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Ano: 2007  Vol. 11   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Uso de Retalhos na Reconstruo da Base do Crnio aps Acessos Endonasais Avanados
Use of Pedicled Flaps for Skull Base Reconstruction after Expanded Endonasal Approaches
Author(s):
Carlos Digenes Pinheiro Neto1, Sebastio Digenes Pinheiro2
Palavras-chave:
Base do crnio. Reconstruo. Retalhos cirrgicos. Endoscopia.
Resumo:

Introduo: A reconstruo endoscpica da base do crnio aps os acessos endonasais avanados de grande importncia na obteno de bons resultados. Retalhos pediculados tm-se mostrado eficazes e versteis para a reconstruo de grandes defeitos da base do crnio. Objetivos: Descrever e discutir duas tcnicas cirrgicas para a recontruo da base do crnio aps acessos endonasais avanados. Tcnicas Cirrgicas: Descrio do retalho nasoseptal posterior e o retalho posterior de corneto inferior. Concluses: Os defeitos na base do crnio aps acessos endonasais avanados podem ser reconstrudos com retalhos pediculados. Tratam-se de tcnicas que devem ser consideradas principalmente na reconstruo de grandes defeitos.

INTRODUO

Os acessos endonasais avanados (AEA) para o tratamento de leses de base de crnio esto rapidamente evoluindo (1). Os principais fatores responsveis para este desenvolvimento so: o melhor entendimento da anatomia endoscpica da base do crnio, a produo de instrumentos apropriados e o desenvolvimento de retalhos vascularizados para a reconstruo endoscpica da base do crnio aps os acessos (2).

Alm da exposio adequada e da resseco das leses, a reconstruo endoscpica do defeito essencial para a obteno de bons resultados. Os objetivos da reconstruo endonasal so exatamente os mesmos da reconstruo aps acessos craniofaciais: isolamento da cavidade craniana para prevenir infeces intracranianas, fstula lqurica e pneumo-encfalo (3). A extenso e a localizao do defeito residual, a histria de cirurgias endonasais prvias ou radioterapia, a idade e as condies gerais do paciente, bem como a experincia da equipe cirrgica so fatores importantes que podem influenciar a escolha da tcnica reconstrutiva (4,5).

A reconstruo endoscpica de pequenas fstulas pode ser realizada com enxertos de vrios tipos de tecidos como gordura, fscia lata, mucosa de corneto mdio dentre outros e apresenta uma alta taxa de sucesso (6). Com a expanso dos acessos endoscpicos para leses maiores da base do crnio, as fstulas resultantes tornaram-se demasiadamente grandes para serem reconstrudas apenas com enxertos. Desse modo, a reconstruo endoscpica destes acessos tornou-se um grande desafio para o cirurgio. A taxa de fstula liqurica no ps-operatrio de acessos endonasais avanados (AEA) era muito alta com a utilizao apenas de enxertos para a reconstruo.

Recentemente foi descrito o uso de um retalho nasoseptal pediculado posteriormente para a reconstruo endoscpica da base do crnio, o flap de Hadad-Bassagasteguy (3). E desde ento, a taxa de fstula no ps-operatrio de acessos endoscpicos base do crnio reduziu consideravelmente tornando-se semelhante s taxas dos acessos crnio-faciais. Especial ateno tem sido dada reconstruo com retalhos pediculados e, somente no incio deste ano, j foram descritos dois novos retalhos que podem ser utilizados.

O presente trabalho objetiva revisar o estado atual do conhecimento sobre as tcnicas reconstrutivas endoscpicas da base do crnio aps AEA. So descritas duas tcnicas de reconstruo endoscpica em que so utilizados retalhos pediculados: retalho nasoseptal posterior e retalho posterior de corneto inferior.


TCNICAS CIRRGICAS

Retalho nasoseptal posterior


Esta tcnica foi descrita em 2006 por HADADBASSAGASTEGUY e consiste na utilizao de um retalho do septo nasal de mucoperisteo e mucopericndrio baseado na artria septal posterior que o ramo posterior da artria esfenopalatina (3).

