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Ano: 2007  Vol. 11   Num. 3  - Jul/Set Print:
Case Report
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Abolio de Zumbido Evocado pela Movimentao Ocular por meio da Repetio do Deslocamento do Olhar: Um Mtodo Inovador
The Cure of a Gaze-evoked Tinnitus by Repetition of Gaze Movements
Author(s):
Tanit Ganz Sanchez1, Marcio Ricardo Barros Pio2
Palavras-chave:
Zumbido. Movimentos oculares. Treinamento. Reabilitao.
Resumo:

Introduo: Zumbido evocado pelo deslocamento do olhar um fenmeno definido como o zumbido que ocorre ou modulado pela movimentao ocular horizontal e ou vertical com a cabea em posio neutra. Apesar de ser tipicamente descrito como seqela de cirurgia de fossa craniana posterior, tambm h casos sem histria cirrgica prvia. Resulta de interaes anmalas entre vrios sistemas sensoriais e ainda no tem tratamento descrito na literatura. Objetivo: Descrever o tratamento que permitiu a abolio do zumbido evocado pelo deslocamento do olhar atravs de exerccios de repetio do deslocamento do olhar. Relato: Uma paciente de 39 anos de idade iniciou um zumbido h 4 anos que aparecia na orelha esquerda apenas quando a paciente deslocava o olhar para a esquerda ou para cima; na orelha direita, aparecia apenas quando o deslocamento do olhar era para a direita ou para baixo. Foi submetida a exerccios com repetio das prprias manobras que provocavam o zumbido, na tentativa de habituar a resposta evocada pelo deslocamento do olhar. A melhora gradativa iniciou-se aps 2 semanas e transformouse em abolio completa do sintoma aps 12 semanas de tratamento. Concluses: O zumbido evocado pelo deslocamento do olhar foi abolido pela repetio dos movimentos que provocavam essa modulao. Portanto, a capacidade plstica do sistema nervoso central pode justificar tanto o seu aparecimento como o seu tratamento.

INTRODUO

O zumbido classicamente definido como uma percepo auditiva fantasma, sem estmulo auditivo externo concomitante. Geralmente est associado perda auditiva e, portanto, pode fazer parte do quadro de vrias doenas diferentes (1).

Em 1982, um tipo diferente de zumbido foi descrito por WHITAKER em paciente submetido seco do VIII par craniano para remoo de tumor. Esse indivduo desenvolveu zumbido apenas durante o deslocamento do olhar. O fenmeno foi chamado de gaze-evoked tinnitus (GET) (2) e definido como o zumbido que ocorre ou modulado pela movimentao ocular no eixo horizontal e ou vertical com a cabea em posio neutra. Na sua forma pura, a movimentao ocular pode ativar e desativar o zumbido (3). Tipicamente, o GET ocorre aps deaferentao da via auditiva (leso ou seco cirrgica do nervo coclear) (4), mas tambm j foi descrito em pacientes sem antecedentes cirrgicos (5). Ainda em 1982, HOUSE relatou o mesmo tipo de zumbido em cinco pacientes (6).

O aparecimento do GET parece estar associado a interaes anmalas entre as vias auditivas, vestibulares, visuais e somatossensoriais, porm sua fisiopatologia no est ainda estabelecida. Os estudos publicados at o momento restringiram-se a descrever novos casos de GET, sem comentar sobre uma possvel forma de tratamento. Embora no tenha sido o objetivo do estudo, Herraiz foi o nico a comentar que usou o tratamento da habituao do zumbido (orientao dirigida com geradores de som binaurais) em um de seus pacientes (7).

O objetivo deste estudo descrever o tratamento que permitiu a abolio do GET baseando-se nos princpios da plasticidade do sistema nervoso central.


APRESENTAO DE CASO CLNICO

V. B. A., 39 anos, sexo feminino, branca, cabeleireira, natural de Alagoas, procurou o Grupo de Pesquisa em Zumbido da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP, com queixa de zumbido bilateral desencadeado pelo movimento ocular de incio progressivo h 4 anos, cerca de um ms aps ter realizado cirurgia para implante coclear direita.

