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Ano: 2007  Vol. 11   Num. 3  - Jul/Set Print:
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A Relao entre o Tempo Mximo de Fonao, Frequncia Fundamental e a Proteo de Vias Areas
The Relationship Between the Maximum Time for Fonation, Fundamental Frequency and Protection of the Lower Airways in Patients with Neurological Disfagy
Author(s):
Maria Ana Valim1, Rosane Sampaio Santos2, Evaldo Dacheux Macedo Filho3, Edna Marcia da Silva Abdulmassih4, Maria Regina Franke Serrato5
Palavras-chave:
Fonao. Deglutio. Laringe.
Resumo:

Introduo: Na abordagem fonoaudiolgica das disfagias orofarngeas, a avaliao clnica constitui o mtodo mais comum e de grande valia. Objetivo: Objetivo da presente pesquisa foi de esclarecer os padres do tempo mximo de fonao, da freqncia fundamental e a relao com a proteo das vias areas inferiores no paciente com disfagia neurognica. Metodologia: Buscou-se atravs da pesquisa com 31 pacientes adultos na faixa etria entre 26 91 anos, com o diagnstico de disfagia neurognica a relao do Tempo Mximo de Fonao com os riscos de aspirao. Na coleta de dados, foram utilizado questionrio padronizado pr-estabelecido e elaborado pela pesquisadora, bem como anlise do sinal vocal do tempo mximo de fonao e freqncia fundamental) relacionados com a proteo das vias areas na deglutio, comparados com os resultados de videofluoroscopia. Resultados: Quando comparado o Tempo Mximo de Fonao da vogal /e/ com o tipo do material aspirado foi possvel constatar que 10 pacientes que aspiravam liquido/pastoso apresentaram o Tempo Mximo de Fonao com valores inferiores a 9 segundos , sendo que apenas 1 paciente apresentou um Tempo Mximo de Fonao superior a 8 segundos ; nos pacientes que aspiravam somente liquido 9 apresentaram valores inferiores a 8 segundos e 9 pacientes com valores acima de 8 segundos e dos pacientes que no aspiravam os 2 apresentaram valores do Tempo Mximo de Fonao superiores a 8 segundos. Concluso: A presente pesquisa nos faz concluir que o Tempo Mximo de Fonao um indicativo importante na avaliao da deglutio como parmetro vocal, sendo referenciado como alerta para risco de complicaes na deglutio.

INTRODUO

No sistema respiratrio humano a laringe exerce um papel ativo no seu funcionamento fisiolgico, ao compartilhar uma rea comum ao sistema digestrio e o das vias ereas. A laringe humana realiza trs importantes funes: proteo das vias areas, respirao e fonao. s estruturas integrantes da laringe desempenha um papel no apoio da funo sustentadora da vida, a respirao. Sendo que as pregas vocais, as pregas vestibulares, as pregas ariepiglticas entre outras, foram projetadas para proteger a via area de substncias estranhas. Quando o mecanismo protetor da laringe apresenta uma disfuno, o paciente pode aspirar. O grau de aspirao e suas repercusses clnicas indicaro a necessidade de tratamento clnico ou cirrgico.

A coordenao respirao deglutio vital durante a alimentao porque ambos os mecanismos fisiolgicos utilizam a mesma via de passagem e a aspirao evitada. Assim, a respirao inibida durante a deglutio e em outros processos, com o fechamento das pregas vocais e elevao larngea.

Com relao a proteo de vias areas, SHAKER (1) aponta que os mecanismos contra a aspirao so multifatoriais e envolvem uma interao entre os tratos respiratrio e disgestrio, ou seja, um perfeito sincronismo de eventos que permite que o sujeito realize a deglutio sem aspirar s vias respiratrias o bolo alimentar e no permite o refluxo desse bolo proveniente do esfago.

Os fatores que protegem as vias areas inferiores da aspirao so basicamente: apnia durante a respirao, elevao da laringe e a ao das pregas ariepiglticas direcionando o bolo lateralmente para os recessos piriformes (2).

O ato de deglutir ocorre na fase expiratria da respirao e o ar expirado, aps a deglutio atua na limpeza dos restos alimentares. CARRARA DE ANGELIS E COL (3), apontam que o acumulo de estase nas valculas ou recessos piriformes so indcios de penetrao e ou aspirao, que podem ter relao com alterao da respirao, presentes na respirao ruidosa e alterao no fluxo respiratrio, tais como diminuio da intensidade vocal (astenia) ou seja, a alterao do aparelho respiratrio pode estar relacionada com complicaes da deglutio.

