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Ano: 2007  Vol. 11   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Puno Aspirativa por Agulha Fina em Leses de Glndula Partida
Fine-needle Aspiration Punction in Parotid Gland Lesions
Author(s):
Rogerio Borghi Buhler1, Leandro Ricardo Mattiola2, Juliana Leroy G. Pinheiro2, Antonio Sergio Fava3
Palavras-chave:
Bipsia por agulha. Neoplasias parotdeas. Citologia. Histologia.
Resumo:

Introduo: A puno aspirativa por agulha fina um mtodo diagnstico seguro e eficaz na avaliao de leses em glndula partida. Objetivo: Avaliar a correlao entre os achados citolgicos da puno aspirativa por agulha fina e o diagnstico histolgico em pacientes com leses em glndula partida. Casustica e Mtodo: Estudo retrospectivo de 58 pacientes submetidos puno aspirativa por agulha fina e posteriormente a tratamento cirrgico no perodo de janeiro de 2001 a janeiro de 2005. Resultados: Correlao positiva com os resultados histolgicos ocorreu em 44 casos (75,86%) e correlao negativa em 14 casos (24,14%). Considerando a capacidade da puno aspirativa por agulha fina em diagnosticar neoplasia, independente do tipo histolgico, houve uma correlao positiva em 49 casos (84,48%) e uma correlao negativa em nove casos (15,52%). A sensibilidade foi de 82,4%, especificidade de 100%, valor preditivo positivo de 100%, valor preditivo negativo de 43,8% e acurcia de 84,4%. Concluso: A puno aspirativa por agulha fina de leses em glndula partida mostra-se como um mtodo adequado de avaliao e planejamento teraputico, proporcionando melhores condies para a discusso do caso entre o mdico e o seu paciente.

INTRODUO

A tcnica de puno aspirativa por agulha fina (PAAF) foi inicialmente usada para investigao de leses em glndulas salivares em meados de 1920 (1,2) com aprimoramento e desenvolvimento entre 1950 e 1960 e popularizao na dcada de 70 (3,4). um exame diagnstico minimamente invasivo e de baixo custo (5,6) utilizado na diferenciao entre leses neoplsicas e no-neoplsicas e podendo diferenciar entre uma leso neoplsica benigna ou maligna (7).

A PAAF apresenta vantagens considerveis no diagnstico em relao aos achados radiolgicos e do exame fisico (8,9) bem como em relao as bipsias cirrgicas convencionais (10) sendo que este procedimento nem sempre pode ser descartado (11).

Hemorragias, hematomas, disseminao neoplsica e leso do nervo facial so algumas complicaes possveis (12,13).

Sendo as leses da regio parotdea um desafio diagnstico e considerando a PAAF um procedimento relevante para o diagnstico das leses tumorais da regio parotdea, investigamos sua capacidade em promover um correto diagnstico destas leses comparando os achados citolgicos e histolgicos de pacientes submetidos parotidectomia com puno prvia.


CASUISTICA E MTODO

Anlise retrospectiva dos dados de 156 pacientes submetidos resseco de leses em regio parotdea em nosso hospital entre janeiro de 2001 e janeiro de 2005. Foram selecionados 58 pacientes com leso em topografia de glndula partida, os quais haviam sido submetidos PAAF pr-operatria com resultados citolgicos positivos. Todos os pacientes haviam sido orientados e consentiram quanto a realizao da PAAF e do tratamento cirrgico.

A PAAF foi realizada por um nico mdico patologista do nosso hospital, com experincia no mtodo, que tambm preparou o material e interpretou os achados. A puno foi realizada com agulha 0,70 X 30 / 22G 1 com citoaspirador acoplado seringa de 20 ml e guiada por ultrassonografia (US). Realizou-se esfregao do material obtido em 6 lminas de microscopia sendo metade delas embebida em lcool 96% e o restante enviado ao laboratrio seco. O material foi corado pelo mtodo de Papanicolau ou eventualmente pelo mtodo de Giemsa.

Os pacientes foram submetidos a tratamento cirrgico que variou de acordo com a necessidade de cada caso sendo realizadas desde parotidectomias parciais com preservao do nervo facial at parotidectomias totais. Vinte e oito pacientes eram do sexo masculino e trinta do sexo feminino com idade mdia variando entre 61.2 18,5 anos e 69,3 15,6 anos, respectivamente.

