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Ano: 2007  Vol. 11   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Como a Posturografia Dinmica Computadorizada pode nos Ajudar nos Casos de Tontura?
How Dynamic Computerized Posturography Can Help in Cases of Dizziness?
Author(s):
Roseli Saraiva Moreira Bittar
Palavras-chave:
Tontura. Vestibulopatia. Posturografia dinmica computadorizada.
Resumo:

Introduo: Os problemas de origem vestibular respondem por aproximadamente 50% dos casos de distrbio do equilbrio corporal, uma das queixas mais freqentes nos consultrios clnicos e especializados. Dessa maneira, podemos entender a preocupao em avaliar a funo labirntica e identificar possveis leses vestibulares responsveis pelo comprometimento do equilbrio. Objetivo: O objetivo deste artigo de opinio esclarecer a utilidade e os critrios de indicao da Posturografia Dinmica Computadorizada que tem por finalidades: melhorar o ndice diagnstico de pacientes portadores de distrbios de equilbrio; localizar precocemente o sistema responsvel pelo desequilbrio com grande sensibilidade e especificidade; complementar os testes convencionais de diagnstico vestibular e documentar e monitorizar o tratamento dos pacientes portadores de distrbios do equilbrio corporal.

INTRODUO

Os problemas de origem vestibular respondem por aproximadamente 50% dos casos de distrbio do equilbrio corporal (8), uma das queixas mais freqentes nos consultrios clnicos e especializados. Dessa maneira, podemos entender a grande preocupao em avaliar a funo labirntica por meio de vrios testes, com a finalidade de identificar possveis leses vestibulares responsveis pelo comprometimento do equilbrio corporal.

No todo paciente portador de tonturas que precisa de uma avaliao vestibular quantitativa. A histria clnica bem conduzida capaz de fornecer dados qualitativos importantes, capazes de direcionar o diagnstico e o acompanhamento do paciente (5). Segundo a American Academy of Neurology Technology Assessment, as provas calricas continuam sendo tcnica adequada, amplamente aceita e til na deteco de distrbios vestibulares, especialmente nos comprometimentos unilaterais (1). J a Prova Rotatria Pendular Decrescente (PRPD) considerada o mtodo "gold standart" na documentao da perda vestibular bilateral (6).

Os testes descritos avaliam o Reflexo Vestbulo-Ocular (RVO), que tem sua principal origem nos canais semicirculares. Entretanto, embora o RVO seja fundamental para os deslocamentos angulares do corpo, o Reflexo Vestbulo-Espinal (RVE) desempenha papel essencial na manuteno da postura e, apenas a avaliao do RVO torna-se insuficiente para observar a funo vestibular como um todo. Outro fato importante que as informaes visuais e somatosensoriais, bem como a correta integrao sensorial originada no tronco cerebral, participam ativamente da manuteno do equilbrio corporal, tornando-se evidente a importncia de um mtodo diagnstico que avalie individualmente essas informaes.

O aparecimento da Posturografia Dinmica Computadorizada (PDC), vem complementar a bateria clssica de testes para diagnstico de comprometimento vestibular que se mostravam redundantes na investigao do RVO (3). A PDC abre um novo caminho na averiguao das tonturas, como exame complementar naqueles doentes que apresentam queixas relacionadas ao equilbrio corporal no diagnosticadas pela bateria de testes convencional. Sua importncia clnica reside primeiramente no fato de diagnosticar a presena de distrbio do equilbrio corporal e depois, se esse distrbio conseqente a um problema da aferncia ou integrao sensorial, resposta motora ineficiente ou ainda a uma combinao de ambos. Quando comparada aos outros testes vestibulares, a PDC fornece dados diagnsticos em aproximadamente 40% dos pacientes que apresentam eletronistagmografia normal (2). Isso ocorre porque, como j foi colocado, a PDC avalia a via vestbulo-espinal, no analisada pelos testes convencionais. Por outro lado, mesmo os pacientes que apresentam PDC dentro dos limites da normalidade podem apresentar alteraes eletronistagmogrficas. Portanto, a PDC no substitui os testes vestibulares convencionais mas complementa seus achados e est indicada em situaes especficas, em que so importantes a investigao do RVE e a anlise sensorial do distrbio de equilbrio.


O que a PDC?

A PDC um sistema computadorizado que nos permite isolar e quantificar a participao das informaes vestibulares, visuais e somatosensoriais, bem como sua integrao sensorial na manuteno do equilbrio corporal. So dois os testes bsicos realizados pela PDC, o Sensory Organization Test (SOT), que nos informa a respeito da organizao sensorial e o Motor Control Test (MCT), que nos permite avaliar a intensidade e coordenao da resposta motora aos estmulos recebidos na postura ortosttica (3).

O aparelho consta de uma superfcie de referncia onde o paciente permanece em p. Esse plano dotado de sensores de presso, que sero ativados em funo do deslocamento do peso do paciente sobre a planta do p em resposta ao deslocamento do corpo. A superfcie de referncia circundada por um campo visual mvel que sofre deslocamentos antero-posteriores, variando a informao visual (Figura 1).


Figura 1. Posturografia Dinmica Computadorizada.



Os modelos utilizados para a avaliao dos componentes de integrao sensorial e motora incluem:

- Quantificao das informaes visuais, vestibulares e somatosensitivas.

- Quantificao dos mecanismos de integrao central que selecionam a melhor forma de utilizao das informaes recebidas.

- Quantificao da resposta aos diversos estmulos sensoriais.

- Quantificao da resposta motora resultante ao estmulo recebido.

