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Ano: 2007  Vol. 11   Num. 3  - Jul/Set Print:
Case Report
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Enfisema Retrofarngeo e Pneumomediastino Espontneos
Spontaneous Retropharyngeal Emphysema and Pneumomediastinum
Author(s):
Lidiane Maria de Brito Macedo Ferreira1, rik Frota Haguette2
Palavras-chave:
Enfisema mediastnico. Enfisema subcutneo. Tosse.
Resumo:

Introduo: Pneumomediastino e enfisema retrofarngeo espontneos so entidades clnicas raras. Estas condies so causadas por um sustentado aumento da presso intra-alveolar e intrabronquial com disseco do ar para os espaos perivasculares do mediastino. Dor na garganta, no pescoo e disfagia so os sintomas predominantes. Objetivo: Nosso objetivo em descrever este caso foi mostrar a importncia do diagnstico diferencial em casos de dispnia e odinofagia, e alertar o especialista para a evoluo desta patologia. Relato de Caso: Ns descrevemos um caso de tosse como causa de enfisema retrofarngeo e pneumomediastino espontneo, em mulher de 42 anos que procurou atendimento mdico com queixa de odinofagia intensa. Concluso: O pneumomediastino espontneo entidade clnica rara, geralmente apresenta involuo espontnea e bom prognstico, como foi o caso por ns relatado.

INTRODUO

O pneumomediastino espontneo uma entidade clnica rara, com freqncia estimada de um caso por 700- 1200 admisses hospitalares (1). As principais causas relatadas na literatura so em conseqncia a exerccio fsico intenso, trabalho de parto, barotrauma pulmonar, mergulhos profundos em submarinos ou com snorkel, tosse intensa, asma, inalao de cocana, vmitos, convulses (2,3,4). Um grande estudo retrospectivo conduzido em trs grandes hospitais tercirios dos Estados Unidos concluram que a principal causa de pneumomediastino ocorreu em conseqncia ao uso de drogas inalatrias (5).

O ar encontrado nas vias areas superiores podem sofrer aumento da presso e dissecar os planos farngeos, proporcionando enfisema subcutneo cervical, pneumomediastino e at mesmo pneumopericrdio.

O caso descrito revela importncia pela raridade e pela riqueza semiolgica. Desta forma, o objetivo deste relato de caso descrever uma rara complicao do aumento da presso intratorcica com disseco de planos superficiais, como conseqncia a quadro de tosse e alertar o especialista para esser diagnstico nos atendimentos de urgncia.


CASO CLNICO

KMTC, feminino, 42 anos, branca, procurou servio de emergncia apresentando odinofagia intensa, cervicalgia e dor na regio interescapular que se exacerbavam com a inspirao. O quadro apresentava 12 horas de evoluo e foi desencadeado por episdio de tosse seca, tipo irritativa, que tinha se iniciado 3 dias antes.

No apresentava febre, adinamia ou expectorao. Negava tabagismo, etilismo, uso de drogas, doenas crnicas, traumas ou cirurgias recentes.

O exame fsico revelou paciente ansiosa com fcies de dor apresentando limitao da movimentao cervical. Os sinais vitais eram estveis. Apresentava leve hiperemia de parede posterior de orofaringe e pequeno abaulamento da regio cervical antero-inferior, bilateralmente, que crepitava palpao. Laringoscopia indireta sem alteraes. A ausculta cardaca revelou crepitaes sincrnicas com a sstole cardaca (Sinal de Hamman) e a ausculta pulmonar se encontrava normal.

Foram realizadas radiografias de regio cervical e trax que mostraram a existncia de pneumomediastino, pneumopericrdio, enfisema subcutneo pr-traqueal e ar no espao retrofarngeo.

Foi tratada com analgsicos e oxignio, mantida sob observao e liberada logo aps a melhora dos sintomas (a paciente no necessitou de internao hospitalar devido ausncia de comprometimento do estado geral). Permaneceu em observao por cerca de trs horas, como relativa melhora dos sintomas e boa evoluo. O uso de oxignio neste caso foi emprico, principalmente como rotina do hospital para casos de dispnia, apesar de a paciente apresentar no momento uma boa saturao de oxignio medida sob oximetria de pulso. Como no havia sinais clnicos nem radiolgicos de infeco, assim como normotermia e estado geral regular, optou-se por no iniciar antibiticos ou antiinflamatrios, assim como qualquer outra medicao especfica.

A paciente encontra-se h 03 anos em acompanhamento clnico, sem novo episdio.


DISCUSSO

Enfisema subcutneo associado a pneumomediastino foi descrito pela primeira vez em 1850 por KNOTT, em paciente com episdio de acesso de tosse (3). Desde ento, teorias tm sido formuladas para tentar explicar sua fisiopatologia, sendo que vrias j foram propostas. Marcklin props que a hipertenso intra-alveolar causada pelo fechamento gltico brusco e repetido ou pela obstruo das vias areas levaria a ruptura de alvolos terminais, com aumento da presso intra-torcica. A conseqncia seria extravasamento deste ar contido anteriormente nos alvolos para o espao intersticial pulmonar e disseco pelos espaos vasculares, que encaminhariam este ar at o mediastino. MORERE, em 1966, props que a tosse levaria ao desbalano secundrio da presso pulmonar capilar. Com a ruptura alveolar e sada de ar para o interstcio, haveria uma disseco atravs dos planos vasculares e eventualmente em direo ao mediastino. Um terceiro possvel mecanismo seria a ruptura de provveis bolhas ou cistos subpleurais pr-existentes. De uma maneira geral, entretanto, o consenso de que realmente h um aumento da presso nos alvolos levando ao extravasamento do ar (2, 3).

