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Ano: 2007  Vol. 11   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Tcnicas de Hemostasia na Cirurgia Endonasal Endoscpica para Tumores Selares
Haemostatic Techniques in Endoscopic Endonasal Surgery for Sellar Tumors
Author(s):
Samuel Tau Zymberg1, Rodrigo de Paula Santos2, Matheus Donnard Guimares3, Francisco de Assis Vaz Guimares Filho4
Palavras-chave:
Cirurgia. Sela trcica. Hemostasia.
Resumo:

Introduo: A via cirrgica endoscpica endonasal vem ganhando popularidade no tratamento dos tumores selares. Dentre suas complicaes, as hemorragias intra e ps-operatrias devem ser evitadas e tratadas precocemente quando presentes. Objetivo: Neste estudo temos como objetivo relatar nossa experincia no manejo destas complicaes. Casustica e Mtodo: No perodo de maro de 2001 a dezembro de 2005, 95 pacientes foram submetidos via endoscpica endonasal. Destes, 20 foram acompanhados quanto presena de sangramento nas distintas fases cirrgicas. Nestes pacientes, utilizamos materiais dedicados ao tratamento de complicaes hemorrgicas. Resultados: Sangramentos intra-operatrios de diversas origens e intensidades foram observados em todos os casos. Em oito casos houve discreto sangramento ps-operatrio. Sangramento tardio ocorreu em um caso e associado ao uso de medicao antiagregante. Concluso: Assim sendo, a via endoscpica endonasal deve ser realizada com o uso de materiais dedicados a este fim. A hemostasia deve ser aspecto tcnico de ateno ao cirurgio, fazendo com que esta via seja realmente considerada minimamente invasiva.

INTRODUO

O tratamento cirrgico dos tumores da regio selar era considerado no incio do sculo XX um grande desafio para os neurocirurgies devido ao grande risco de leso das estruturas vasculares e neurais adjacentes. Assim sendo, por muitos anos sua prtica no era encorajada.

No entanto, a partir dos esforos de GUIOT (1,3) e HARDY (2) que modernizaram e padronizaram a tcnica operatria, a cirurgia para tratamento destas doenas passou a ser um procedimento mais seguro e eficaz. Desde ento, a cirurgia transesfenoidal tem sido amplamente utilizada e aceita por neurocirurgies de todo o mundo.

O prprio GUIOT (1), com a inteno de tornar a cirurgia transesfenoidal ainda menos invasiva, foi o primeiro a utilizar endoscpios. Nos primrdios, o objetivo de tal uso era a identificao da glndula pituitria normal e do tumor residual (4,5). Com o passar dos anos e com os enormes avanos obtidos pelos otorrinolaringologistas nas cirurgias dos seios paranasais por tcnica endoscpica (6-9), grande incentivo foi dado cirurgia transesfenoidal endoscpica. Alm disso, houve uma tendncia em utilizar-se a via endonasal (10-14) em detrimento das vias transseptais (15,16) devido ao baixo nmero de complicaes relacionadas ao procedimento (12).

Assim, h cerca de 10 anos, JHO (5) dentre outros direcionaram grandes esforos para o aprimoramento da tcnica. Com uma longa curva de aprendizagem que envolveu disseces cadavricas e a criao de instrumentais cirrgicos especficos, a cirurgia transesfenoidal por tcnica endoscpica passou a ser considerada por muitos como a abordagem cirrgica de primeira escolha para o tratamento de tumores da regio selar (10-16). Vrias sries tm demonstrado baixssimos ndices de morbidade e mortalidade (10-18).

Todavia, apesar de tantos avanos, o procedimento no isento de riscos (19-21). As complicaes hemorrgicas so as mais temidas e, apesar de raras, podem ser extremamente graves e fatais (18-22). So divididas em dois grandes grupos de acordo com a estrutura anatmica envolvida (18):

1. Complicaes Nasais e Esfenoidais.
2. Complicaes da Sela Turca.

Outra maneira bastante simples e objetiva que atende esta finalidade foi proposta por KASSAM E COLS (22):

1. Sangramento arterial ou venoso.
2. Sangramento de alto ou baixo fluxo.

Outros detalhes de extrema importncia a serem analisados so:

1. Qual o tecido acometido - mucosa, osso, meninges, tumor, tecido cerebral.
2. Quais estruturas neurovasculares relacionam-se com o foco de hemorragia.
3. Qual a rea de disseco acometida - intradural ou extradural.

Cada complicao hemorrgica deve ser encarada de maneira particular e inmeros fatores devem ser analisados antes da escolha da tcnica hemosttica apropriada. Neste estudo descrevemos nossa experincia no manejo dessas complicaes e apresentamos nossos resultados com o uso de diversos materiais "dedicados" a este tipo de cirurgia, como instrumental apropriado e esponjas e gelatinas hemostticas (Spongostan P).