Os achados da citologia foram divididos em dois grupos: leses neoplsicas e no-neoplsicas. As leses do primeiro grupo foram classificadas em adenolinfoma, adenoma pleomrfico, carcinoma mucoepidermide e metstase de carcinoma espinocelular (CEC). As leses do segundo grupo foram classificadas em sialoadenite, cisto e hiperplasia linfide. Estes achados foram comparados com os achados histolgicos do material em parafina e avaliada a concordncia entre os mesmos calculando-se a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurcia. Estes mesmos clculos foram realizados na avaliao independente do diagnstico de adenolinfoma e adenoma pleomrfico. Estudo registrado no comit de tica da instituio (protocolo 049/06).


RESULTADOS

Os achados citolgicos da PAAF foram divididos em leses neoplsicas e no-neoplsicas (Tabela 1). Houve correlao positiva entre os resultados citolgicos e histolgicos em 44 casos (75,86%) e correlao negativa em 14 casos (24,14%) (Tabela 2).







Considerando a capacidade da PAAF em diagnosticar neoplasia, independente do tipo histolgico, houve uma correlao positiva em 49 casos (84,48%) e uma correlao negativa em 9 casos (15,52%) (Tabela 3). A sensibilidade (S) foi de 82,4%, especificidade (E) de 100%, valor preditivo positivo (VPP) de 100%, valor preditivo negativo (VPN) de 43,8% e acurcia de 84,4% (Tabela 4).







A relao dos diagnsticos divergentes entre citologia e histologia mostrada na Tabela 5. Em relao a estes diagnsticos divergentes em 9 punes classificadas como no-neoplsicas o resultado histolgico mostrou serem leses neoplsicas e benignas. Nas 5 punes com diagnstico de neoplasia, sendo 2 benignas e 3 malignas, a histologia mostrou que as 2 neoplasias benignas na citologia eram malignas na histologia e as 3 neoplasias malignas da citologia eram benignas na histologia. A classificao de todas as leses com seus respectivos diagnsticos citolgicos e histolgicos so mostrados na Tabela 6.







Todas as punes com citologia de adenoma pleomrfico (28) tiveram confirmao na histologia apesar de em outros 8 casos com punes variadas (meta CEC, sialoadenite, hiperplasia linfide, carcinoma mucoepidermide) a histologia revelou serem adenoma pleomrfico. Os clculos para este diagnstico mostraram uma sensibilidade de 77,7%, especificidade de 100%, VPP de 100%, VPN de 61,1% e acurcia de 86,2% (Tabela 7).




Em relao ao diagnstico adenolinfoma, em 2 casos a histologia no confirmou o diagnstico que foi compatvel com neoplasia maligna sendo 1 adenide cstico e 1 mucoepidermide. Em 1 caso com puno de cisto a histologia mostrou tratar-se de um adenolinfoma. Temos assim uma sensibilidade de 86,2%, especificidade de 95,8%, VPP de 81,8%, VPN de 97,8% e acurcia de 94,8% (Tabela 8).




No foram observados hematomas, infeco, implantao de clulas neoplsicas, danos ao nervo facial ou outras complicaes na realizao da PAAF.


DISCUSSO

Nosso estudo mostrou que em 44 casos (75,86%) houve uma correlao positiva entre os achados citolgicos e os resultados histolgicos encontrados aps a cirurgia de pacientes com leses em glndula partida. Quando consideramos a capacidade da PAAF em diagnosticar leses neoplsicas observamos uma correlao positiva um pouco maior, ocorrendo em 49 casos (84,48%) e com uma acurcia de 84,4%, concordante com a literatura (7,14).

Entre os 9 casos (15,51%) com diagnstico citolgico no neoplsico onde no houve correlao positiva entre a citologia e a histologia observamos que o diagnstico histolgico foi de neoplasia benigna em todos os casos. Sabemos que h uma grande dificuldade no diagnstico de neoplasias malignas com uma tendncia a subestimar os achados e consequentemente classificando o achado como neoplasia benigna (15,16) sendo o que ocorreu em relao aos nossos diagnsticos discordantes onde a citologia mostrava um diagnstico de adenolinfoma e a histologia confirmou um diagnstico de carcinoma mucoepidermide num caso e de um carcinoma adenide cstico em outro.

Em relao aos diagnsticos discordantes com puno de neoplasia maligna tratava-se de um carcinoma mucoepidermide com histologia de adenoma pleomrfico e duas metstases de carcinoma espinocelular (CEC) com histologia de adenoma pleomrfico demonstrando uma confuso diagnstica habitual em relao ao adenoma pleomrfico e as leses malignas (8,17,18,19).

No observamos falsos positivos na correlao dos achados citolgicos e histolgicos no que se refere ao diagnstico de neoplasia justificando desta forma o alto valor da especificidade e concordando com a literatura que apresenta uma variao entre 0% a 6% (8,15,20,21,22).