Inicialmente realiza-se uma vasoconstrio da cavidade nasal com oximetazolina 0,05% e o septo nasal infiltrado com lidocana 0,5% a 1% com adrenalina 1/100.000 a 1/200.000. Usualmente a concha mdia direita removida para a realizao do acesso base do crnio o que facilita a visibilizao do pedculo vascular e a elevao do retalho septal ipsilateralmente. O retalho desenhado de acordo com o tamanho e a forma do defeito esperado, no entanto melhor superestimar o tamanho e, depois, remover os excessos do retalho se necessrio. Realizam-se duas incises paralelas na mucosa do septo nasal pela fossa nasal direita. A primeira inciso (inferior) deve ser feita paralelamente ao assoalho da fossa nasal de posterior para anterior entre o septo e o assoalho. A segunda inciso (superior) deve ser realizada paralela primeira inciso respeitando 1 a 2 cm de distncia do teto da fossa nasal para a preservao do neuroepitlio olfatrio. As duas incises horizontais devem ser unidas anteriormente por uma inciso vertical. Estas incises podem ser modificadas de acordo com a rea especfica a ser reconstruda. As duas incises so extendidas posteriormente em direo ao rostrum sphenoidale. A inciso inferior se continua com uma inciso vertical no bordo livre posterior do septo nasal e, em seguida, lateralmente no bordo superior da coana em um nvel um pouco abaixo do assoalho do seio esfenide. A inciso superior segue com uma inciso imediatamente inferior ao stio do seio esfenide em direo parede lateral do nariz. Deste modo, um estreito pedculo posterior desenhado contendo a artria septal posterior. A elevao do retalho de mucopericndrio e mucoperisteo iniciada anteriormente com um descolador de Cottle ou outro instrumento similar. A elevao do flap da parede anterior do esfenide realizada com a preservao pstero-lateral do pedculo vascular. Mltiplas variaes so possveis quanto ao tamanho e forma do retalho. No caso de defeitos maiores, a inciso inferior pode ser extendida lateralmente no assoalho da fossa nasal, ou retalhos bilaterais podem ser confeccionados (Figura 1).Uma vez descolado do septo, o retalho pode ser posicionado na nasofaringe at que a fase cirrgica de acesso e remoo do tumor tenha sido concluda. Nestes acessos endoscpicos base do crnio, a poro posterior do septo nasal removida aps a confeco do retalho. Durante a cirurgia deve ser tomado cuidado coma remoo ssea na regio lateral ao canal pterigideo, j que pode haver injria do pedculo vascular do retalho nesta regio. De acordo com a literatura a rea mdia aproximada deste retalho de aproximadamente 25 cm2 (7).


Figura 1. Retalho nasoseptal posterior (corte sagital,disseco de cadver). (A) Em destaque rea septal a ser descolada para a confeco do retalho. (B) Demonstrao do retalho aps o descolamento (seta). Ateno: No possvel a visibilizao do pedculo do retalho nas imagens.



A reconstruo com a utilizao de mltiplas camadas em geral a preconizada. Uma matriz de colgeno colocada no espao subdural (in lay). Em seguida, um enxerto de fscia ou gordura livre posicionado sobre a dura-mter (on lay). A gordura preferida nos casos em que necessrio a obliterao de espaos como nos defeitos do clivus, por exemplo. O retalho nasoseptal posterior , ento, posicionado sobre a dura ou sobre a gordura. Cola de fibrina utilizada para ajudar na estabilizao do retalho na posio adequada. Um cateter de Foley (nmero 12 ou 14), em geral, insuflado com soluo salina dentro da cavidade nasal para exercer uma compresso do retalho sobre o defeito dural. A insuflao deve ser monitorizada sob visibilizao endoscpica, j que a hiperinsuflao pode resultar em compresso de estruturas intracranianas, comprometer o pedculo vascular do retalho, ou deslocar os tecidos usados para a reconstruo. A sonda deve ser matinda por 4 a 7 dias dependendo da dificuldade da reconstruo e do risco de fstula liqurica. Splints de silicone so usados para recobrir e proteger o resto de septo nasal desnudo, sendo deixados por 10 a 14 dias.


