos a exame histopatolgico (4,7).

O agente etiolgico da rinosporidiose, Rinosporidium seeberi, descrito inicialmente como protozorio por GUILHERMO SEEBER, passou a ser classificado como um fungo a partir de minuciosa descrio de ASHWORTH (1923) (1). Tentativas inteis at ento de cultivo do patgeno realizadas por VANBREUUSEGHEM (1976) desafiam a hiptese fngica (13,14). Desde ento muitos microbiologistas tm o considerado como um fungo apesar de sua taxonomia incerta (3, 5, 6, 9, 11, 14).

FREDRICKS e cols em estudo recente (2000), atravs de pesquisa gentica, classificam o Rinosporidium seeberi como o primeiro patgeno humano da classe DRIP, classe de parasitas aquticos, Ichthyosporea (5).

Pouco se sabe sobre o habitat e mecanismo de transmisso do patgeno. Vrios modos de transmisso so postulados mas nenhum foi confirmado. As hipteses mais aceitas atualmente ainda fazem parte da minuciosa descrio realizadas por ASHWORTH (1923), apontando uma relao entre contgio e pacientes que tiveram contato com gua parada (1,5).

Sugere-se que o solo com partculas de fezes secas de animais e a gua podem estar contaminadas com esporos do patgeno, assim a inalao da poeira e/ou o contato da mucosa nasal com gua contaminada inoculadas via microtraumatismos dgitos-ungueais seriam os possveis meios de transmisso (4), explicando a predominncia na cavidade nasal e conjuntiva ocular.

Embora haja grande quantidade de esporos na cavidade nasal do doente a infectividade baixa, j que portadores de longa data raramente tm outros infectados em casa (11,14,15).

As populaes de baixo nvel scio econmico so mais freqentemente acometidas com boa parte dos doentes provindos de zona rural sobretudo agricultores e nadadores de lagoas (8).

Alguns casos so descritos em animais como cavalos, peixe e gado em geral porm a transmisso animal-homem no comprovada (14). Nas regies endmicas da ndia e Sri Lanka freqente a infeco em animais e acredita-se que o homem seja um hospedeiro acidental da doena (2).

A rinosporidiose mais freqente em homens que mulheres (3:1). Segundo alguns autores isso se deveria exposio maior do sexo masculino a trabalhos relacionados com a terra, barro e gua parada (3,4,6). No observamos predominncia com relao ao sexo (1:1), entretanto grande parte dos casos descritos na literatura so provenientes da ndia e Sri Lanka onde as limitaes culturais a que as mulheres esto submetidas as impedem de exercer atividades expostas ao contgio. As duas pacientes do sexo feminino aqui descritas estiveram expostas a banhos em gua parada e atividade braal, apesar de menores de idade.

A maioria dos casos observada entre os 10 e 40 anos de idade podendo ser encontrado em crianas menores e idosos, concordantes com a nossa casustica. No conhecida diferena de suscetibilidade por raas (6). Apesar da nossa casustica evidenciar acometimento na raa negra, acreditamos, porm, que essa predominncia seja conseqncia da maior incidncia da raa negra em zona rural do Nordeste.

A localizao mais freqente a nasal (70%) apesar de ser encontrada em outras localizaes como conjuntiva (15%), cavidade oral, saco lacrimal, uretra, genitlia, laringe, pele, osso, cavidades paranasais (10). Pode acometer mais de uma localizao por paciente. Os stios nasais mais comuns so, em ordem decrescente, mucosa do septo nasal, corneto inferior e soalho da fossa nasal (6).

O curso clnico lento e as queixas geralmente unilaterais so incaractersticas como: obstruo nasal, epistaxe, rinorria mucopurulenta, massa nasal, e sensao de corpo estranho (4,6). No exame clnico apresenta-se como tumorao de aspecto polipide, frivel, sangrante ao toque, indolor, podendo ser sssil ou pediculada e finamente lobulada com pequenos pontos amarelos por sobre a massa (aspecto de morango), correspondendo a esporngios maduros (4,6).