Em relao aos falsos negativos observamos que em 5 leses classificadas como sialoadenite tratava-se na verdade de 4 leses neoplsicas benignas (adenoma pleomrfico) e uma leso neoplsica maligna (adenocarcinoma). Sabemos que para o diagnstico de uma leso neoplsica necessrio a identificalo de tipos celulares distintos e que o diagnstico de malignidade baseia-se no achado de sinais como invaso e destruio de tecido salivar normal, anaplasia, pleomorfismo e mitoses atpicas (14). Nestes casos acreditamos que o material tenha sido coletado em local inadequado ou especificamente no caso de malignidade o material tenha sido insuficiente para um correto diagnstico. Em relao citologia de hiperplasia linfide com histologia de adenoma pleomrfico acreditamos que mesmo com a orientao da ultrassonografia o local puncionado no correspondeu ao local da leso. As leses csticas apresentam uma grande porcentagem de falsos diagnsticos (3,6,19), sendo que em 3 dos nossos casos o exame histolgico revelou tratar-se de leses neoplsicas benignas: 2 adenolinfomas e 1 cistoadenoma.

Todos os diagnsticos citolgicos de adenoma pleomrfico foram confirmados na histologia levando a uma especificidade de 100% e sensibilidade de 77,7% enquanto a sensibilidade para o diagnstico de adenolinfoma foi de 86,2% o que vai contra os achados de ATULA e col que mostra uma maior sensibilidade em relao ao diagnstico de adenoma pleomrfico entre as leses neoplsicas benignas. Talvez esta diferena possa ser justificada pela nossa amostra reduzida.

Mesmo com uma acurcia acima de 80% na diferenciao entre as leses neoplsicas e noneoplsicas, nos deparamos com os resultados falso negativos que podem levar a um diagnstico incorreto e conseqentemente a um tratamento inadequado (14,20). Percebemos com isso a importncia do acompanhamento mdico para os pacientes cujo resultado da puno apresentou leso no-neoplsica e que no foram submetidos cirurgia. Lembramos que a deciso de abordagem cirrgica nos casos de puno com diagnstico no-neoplsico esta relacionada suspeio clnica do cirurgio em tratar-se de uma leso neoplsica, baseado na histria clnica, exame fsico e exames radiolgicos o que tambm aumenta a sensibilidade da PAAF (23,24). O tratamento cirrgico mesmo com a PAAF negativa considerada muitas vezes como a melhor opo teraputica (11).

Sabemos que nossa casustica pequena, principalmente em relao aos diagnsticos de neoplasias malignas, mas consideramos o estudo oportuno para a catalogao e melhor compreenso dos dados em nosso meio.

A PAAF um procedimento diagnstico seguro e de fcil realizao que causa pouco desconforto ao paciente com melhora de sua acurcia quando guiado por US (25,26). O principal objetivo do diagnstico citolgico a diferenciao entre leses neoplsicas e no-neoplsicas e se possvel a diferenciao das leses neoplsicas em benignas ou malignas, sendo que a definio histolgica do tumor ser realizada, na maioria das vezes, no estudo histolgico definitivo. Porm, o principal ponto a se considerar a capacidade do exame em fornecer um diagnstico citolgico pr-operatrio confivel que de grande valia para o planejamento teraputico principalmente em pacientes com comorbidades importantes onde o risco cirrgico alto. Sendo assim a PAAF um exame amplamente utilizado para o diagnstico e planejamento cirrgico das neoplasias de glndulas salivares permitindo uma melhor interao entre o mdico e o paciente, proporcionando uma discusso sobre as opes teraputicas e promovendo uma deciso mais consciente sobre o tratamento proposto. Entretanto, todo profissional que utiliza a PAAF em sua prtica clnica deve estar ciente das limitaes do mtodo.


CONCLUSO

A puno aspirativa por agulha fina de leses em glndula partida mostra-se como um mtodo adequado de avaliao e planejamento teraputico proporcionando melhores condies para a discusso do caso entre o mdico e o seu paciente.

Agradecemos ao servio de Anatomia Patolgica e a Dra. Karla A. N. Dantas pela colaborao com o servio de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo.


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1. Titulo de Especialista em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo; Doutorando da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Mdico Assistente do Servio de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo.
2. Mdico(a) Residente do Servio de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo.
3. Doutorado. Encarregado do Setor de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Servio de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo.

Instituio: Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo - Servio de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo.

Endereo para correspondncia: Rogerio Borghi Buhler
Rua Aliana Liberal, 1015 - Apto. 101 - Alto da Lapa - So Paulo / SP - CEP 05088-000
Telefone/Fax: 5088-8406 - E-mail: rbbuhler@uol.com.br

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da R@IO em 14 de junho de 2007. Cod. 269. Artigo aceito em 5 de agosto de 2007.
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