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Ano: 2007  Vol. 11   Num. 3  - Jul/Set Print:
Case Report
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Preponderncia Direcional em Paciente com Sndrome Vestibular Deficitria: Relato de Caso
Directional Preponderance In Patient With Deficit Of Vestibular Function: Case Report
Author(s):
Lilian Felipe1, Patrcia Cotta Mancini2, Denise Utsch Gonalves3
Palavras-chave:
Testes de funo vestibular. Neurotonite vestibular. Diagnstico.
Resumo:

Introduo: O significado clnico da Preponderncia Direcional tem sido fonte de controvrsias e debatido ao longo de 50 anos. O consenso internacional de que a Preponderncia Direcional estaria associada ao processo de compensao vestibular. Diversos autores acreditam que a Preponderncia Direcional poderia ser uma evidncia de patologia em ambos os sistemas vestibulares perifrico e central. Porm, devemos considerar que a Preponderncia Direcional tem sido observada em sujeitos normais, sem qualquer evidncia de patologia do sistema vestibular. No Brasil, a presena de Preponderncia Direcional tem sido associada predominantemente labirintopatia ou sndrome irritativa. Objetivo: Descrever o caso de um paciente com labirintopatia deficitria que foi avaliado por meio de vectoeletronistagmografias seriadas at um ano aps a crise aguda; discutir a evoluo da compensao vestibular na perda unilateral da funo do labirinto e o conceito de preponderncia direcional associada a labirintopatia perifrica irritativa. Resultados: O relato descreve uma clssica compensao central em paciente que teve neuronite vestibular. Concluso: A Predominncia Direcional no define se a labirintopatia perifrica irritativa ou deficitria. Para isso, deve-se considerar a histria clnica e o acompanhamento do paciente.

INTRODUO

A Preponderncia Direcional (PD) foi definida por JONGKEES (1) como uma tendncia maior intensidade de nistagmo para uma determinada direo em comparao outra. O significado clnico da PD tem sido fonte de controvrsias e debatido ao longo de 50 anos (2). Segundo pesquisas, a PD mais freqentemente observada em pacientes que apresentam nistagmo espontneo na mesma direo deste (3,4). Assim, pacientes demonstram repostas calricas com resultado de nistagmo na mesma direo do nistagmo espontneo. Por outro lado, apresentam baixas respostas na direo oposta ao nistagmo espontneo. O consenso internacional de que a PD estaria associada ao processo de compensao vestibular (4,6). Mesmo aps a compensao vestibular ocorrer, alguns pacientes apresentam nistagmo latente, que pode permanecer na direo contrria a do lado comprometido (7).

Outros autores acreditam que a PD poderia ser uma evidncia de patologia em ambos os sistemas vestibulares perifrico e central. De fato, a PD tem sido observada em desordens restritas ao final do aparelho vestibular, nas ramificaes do VIII nervo craniano, tronco cerebral e crtex (4,5,8,9).

importante considerarmos tambm que a PD tem sido observada em sujeitos normais, sem qualquer evidncia de patologia do sistema vestibular (3,4,6).

No Brasil, a presena de PD com valores acima de 33% tem sido associada predominantemente labirintopatia ou sndrome irritativa (10), porm, no foi encontrado na literatura um conceito estabelecido sobre o significado de sndrome irritativa.

O objetivo deste estudo descrever o caso de um paciente com labirintopatia deficitria que foi avaliado por meio de vectoeletronistagmografias seriadas at um ano aps a crise aguda. Ser discutido a evoluo da compensao vestibular na perda unilateral da funo do labirinto e o conceito de preponderncia direcional associada a labirintopatia perifrica irritativa.


RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, 46 anos, foi avaliado devido queixa de vertigem sbita, com mais de 24 horas de durao, sem queixas auditivas. No exame clnico, observou-se nistagmo horizontal espontneo para a direita e Romberg com queda para a esquerda.

Avaliao audiolgica estava normal. A propedutica de imagem e laboratorial estabeleceram o diagnstico de neuronite vestibular esquerda (Figura 1)


Figura 1. Ressonncia Magntica referente ao nervo vestibular direito e esquerdo.