Retalho posterior de corneto inferior

Este retalho foi descrito em julho de 2007 por Fortes-Carrau. O pedculo deste retalho baseado na artria do corneto inferior que o ramo terminal da artria nasal lateral que, por sua vez, ramo da artria esfenopalatina (8).

Inicialmente realiza-se uma vasoconstrio da cavidade nasal com oximetazolina 0,05% e o septo nasal infiltrado com lidocana 0,5% a 1% com adrenalina 1/100.000 a 1/200.000. Aps a realizao do acesso e exrese endoscpica da leso de base de crnio, o retalho confeccionado sempre que possvel do mesmo lado do defeito. Retalhos bilaterais de corneto inferior podem ser feitos, caso sejam necessrios. Inicialmente o corneto inferior medializado para expor a superfcie meatal do corneto inferior e permitir a visibilizao da mucosa do meato inferior. O retalho pode ser descolado de acordo com o tamanho do defeito na base do crnio, no entanto, prefervel descolar todo o corneto inferior para assegurar uma cobertura completa do defeito.

Inicialmente, identifica-se a artria esfenopalatina no forame esfenopalatino seguindo-a distalmente at encontrar a artria nasal lateral. O pedculo vascular do retalho baseado na artria do corneto inferior que ramo da artria nasal lateral. Sob visibilizao endoscpica, realizam-se duas incises paralelas seguindo o plano sagital do corneto inferior. A inciso superior deve ser feita imediatamente acima do corneto inferior (fontanela do seio maxilar) e a inciso inferior deve ser feita na margem caudal do corneto inferior. Uma inciso anterior vertical realizada na cabea do corneto para juntar as duas incises paralelas descritas anteriormente. Estas incises podem ser feitas com tesouras endonasais ou, preferencialmente, com uma ponta de eletrocautrio. Em seguida, o mucoperisteo elevado inicialmente pelo aspecto anterior do corneto. Uma quantidade varivel de osso pode ser elevada juntamente com o mucoperisteo. Cuidado deve ser tomado para evitar a leso do pedculo vascular, j que a artria entra no corneto inferior cerca de 1 a 1,5 cm anteriormente extremidade posterior do corneto, no seu aspecto superior e lateral. Ateno especial deve ser dada artria nasal lateral, j que a injria desta artria comprometer a viabilidade do retalho. A artria nasal lateral desce verticalmente sobre o processo ascendente do osso palatino. Seu trajeto anterior parede posteriordo seio maxilar, por tanto, cuidado deve ser tomado durante a extenso posterior da antrostomia maxilar na tentativa de localizao da artria esfenopalatina, por exemplo. Uma vez totalmente descolado, o retalho posicionado para cobrir o defeito da base do crnio (Figura 2). A rea aproximada do retalho posterior de corneto inferior de cerca de 4,97 cm2 (9).


Figura 2. Retalho posterior de corneto inferior (corte sagital, disseco de cadver). (A) Aps a disseco do pedculo vascular pode-se notar a artria nasal lateral entrando no corneto inferior (seta). Observe que a inciso na margem caudal do corneto j foi realizada. (B) A face medial do corneto inferior servir para o retalho e est rebatida (seta). Observe o ramo para o corneto inferior da artria nasal lateral que a base de nutrio do retalho. A linha tracejada mostra onde deve ser realizada a inciso superior do retalho.