H descrio de disseminao sistmica por via hematognica em um paciente com leso primria na pele e que durante o curso de 01 ano apresentou extenso sistmica das suas leses (2).

Devido a semelhana macroscpica com outras patologias necessrio realizar diagnstico diferencial com: Angiofibroma, papiloma invertido, plipos nasais, dentre outras (6).

O diagnstico se baseia na histria clnica, com enfoque epidemiolgico importante, exame otorrinolaringolgico detalhado e estudo histopatolgico para confirmao (6).

O diagnstico histolgico fcil, pois a presena dos esporngios em diferentes estgios de maturao inconfundvel (6). Reconhece-se o epitlio correspondente a zona acometida (geralmente mucosa nasal) debaixo do qual h um estroma edemaciado no qual se encontram vrios cistos em diferentes estgios de maturao. Esses cistos variam entre 10 e 350mm de dimetro contendo numerosos esporos (endsporos) do tamanho de um glbulo vermelho (aproximadamente 16.000). Quando em desenvolvimento esses cistos so chamados de trofocito e quando maduros de esporngios. O estroma mostra uma reao inflamatria crnica com predomnio de clulas plasmticas, linfcitos e escassos neutrfilos. Diferenciam-se dos plipos alrgicos pela pouca quantidade de eosinfilos. Alguns desses esporngios podem estar rotos e se observa esporos livre no exsudato do estroma. Estes esporngios rotos podem provocar reao granulomatosa tipo corpo estranho (6).

O tratamento da rinosporidiose eminentemente cirrgico com resseco da leso com eletrocoagulao da base de implantao (3,4,5,6,9,10,14), para reduzir recidivas ou tumor residual, sendo a hemorragia sua complicao mais comum (3).

O tratamento medicamentoso descrito porm sem resultado importante quando utilizado isoladamente. A diaminodifenilsulfona (dapsona) usada, por alguns autores, adjuvante ao tratamento cirrgico para reduzir o ndice de recidiva (3,7).

O ndice de recidiva muito varivel na literatura, 10 a 70%. Porm a maioria dos relatos mostra incidncia em mdia de 10% relacionados a exrese incompleta da leso (8). So descritas recidivas tardias sendo necessrio acompanhamento a longo prazo (6). No presente estudo no observamos nenhuma recidiva at o presente momento porm todos os pacientes mantm acompanhamento semestral.

Apresentamos um caso de remisso espontnea aps bipsia incisional. Tal paciente no fez uso de medicao para tratamento, bem como os outros pacientes pois no faz parte da conduta do nosso servio o tratamento medicamentoso adjuvante ao cirrgico. A paciente nega qualquer tratamento "caseiro". Foi realizada extensa reviso bibliogrfica afim porm no encontramos relato semelhante.


COMENTRIOS FINAIS

- A rinosporidiose uma doena infecciosa crnica causada pelo Rinosporidium seeberi, apresentando curso clnico lento e benigno.

- Seu diagnstico, quando realizada histria clnica detalhada, com enfoque em dados epidemiolgicos, exame fsico e histopatolgico relativamente fcil.

- O tratamento, cirrgico, simples, com excelentes resultados e timo prognstico. Porm seu acompanhamento deve ser longo pelo risco de recidivas tardias.

- Apesar de no haver caso semelhante descrito, observamos caso de remisso espontnea aps bipsia incisional.


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1. Ttulo de Especialista em Otorrinolaringologia pela Associao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Crvico Facial. Mdico Otorrinolaringologista e Ex-Residente de Otorrinolaringologia no Hospital de Base do Distrito Federal.
2. Mdico Otorrinolaringologista.

Instituio: Servio de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital de Base do Distrito Federal.

Endereo para correspondncia: Lauro do Nascimento Abud
Praa Tobias Barreto, 510, Salas 403/404 - Bairro So Jos - Aracaju / SE - CEP 49015-180
Telefax:(79) 3214-0831 - E-mail: labud@uol.com.br

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da R@IO em 28/7/2006 e aprovado em 1/10/2006 23:08:00.
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