CASUSTICA E MTODO

Entre maro de 2001 e dezembro de 2005, 95 pacientes foram submetidos via endonasal endoscpica para resseco de tumores hipofisrios. Em um grupo de 20 pacientes foram utilizados produtos hemostticos especficos para sangramentos de baixo fluxo (Spongostan, Surgicel fibrilar) e pina bipolar dedicada a cirurgia endonasal (Take-Apart Bipolar Frceps - Karl Storz, Gmbh). Nestes 20 casos no utilizamos outras tcnicas de hemostasia tais como irrigao com soluo salina a 40 C, cera ssea ou drilagem, haja visto nosso intuito de avaliar a efetividade dos materiais hemostticos. Foram observados aspectos de controle de sangramento intra-operatrio bem como ocorrncia e quantidade no ps-operatrio. Este artigo recebeu a aprovao Comit de tica em Pesquisa da UNIFESP sob o cdigo 1787/05.

Os pacientes foram operados sob anestesia geral endovenosa total com Propofol e Fentanil. Aps a induo anestsica, eram posicionados em decbito dorsal horizontal em discreto proclive e com a cabea semi-fletida a qual permitia um suave movimento de rotao. Durante todo o ato operatrio a presso arterial mdia dos pacientes era mantida entre 55 e 70 mmHg.

A quantificao do sangramento no perodo intraoperatrio foi determinada pelo cirurgio. Classificamos de discreto quando o volume da hemorragia no comprometia a viso endoscpica nem prolongava o tempo cirrgico; moderado quando este volume prejudicava a viso endoscpica mas no prolongava a cirurgia; severo quando a hemorragia alm de prejudicar a viso endoscpica comprometia o andamento da cirurgia prolongando o tempo cirrgico (acima de 90 minutos). Para controle do sangramento foram utilizados em todos ospacientes o eletrocautrio bipolar (em sangramentos de alto fluxo, intra ou extradurais) e as esponjas hemostticas - Spongostan (em sangramentos de baixo fluxo de localizao extradural). No foi utilizada cola de fibrina. O tempo mdio de cirurgia foi de 74 minutos (52-133).

No perodo ps operatrio, os pacientes eram mantidos em repouso por um perodo de 24 horas com um delicado curativo feito com gaze sobre as narinas. O sangramento foi classificado como discreto quando no havia necessidade da troca da gaze, moderado quando esta troca fazia-se necessria e severo quando havia a necessidade de tamponamento nasal posterior com sonda de Foley.


RESULTADOS

Os dados referentes a idade, sexo, tipo do tumor hipofisrio e sangramento esto sumarizados na Tabela 1.




Em nenhum caso houve necessidade de interrupo da cirurgia por conta de sangramento. Em oito casos, discreto sangramento nasal foi observado, com remisso espontnea em um perodo de at 72 horas. Em um caso ocorreu sangramento moderado tardio, associado utilizao de medicao antiagregante.


DISCUSSO

Desde 1922, quando WALTER DANDY (24) "criou" a neuroendoscopia, inmeros avanos tecnolgicos e o aprimoramento da tcnica cirrgica vm possibilitando ao neurocirurgio a oportunidade de transpor limites no tratamento dos tumores selares por tcnica endoscpica. Atualmente, a neuroendoscopia tem grande aplicabilidade e aceitao entre os neurocirurgies de todo o mundo.

Existem, basicamente, duas vias de acesso neuroendoscpico (22): a via endonasal ampliada e as vias transcorticais. Assim como na microcirurgia, o controle da hemostasia fundamental para um resultado cirrgico satisfatrio. importante salientar que o princpio tcnico da hemostasia neuroendoscpica idntica microcirrgica (22).

O sangramento ocorrido na cirurgia por via endoscpica endonasal est relacionado a fatores clnicos, tcnicos e anatmicos. Como sabemos, os tumores hipofisrios, notadamente os adenomas secretores, esto associados a inmeras alteraes clnicas sistmicas tais como hipertenso arterial e diabetes mellitus, de modoque seu manejo intra-operatrio pode ser problemtico e as complicaes hemorrgicas de difcil controle.

Tecnicamente, a manipulao cirrgica das mucosas, tecidos friveis e bem irrigados, est sempre associada a graus diversos de sangramento, assim como observado nesta srie. Nos casos de pacientes acromeglicos, a hipertrofia dos cornetos nasais ofereceu dificuldades tcnicas reduzindo o espao de trabalho. Da mesma forma, tecido sseo e cartilaginoso presentes no septo nasal e parede anterior do esfenide, so stios de sangramento. A abertura da sela turca expondo a dura-mter e o espao peridural tambm est comumente associada a sangramentos (Figura 1). Como a fonte destes sangramentos difusa e de baixo fluxo, a utilizao de produtos hemostticos (Spongostan) de consistncia gelatinosa, oferece vantagens penetrando e atuando no irregular relevo sinusal (Figuras 2 e 3).


