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Ano: 2007  Vol. 11   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Seco Interna do Ligamento Vocal - Nova Tcnica para Tratamento do Sulco Vocal
Internal Section of the Vocal Ligament - A New Technique for the Treatment of the Sulcus Vocalis
Author(s):
Evaldo Dacheux de Macedo Filho1, Adriano Ulisses Caldart2, Cludia Assis Corra de Macedo3, Francisco Pletsch4, Marcos Mocellin5
Palavras-chave:
Prega vocal. Voz. Rouquido.
Resumo:

Introduo: O sulco vocal uma leso em forma de fenda ou depresso longitudinal na prega vocal que provoca importante impacto negativo na qualidade vocal. Seu diagnstico e tratamento continuam sendo um grande desafio para os mdicos laringologistas. Objetivo: Apresentar uma nova tcnica microcirrgica para o tratamento do sulco vocal definida como seco interna do ligamento vocal. Casustica e Mtodo: Estudo realizado a partir da anlise dos casos de pacientes submetidos a tratamento microcirrgico do sulco vocal. Os dados epidemiolgicos e de resultados cirrgicos foram coletados e analisados atravs de um protocolo de avaliao. Todos os pacientes foram submetidos ao tratamento microcirrgico do sulco vocal pela tcnica de seco interna do ligamento vocal. Resultados: Dos 12 pacientes, a maioria era do sexo feminino, com idades variando de 14 46 anos. Metade dos pacientes apresentavam sulco bilateral. Todos os casos consistiam de sulco estria maior. Houve melhora da qualidade vocal em todos os pacientes, com fechamento completo da fenda gltica em 10 casos. Concluso: Conclumos que a tcnica microcirrgica denominada seco interna do ligamento vocal constituise num procedimento novo, sistemtico e eficaz para tratamento do paciente disfnico portador de sulco vocal.

INTRODUO

Entre as diversas doenas orgnicas causadoras de distrbios vocais, as chamadas alteraes estruturais mnimas (AEM) das pregas vocais tm importncia fundamental. Neste grupo, dentre as 5 conhecidas AEMs, destaca-se o sulco vocal que definido como uma leso em forma de fenda ou depresso longitudinal na prega vocal, dispondo-se paralelamente sua borda livre (1). Histologicamente encontra-se confinado ao epitlio escamoso, apresentando espessamento da membrana basal, encurtamento ou ausncia da camada superficial da lmina prpria (espao de Reinke), maior nmero de fibras colgenas densas e diminuio de fibras elsticas (2). Sua etiologia no est completamente esclarecida, porm a origem congnita defendida pela maioria dos autores (1,2,3).

Na literatura encontram-se diversos tipos de classificaes para o sulco vocal, levando em considerao suas caractersticas morfolgicas e o grau de comprometimento estrutural (4,5). Uma das mais utilizadas a proposta por PONTES e cols. (3) classificando as leses em sulco oculto, sulco estria maior, sulco estria menor e sulco bolsa. O sulco oculto caracteriza-se por um adensamento de fibras da lmina prpria, acarretando diminuio da mobilidade da tnica mucosa, sendo o diagnstico possvel apenas por meio da videoestroboscopia. O sulco estria menor uma invaginao do epitlio que leva a uma pequena cavidade virtual, em geral melhor identificada durante manipulao da prega. O sulco estria maior uma depresso na mucosa em forma de canaleta, aderida s estruturas mais profundas, formando um lbio superior e outro inferior. O sulco bolsa se assemelha ao anterior, porm, neste caso, seus lbios se tocam e a invaginao sofre uma dilatao formando um espao real em forma de bolsa.

O sulco vocal geralmente bilateral, mostrando caractersticas vocais piores do que o sulco unilateral. Indivduos portadores desse tipo de patologia, devido alterao na vibrao da prega vocal, apresentam voz rouca, spera e soprosa e cansao fonatrio. Possuem ainda dificuldade no alcance e perpetuao de notas e tons e tempo mximo fonatrio (TMF) encurtado. A caracterstica funcional a presena de fenda fusiforme e a reduo da onda mucosa fonao, podendo chegar sua ausncia, com grande impacto na qualidade vocal (1).