A deglutio um processo neuromuscular dinmico que compreende o transporte do bolo alimentar da boca at o estmago e didaticamente estudada em cinco fases: antecipatria, proral, oral (voluntrias), farngea e esofgica (involuntrias), conforme proposto por LEOPOLD E KAGEL (4).

Os distrbios da deglutio so freqentes nos pacientes neurolgicos, sendo causa importante de morbidade e mortalidade. A pneumonia aspirativa uma complicao com frequencia associada disfagia, e o estudo do aparelho deglutofonador essencial para o diagnstico e tratamento desta e de outras complicaes respiratrias.

A disfagia a dificuldade de deglutio decorrente de processo agudo ou progressivo, que interfere no transporte do bolo alimentar da boca ao estmago (5). Segundo BUCHHOLZ (6) refere que a disfagia pode decorrer de uma fraqueza da musculatura dos lbios, lngua, vu palatino, faringe e do esfago devido a leso cortical, subcortical e/ou no tronco cerebral. Podem se somar a essas alteraes a incoordenao dos movimentos, falha na sensibilidade das regies oral e farngea que interferem com as fases voluntrias e reflexas da deglutio.

Um dos sinais clnicos considerados nos protocolos de avaliao da disfagia a alterao da qualidade vocal. As mudanas na qualidade vocal no paciente disfgico so observadas na qualidade vocal rouca e soprosa, relacionadas a um incompleto fechamento das pregas vocais, a presena de "voz mida", quando h secreo no vestbulo larngeo ou recessos piriformes, entre outros dados de hipernasalidade ou mudanas no sinal sonoro.

Em relao abordagem fonoaudiolgica nas disfagias orofaingeas, a avaliao clnica constitui o mtodo mais comum e de grande valia. A avaliao vocal como instrumento complementar oferece parmetros de comparao e cuidados atravs da anlise acstica vocal e da anlise perceptiva auditiva, na questo da avaliao da disfagia e suas complicaes.

Caractersticas clnicas como a presena de "voz mida" e alterao da qualidade vocal tem sido mencionadas em muitos trabalhos na rea de fonoaudiologia. No entanto, as relaes destas caractersticas com a disfagia tm sido interpretadas de forma diversa na literatura e na prtica clnica. Identificar trabalhos que apontem parmetros vocais em pacientes disfgicos em suas patologias de base se faz necessrio. Dentro desta perspectiva de conhecer e estabelecer melhor os parmetros vocais do paciente disfgico, buscou se aprofundar e discutir a relao entre TMF e com a proteo laringotraqueal.

A presente pesquisa teve como objetivo estabelecer os padres do Tempo Mximo de Fonao e a relao com a proteo de vias areas em pacientes com disfagia neurognica. Levando em considerao: O tempo mximo de fonao (TMF); A freqncia fundamental (Fo) e a correlao do TMF e Fo com achados de aspirao atravs da videofluoroscopia.


CASUSTICA E MTODO

Esta pesquisa foi submetida ao Comit de tica em Pesquisa (CEP) da Universidade Tuiuti do Paran. Of. CEPUTP n 030/2006 protocolo da aprovao. Todos os sujeitos envolvidos consentiram a realizao desta pesquisa e a divulgao de seus resultados conforme Resoluo 196/96 (BRASIL. Resoluo MS/CNS/CNEP n 196/96 de 10 de outubro de 1996. Tendo assinado o termo de consentimento fora realizada a avaliao.


Casustica

Participaram desta pesquisa 31 indivduos com o diagnstico de disfagia neurognica, sendo 16 do sexo masculino e 15 sexo feminino, com uma faixa etria de 26 a 90 anos e mdia de 55 anos.

A amostra foi caracterizada com 12 pacientes com diagnostico de doena de base portadores de Parkinson; 07 com diagnstico de Acidente vascular cerebral (AVC); 06 com traumatismo crnio enceflico (TCE); 06 portadores da Doena de Esclerose lateral Amiotrfica(ELA).