Um ms aps o diagnstico foi realizado o primeiro teste vestibular. O exame foi repetido aos 6 meses e 1 ano aps a crise.

A vectoeletronistagmografia foi o mtodo utilizado para registrar os movimentos oculares. O equipamento utilizado foi da marca Contronic do Brasil verso 5.1, Copyright 1993-2000, da Contronic Sistemas Automticos da Universidade Catlica de Pelotas. Previamente realizao da vectoeletronistagmografia, procedeu-se limpeza da pele para a colocao dos eletrodos. Utilizou-se a disposio triangular de eletrodos, preconizada por Pansini e Padovan (1969) (11). A avaliao vestibular constou das seguintes etapas: calibrao dos movimentos oculares, pesquisa do nistagmo espontneo de olhos abertos, pesquisa do nistagmo espontneo de olhos fechados, pesquisa do nistagmo semiespontneo, rastreio pendular, pesquisa do nistagmo optocintico e pesquisa do nistagmo ps-calrico (prova calrica gua nas temperaturas de 44C e 33C). Utilizaram-se os mtodos de JACOBSON et al para a realizao e interpretao da vectoeletronistagmografia, considerando-se, em relao predominncia labirntica e predominncia direcional do nistagmo, como normais os valores at 20% e 27% respectivamente (2).

Na avaliao dos movimentos oculomotores, observou-se sacade com latncia e velocidade normais, rastreio tipo II e nistagmo optocintico simtrico.

Em relao prova calrica, os resultados foram:

Um ms aps a crise aguda: arreflexia esquerda e hiperreflexia direita, com valores acima de 70/seg em 30C e 44C.

Seis meses aps: OE44C=06/seg, OE30C=25/ seg, OD44C=24/seg, OD30C=58/seg, com PL para a direita de 45% e PD para a direita de 47%.

Um ano aps: OE44C=06/seg, OE30C=10/seg, OD44C=16/seg, OD30C=22/seg, com PL para direita de 41% e PD para esquerda de 4%.

A evoluo do paciente pode ser observada na Figura 2 que representa os valores obtidos em cada estimulao calrica e na Figura 3 os valores de PL e PD obtidos.


Figura 2. Prova calrica seriada.



Figura 3. Valores referentes ao predomnio labirntico e preponderncia direcional.



DISCUSSO

FITZGERALD e HALLPIKE (12) apresentaram o fenmeno da PD em seu artigo histrico que descreve a prova calrica bitrmica e binaural alternada. A frmula a seguir permite o clculo da Predominncia Direcional:

PD = (OE 44C + OD 30C) (OD 44C + OE 30C) x 100 OE 44C + OE 30C+ OD 44C + OD 30C

Os valores de uma PD significante variam de servio para servio, dependendo de normalizaes internas, sendo considerada quando existe uma diferena maior que 26% a 33% (2,10,13) entre a intensidade mxima da Velocidade Angular da Componente Lenta (VACL) dos nistagmos para a direita (OE 44C + OD 30C) em relao aos nistagmos para a esquerda (OD 44C+ OE 30C) na prova calrica e vice-versa.

O relato descreve uma clssica compensao central em paciente que teve neuronite vestibular. A arreflexia esquerda um ms aps a crise, confirmou o diagnstico. Nesse momento, a hiperreflexia direita, mimetizando uma sndrome irritativa, estava relacionada, na verdade, liberao da resposta de tronco cerebral do labirinto saudvel, que ocorre nas fases iniciais de compensao vestibular (14). O exame realizado aps seis meses apresenta a evoluo da compensao central.

A PL e PD para a direita indicaram que o labirinto esquerdo estava com funo deficitria em relao ao direito e que a compensao central ainda no havia se estabelecido, pois permanecia uma PD para direita. O exame realizado um ano aps a crise apresenta um paciente compensado (PD normal), com uma assimetria de funo do labirinto, devido a neuronite vestibular, que levou a perda parcial, porm irreversvel, da funo do labirinto esquerdo.

