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Ano: 2007  Vol. 11   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Cordotomia Posterior e Aritenoidectomia Parcial para Tratamento da Paralisia Vocal Bilateral em Aduo
Cordotomy and Parcial Aritenoidectomy for the Treatment of Bilateral Vocal Cord Paralysis in Adduction
Author(s):
Adriana Hachiya1, Luciana Miwa Nita2, Fernanda Silveira Chrispim2, Rui Imamura3, Domingos Hiroshi Tsuji4, Luiz Ubirajara Sennes4
Palavras-chave:
Paralisia. Prega vocal. Aritenide. Laser. Cirurgia.
Resumo:

Objetivo: A paralisia de corda vocal bilateral em aduo usualmente causa dispnia severa e representa um desafio para o otorrinolaringologista. Diversos procedimentos cirrgicos tm sido propostos para tratamento dessa condio. Nesse artigo, apresentamos um procedimento para tratamento da paralisia bilateral do nervo recorrente. Casustica e Mtodo: Estudo retrospectivo dos resultados cirrgicos de dez pacientes submetidos cordotomia posterior descrita por DENNIS e KASHIMA associada aritenoidectomia parcial descrita por OSSOFF et al, com algumas variaes tcnicas tambm descritas. Todos os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgio (DHT)entre maio de 2001 a janeiro de 2005. Resultados: A restaurao da via area foi alcanada em todos os pacientes. Disfagia e aspirao no foram sintomas reportados. Este alto ndice de sucesso pode ser atribudo a algumas modificaes introduzidas por um dos autores. Concluso: A cordotomia posterior associada a aritenoidectomia parcial e vaporizao de uma cunha da poro ltero-posterior da corda vocal seccionada uma tcnica eficiente para tratamento da paralisia bilateral das cordas vocais sem causar prejuzo na funo fonatria e esfincteriana da laringe.

INTRODUO

A grande maioria das paralisias bilaterais de pregas vocais ocorre devido leso bilateral do nervo larngeo inferior. A principal etiologia a leso iatrognica do nervo durante tireoidectomias ou menos freqentemente durante outras cirurgias cervicais e torcicas. Infeces virais so citadas como causas raras de paralisia bilateral do nervo larngeo inferior (1).

A paralisia bilateral das pregas vocais normalmente no causa comprometimento da qualidade vocal, uma vez que as pregas vocais se encontram na posio aduzida. Entretanto, h restrio respiratria devido estreita fenda gltica. Uma parcela destes pacientes necessita interveno cirrgica imediata pela insuficincia respiratria aguda. Outros pacientes toleram dispnia leve a moderada por um longo perodo sem a necessidade de qualquer tratamento.

A traqueostomia soluciona a dispnia, mantendo boa voz e proteo das vias areas, embora no muito aceitvel pelos pacientes como uma soluo de longo prazo. O manejo teraputico destes casos um desafio para o otorrinolaringologista, que precisa aumentar a rea respiratria da glote, preservando, ao mximo possvel as funes de fonao e esfincteriana da laringe.

Vrios procedimentos cirrgicos tm sido propostos para tratamento desta condio. Jackson (2), em 1922 props a ventriculocordectomia por via externa. Em 1946, WOODMAN (3) props a realizao de aritenoidectomia por um acesso extralarngeo, associado sutura do processo vocal ao corno inferior da cartilagem tireidea, lateralizando a prega vocal.

Acessos endolarngeos foram introduzidos em 1948 por THORNELL (4) que props a aritenoidectomia com eletrocautrio. Aritenoidectomia e cordotomia posterior realizadas com laser de CO2 foi introduzida por OSSOFF et al (5,6) e por DENNIS e KASHIMA (7) respectivamente. Os acessos endolarngeos trouxeram um grande avano na correo da paralisia bilateral de pregas vocais devido a sua menor morbidade.