Dos pacientes com diagnstico de Parkinson apresentavam estadiamento clinico de estgio entre 3 a 5 conforme a Escala de Hoehn e Yahar modificada (7),com periodo de diagnstico da doena entre 5 a 10 anos conforme avaliao neurolgica prvia, em uso de Levodopa.

O grupo de doenas por AVC, apresentavam AVC isqumico, avaliados apos 30 dias ao acometimento.

Do grupo de TCE, tambem foram avaliados apos 60 dias do trauma neurolgico.

Com relao ao grupo da ELA, foram avaliados com um periodo de diagnostico da doena entre 1 a 3 anos.

Os critrios de incluso:

1. Paciente com queixa de deglutio.
2. Nvel de conscincia inalterado e que responde aos comandos verbais e ou outros estmulos.

Critrios de excluso:

1. Impossibilidade de obteno de todos os dados do protocolo.
2. Disfagia orofarngea mecnica, ps-cirurgia de cabea e pescoo.


Coleta de dados demogrficos

As variveis demogrficas a serem avaliadas:

1. Idade.
2. Sexo.


Mtodos

Coleta de dados clnicos


Extrados da ficha e pronturio do paciente:

1. Histria clnica.
2. Tipo e acometimento neurolgico.
3. Tempo do acometimento.

Os pacientes foram submetidos a avaliao vocal e exame de videofluoroscopia da deglutio no Centro de Imagem Computadorizada - CETAC, na cidade de Curitiba.


Coleta de dados vocais

Para a coleta de dados vocais fora utilizado questionrio padronizado preestabelecido, elaborado pelas pesquisadoras desse estudo e os pacientes foram submetidos ao protocolo de anlise acstica vocal.

Para anlise acstica do sinal sonoro, com verificao do tempo mximo de fonao (TMF) e freqncia fundamental (Fo), foi solicitada a emisso sustentada da vogal /e/ , antes da realizao do estudo endoscpico da deglutio. Os parmetros acsticos analisados foram:

1. Tempo mximo de fonao (TMF).
2. Freqncia fundamental (Fo).

O paciente permaneceu na posio decbito dorsal ou sentado e ser utilizando o aparelho de gravao Oregon Scientific - Digital MP 305, China , e o software Multi-Speech para a anlise da emisso da vogal / e / sustentada.


Coleta de dados da deglutio

O diagnstico da disfagia neurognica foi realizado atravs da videofluoroscopia da deglutio (VFC). O aparelho de videofluoroscopia utilizado nesse estudo foi Aparelho de Rx modelo Philps, monitor Philps e TV e vdeo, no perodo de janeiro a julho de 2006.

Para a realizao da videofluoroscopia, o paciente apresentou-se em jejum de 4 horas e manuteno da prtese dentria, qunado necessrio o uso. A posio do paciente durante o exame de supina, os de cadeira de rodas permaneceram sentados. Inicialmente, a avaliao do paciente foi realizada em posio lateral, em seguida na posio anteroposterior. Durante a realizao da videofluoroscopia o fonoaudilogo responsvel pode avaliar a eficincia da introduo de manobras teraputicas,compensatrias ou posturais, avaliando nas diversas consistncias o volume, posicionamento e trajetria do bolo alimentar ao longo do trato aerodigestivo.

Para avaliao dinmica da deglutio foi utilizados alimentos nas consistncias lquida, lquida-pastosa e pastosa, acrescido do corante inorgnico de anilina de cor azul para contrastar com a colorao rosada da mucosa .No preparo da consistncia lquida utiliza o corante de anilina de cor azul em 5 ml de gua, para a consistncia lquidapastosa acrescenta em 100 ml de gua 3 g de espessante alimentar instantneo. No preparo das consistncias alimentares lquida-pastosa e pastosa, foi utilizado o espessante alimentar instantneo da marca Thick&Essy (Hormel Heath Labs. Swiss), composto de amido, apresentando como composio nutricional por 100 g, 375 kcal, 100 g de carboidratos e 125 mg de sdio. Pela orientao do fabricante, obtm-se a consistncia pastoso, misturando-se duas colheres de sopa de amido para 100 ml de gua.

Para cada consistncia alimentar foi solicitados trs degluties no volume de 5 ml com um intervalo de 2 minutos entre cada deglutio. O alimento na consistncia lquida foi oferecido em copo de plstico ou seringa, a consistncia alimentar lquida-pastosa e pastosa foram administrados na colher ou seringa.