O tratamento inicial do sulco vocal, na maioria dos casos, tem sido a fonoterapia. Porm, se no houver melhora desejvel da qualidade vocal, indica-se o tratamento cirrgico. Na literatura, so vrias as tcnicas microcirrgicas propostas por diferentes autores, todas com finalidade de amenizar o defeito provocado pelo sulco na estrutura cordal e, conseqentemente, melhorar a qualidade da voz. Entre as mais utilizadas tem-se: tcnica de franjeamento (6), micro-suturas (7), preenchimentos com colgeno (8), gordura (9), Teflon, Hidrxido de apatita e Gore-tex e, ainda, implantes de fscias musculares (10). At o momento, no existe um consenso quanto ao melhor mtodo cirrgico, sendo que seus resultados e taxas de complicaes variam consideravelmente.

O objetivo do estudo apresentar uma nova tcnica microcirrgica para o tratamento do sulco vocal definida como seco interna do ligamento vocal (SILV), demonstrando o perfil epidemiolgico dos pacientes, as alteraes anatmicas e funcionais, o tipo de leso e os resultados cirrgicos.


CASUSTICA E MTODO

O estudo foi realizado a partir da anlise dos casos de pacientes submetidos a tratamento microcirrgico do sulco vocal, no perodo de janeiro de 2004 abril de 2006, pelo Departamento de Laringologia e Voz deste instituto. Todos os procedimentos foram realizados pelo mesmo cirurgio.

A amostra constava de 9 pacientes do sexo feminino (75%) e 3 (25%) do sexo masculino, com idades variando de 14 46 anos (mdia de 31,5 anos).

Os pacientes eram submetidos a um protocolo de avaliao composto por questionrio epidemiolgico, exame videoestroboscpico e anlise perceptual da voz pr e ps-operatrios. Em relao ao questionrio, eram coletados os seguintes dados epidemiolgicos: nome, idade e sexo. O diagnstico endoscpico foi realizado com uma tica rgida Storz de 70, acoplada a micro-cmera Toshiba, com iluminao alternando em contnua e estroboscpica, atravs de fonte estroboscpica Bruel-Kjael. Todos os pacientes foram previamente agendados, comparecendo em jejum. Anestesia tpica do faringe, utilizando spray de Lidocana a 10% em todos os casos. Foi avaliado pela videoendoscopia: o tipo de leso, se uni ou bilateral e a presena ou ausncia de fenda gltica e onda mucosa na regio do sulco. A anlise perceptual da voz consistia na avaliao do tempo mximo fontorio (TMF), pitch e tipo de voz.

Em relao ao procedimento cirrgico, todos os pacientes foram submetidos avaliao pr-anestsica, com o anestesiologista do prprio servio. Foi orientado jejum de no mnimo 12 horas. A tcnica cirrgica, propriamente dita, consistia nos seguintes passos:

1. Paciente em decbito dorsal horizontal com a cabea levemente defletida.

2. Aplicao de anestesia geral.

3. Colocao e fixao do laringoscpio de suspenso para exposio da laringe.

4. Exposio das pregas vocais e sulco vocal sob viso microscpica (lente objetiva de 400 mm).

5. Cordotomia superior (Figura 1).


Figura 1. Cordotomia superior.



6. Descolamento medial do sulco da mucosa da borda livre (Figura 2).


Figura 2. Descolamento medial do sulco da mucosa do bordo livre.



7. Descolamento lateral da camada muscular (Figura 3).


Figura 3. Descolamento lateral da camada muscular.



8. Exposio ampla do ligamento vocal (Figura 4).


Figura 4. Exposio ampla do ligamento vocal.



9. Realizao de seces transversais no ligamento vocal (Figura 5).


Figura 5. Realizao de seces transversais no ligamento vocal.



10. Posicionamento das estruturas - auto-enxertos (Figura 6).


Figura 6. Posicionamento das estruturas - auto-enxertos.



11. Fechamento dos planos (Figura 7).


Figura 7. Fechamento dos planos.