Em 1994, RONTAL e colaboradores (8), apresentaram um novo mtodo, descrito como "Tenotomia muscular larngea", onde o ligamento vocal, o msculo tireoaritenoideo e o msculo interaritenoideo so seccionados juntos s suas inseres, na cartilagem aritenoidea. Esta cirurgia visava eliminar as foras adutoras sobre a aritenide com conseqente predomnio da ao abdutora do msculo cricoaritenoideo posterior. Em nosso meio, TSUJI e colaboradores realizaram esta tcnica em 9 pacientes, com ampliao da fenda gltica e melhora da dispnia em 6 pacientes (9).

Neste artigo, apresentamos a experincia particular do primeiro autor no tratamento da paralisia bilateral de pregas vocais, combinando a cordotomia posterior e aritenoidectomia parcial.


CASUSTICA E MTODO

Aps aprovao na Comisso de tica em Pesquisa, n 132/04, foi realizado estudo retrospectivo dos resultados cirrgicos de 10 pacientes com paralisia bilateral de pregas vocais submetidos cordotomia posterior associada aritenoidectomia parcial. O procedimento cirrgico foi realizado pelo mesmo cirurgio (DHT) realizadas no perodo de 2001 a janeiro de 2005 (Tabela 1). A idade dos pacientes variou de 37 a 75 anos com mdia de 46,5 anos.




Todos os pacientes apresentavam histria prvia de tireoidectomias. Apenas um paciente havia sido submetido traqueotomia prvia por insuficincia respiratria aguda logo aps a tireoidectomia. O tempo mdio de durao da paralisia variou de 1 ano a 40 anos, com mdia de 11,7 anos. Todos os pacientes queixavam-se de dispnia aos pequenos e mdios esforos.


Escolha do lado a ser operado

A realizao de nasofibroscopia pr-operatria importante para deciso do lado a ser operado. Preferencialmente, opera-se a prega vocal que ocupa maior espao na glote, ou seja, a prega vocal mais medianizada. Se ambas as pregas estiverem na mesma posio, escolhe-se a prega que apresente algum resqucio de mobilidade. Se a mobilidade das pregas vocais for equiparvel, o cirurgio deve considerar sua destreza cirrgica e operar o lado de melhor acesso.


Tcnica Cirrgica

A tcnica cirrgica est demonstrada nas Figuras 1 a 6.


Figura 1. Visualizao endoscpica da laringe com paralisia bilateral de cordas vocais na posio mediana.



Figura 2. Cordotomia posterior.



Figura 3. Disseco submucosa da cartilagem aritenidea.



Figura 4. Vaporizao das fibras do msculo tireoaritenoideo.



Figura 5. Cobertura da rea cruenta com retalho de mucosa fixado com cola de fibrina e sutura com Vicryl 5.0.



Figura 6. Aspecto cirrgico final.



A cirurgia realizada sob anestesia geral. Aps realizao de traqueotomia, o laringoscpio de suspenso locado com ampla exposio da glote. Ao microscpio cirrgico acoplado o laser de CO2, modelo SHARPLAN 20C acoplado a micromanipulador Acuspot, no modo superpulso, contnuo, na potncia de 3,5 watts.

O procedimento cirrgico empregado associa a cordotomia posterior, por tcnica modificada da cordotomia descrita por DENNIS e KASHIMA e aritenoidectomia subtotal, uma modificao da aritenoidectomia endoscpica de OSSOFF, e consiste nos passos descritos a seguir.


Passo1: Cordotomia posterior

Aps exposio da regio gltica, principalmente sua poro posterior, a laringe explorada com auxlio de palpadores para descartar fixao da aritenide e estenose gltica posterior (Figura 1). Aps proteo da subglote e traquia e com algodo umidecido em soluo fisiolgica, realiza-se a cordotomia posterior, seccionando-se a prega vocal, anteriormente ao processo vocal da aritenide, transeccionando a mucosa, o ligamento vocal e as fibras do msculo tireoaritenoideo lateralmente. Esta seco deve se prolongar caudalmente, incluindo completamente o cone elstico. Deste modo, a prega vocal retrai-se anteriormente (Figura 2).


Passo 2: Disseco submucosa da cartilagem aritenidea

realizada uma inciso em arco da mucosa, desde a regio do processo vocal at a regio interaritenoidea, elevando-se um retalho mucoso pediculado caudal e medialmente. A disseco submucosa da cartilagem pode ser realizada com laser de CO2 ou com microtesoura (Figura 3).