O zumbido aparecia na orelha esquerda quando a paciente deslocava o olhar para a esquerda ou para cima e na orelha direita quando o deslocamento do olhar era para a direita ou para baixo. Entretanto, no aparecia com o olhar na posio neutra, mesmo na presena de movimentos da cabea, nem quando o implante coclear era temporariamente desativado. A paciente referia grande repercusso negativa do zumbido em sua qualidade de vida, com interferncia importante em seu equilbrio emocional. Negava quaisquer fatores de piora ou de melhora do quadro ou a presena de outros sintomas como cervicalgia, disfunes temporomandibulares ou erros alimentares relacionados ao zumbido (abuso de cafena, jejum prolongado, ingesta ou compulso por doces).

Como antecedentes pessoais, a paciente apresentava um histrico cirrgico importante que constava de exrese parcial de schwanoma vestibular esquerda em setembro de 2000, implante coclear direita em maro de 2002 (j tinha surdez profunda nesta orelha desde a adolescncia), exrese total de schwanoma vestibular esquerda em setembro de 2002, alm de correo cirrgica de fstula liqurica em outubro de 2002.

O exame fsico otorrinolaringolgico era normal. Como parte do protocolo mdico e audiolgico seguido em nosso grupo, foram solicitados:

1) Avaliao audiolgica bsica, que mostrou disacusia neurossensorial profunda bilateral (na orelha direita, a surdez existia desde a adolescncia e, na orelha esquerda, aps a exrese total do schwanoma vestibular).

2) Exames laboratoriais (hemograma completo, glicemia de jejum, colesterol total e fraes, triglicrides, T4 livre e TSH), que estavam normais.

A paciente j trazia na primeira consulta uma seqncia de ressonncias magnticas e tomografias computadorizadas realizadas para acompanhamento ps-operatrio da exrese do schwanoma vestibular esquerda e da colocao do implante coclear direita.

Dada a raridade do caso e a grande repercusso em sua qualidade de vida, optamos por utilizar empiricamente a capacidade plstica do sistema nervoso, insistindo na repetio das prprias manobras que provocavam o zumbido, na tentativa de habituar a resposta evocada pelo deslocamento do olhar. Assim, a paciente foi orientada a realizar exerccios com repetio do deslocamento do olhar na direo vertical (em sentido para cima e para baixo) e horizontal (em sentido para direita e para esquerda). Cada deslocamento do olhar deveria ser repetido 10 vezes em cada sentido, sempre partindo e retornando o olhar posio central, com permanncia de 1 segundo em cada sentido de deslocamento. Essa srie completa deveria ser repetida em casa de manh e noite.

Aps 14 dias, a paciente retornou referindo abolio do zumbido ao olhar para baixo e um relato espontneo de diminuio de 90% do zumbido ao olhar para cima. O zumbido ao olhar para as laterais continuava inalterado. Foi, ento, orientada a manter os exerccios e retornar aps 21 dias. Nesse retorno, a paciente no referiu nenhuma melhora adicional, sugerindo estabilidade da resposta nessa fase. Assim, optamos por aumentar o nmero de repeties para 20 em cada lado.

Aps 14 dias, referiu nova diminuio de intensidade do zumbido durante o deslocamento do olhar na direo horizontal, embora ainda estivesse presente. Ela havia interrompido os exerccios de deslocamento do olhar vertical, pois manteve o resultado de abolio do mesmo no sentido inferior e melhora de 90% no sentido superior, no mais se incomodando com o fenmeno na direo vertical. Como passo seguinte, optamos por investir no aumento da durao de cada exerccio; assim, a paciente foi orientada a realizar as mesmas 20 repeties nas posies que ainda deflagravam o zumbido (direita, esquerda e para cima), porm sustentando o deslocamento do olhar em cada sentido por 5 segundos.