No ps-operatrio, os pacientes permaneceram sob observao por algumas horas, recebendo alta hospitalar no mesmo dia, sendo prescrito medicamentos sintomticos, se necessrio, e fornecidas orientaes quanto dieta, hidratao, repouso vocal, exerccios fsicos e fonoterapia.

Todos os pacientes retornaram para avaliao aps 30 dias da cirurgia, sendo realizados o exame videoestroboscpico e a anlise perceptual da voz psoperatrios.

Os dados colhidos foram registrados e analisados atravs de um banco de dados denominado Epi Info 2000, desenvolvido para fins epidemiolgicos. Na anlise estatstica aplicou-se o teste de Wilcoxon.

Aos sujeitos da pesquisa foi aplicado o termo de consentimento livre e esclarecido e o protocolo para esta pesquisa foi previamente aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal do Paran.


RESULTADOS

Atravs da videoendoscopia pr-operatria observou-se que 6 (50%) pacientes apresentavam sulco vocal bilateral e 6 (50%) unilateral, sendo que destes, 5 (41,6%) localizavam-se na prega vocal direita e apenas 1 (8,4%) na prega vocal esquerda. Os 12 (100%) pacientes apresentavam sulco do tipo estria maior. O exame mostrou ainda que todos os pacientes apresentavam fenda fusiformee diminuio da onda mucosa. No ps-operatrio, houve melhora das alteraes estroboscpicas, com apenas 2 (16,6%) pacientes permanecendo com fenda fusiforme, porm apresentando onda mucosa normal (Tabela 1).




A anlise perceptual da voz mostrou que no properatrio todos os pacientes apresentavam uma diminuio da qualidade vocal, estando as alteraes presentes descritas no Grfico 1.


Grfico 1. Tipos de alteraes no padro vocal.



O tempo mximo fonatrio no pr-operatrio oscilou entre 14 e 20 segundos, com mdia de 16,5 segundos. No ps-operatrio observou-se melhora da qualidade vocal e um aumento do TMF em todos os pacientes, com nvel de significncia estatstica (p= 0.00218), como descrito da Tabela 2.




DISCUSSO

O sulco vocal continua sendo um grande desafio, o que se observa tanto pelas dificuldades do diagnstico, que tem determinado vrias tentativas diagnsticas, quanto pela sua difcil resoluo.

Para o tratamento do sulco vocal tem sido sugerida uma grande variedade de tcnicas microcirrgicas, cada qual trazendo vantagens particulares do ponto de vista estrutural e fisiopatolgico. Porm, at o momento, essas diversas tcnicas tm enfatizado o manejo da mucosa, principalmente por descolamento e exrese e, por fim, a utilizao de implantes de variados materiais, com objetivo de criar um abaulamento em toda a prega vocal, tendo efeito mais evidente nas bordas livres.

PONTES (1989) (6) prope a tcnica do franjeamento das pregas vocais, com forma de minimizar o impacto fonatrio causado pela rigidez da camada vibratria decorrente do sulco vocal. Nesta tcnica incises transversais ao bordo livre em profundidade, incluindo a mucosa e as camadas internas, pretende-se reduzir a retrao e as foras que determinam o arqueamento das pregas vocais, considerando que o tecido cicatricial resultante, tem mais caractersticas funcionais fonatrias do que o prprio sulco vocal.

WOO et. al. (1995) (7) utilizaram sutura com categut cromado 6.0 para reparar segmentos no-vibratrios da prega vocal aps microcirurgias de patologias como plipo fusiforme, sulco vocal, cisto e queratose. Essas reas novibratrias eram causadas por espessamento epitelial, fenda gltica e contratura.

FORD e cols (1995) (8) estudaram o emprego de colgeno bovino em patologias da prega vocal, incluindo sulco vocal, atrofia e fibrose secundria a trauma e cordectomia. Observaram resposta imunolgica adversa, limitando seu uso. Passaram a usar colgeno autgeno,melhor tolerado e mais estvel no decorrer do tempo. Entretanto, os resultados do uso desses colgenos na insuficincia gltica foram semelhantes. Na literatura, so descritos ainda vrios outros materiais para preenchimento dos sulcos vocais como gordura (9), Teflon, Hidrxido de apatita, Gore-tex e mais recentemente o implante de fscias musculares (10), objetivando o uso de tecidos homlogos, pretensamente mais adaptveis a anatomia interna das pregas vocais.