Figura 1. Sangramento peridural no interior do seio esfenoidal.



Figura 2. Aplicao de gelatina hemosttica (Spongostan p).



Figura 3. Aspecto final.



O Spongostan um hemosttico preparado a partir de colgeno misturado a uma espuma gelatinosa de origem suna. Aps ser embebido em soluo salina e com auxlio de seringas, a esponja depositada nos focos de sangramentos extradurais e de baixo fluxo. Tal esponja capaz de controlar o sangramento por meio da ativao da cascata de coagulao, mas, principalmente, pela capacidade de absorver sangue numa quantidade superior a 40 vezes seu prprio peso. Alm disso, a hemostasia faz-se sem a ocluso do vaso acometido. Nos 20 pacientes de nossa casustica, a utilizao da esponja foi efetiva no controle dos sangramentos. bioabsorvvel e capaz de agir por cerca de quatro a seis semanas.

Sangramentos arteriais de alto fluxo ocorrem por leso acidental da artria septal (no stio do seio esfenoidal) (11) e da artria cartida interna (na abertura selar lateral e durante remoo de tumores) (26). No primeiro caso, o uso de coagulao bipolar ou monopolar suficiente, como observado em quatro de nossos casos. Todavia, a leso carotdea considerada como a mais temvel das complicaes. Felizmente, na nossa srie no ocorreu tal complicao. Segundo estudos publicados (18,22,25), nesta situao podem ser utilizados o eletrocautrio bipolar (22) ou tamponamento da leso e subseqente tratamento endovascular (18,25).

De todo o aparato hemosttico utilizado na neuroendoscopia o mais importante o eletrocautrio bipolar (22), existente em vrias conformaes com o objetivo de minimizar a leso trmica em estruturas vizinhas podendo ser utilizado em praticamente qualquer tipo de sangramento. Diferentemente, o eletrocautrio monopolar jamais deve ser utilizado na base (seio esfenoidal) ou no interior do crnio devido justamente grande dissipao de calor e subseqente leso trmica.Dentre outras tcnicas hemostticas ainda dispomos da irrigao com soluo salina em temperatura adequada (40C) (26) e cera ssea, cada qual com sua melhor aplicabilidade. A irrigao com soluo salina extremamente eficaz devendo ser utilizada como adjuvante em qualquer tipo de sangramento. Sangramento sseo pode ser facilmente controlado com irrigao salina, cera ssea ou drilagem da rea acometida. Sangramentos provenientes de seios durais foram melhor controlados com aplicaes locais de colgeno microfibrilar (23).


CONCLUSES

O controle hemosttico ponto crucial na realizao de qualquer procedimento cirrgico. No mbito da cirurgia endonasal endoscpica, devido s suas prprias caractersticas, uma adequada abordagem e controle do sangramento imperativo para um resultado final de sucesso. Devemos, assim, estar atentos aos diversos tipos de sangramento que ocorrem durante este tipo de cirurgia.

O pronto reconhecimento do tipo (alto ou baixo fluxo) e localizao da fonte hemorrgica (intradural, extradural) fundamental para o seu adequado tratamento. O time cirrgico deve estar preparado para estas situaes. Nos sangramentos de alto fluxo, o uso de eletrocautrio mono ou bipolar indispensvel. Nos sangramentos de baixo fluxo, existe uma boa indicao para a utilizao das esponjas hemostticas, notadamente no espao extradural e nas cavidades nasal e paranasais.

Deste modo, a via endoscpica endonasal deve ser realizada com o uso de materiais dedicados a este fim. A hemostasia deve ser aspecto tcnico de ateno ao cirurgio, fazendo com que esta via seja realmente considerada minimamente invasiva.


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1. Doutor. Mdico Neurocirurgio Assistente da Disciplina de Neurocirurgia da Escola Paulista de Medicina.
2. Doutor. Mdico Otorrinolaringologista Assistente da Disicplina de Otorrinolaringologia da Escola Paulista de Medicina.
3. Mdico Neurocirurgio. Ex-residente da Escola Paulista de Medicina.
4. Mdico. Residente de Neurocirurgia da Escola Paulista de Medicina.

Intituio: Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina.

Endereo para correspondncia: Dr. Francisco de Assis Vaz Guimares Filho
Rua Napoleo de Barros, 715, 6 andar - Secretaria da Disciplina de Neurocirurgia
Vila Clementino - CEP 04024-002 - So Paulo / SP - Brasil
Fax: (11) 5549-6834 - E-mail: vazguimaraes.neuro@gmail.com

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da R@IO em 30 de maro de 2007 . Cod. 234. Artigo aceito em 21 de agosto de 2007 .
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