O retalho pode ser aplicado diretamente sobre a dura-mter ou osso desnudo, ou pode ser usado recobrindo enxerto de gordura. mandatrio, no entanto, que o retalho esteja em contato direto com os bordos do defeito e que todo tecido no-vascularizado presente entre o retalho e os bordos do defeito seja removido. Cola de fibrina utilizada para ajudar na estabilizao do retalho na posio adequada. Um cateter de Foley (nmero 12 ou 14), em geral, insuflado com soluo salina dentro da cavidade nasal para exercer uma compresso do retalho sobre o defeito dural. A insuflao deve ser monitorizada sob visibilizao endoscpica, j que a hiper-insuflao pode resultar em compresso de estruturas intracranianas, comprometer o pedculo vascular do retalho, ou deslocar os tecidos usados para a reconstruo. A sonda deve ser matinda por 4 a 7 dias dependendo da dificuldade da reconstruo e do risco de fstula liqurica. Splints de silicone so usados para recobrir e proteger a parede lateral do nariz desnuda, sendo deixados por 10 a 14 dias.


DISCUSSO

Pequenos defeitos na base de crnio so reparados com sucesso atravs de uma variedade de tcnicas (6,10). Defeitos resultantes de acessos endoscpicos avanados (AEA) base do crnio apresentam uma srie de desafios que aumentam o risco de fstula liqurica no ps-operatrio (11). Apesar do sucesso de aproximadamente 95% no tratamento endoscpico de fstula liqurica traumtica, o risco de fstula no ps-operatrio de AEA base do crnio era de cerca de 20 a 30% com a utilizao de enxertos e matriz de colgeno (11). Taxas consideradas inaceitveis para estes acessos (8).

As vantagens do uso de retalhos para a reconstruo da base do crnio aps acessos tradicionais crnio-faciais so bem estabelecidos. Eles promovem uma completa e rpida cicatrizao, aceleram a recuperao ps-operatria e evitam fstula liqurica e meningite ascendente (8). Estas vantagens so importantes especialmente nos casos de defeitos grandes e pacientes que foram submetidos radioterapia pr-operatria.

A partir do conceito da utilizao de retalhos para a reconstruo dos defeitos da base do crnio, foi desenvolvido o retalho nasoseptal posterior (HADAD-BASSAGASTEGUY). Com a utilizao deste retalho o ndice de fstula no psoperatrio de AEA apresentou uma reduo significativa sendo comparado com a taxa de fstula dos acessos tradicionais crnio-faciais (3).

O retalho nasoseptal posterior verstil, apresenta uma boa rea de superfcie e um bom arco de rotao (7). A formao de nova mucosa sobre a rea doadora ocorre em algumas semanas, no foi relatado caso de perfurao septal anterior. No entanto, algumas desvantagens deste retalho podem ser observadas: deve ser descolado antesdo cirurgio ter a real dimenso do defeito na base do crnio e no pode ser usado em pacientes que foram submetidos a septectomia posterior ou esfenoidotomias amplas. Estes procedimentos interrompem o fluxo sangneo para o retalho, inviabilizando o seu uso (3, 8). Nestes casos, pode ser utilizado o retalho posterior de corneto inferior, que baseado na artria do corneto inferior, ramo da artria nasal lateral que, por sua vez, ramo a artria esfenopalatina (8). Este retalho apresenta bom arco de rotao que alcana a maior parte dos defeitos ventro-caudais da base do crnio e descolado aps a remoo completa da leso da base do crnio. No entanto, a rea de superfcie deste retalho no to ampla quanto ao do retalho nasoseptal posterior. De acordo com a literatura a rea aproximada do retalho posterior de corneto inferior de cerca de 4,97 cm2 (9), enquanto que a rea do retalho nasoseptal posterior de aproximadamente 25 cm2 (7). Retalho bilateral de corneto inferior pode ser usado nos casos de defeitos maiores que a superfcie de um retalho.

