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Ano: 2007  Vol. 11   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Emisses Otoacsticas Evocadas por Estmulo Transiente em Crianas Portadoras de Retinoblastoma Submetidas a Tratamento Quimioterpico com Carboplatina
Transient Otoacoustic Emissions in Childrens with Retinoblastoma Submitted to Chemotherapy with Carboplatin
Author(s):
Aline Mizozoe de Amorim1, Marisa Frasson de Azevedo2, Carolina Alves Ferreira de Carvalho3, Carla Renata Pacheco Donato Macedo4
Palavras-chave:
Perda auditiva. Carboplatina. Retinoblastoma.
Resumo:

Objetivo: Verificar a ocorrncia de emisses otoacsticas evocadas por estmulo transiente, em pacientes portadores de retinoblastoma, submetidos a tratamento quimioterpico com carboplatina. Mtodo: Foram avaliados 18 indivduos com idades entre nove meses e nove anos, sendo oito do sexo masculino e 10 do sexo feminino. A avaliao por meio das emisses otoacsticas evocadas por estmulo transiente foi iniciada aps o tratamento quimioterpico. Resultados: Verificou-se 100% da ocorrncia das emisses otoacsticas evocadas por estmulo transiente. Concluso: A ocorrncia de 100% das emisses otoacsticas evocadas por estmulo transiente mostrou que a carboplatina no provocou alteraes das clulas ciliadas externas da cclea nas bandas de frequncias estudadas e que pde ser realizada em em todas as crianas avaliadas, mostrando ser um instrumento rpido, objetivo e fcil de ser testado neste tipo de populao.

INTRODUO

O retinoblastoma (RB) o tumor intraocular primrio mais freqente na infncia, acometendo uma criana em cada 15.000 a 20.000 nascidos vivos. Em geral manifesta-se nos primeiros anos de vida, sendo sua origem gentica bem estabelecida com o envolvimento do cromossomo 13, mais especificamente o locus 13q14 em deleo ou mutao (1).

A quimioterapia sempre foi controversa e ineficaz para o tratamento de tumores intraoculares, devido a dificuldade das drogas em cruzarem as barreiras oculares. Recentemente novos quimioterpicos tm sido testados para avaliar a eficcia em tumores intraoculares e a carboplatina tem-se mostrado eficaz no auxlio do controle do crescimento tumoral (2). Alguns efeitos colaterais so observados durante ou aps a administrao de quimioterpicos como: nefrotoxicidade, diarria, nuseas, vmitos, alopcia, anorexia e ototoxicidade (1,2).

Uma das causas da perda auditiva adquirida o uso de drogas ototxicas, as quais causam reaes txicas as estruturas da orelha interna, afetando o sistema auditivo e/ou vestibular. So consideradas drogas ototxicas, os aminoglicosdeos, agentes antioneoplsicos e diurticos de ala, entre outros (3, 4). O modo de administrao da droga um dos fatores determinantes para o seu efeito ototxico, uma vez que o seu uso em doses altas em nica apresentao afeta mais a audio do que quando esta mesma dosagem fracionada. Alm disso, a alterao auditiva pode variar em cada paciente, ou seja, existe uma susceptibilidade individual (5, 6).

indiscutvel que um dos aspectos mais importantes no desenvolvimento de qualquer criana seja o processo que aquisio e desenvolvimento da linguagem falada, pois por esta que a criana expressa seus sentimentos, necessidades e desejos. O sistema sensorial auditivo esta intrinsicamente ligado ao desenvolvimento desta linguagem, logo a utilizao de recursos diagnsticos que tragam informaes sobre o "status" auditivo de crianas portadoras de RB, submetidas a tratamento quimioterpico, o mais cedo possvel, tem sido uma procura constante de pesquisadores e profissionais, na tentativa de minimizar os impactos psico-sociais da perda auditiva.

A literatura tem apontado dois procedimentos que vem sendo utilizados para que o diagnstico da perda auditiva por ototxicos ocorra o mais cedo possvel: Audiometria em altas freqncias e o registro das emisses otoacsticas evocadas (EOA) (7). Porm, vale ressaltar que a avaliao audiolgica em crianas deve utilizar-se de procedimentos adequados e compatveis com a idade.

H um consenso entre os estudos, de que pacientes que utilizam quimioterpicos como a cisplatina e carboplatina, sofrem leses na cclea, inicialmente na base, nas freqncias de 6000 e 8000 Hz (8, 9). O impacto funcional da perda auditiva depende do grau da perda, assim como as freqncias afetadas. Rebaixamento auditivo em 6000 e 8000 Hz tm pouco impacto na funo auditiva.

Entretanto, se este rebaixamento compromete as freqncias acima de 3000 Hz, h uma probabilidade maior da compreenso de fala estar prejudicada. Se o comprometimento auditivo for nas freqncias abaixo de 3000 Hz a compreenso estar certamente prejudicada, por ser uma rea importante na compreenso (10).