O quadro clnico basicamente relacionado aos sintomas pulmonares, sendo que 82% dos pacientes apresentam dispnia ou dor torcica. Outros sintomas presentes so sensao de entalo na garganta, odinofagia, dor no pescoo ou disfagia, dor irradiada para as costas, ombro ou pescoo de curta durao e agravada inspirao.

Cerca de 88% dos pacientes apresentam enfisema subcutneo e/ou sinal de Hamman ao exame fsico. Oenfisema subcutneo pode extender-se ao pescoo, face, lngua, axila, braos e peito. Pode haver abafamento das bulhas cardacas e da percusso precordial. O sinal de Hamman caracteriza-se pela presena de estertores ou crepitaes sincrnicas com a ausculta das bulhas cardacas no precrdio (5, 6).

O estudo radiolgico das regies cervical e torcica confirmam a presena de ar na regio para-farngea e mediastinal. Importante se faz lembrar da incidncia lateral, pois 50% dos pneumomediastinos no so detectados na incidncia antero-posterior (6). O esofagograma com brio, por sua vez, pode ser utilizado para afastar possvel ruptura esofageana como sendo a causa do pneumomediastino. Em estudo com 36 casos, confirmou-se a importncia da radiografia como o principal mtodo diagnstico (7).

Kirchner destaca seis pontos importantes no diagnstico do pneumomediastino: dor subesternal; enfisema subcutneo ou retroperitoneal; abafamento das bulhas cardacas; sinal de Hamman; evidncia de aumento da presso mediastinal com dispnia, cianose, engurgitamento venoso ou falncia circulatria; e evidncias radiolgicas de ar no mediastino (6). Apesar disso, necessrio um alto ndice de suspeio para que o diagnstico seja feito (7).

Em geral este quadro auto-limitado, e medidas conservadoras so suficientes para seu tratamento. Analgsicos e oxignio a 100% so basicamente as medidas necessrias, quando o quadro exigir. Entretanto, em reviso na literatura, observou-se que nem mesmo o oxignio necessrio, na maioria das vezes a saturao de oxignio est satisfatria e apenas o uso de analgsicos para aliviar a dor e a tenso muscular so suficientes. Eventuais tratamentos da causa de base devem ser institudos (6).


Figura 1. Radiografia simples cervical em perfil - Exame revelando enfisema retrofarngeo.



Figura 2. Radiografia simples torcia ntero-posterior - Exame revelando pneumomediastino.



Figura 3. Radiografia simples torcia em perfil - Exame revelando pneumomediastino anterior.



CONCLUSO

Este um importante diagnstico diferencial a ser realizado nos servios de emergncia, visto que se pode confundir com processos infecciosos, alrgicos ou at mesmo neoplsicos, e o paciente muitas vezes apresenta sintomatologia sbita e intensa. Apesar do quadro, o tratamento bastante simples e at paliativo, apenas com medidas de suporte, sendo o quadro auto-limitado e benigno. Um diagnstico correto, portanto, em tempo hbil, pode tranqilizar o paciente e ser menos dispendioso para os servios de sade em geral.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Sleeman D, Turner R. Spontaneous pneumomedistinum with alteration in voice. J Laryngol Otol 1989; 103:1222-3.

2. Wiesner B; Frey M. Spontanes Pneumomediastinum bei Asthma bronchiale. Schweiz Rundsch Med Prax 2006;95(10):369-73.

3. Parker GS, Mosborg DA, Foley RW, Stiernberg CM. Spontaneous cervical and mediastinal emphysema. Laryngoscope 1990; 100:938-40.

4. Avaro JP, DJourno XB, Hery G, Marghli A, Doddoli C, Peloni JM, et al. Pneumomdiastin spontan du jeune adulte: Ferreira LMBM une entit clinique bnigne. Rev Mal Respir 2006;23 (1 Pt 1):79-82.

5. Chujo M, Yoshimatsu T, Kimura T, Uchida Y, Kawahara K Spontaneous pneumomediastinum. Kyobu Geka 2006;59(6):464-8.

6. Jabourian Z, McKenna EL, Feldman M. Spontaneous pneumomediastinum and subcutaneous emphysema. J Otolaryngol 1988; 17:50-3.

7. Campillo-Soto A, Coll-Salinas A, Soria-Aledo V, Blanco- Barrio A, Flores-Pastor B, Candel-Arenas M, et al. Neumomediastino espontneo: estudio descriptivo de nuestra experiencia basada en 36 casos. Arch Bronconeumol 2005;41(9):528-31.









1. Mdica. Residente de Otorrinolaringologia do Hospital Geral de Fortaleza / CE.
2. Otorrinolaringologista. Chefe da Residncia de Otorrinolaringologia do Hospital Geral de Fortaleza / CE.

Instituio: Hospital Geral de Fortaleza / CE.

Endereo para correspondncia: Lidiane Ferreira
Avenida Washington Soares, 5353 - bloco 4 apto. 202 - Fortaleza / CE - CEP 60830-030
Fax: (85) 3486-6400 - E-mail: lidianembm@yahoo.com.br

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da R@IO em 6/8/2006 e aprovado em 14/11/2006 19:46:47.
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