Para cada consistencia ofertada ao paciente, o mesmo foi orientado reter na boca por alguns segundos, para verificar a conteno oral e ocorrncia de escape prematuro em regio faringe/laringe. Em seguida, solicitado para o paciente deglutir, observando a ocorrncia de regurgitao nasal, estase em regio de parede posterior de faringe, a face larngea da epliglote, valculas da epiglte e recessos piriformes. A ocorrncia de penetrao larngea, a aspirao traqueal, a eficcia do reflexo de tosse e o nmero necessrio de deglutio para o clearence da consistncia alimentar.


Anlise comparativa

A anlise comparativa dos resultados da videofluorocospia e o de anlise vocal e a sua relao com a proteo das vias areas na deglutio nos pacientes com disfagia neurognicas, foram realizados no Labortorio de Voz da Universidade Tuiuti do Paran.

Os dados foram digitados em planilha Excel e transportados para o programa Statistic, verso 5.0, com o intuito de elaborar tabelas e grficos. Foram calculadas as mdias, o Intervalo de Confiana (IC) que representa a reprodutibilidade dos resultados em amostra similar, caso fosse estudada novamente na mesma metodologia, com 95% de confiana.

Para anlise da significncia dos valores obtidos nas mdias dos parmetros acsticos entre masculino e feminino realizou-se o Test t de Student para amostra independente, considerando o a= 0,05 (5%), se p< 0,05 diferena significativa.

Na elaborao dos grficos e comparao simultnea das mdias e dos intervalos de confiana, foi utilizado o programa Sphinx. Com base nos dados tabelados foram realizados os clculos relacionados.


RESULTADOS

Com relao a via alimentar principal, 20 pacientes apresentavam de via oral (VO), 6 pacientes com uso de sonda nasoenteral (SNE) e 5 com uso de gastrostomia percutnea endoscpica (PEG).

No exame de videofluoroscopia foi observado que 18 pacientes aspiraram liquido, 11 aspiraram a consistncia liqudo/pastoso, enquanto 2 pacientes no aspiraram nenhuma consistncia.

Conforme aponta a Tabela 1, quando comparados os valores do TMF da vogal /e/ com o material aspirado, observou-se que na faixa menor que 4 segundos foi obtida em 1 paciente que aspirava liquido e 1 que aspirava liquido e pastoso; de 4,01 a 5,60 segundos valores encontrados em 2 pacientes que aspiravam liquido e 3 liquido e pastos; de 5,61 a 7,20 temos 4 liquido e 3 liquido/pastoso; de 7,21 a 8,80 temos 2 liquido e 3 liquido/pastoso; de 8,41 a 10,40 temos 4 liquido e 1 liquido/pastoso, de 10,41 acima temos 5 liquido e nenhum no liquido/pastos. No total encontramos 18 pacientes que aspira lquido, 11 aspira liquido/pastoso e 2 no aspira nenhuma consistncia.




Com relao aos achados da freqncia fundamental (Fo) comparada por sexo presentes na Tabela 2, demonstra que na faixa menor que 133,58 Hz, no temos pacientes do sexo feminino, e no sexo masculino registra-se 9 pacientes . De 133,59 a 154,87 apenas 3 do sexo masculino; de 154,88 a 176,15 Hz temos 2 masculino e nenhum feminino; de 176,16 a 197,43 Hz temos 3 pacientes feminino e 1 masculino; de 197,44 a 218,72 temos 5 feminino e nenhum masculino.




Quando comparadas os achados do tempo mximo de fonao e frequancia fundamental com relao as doenas de base a Tabela 3 demonstra que na Doena de parkinsom o TMF teve a mdia de 5s e mdia da Fo de 177,40 Hz. Quando avaliados os pacientes acometidos por AVC fora obeservado uma mdia do TMF de 8,6s e Fo de 187,43 Hz. Nos pacientes com TCE a mdia do TMF ficou em 7,7s e Fo em 153,69. E nos pacientes com ELA o TMF ficou em 7,6s e a Fo em 166,80 Hz.




DISCUSSO

Em relao abordagem fonoaudiolgica nas disfagias orofaringeas, a avaliao clnica constitui o mtodo mais comum e de grande valia. Caractersticas clnicas como a presena de "voz mida" e alterao da qualidade vocal tm sido mencionadas em diversos trabalhos. No entanto, a relao desta caracterstica com a disfagia tem sido interpretada de forma diversa na literatura e na prtica clnica.