O SOT o nico teste disponvel que nos fornece a informao quantitativa a respeito da funcionalidade dos trs sistemas informantes do equilbrio. Esta parte do exame possui seis situaes diversas, denominadas condies, que submetem o indivduo a diferentes informaes sensoriais obrigando-o a se utilizar estratgias diversas para a manuteno do equilbrio corporal (Figura 2).


Figura 2. Diversas condies de estimulao sensorial possveis na PDC.



Condio 1: o paciente colocado em p, com os ps afastados sobre os sensores da superfcie de referncia.

Condio 2: mantida a mesma posio com os olhos fechados.

Condio 3: o paciente mantm os olhos abertos mas o campo visual sofre deslocamentos antero-posteriores.

Condies 4, 5 e 6: so repetidas as tarefas das condies 1, 2 e 3 respectivamente, mas a superfcie de referncia oscila com movimentos semelhana de uma gangorra.

O MCT mede os movimentos involuntrios que o paciente apresenta em resposta a movimentos anteriores ou posteriores sbitos da placa de referncia. Este teste nos fornece informaes objetivas a respeito da rapidez, potncia e simetria de resposta dos membros inferiores frente aos deslocamentos recebidos. O prolongamento de latncias nos informa a respeito de leses de vias nervosas, sejam elas perifricas ou centrais.

Cabe lembrar que em momento algum a PDC nos fornece a etiologia da disfuno apresentada, apenas enumerando os sistemas envolvidos no processo.


Quando indicar a PDC?

Os pacientes portadores de tontura, ataxia e desequilbrio que no preencham os critrios clnicos estabelecidos para um diagnstico so candidatos PDC (3).

Entre suas principais indicaes, podemos destacar (2):

- Teste de complementao dos exames vestibulares convencionais.

- A PDC particularmente til para isolar o sistema sensorial ou motor responsvel pelo distrbio de equilbrio e na indicao do tratamento adequado.

- Vestibulopatias perifricas.

- Por sua especificidade e sensibilidade capaz de identificar distrbios vestibulares com preciso e rapidez.

- Doenas neurolgicas.

- Apresenta utilidade no diagnstico e investigao de doenas neurolgicas como a Doena de Parkinson, esclerose mltipla, polineuropatias e neuropatia perifrica.

- Controle de tratamento clnico ou de reabilitao

- Exame excelente para monitorizar a recuperao funcional e motora durante e aps tratamento clnico.

- Vertigem de origem visual (Visual vertigo).

Estudos recentes tm demonstrado que o vestbulo utilizado como fonte sensorial preferencial em situaes de conflito entre as informaes visuais e somatosensoriais (7). A PDC capaz de identificar os pacientes que utilizam a informao visual preferencialmente vestibular, mesmo que ela seja inadequada.


No idoso

Os desequilbrios e quedas no idoso so, em grande parte, resultantes do efeito cumulativo de doenas ou fenmenos degenerativos peculiares ao envelhecimento. O isolamento desses fatores causais possibilita a abordagem adequada da tontura.


Compensao e capacitao

A PDC pode informar com segurana a respeito do estado de compensao final do equilbrio. Mesmo aps leso de um dos sistemas, o paciente pode buscar outras fontes de informao e manter adequadamente sua postura.


Simuladores

A PDC possui padres fisiolgicos caractersticos. Padres no fisiolgicos durante a realizao do exame falam a favor de simulao e oscilao proposital.


CONCLUSO

A PDC vem melhorar o ndice diagnstico de pacientes portadores de distrbios complexos de equilbrio (9, 4). Seu valor est em sua capacidade de localizar precocemente o sistema responsvel pelo distrbio com grande sensibilidade e especificidade. Complementa os testes convencionais de diagnstico vestibular, que so redundantes na anlise do RVO, e apresenta valor na abordagem clnica, documentao e monitorizao do tratamento dos distrbios do equilbrio corporal.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Assessment: Electronystagmography. Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee. Neurology, 1996, 46(6):1763-1766.

2. Black FO. Clinical status of computadorized dynamic posturography in neurotology. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2001, 9(5):314-8.

3. Black FO. What can posturography tell us about vestibular function. Ann N Y Sci,, 2001, 940:446-64.

4. Black FO, Angel SC, Pesznecker SC, Gianna C. Outcome analisys of individualized vestibular rehabilitation protocols. Am J Otol,2000, 21:543-51.

5. Fife TD, Tusa RJ, Furman JM, Zee DS, Frohman E, Baloh RW, Hain T, Goebel J, Demer J, Eviatra L. Assessment: vestibular testing techniques in adults and children: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2000, 55(10):1431-41.

6. Goebel JA, Hanson JM, Langhofer LR, Fishel DG. Headshake vestibulo-ocular reflex testing: comparison of results with rotational chair testing. Otolaryngol Head Neck Surg., 1995, 112:203-209.

7. Kaufman GD, Wood SJ, Gianna CC. Spatial orientation and balance control changes induced by altered gravitoinertial force vectors. Exp. Brain Res., 2001, 137(3-4):397-410.

8. Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. How common are various causes of dizziness? A critical review. South Med J, 2000, 93(2):160-7.

9. Lipp M, Longridge NS. Computadorized dynamic posturography: its place in the evaluation of patients with dizziness and imbalance. J Otolaryngol, 1994, 23:177-83.









1. Doutor em medicina (Mdico assistente do Setor de Otoneurologia do HFMUSP)

Endereo para correspondncia: Roseli Saraiva Moreira Bittar - Disciplina de Clnica Otorrinolaringolgica do HCFMUSP
Rua Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 255 - 6andar - Sala 6021 - So Paulo / SP - CEP 05403-000 Telefone/Fax: (11) 3069-6288 - E-mail: otoneuro@hcnet.usp.br

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da R@IO em 16 de agosto de 2007. Cod. 298. Artigo aceito em 16 de agosto de 2007.
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