Aps 28 dias, a paciente retornou com abolio do zumbido com o deslocamento do olhar para cima e melhora considervel de zumbido no deslocamento para a direita ("melhora de 40%") e para a esquerda ("melhora de 80%").

Com esta resposta, optamos por aumentar ainda mais o tempo de durao para 30 segundos nas posies horizontais. Finalmente houve abolio completa do zumbido aps 21 dias, sendo que o tempo total de tratamento englobando as vrias etapas foi de 12 semanas.

A paciente interrompeu os exerccios aps a cura e no apresentou recidiva do quadro at o momento, com 2 meses de follow-up.


DISCUSSO

O zumbido desencadeado pelo deslocamento do olhar (ou GET - gaze-evoked tinnitus) notadamente ocorre em situaes que cursam com a destruio do nervo coclear, manifestando-se num intervalo de dias a meses aps o procedimento cirrgico. Apesar da idia de raridade, BIGGS e RAMSDEN referem uma prevalncia desse fenmeno em 32% dos pacientes operados via translabirntica para a resseco de schwanoma vestibular, aps o primeiro ano (3), o que desperta o interesse cada vez maior dos otorrinolaringologistas. Tentando caracterizar melhor o GET, LOCKWOOD e cols estudaram 17 pacientes com esse tipo de zumbido, mas sem histria de cirurgia em fossa posterior, evidenciando a complexidade dos mecanismos geradores do zumbido (5).

O GET possui algumas similaridades com outros tipos de zumbido modulados pelo sistema somatossensorial, como o zumbido evocado pela estimulao cutnea da mo ipsilateral e do zumbido modulado pela movimentao facial ou por movimentos da mandbula (3). No nosso caso, o GET surgiu cerca de um ms aps a colocao de implante coclear na orelha direita e s se manifestao durante o perodo em que o implante estava ligado. Apesar dessa orelha j apresentar a perda auditiva profunda descrita nos outros estudos, o GET s aparecia durante a estimulao eltrica da via auditiva pelo implante coclear. Embora no seja possvel definir com preciso este processo, a estimulao eltrica advinda do implante coclear estava ativando as conexes entre a via auditiva e a via visual. No h outros casos descritos aps a implantao do eletrodo at o momento, o que dificulta a comparao de dados.

Vrias teorias tentam explicar a gnese do GET. Especula-se sobre a existncia de um integrador neural responsvel pela interao anormal entre o ncleo coclear dorsal e as reas pontocerebelares responsveis pelo controle dos movimentos sacdicos oculares (4). H ainda, a teoria de brotamento do ncleo para-abducente sobre o ncleo coclear dorsal, que levaria aos mesmos sintomas (2).

LEVINE, em seus trabalhos, defende que esse zumbido gerado por uma desinibio do ncleo coclear dorsal, que aumentaria sua atividade eltrica. Esse fato causado pela deaferentao de impulso, comum nas perdas auditivas que resultam das cirurgias para exrese de schwanoma vestibular. Alm disso, a modulao do zumbido pelo sistema somtico ocorreria por uma associao do ncleo medular somatossensorial com o ncleo coclear dorsal, provocando uma nova fonte de desinibio que causaria os sintomas.

Ainda segundo LEVINE, como a gnese do zumbido est associada a uma diminuio do impulso nervoso e desinibio do ncleo coclear dorsal, o autor relatou melhora de 80% do zumbido de pacientes com perda auditiva profunda aps a cirurgia de implante coclear, partindo-se do princpio que ocorre um restabelecimento do impulso eltrico aps a cirurgia (8) nos zumbidos pr-implante. Entretanto, nossa paciente desenvolveu o GET apenas depois da cirurgia de implante coclear, o que denota a presena de outros mecanismos envolvidos na gnese desse sintoma ou um efeito excitatrio do implante sobre o ncleo coclear dorsal.