O sinal vocal revela-se como um importante indicativo dos eventos relevantes na regio das vias aerodigestivas superiores, principalmente ao que se referem coordenao da respirao e deglutio. Estabelece assim a importncia da abordagem integrada dos mecanismos de respirao, deglutio e fonao na clnica fonoaudiolgica, bem como se faz necessrio ampliar estudos e melhor compreenso desta relao e seus efeitos nas disfagias.

A relao do tempo mximo de fonao (TMF) e proteo de vias areas com a aspirao silente nos pacientes com disfagia neurogenicas, consolida paradigmas relacionado alterao desse tempo mximo de fonao como ponto relevante de ateno nas questes da aspirao silente. A avaliao vocal como instrumento complementar, oferece paramentros de comparao e cuidados na questo da avaliao da disfagia e suas complicaes.

Para SHAKER (8), os mecanismos protetores das vias areas contra a aspirao so multifatorias e envolvem uma interao entre os tratos respiratrios e disgestrio, com um perfeito sincronismo que permite que o sujeito realize a deglutio sem aspirar para as vias respiratrias o bolo alimentar e no permite o refluxo desse bolo proveniente do esfago.

As vias areas inferiores so protegidas da aspirao pela: apnia durante a respirao, elevao da laringe e a ao das pregas ariepiglticas (9). Na tentativa de discutir a importncia da compreenso dos valores do TMF e sua correlao aos achados de aspirao laringotraqueal, foi realizada a presente pesquisa que a seguir ser discutidos os achados da analise do sinal vocal, tendo a relao do TMF da vogal /e/ e medidas da freqncia fundamental, correlacioandos ao achados da videofluoroscopia ressaltando a presena da aspirao laringotraqueal e do tipo de material aspirado.

A pesquisa com 31 pacientes com queixa de deglutio em investigao por videofluoroscopia no apontou significncia estatstica na varivel sexo ao que refere ao TMF.

Quando comparado o TMF da vogal /e/ com o tipo do material aspirado foi possvel constatar nesta pesquisa que 10 pacientes que aspiravam lquidos e pastosos apresentaram o TMF com valores inferiores a 9s, sendo que apenas 1 paciente apresentou um TMF superior a 8s; nos pacientes que aspiravam somente liquido 9 apresentaram valores inferiores a 8s e 9 valores acima de 8s e dos pacientes que no aspiravam os 2 apresentaram valores do TMF superiores a 8s.

Sendo assim os dados apontados levam a refletir que a relao do TMF com o tipo de material aspirado tem sua correlao importante, tendo como base que a gravidadedo material aspirado esta relacionado a gravidade da disfagia e com isto aponta a diminuio da capacidade do indivduo em proteger as vias areas inferiores.

Nos estudos das consistncias liquido/pastoso, os resultados de penetrao e aspirao confirmam um nmero significativo de 20 pacientes (64,52%) e no liquido o registro de alterao de 9(29,03%) que segundo DANIELS E COL. (10) esses episdios de aspirao so eventos que ocorrem com freqncia nos pacientes de disfagia neurognica.

Na qualidade vocal BEHLAU (11) designa que o conjunto de caractersticas que identificam a voz. Na qualidade vocal possvel detectar aspectos biolgicos de caractersticas anatmicas e fisiolgicas. Tambm a sincronia do funcionamento dos componentes da laringe, da laringe com as caixas de ressonncia e todo o corpo.

Nos dados da anlise acstica nos deparamos com uma freqncia mnima de 115 Hz e a mxima de 252 Hz, parmetros abaixo dos ndices estabelecidos para o homem 131 Hz e 220 Hz para as mulheres, segundo RUSSO (12). A freqncia fundamental a velocidade de uma forma de onda que se repete por unidade de tempo, resultante do comprimento das pregas vocais. o reflexo das caractersticas biodinmicas das pregas vocais e de sua relao com a presso gltica, uma dada emisso determinada fisiologicamente pelo nmero de ciclos que as pregas vocais fazem por segundo. (11).

Para COLTON E CASPER (13, o tempo mximo de fonao (TMF) a durao mxima que uma pessoa pode sustentar um som em uma expirao prolongada. Mas, para BEHLAU (11),esse valor obtido pela medida do tempo mximo de fonao que um indivduo consegue sustentar uma emisso de um som ou fala encadeada, numa s expirao, e permite uma investigao quantitativa e qualitativa da fonao.

