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Ano: 2007  Vol. 11   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Surdez Sbita: Experincia Teraputica de Dez Anos
Sudden Hearing Loss: Ten Years' Treatment Experience
Author(s):
Roseli Saraiva Moreira Bittar1, Fabio Elias Zerati2, Erika Cisi Domingues3, Jeanne da Rosa Oiticica Ramalho4, Ricardo Ferreira Bento5
Palavras-chave:
Surdez sbita. Perda auditiva neurosenssorial. Tratamento. Corticide. Aciclovir. Dextran.
Resumo:

Objetivo: Observar a evoluo da surdez sbita em pacientes includos em diferentes grupos de tratamento, de acordo com o tempo de evoluo da doena e com as contra-indicaes para uso das medicaes. Tipo de estudo: Coorte retrospectiva. Mtodo: Anlise de pacientes atendidos no Ambulatrio de surdez sbita submetidos a tratamento padronizado de janeiro de 1996 a janeiro de 2006, divididos em cinco grupos de tratamento para receber expansor plasmtico, dexametasona, aciclovir, cido nicotnico, cloridrato de papaverina e ou vitamina A. A audiometria foi realizada antes (inicial) e aps o incio da terapia (30, 90, 120 e 180 dias). A evoluo foi determinada subtraindo-se o PTA (pure tone avarage) inicial do final. Resultados: A amostra compreende 139 pacientes com idade mdia de 45,4 anos, 52,5% do sexo feminino e 47,5% masculino, em 92,8% a surdez sbita era unilateral e em 7,2% bilateral. Ocorreu melhora significante na mdia do PTA aps o tratamento. No pde ser detectada diferena significante na resposta audiomtrica entre os grupos de tratamento. Observamos correlao linear inversa significante entre o tempo decorrido do incio da doena e o primeiro atendimento e a evoluo ou resposta audiomtrica. Concluses: O expansor plasmtico no melhorou a eficcia da associao entre o corticide e o aciclovir no tratamento da surdez sbita. O incio precoce do tratamento determina a melhor evoluo da doena.

INTRODUO

A surdez sbita (SS) definida como perda auditiva (PA) neuro-sensorial, igual ou maior que 30 decibel (dB), em 3 ou mais freqncias consecutivas, instalada num perodo de at 3 dias (1). Na maioria das vezes severa, no flutuante, unilateral e idioptica (1, 2). Em cerca de um tero dos casos podem ocorrer queixas associadas como zumbido, vertigem ou tontura e plenitude aural (2,3). Sua incidncia de 5 a 20 casos por 100.000 habitantes/ano nos Estados Unidos e 15000 novos casos/ano no mundo, o que representa aproximadamente 1% de todos os casos de PA neuro-sensorial (1,4).

Desde que foi descrita pela primeira vez, h 62 anos atrs (5), inmeras etiologias tm sido aventadas: infecciosa (6), traumtica, neoplsica, imunolgica, ototxica, vascular ou isqumica, neurolgica, dentre outras. Dentre os fatores associados temos os distrbios metablicos que so mais freqentes entre cocleo-vestibulopatas do que na populao geral (7). Contudo, em apenas 10 a 15% dos casos a causa pode ser determinada (1).

O tratamento controverso e pode incluir, entre outros, antiinflamatrios (esterides), vasodilatadores, antivirais, expansores volumtricos ou hemodiluidores, diurticos, antagonistas dos canais de clcio, cmara hiperbrica, carbognio, anti-coagulantes e recentemente corticosteride intra-timpnico (8-13).

Aproximadamente um tero dos pacientes apresenta melhora espontnea, a maioria deles nas primeiras duas semanas de evoluo da doena (1, 3). Os fatores de risco associados a um pior prognstico incluem: tempo de evoluo (demora para incio do tratamento), extremos de idade, grau da PA inicial (perdas severas), presena de sintomas vestibulares associados, tipo da curva audiomtrica tonal (descendente) (1,4,14).

O objetivo deste trabalho observar a evoluo da SS em pacientes includos em diferentes grupos de tratamento, de acordo com o tempo de evoluo da doena e com as contra-indicaes para uso das medicaes.


CASUSTICA E MTODO

O desenho do estudo configura uma coorte retrospectiva da anlise de pronturios de pacientes atendidos no Ambulatrio de Surdez Sbita e includos em protocolo de tratamento padronizado de janeiro de 1996 a janeiro de 2006. Foram seguidas todas as normas ticas vigentes na Instituio, segundo determinao do Comit de tica e Pesquisa.

Nossa amostra foi constituda por 139 pacientes, com idade mdia de 45,4 + 15,8 anos (mnimo = 13 anos; mximo = 82 anos), sendo 73 (52,5%) do sexo feminino e 66 (47,5%) do sexo masculino.

Para incluso no estudo, o indivduo deveria apresentar PA neuro-sensorial igual ou maior que 30 dB, em pelo menos trs freqncias consecutivas, com instalao sbita ou no mximo em 72 horas.