Nesse contexto, a teoria da plasticidade neuronal com a possibilidade de interaes aberrantes em todo o sistema multissensorial vem ganhando fora (7). Segundo esses princpios, a ausncia de informao perifrica aferente provoca modificaes nos mapas corticais e uma reorganizao do crtex primrio e secundrio. Esta remodelao cortical se realiza com a diminuio das zonas sem estimulao e uma expanso das zonas limtrofes. Assim, a deaferentao auditiva pode causar efeitos neuroplsticos positivos como a adaptao e compensao, como tambm pode causar efeitos negativos com modificaes patolgicas e sinais clnicos indesejveis como o GET (7).

A conduta no GET ainda est indefinida, pois poucos estudos publicados at o momento comentaram sobre uma possvel forma de tratamento. Herraiz comenta que usou a terapia da habituao do zumbido (orientao dirigida com geradores de som binaurais) em um paciente com melhora relativa, porm no pormenorizou o caso (7). Tambm foram citadas brevemente algumas tentativas sem sucesso envolvendo estimulao eltrica transcutnea, promontorial e endococlear (7,8), assim como o uso de medicamentos (7).

Dessa forma, este o primeiro relato em que a habituao atravs de estmulos repetitivos utilizada para o tratamento do GET, baseando-se nos princpios de neuroplasticidade. Princpios semelhantes so usados na terapia de reabilitao vestibular (RV) para os desequilbrios corporais, desenvolvida por CAWTHORN e COOKSEY em 1940 (9) com o intuito de melhorar a funo do sistema vestibular. O elemento central da RV a repetio de um conjunto de exerccios que promovem a compensao do SNC por meio de movimentos oculares, cervicais e corporais (10). Segundo a maioria dos trabalhos publicados na literatura, os exerccios tem sido utilizados com sucesso no tratamento de pacientes com disfuno vestibular (11-13).

Nesse relato de caso, traamos um paralelismo da RV com o mtodo de tratamento adotado para a cura do GET, onde a habituao desse tipo de zumbido poderia ocorrer com a repetio dos seus prprios movimentos deflagradores, propiciando uma adaptao do sistema auditivo e a abolio do sintoma, fato que se confirmou com a terapia.

Os estudos de LOCKWWOD (14) demonstraram uma reorganizao central envolvida na gnese do GET. Teoricamente, a repetio dos movimentos proposta neste estudo poderia induzir uma nova resposta compensatria central, atravs de plasticidade neuronal, permitindo uma reorganizao das reas corticais que foram desorganizadas.

Foi interessante notar que o componente vertical do GET da paciente teve resposta mais rpida ao tratamento do que o componente horizontal. Alm disso, o componente vertical respondeu melhor ao aumento do nmero de repeties do deslocamento do olhar, enquanto o componente horizontal respondeu melhor ao aumento da durao de cada deslocamento. Esses fatos demonstram a diversidade de processos neurais envolvidos nesse fenmeno e que ainda demandam esclarecimento.

Assim, acreditamos que esse relato abre novas e grandes perspectivas de tratamento dos zumbidos relacionados ao fenmeno de modulao visual, que possivelmente podero ser expandidas para a modulao do zumbido por outros sistemas sensoriais.


COMENTRIOS FINAIS

O zumbido evocado por movimentos de deslocamento do olhar em todas as direes (GET - gaze evoked tinnitus) foi abolido pela repetio dos movimentos que provocavam essa modulao. Portanto, a capacidade plstica do sistema nervosos central pode justificar tanto o seu aparecimento como o seu tratamento.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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1. Doutorado. Livre Docncia. Professora Associada da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
2. Otorrinolaringologista. Mdico Estagirio do Grupo de Pesquisa em Zumbido do Hospital das Clnicas da FMUSP.

Trabalho realizado no Grupo de Pesquisa em Zumbido da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP.

Endereo para correspondncia: Dra. Tanit Ganz Sanchez
Rua Tenente Negro, 140 - cj 91 - So Paulo / SP - CEP 04530-030
Telefone: (11) 3167-6556 - Fax: (11)3168-0230 - E-mail: tanitgs@attglobal.net

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da R@IO em 10/9/2006 e aprovado em 14/11/2006 03:06:22.
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