Passo 3: Aritenoidectomia subtotal

Aps exposio, todo processo vocal excisado com tesoura ou vaporizado com laser de CO2. O processo muscular deixado intacto, mantendo as inseres musculares dos msculos cricoaritenoideo posterior e cricoaritenoideo lateral. Cuidado especial tomado para no lesar a mucosa interaritenoidea (Figura 4).


Passo 4: Vaporizao das fibras do msculo tireoaritenoideo

Uma inciso de cerca de 5 mm de extenso da parte lateral e posterior da prega vocal, prxima ao assoalho do ventrculo, vaporizada com o laser de CO2 paralelamente ao bordo livre da prega vocal, removendo-se mucosa e tecido muscular de forma submucosa (Figura 4). As bordas cruentas so aproximadas e fixadas com cola de fibrina e sutura de Vycril 5.0.


Passo 5: Cobertura da rea cruenta com retalho de mucosa

Para evitar estenoses e formao de granulomas, a rea cruenta correspondente a aritenoidectomia recoberta pelo reposicionamento do retalho de mucosa que fixado com cola de fibrina e sutura de fio absorvvel (Vycril 5.0, com agulha de 1,5 cm).

Todos os pacientes recebem antibioticoterapia por 10 dias (cefalosporina de primeira gerao) e corticoidoterapia (hidrocortisona 500 mg no intra-operatrio e prednisona por 10 dias no ps-operatrio). No ps-operatrio, os pacientes recebem 10 dias de prednisona e antibitico de largo espectro. Alm disso, preescrito omeprazol ou pantoprazol (20 mg duas vezes ao dia) por 30 dias para prevenir formao de granuloma.


RESULTADOS

A restaurao da via area, com ampliao da fenda gltica suficiente para aliviar os sintomas respiratrios foi conseguida em todos os pacientes. Apenas em um paciente foi necessria reabordagem cirrgica devido ao estreitamento da fenda gltica aps 4 meses do primeiro procedimento.

Nesta paciente foram realizadas a cordotomia posterior e aritenoidectomia subtotal no lado contralateral.

Decanulao foi realizada entre 4 e 8 semanas, com mdia de 5,7 semanas. Granulomas pequenos foram observados em 4 pacientes e tratados clinicamente com spray de cortisona e inibidores de bomba de prtons.

Nenhum paciente necessitou de reviso cirrgica para retirada de granulomas ou tecidos cicatricias.

Todos os pacientes apresentaram algum grau de perda da qualidade vocal no ps-operatrio. Embora, a qualidade vocal no tenha sido motivo de estudo, todos os pacientes mostraram-se satisfeitos com a sua voz aps o procedimento apesar de algum grau de rouquido e soprosidade.


DISCUSSO

Vrias tcnicas cirrgicas foram descritas na literatura para restaurao da via area devido paralisia de pregas vocais.

O uso do laser de CO2 acoplado ao microscpio cirrgico representou um grande avano no tratamento destes pacientes, pois possibilitou um maior campo cirrgico, sem a competio de pinas no interior do laringoscpio. Alm disso, o laser de CO2 permite uma cirurgia mais precisa, com melhor controle da hemostasia e menor incidncia de edema ps-operatrio e estenose cicatricial (5-10).

Complicaes associadas ao uso do laser de CO2 incluem: formao de granulomas (provavelmente devido aos debris celulares deixados da carbonizao do tecido), pericondrite e perfurao do tubo endotraqueal (11,12).

Alguns cuidados devem ser tomados para diminuir os ndices de complicaes. A colocao de algodes umidecidos com soluo fisiolgica protegendo o tubo endotraqueal e o cuff, previne a perfurao do tubo e o risco de exploso.

A regio interaritenoidea no deve ser lesada para evitar a formao de estenose gltica posterior. Recobrir a rea cruenta com o retalho de mucosa e cola de fibrina previne a formao de granulomas e de tecido cicatricial, alm de promover uma cicatrizao mais rpida por primeira inteno.