Os pacientes foram includos em cinco grupos de tratamento, de acordo com o tempo de incio da SS e as condies clnicas que o habilitassem, ou no, a receber as medicaes propostas. Foram usados os critrios determinados a seguir.

Grupo I: pacientes com histria de surdez sbita (SS) instalada h no mximo 5 dias. Foram submetidos internao hospitalar e receberam expansor plasmtico (Dextran 40000 UI, EV, 12/12 h, at 10 dias), dexametasona (8 mg, VO, 1 vez ao dia, 10 dias, com esquema de retirada progressiva a seguir), aciclovir (200 mg, VO, 8/8 h, 15 dias), cido nicotnico e cloridrato de papaverina (30 mg e 100 mg, VO, 12/12 h, 30 dias), vitamina A (50000 UI, VO, 12/12 h, 30 dias).

Grupo II: pacientes com histria de SS instalada de 0 a 15 dias. Foram includos neste grupo aqueles que possuam contra-indicao clnica ao uso do expansor plasmtico (hipertenso arterial sistmica, cardiopatia, distrbio da coagulao e insuficincia renal). Foi prescrito o esquema teraputico do grupo I ou III, na dependncia do tempo de incio da SS, porm sem o expansor plasmtico.

Grupo III: pacientes com histria de SS instalada de 6 a 15 dias. Recebeu o esquema teraputico do grupo I, porm sem o aciclovir.

Grupo IV: pacientes com histria de SS instalada de 16 a 30 dias. Recebeu o esquema teraputico do grupo I, porm sem expansor plasmtico e aciclovir.

Grupo V: pacientes com histria de SS instalada h mais de 30 dias. Recebeu cido nicotnico e cloridrato de papaverina (30 mg e 100 mg, VO, 12/12 h, 30 dias) e vitamina A (50000 UI, VO, 12/12 h, 30 dias).

Foram realizados exames audiomtricos seriados em todos os pacientes, antes (inicial) e aps o incio da terapia (30, 90, 120 e 180 dias).

Foram internados os pacientes dos grupos I e III, conforme protocolo acima descrito, a fim de receberem expansor plasmtico por via endovenosa. Nestes casos, a audiometria tonal limiar foi realizada em dias alternados,sendo programada a suspenso da medicao e alta hospitalar na ausncia de melhora dos limiares auditivos aps trs dias. Foi considerado critrio de melhora audiomtrica a recuperao de pelo menos 10dB em 3 freqncias consecutivas ou de 15dB em duas freqncias consecutivas ou 3 20dB em uma freqncia isolada na audiometria tonal ou ainda 3 15% no percentual de reconhecimento de fala (PRF). Nos casos de melhora audiomtrica, o esquema teraputico foi mantido por at 10 dias.

Para documentao da variao audiomtrica foi utilizado o PTA, pure tone average ou limiar tonal puro. O PTA para freqncias graves foi determinado pela mdia dos limiares tonais das freqncias de 250, 500 e 1000 Hertz (Hz) e o PTA para freqncias agudas a partir da mdia das freqncias de 2000, 4000 e 8000 Hz. A evoluo ou resposta audiomtrica dos pacientes entre os diversos grupos de tratamento foi determinada subtraindo-se o PTA inicial (primeiro dia de avaliao mdica) do final (aps 180 dias).

Para anlise estatstica dos resultados, foram utilizados o teste t de Student e a anlise de varincia (ANOVA). O nvel de significncia considerado foi de p < 0,05 em testes bicaudais.


RESULTADOS

Em 129 (92,8%) pacientes a surdez sbita (SS) era unilateral e em apenas 10 (7,2%) era bilateral. Quanto etnia 77 (55,4%) eram brancos, 35 (25,2%) eram negros e 4 (2,9%) eram da raa amarela. Em 23 (16,5%) casos este dado no estava computado nos pronturios. O tempo de evoluo da SS at o primeiro atendimento foi em mdia 17,2 + 24,6 dias (mnimo = 0 dia; mximo = 120 dias).

Os grupos de tratamento mostraram-se semelhantes quanto s mdias do PTA inicial, tanto para freqncias graves quanto para agudas (Tabela 1). Considerando todos os casos atendidos, observou-se uma reduo significante na mdia do PTA aps o tratamento quando comparada aos valores iniciais, tanto para freqncias graves quanto para agudas (Tabela 2).







Com relao comparao entre os grupos quanto evoluo ou resposta audiomtrica ao tratamento, determinada pela diferena entre PTA inicial e PTA final, tanto para freqncias graves quanto para agudas, no houve significncia estatstica (Tabela 3).