Assim, verificamos que a PD direita aps um ms, no valor de 81%, refere-se liberao do ncleo vestibular contralateral. Com o tempo, observamos uma diminuio deste valor, devido a uma compensao vestibular parcial que se completa aps um ano da crise labirntica, permanecendo a PL para a direita, indicando uma leso definitiva do labirinto esquerdo com diminuio da funo deste lado.


CONCLUSO

A Predominncia Direcional (PD) no define se a labirintopatia perifrica irritativa ou deficitria. Para isso, deve-se considerar a histria clnica e o acompanhamento do paciente.

A PD pode ser observada em leses vestibulares perifricas, centrais ou mesmo em indivduos normais.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Jongkees LB: Caloric test, general considerations. Acta Otorhinolaryngol Belg. 1950; 4(24):376-82.

2.Jacobson GP, Newman CW: Interpretation of caloric testing. In: Jacobson GP, Newman CW, Kartush JM. Handbook of balance function testing. Singular Publishing Group. San Diego. London. 1997.

3. Jongkess LBW: Value of caloric test of the labyrinth. Arch Otolaryngol 1948; 48:402-417.

4. Halmagyi GM; Cremer PD; Anderson J; Murofushi T; Curthoys IS: Isolated directional preponderance of caloric nystagmus: I. Clinical significance. Am J Otol 2000;21(4):559-67.

5 Halmagyi GM; Cremer PD; Anderson J; Murofushi T; Curthoys IS: Isolated directional preponderance of caloric nystagmus: II. A neural network model. Am J Otol. 2000;21(4):568-72.

6. Kazmierczak H: Directional preponderance of caloric nystagmus in vestibular neuronitis. Otolaryngol Pol. 1989;43(2):128-34

7. Okinaka Y, Sekitani T, Okazaki H, Miura M, Tahara T: Progress of caloric response of vestibular neuronitis. Acta Otolaryngol Suppl.1993;503:18-22.

8. Kazmierczak H: Study of directional preponderance in central disorders of the vestibular system Otolaryngol Pol. 1989;43(3):195-200.

9. Proctor LR: Results of serial vestibular testing in unilateral Mnires disease. Am J Otol 2000; 21(4):552-8.

10. Mor R, Fragoso M, Taguchi CK, Figueiredo JFFR: Vestibulometria e fonoaudiologia: como realizar e interpretar. Lovise. So Paulo. 2000.

11. Pansini M, Padovan I: Three derivations in electronystagmography. Acta OtoLaryng. Stockh., 1969; 67:303-309.

12. Fitzgerald G, Hallpike CS: Studies in human vestibular function I: Observations on the directional preponderance ("nystagmusbereitschaft") of caloric nystagmus resulting from cerebral lesions. Brain 1942; 62(part 2):115-137.

13. Ganana MM, Caovilla HH, Munhoz MSL, et al: Nistagmo pscalrico. In: Caovilla HH, Ganana MM, Munhoz MSL, Silva MLG. Equilibriometria Clnica. Atheneu. So Paulo, 1999. 75.

14. Imate Y, Sekitani T: Vestibular compensation in vestibular neuronitis. Long-term follow-up evaluation. Acta Otolaryngol. 1993;113(4):463-5









1. Aluna do Mestrado em Cincias da Sade: Infectologia e Medicina Tropical pela UFMG (Fonoaudiloga do Hospital das Clnicas da UFMG).
2. Mestrado em Estudos Lingsticos pela UFMG (Fonoaudiloga, Professora Assistente do Curso de Fonoaudiologia da UFMG).
3. Doutorado em Cincias da Sade: Infectologia e Medicina Tropical (Professora Adjunto do Depto de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da UFMG).

Instituio: Universidade Federal de Minas Gerais Faculdade de Medicina Curso de Ps-Graduao em Cincias da Sade: Infectologia e Medicina Tropical.

Endereo para correspondncia: Lilian Felipe
Rua Marte, 83 - Bairro Ana Lcia - Sabar / MG
Telefone/Fax: (31) 3485-5110 - E-mail: lilianfelipe@hotmail.com

CAPES - Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da R@IO em 10/8/2006 e aprovado em 3/10/2006 12:39:04.
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