Uma outra desvantagem do retalho de corneto inferior a formao de crostas sobre a rea doadora do corneto. A formao de nova mucosa sobre a rea doadora ocorre em cerca de 3 a 4 semanas. Pacientes com turbinectomia prvia ou rinite atrfica podem apresentar uma rea de superfcie do retalho insuficiente. Estes casos so considerados contra-indicao relativa para este tipo de retalho.

Recentemente, foi descrita uma nova tcnica de utilizao do retalho de fscia tmporo-parietal para a reconstruo endoscpica da base do crnio. Este retalho j bem estabelecido para a reconstruo aps acessos tradicionais crnio-faciais e baseado na artria temporal superficial. FORTES et al [2007] descreveram esta nova tcnica para a transposio deste retalho para o interior da cavidade nasal para que este possa ser usado na reconstruo endoscpica aps AEA. Atravs da confeco de um tnel temporal-infratemporal e de um acesso transpterigide endonasal possvel a transposio do flap para o interior da cavidade nasal. O acesso transpterigide endonasal realizado atravs da remoo da parede posterior do seio maxilar, disseco da fossa pterigopalatina e remoo parcial dos processos pterigides medial e lateral. Estas manobras so realizadas com o intuito de abrir uma janela ssea para que o retalho possa passar desde a regio temporal, fossa infratemporal, fossa pterigopalatina e cavidade nasal. O trajeto do retalho pelos tecidos moles aberto com o uso de dilatadores percutneos de traqueostomia. Este retalho apresenta uma morbidade maior quando comparado ao retalho de corneto inferior e ao retalho nasoseptal, porm deve ser considerado nos casos em que no possvel a realizao dos dois ltimos retalhos (12).


CONCLUSES

Os defeitos na base do crnio aps acessos endonasais avanados podem ser reconstrudos com retalhos pediculados. Estes retalhos devem ser considerados principalmente para a reconstruo de grandes defeitos. Estudos iniciais tm demonstrado que o uso de retalhos est associado a uma menor taxa de fstula liqurica quando comparado ao uso de enxertos livres. O retalho nasoseptal posterior de Hadad-Bassagasteguy parece ser a primeira opo de reconstruo endoscpica com retalhos. No entanto, em casos de septectomia posterior ou qualquer outra condio que inviabilize a seu uso, o retalho posterior de corneto inferior pode ser uma tima opo.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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5. Goel A, Muzumdar DP. Recontruction of the sellar floor using vascularized pedicle mucosal flap. Br J Neurosurg 2003, 17(6):553-55.

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8. Fortes FS, Carrau RL, Snyderman CH, Prevedello D, Vescan A, Mintz A, Gardner P, Kassam AB.The Posterior Pedicle Inferior Turbinate Flap: A New Vascularized Flap for Skull Base Reconstruction. Laryngoscope 2007, Jun 27; [Epub ahead of print].

9. Murakami CS, Kriet D, Ierokomos A. Nasal reconstruction using the inferior turbinate mucosal flap. Arch Facial Plast Surg 1999, 1:97-00.

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12. Fortes FS, Carrau RL, Snyderman CH, Kassam A, Prevedello D, Vescan A, Mintz A, Gardner P.Transpterygoid transposition of a temporoparietal fascia flap: a new method for skull base reconstruction after endoscopic expanded endonasal approaches. Laryngoscope 2007, 117(6):970-6.











1. Otorrinolaringologista. Mdico.
2. Chefe do Servio de Otorrinolaringologia do Hospital Universitrio da Universidade Federal do Cear. Professor de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Cear.

Instituio: Universidade Federal do Cear.

Endereo para correspondncia: Prof. Sebastio Digenes Pinheiro - Universidade Federal do Cear Disciplina de Otorrinolaringologia
Rua Alexandre Barana, 949 - Rodolfo Tefilo CEP 60430-160 - Fortaleza / CE - Brasil
Fax: (85)3262-7297 - Email: sediogenes@yahoo.com

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da R@IO em 1 de agosto de 2007. Cod. 291. Artigo aceito em 21 de setembro de 2007.
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