A tcnica microcirrgica SILV (seco interna do ligamento vocal), prope para o tratamento do sulco vocal tipo estria, uma combinao de atos micro-cirrgicos, que se inicia com o descolamento da mucosa do ligamento vocal e o tratamento desse ligamento, atravs do seu descolamento da musculatura, na sua face, culminando com as seces transversais, que determinam a perda da tenso interna desde ligamento vocal, motivo principal do arqueamento observado nas pregas vocais em repouso e na fonao. Esta seco cria retalhos retangulares do ligamento vocal, que denominamos auto-enxertos, que reproduzem o efeito de preenchimento.

PROUSE e COULOMBEAU (11), publicaram em seu estudo sobre consideraes antomo-clnicas das vergetures, que as tcnicas cirrgicas ainda precisam desenvolver uma maneira de tratar a tenso gltica nestes casos, pois j existem muitas tcnicas de descolamento e preenchimento para o tratamento do sulco vocal.

Dentre os preceitos bsicos da fonocirurgia, deve-se considerar a preservao das caractersticas das camadas da prega vocal, a anatomia da regio gltica, as qualidades funcionais da laringe, a partir da unidade funcional fonatria, que se observa na condio vibratria da prega vocal. Essas consideraes so importantes para a funo da laringe, proporcionando a produo de um som normal, possibilitando ao paciente operado boa capacidade de comunicao.

Dentre as vantagens da tcnica SILV incluem-se: a preservao da mucosa das bordas livres (unidade funcional para fonao), a quebra da linha de fora, que produz tenso e arqueamento, e a construo de auto-enxertos para efeito de preenchimento.

Esta tcnica microcirrgica, se mostra assim, mais rpida nos tempos cirrgicos, menos agressiva no manejo das estruturas das pregas vocais e menos dispendiosa, face a no utilizao de materiais outros associados ao mtodo, principalmente para preenchimento interno.

O exame videoestroboscpico e a anlise perceptual da voz no pr e ps-operatrio permitiram a avaliao do resultado da nova tcnica cirrgica empregada. Como observado nos 12 casos estudados, a melhora clnica evidente, com melhora estatisticamente significativa (p= 0,002218) do TMF e dos padres vibratrios das pregas vocais.

A tcnica SILV prope uma mudana na filosofia do tratamento do sulco vocal, devido a sistematizao do manejo das estruturas internas, quebrando o paradigma do manejo cirrgico do ligamento vocal.


CONCLUSO

Conclumos que a tcnica microcirrgica SILV (seco interna do ligamento vocal) constitui-se num procedimento novo, de fcil execuo, sistemtico e eficaz para tratamento do paciente disfnico portador de sulco vocal.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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1. Doutorado. Professor Doutor Adjunto do Curso de Ps-graduao em Distrbios da Comunicao da Universidade Tuiuti do Paran. Professor substituto da Disciplina de Otorrinolaringologia da UFPR.
2. Graduo. Mdico Otorrinolaringologista. Fellowship em Cirurgia Plstica Facial no Instituto Paranaense de Otorrinolaringologia.
3. Fonoaudiologa. Fonoaudiloga do Instituto Paranaense de Otorrinolaringologia.
4. Mestrado. Fonoadilogo. Mestre. Professor do CEFAC e Clnica Francisco Pletsch.
5. Doutorado. Professor Doutor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da UFPR. Chefe do Servio de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paran.

Instituio: Hospital das Clnicas da Universidade Federal do Paran.

Endereo para correspondncia: Adriano U. Caldart
Rua Ubaldino do Amaral, 337, Apto. 51 - Curitiba / PR - CEP 80060-190
Telefone: (41) 3624841 - E-mail: adrianocaldart@yahoo.com.br

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da R@IO em 27 de abril de 2007. Cd. 244. Artigo aceito em 3 de julho de 2007.
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