Para alguns autores, a realizao de cordotomia posterior associada aritenoidectomia parcial o procedimento de escolha por proporcionar boa ampliao da fenda gltica, voz satisfatria e baixos ndices de recidiva dos sintomas (12-13). Alm desses fatores, a aritenoidectomia parcial est associada a uma melhor fonao e menor risco de aspirao se comparada a aritenoidectomia total, em que o corpo da aritenide retirado rebaixando a parede posterior da laringe (13,14).

Alguns autores preferem a realizao de cordotomia posterior uni ou bilateral sem aritenoidectomia, por ser um procedimento mais simples, com menor risco de aspirao, melhor qualidade vocal e possibilidade da sua realizao sem a necessidade de traqueotomia de proteo. A grande desvantagem do mtodo a alta incidncia de reoperaes, principalmente decorrentes de estenose cicatricial levando a diminuio da rea respiratria (15).

Na srie apresentada, o ndice de sucesso da cirurgia, definido como melhora dos sintomas respiratrios e decanulao, foi de 100%, caindo para 90% se considerarmos o ndice de sucesso em um nico procedimento.

A estes altos ndices de sucesso, atribumos como principal motivo, as modificaes introduzidas pelo autor, que alm de recobrir cuidadosamente a rea cruenta na glote posterior com retalho mucoso, vaporiza em cunha a parte ltero-posterior da corda vocal seccionada, garantindo um maior espao gltico. Um outro fator que pode ter alguma influncia no xito cirrgico a escolha do lado a ser operado. Como j referimos, operamos sempre a prega vocal mais medializada, ou, quando as duas se encontram na mesma posio, o lado que apresenta maior resqucio de mobilidade. Este ltimo critrio se justifica pelo pressuposto de que a seco do msculo TA minimiza o tnus adutor deste msculo, possibilitando maior predomnio do tnus abdutor do msculo CAP sobre a aritenide, conforme j aventado por outros autores (8,9).

Em um caso (paciente 5), houve recidiva dos sintomas aps 4 meses do primeiro procedimento. A paciente foi submetida cordotomia posterior e aritenoidectomia parcial no lado contralateral. Atribumos falha teraputica ao reposicionamento da prega contralateral ocupando maior espao gltico.

Embora vista como uma grande desvantagem do ponto de vista esttico e mesmo para a funo de proteo, sempre realizamos traqueotomia nos pacientes que sero submetidos cordotomia posterior e aritenoidectomia parcial. Alm de possibilitar um maior campo cirrgico e permitir a visualizao da comissura posterior, consideramos que a traqueotomia no ps-operatrio importante principalmente para evitar insuficincia respiratria aguda decorrente de eventual edema ps-operatrio e formao de granulomas.

O grau de disfonia no pode ser previsto antes da cirurgia, mas todos os pacientes devem ser alertados quanto piora vocal. Os pacientes deste estudo, apesar da disfonia e aumento da soprosidade mostraram-se satisfeitos quanto qualidade vocal ps-operatria, mantendo boa condio de convvio social.

No foram observadas complicaes cirrgicas importantes neste estudo. Em 4 pacientes, foram observados pequenos granulomas no stio cirrgico que melhoram com o uso de corticide inalatrio e inibidores de bomba de prtons.


CONCLUSO

A cordotomia posterior associada aritenoidectomia parcial representa uma tcnica cirrgica eficaz no tratamento da paralisia bilateral de pregas vocais, restaurando, na maioria das vezes, em um nico procedimento a via area do paciente sem grandes prejuzos na funo fonatria e esfincteriana da laringe.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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1. Ps-graduanda da Diviso de Clinica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
2. Mdica Otorrinolaringologista. Mdica Colaboradora da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
3. Doutor. Mdico Assistente-Doutor da Diviso de Clinica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
4. Professor Doutor (Professor Livre - Docente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo).

Instituio: Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica e no Departamento de Radiologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Endereo para correspondncia: Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP - Adriana Hachiya
Avenida Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 255 - 6 andar - Sala 6021 - So Paulo / SP - Brasil
Telefax: (11) 3865-0200 - E-mail: adrihachiya@uol.com.br

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da R@IO em 26 de agosto de 2007. Cod. 306. Artigo aceito em 24 de setembro de 2007.
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