A importncia do tempo mximo de fonao de, situarem ao redor de 14s para as mulheres e de 20s para os homens. No tempo mximo de fonao da vogal /e/ registrou-se na emisso vocal da vogal /e/ um tempo maior na faixa de 8 12s.

Na relao tempo mximo de fonao com a via alimentar os pacientes com dieta VO apresenta na faixa de 8 10s um nmero maior. Observa-se que na questo das alteraes nas doenas neurolgicas o tempo mximo de fonao no ultrapassa o tempo de 12s.

Os resultados obtidos com a referida pesquisa, realizada com 31 pacientes com o diagnstico de disfagia neurognica e a relao do tempo mximo de fonao (TMF) na emisso da Vogal /e / na proteo das vias areas, demonstrou alteraes nos valores.

Estabeleceu-se para o sexo feminino de 14s e no sexo masculino de 20s, portando os valores obtidos no tempo mximo de fonao nas doenas neurolgicas no ultrapassaram a 12s, com os pacientes de VO.

Na relao do tempo mximo de fonao (TMF) o material aspirado, a pesquisa aponta que os pacientes que apresentaram durante a videofluoroscopia aspirao foram 9 pacientes, na faixa de 8 10s; de 10 12s foram 8 e 10 pacientes na faixa de 3 8s. Podemos constatar que o TMF curto est presente nos pacientes que aspiram.

Quando os dados comparados conforme a doena de base observamos que as mdias por doena se aproximam, permanecendo valores entre 5 a 8 segundos.

A avaliao vocal com certeza oferece parmetros de comparao e cuidados atravs da anlise perceptiva vocal e da anlise perceptiva auditiva, na questo da avaliao da disfagia e suas complicaes.

Sugerimos que novas pesquisas sejam incentivadas, principalmente com estudos especficos a cada doena de base levando em considerao as peculiariedades de cada doena e suas manifestaes com relao ao processo da deglutio.


CONCLUSO

Na presente pesquisa se obteve os seguintes resultados com relao ao TMF.

Na relao do tempo mximo de fonao (TMF) o material aspirado, a pesquisa aponta que os pacientes que apresentaram durante a videofluoroscopia aspirao foram 9 pacientes na faixa de 8 10 segundos ; de 10 12 segundos registrou-se 8 pacientes e na faixa de 3 8 segundos registrou-se 10 pacientes. Podemos constatar que o tempo mximo e fonao (TMF) curto est presente nos pacientes que aspiram.

Os valores acima descritos , podem ser considerados dados importantes da alterao no tempo mximo de fonao (TMF) como parametro vocal nos riscos de complicaes na deglutio.

A presente pesquisa nos faz concluir que o TMF um indicativo importante na avaliao da deglutio como parmetro vocal, sendo referenciado como alerta para risco de complicaes na deglutio.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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13. Colton RH, Casper JK. Compreendendo os problemas de Voz-Uma Perspectiva Fisiolgica ao Diagnstico e ao Tratamento. Porto Alegre, Artes Mdicas 1996, pp.55-67.








1. Fonoaudiloga - Graduao UTP/PR. Fonoaudiloga Clnica.
2. Mestre em Distrbios da Comunicao Universidade Tuiuti do Paran. Docente do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Tuiuti do Paran.
3. Doutor em Medicina Interna - UFPR. Professor Medico Hospital de Clnicas de Curitiba.
4. Fonoaudiloga Mestre em Distrbio da Comunicao UTP/PR. Especialista em Fonoaudiologia Hospitalar PUC/PR. Fonoaudiloga Interfaces.
5. Mestre em Disturbios da Comunicao. Coordenadora do Curso de Fonoaudiologia da UTP/PR.

Instituio: Universidade Tuiuti do Parana, Nucleo de Pesquisa em Voz e Disfagia do Mestrado e Doutorado em Distrbios da Comunicao

Endereo para correspondncia: Rosane Sampaio Santos
Rua Marcelino Champagnat 505 - Bairro Merces - CEP 80710-250 - Curitiba / PR
Telefone (041) 3331-7847 - www.utp.br

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da R@IO em 2 de maio de 2007 . Cod. 246. - Artigo aceito em 19 de agosto de 2007.
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