Observamos que existe uma correlao linear inversa significante entre o tempo decorrido at o primeiro atendimento e a evoluo ou resposta audiomtrica (PTA inicial - PTA final) do paciente ao tratamento. Portanto, quanto maior o tempo at o incio do tratamento menor a melhora audiomtrica. Assim, para as freqncias graves observamos um coeficiente de correlao de Spearman r = - 0,45 (p < 0,001; IC 95% = - 0,58 a - 0,29) (Grfico 1) e para as freqncias agudas r = - 0,42 (p < 0,001; IC 95% = - 0,55 a - 0,25) (Grfico 2).


Grfico 1. Correlao entre o tempo de incio do tratamento e a evoluo nas freqncias graves.



Grfico 2. Correlao entre o tempo de incio do tratamento e a evoluo nas freqncias agudas.



DISCUSSO

A literatura mostra que a idade mdia dos pacientes com surdez sbita (SS) varia de 43 a 53 anos, que a distribuio por sexo equivalente e que o acometimento em mais 95% dos casos unilateral, semelhante ao que observamos neste levantamento (2, 4, 13, 15, 16). O nico levantamento epidemiolgico de SS publicado at o momento foi feito no Japo em trs anos distintos, em diferentes dcadas e mostra que o tempo entre o incio da SS e o primeiro atendimento variou de 11,6 12,1 dias em 1974, 9,1 9,8 dias em 1987 a 8,1 9,1 dias em 1993 (15). No podemos comparar diretamente nossa casustica com a de NAKASHIMA et al (15), pelo tipo de desenho e por serem populaes diferentes, porm observamos retardo at o primeiro atendimento o que pode ser atribudo em parte a descaso dos pacientes em relao ao sintoma ou dificuldade de acesso ao mdico.

Partindo de grupos homogneos quanto s mdias iniciais do PTA e considerando-se todos os casos atendidos, houve reduo significante na mdia do PTA. Esta mdia de melhora (PTA inicial - final) foi de 21,6dB para freqncias graves e de 16,7dB para as agudas. Apesar de no haver grupo controle para comparao, a literatura mostra que a melhora espontnea (sem tratamento) ocorre em 32% dos casos de SS e em mdia de 15dB de PTA (3, 8), portanto menor do que a observada neste estudo. A recuperao audiomtrica estimada com o tratamento de aproximadamente 25dB de PTA (3), semelhante a que observamos para freqncias graves.

Quanto evoluo dos pacientes (PTA inicial - PTA final) nos cinco grupos de tratamento, a diferena observada no se mostrou significante, tanto para freqncias graves como para agudas. Embora no tenhamos observado significncia estatstica, a melhora do PTA foi menor nos pacientes dos grupos IV e V, que iniciaram o tratamento aps 15 dias do incio da SS. Os grupos I, II e III iniciaram o tratamento nos primeiros 15 dias de SS, porm o melhor PTA foi observado no grupo II, o nico a no receber expansor plasmtico por contra-indicao clnica. Embora algumas doenas de base sejam capazes de interferir na microcirculao da orelha interna dificultando a melhora clnica da SS, as comorbidades apresentadas pelos pacientes do grupo II, aparentemente no significaram fatores de pior prognstico. Em nosso levantamento, o expansor plasmtico no contribuiu para potencializar os efeitos do corticosteride e do aciclovir no tratamento da SS, uma vez que o grupo que melhor respondeu terapia no o utilizou.

Observamos uma correlao linear inversa significante entre o tempo decorrido at o incio do tratamento e a resposta audiomtrica apresentada pelo paciente, tanto para freqncias graves quanto para agudas. Concordamos, portanto, com relatos de outros autores que mostram que o prognstico melhor quanto mais precocemente o tratamento iniciado (1, 4, 17).


CONCLUSES

Aps nosso levantamento podemos inferir que:

- o expansor plasmtico no melhorou a eficcia da associao entre o corticide e o aciclovir no tratamento da surdez sbita;
- o incio precoce do tratamento determina a melhor evoluo da doena.


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1. Doutora em Medicina. Assistente Doutor do Setor de Otoneurologia do Departamento de Otorrinolaringologia da FMUSP.
2. Mdico Otorrinolaringologista. Otorrinolaringologista do Ambulatrio de Surdez Sbita do HCFMUSP.
3. Mdica Otorrinolaringologista. Ps-graduanda (nvel doutorado) do Departamento de Otorrinolaringologia da FMUSP.
4. Doutora em Otorrinolaringologia pela FMUSP. Mdica Colaboradora do Departamento de Otorrinolaringologia do HCFMUSP.
5. Livre Docente em Otorrinolaringologia. Professor Associado da Faculdade de Medicina da USP.

Instituio: Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP).

Endereo para correspondncia: Roseli Saraiva Moreira Bittar
Avenida Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 255 - 6 andar / sala 6167
CEP: 05403-000 - So Paulo/SP - Brasil
Telefone/Fax: (11) 3727-2873 - E-mail: otoneuro@hcnet.usp.br


Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da R@IO em 20 de junho de 2007 s 17:59:02 - Artigo aceito em 08 de agosto de 2007 s 18:42:52.
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