Diante do exposto, o presente estudo teve como objetivo verificar a ocorrncia de emisses otoacsticas evocadas por estmulo transiente (EOAT), em pacientes portadores de RB, submetidos a tratamento quimioterpico com carboplatina.


CASUSTICA E MTODO

Este estudo foi previamente aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de So Paulo- Escola - Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), processo n 0525/04.

Os indivduos foram encaminhados do Instituto de Oncologia Peditrica (IOP) - Grupo de Apoio ao Adolescente e Criana com Cncer (GRAAC) da UNIFESP - EPM para o setor de audiologia clnica da disciplina de distrbios da audio. Os participantes deveriam seguir rigorosamente os critrios de elegibilidade para a composio da amostra, tais como:  Indivduos que estivessem sido atendidos no IOP com diagnstico RB.

- Indivduos com curva timpanomtrica do tipo A bilateralmente.
- Indivduos que no apresentassem histria de perda auditiva na famlia.
- Indivduos que tivessem sido submetidos a tratamento quimioterpico com carboplatina.

A avaliao foi iniciada aps o trmino do tratamento quimioterpico. O protocolo utilizado no IOP nestes sujeitos foi de quatro a seis ciclos de carboplatina (560mg/ m/ ciclo) com intervalos de 21 dias entre eles.

Foram avaliados 18 pacientes com idades entre nove meses a nove anos de idade sendo oito do sexo masculino e 10 do sexo feminino.

Em um estudo inicial foi proposto uma avaliao audiolgica composta de audiometria e registro das EOA, no entanto, observou-se que seria invivel aplicar todos estes procedimentos, visto que estes sujeitos compareciam ao ambulatrio de distrbios da audio aps a realizao do exame de fundo de olho o qual geralmente feito com sedao. Desta forma, optou-se por realizar um exame que no dependesse da resposta do sujeito e que tivesse um perodo mais curto de avaliao.

Registro das EOAT

O registro das EOAT foi realizado em cabina tratada acusticamente utilizando o equipamento ILO 92 da Otodynamics, conectado a um computador ACER MATE 486. Os sujeitos fora acomodados no colo dos pais e/ou responsvel e em seguida adaptada a sonda no meato acstico externo, em cada orelha a ser testada. Para o registro das EOAT foi apresentado estmulo clique nolinear com janela de anlise de 12 ms, utilizando o programa "QuickScreen". Em cada testagem foram apresentados blocos de 260 estmulos. As respostas foram analisadas nas bandas de freqncias de 1000, 1500, 2000, 3000, e 4000 Hz. A condio do exame considerada adequada foi da intensidade do estmulo entre 75 e 80 dB pe NPS; estabilidade do estmulo igual ou superior a 70 %; presena de resposta quando a reprodutibilidade geral e por banda de freqncia estivesse igual ou superior a 50% e quando a relao sinal/rudo por banda de freqncia estivesse superior ou igual a 3 dB NPS em pelo menos 2000, 3000 e 4000 Hz.

Anlise Estatstica

Para este trabalho, foi aplicado teste de Analise de Varincia (ANOVA), pois foi considerado o mais adequado segundo as variveis deste estudo. Foi adotado para este trabalho um nvel de significncia de 0,05 (5%).


RESULTADOS

A seguir sero apresentados Grficos e Tabelas, elaborados a partir das medidas-resumo e ANOVA.


Grfico 1. Distribuio das mdias dos nveis de resposta das EOAT para as bandas de freqncias. - EOAT - Emisses otoacsticas evocadas por estmulo transiente.


Grfico 2. Distribuio das mdias do nvel de resposta para as bandas de freqncias, segundo a varivel lado da orelha. - EOAT - Emisses otoacsticas evocadas por estmulo transiente.






DISCUSSO

A anlise dos dados demonstrou 100% da ocorrncia das EOAT nas crianas de ambos os sexos. Pesquisas com carboplatina no demonstraram perda auditiva significante aps o seu uso (11, 12, 13, 14, 15). Estes achados so concordantes com os do presente estudo, visto que todos os sujeitos avaliados apresentaram presena de EOAT nas bandas de freqncia avaliadas. No presente estudo os sujeitos avaliados no utilizaram cisplatina e desta forma no era esperado a presena de perda auditiva.

Muitos estudos que pesquisam a ototoxicidade de quimioterpicos foram realizados com a cisplatina. Porm, a partir dos anos 80 a carboplatina foi inserida nestas pesquisas. Em grande maioria, os artigos demonstram para maiores pesquisas com o uso de cisplatina em decorrncia provvel de sua toxicidade, assim como demonstram os estudos (16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24).

A ocorrncia de perda auditiva nas freqncias de 4000, 6000 e 8000 Hz foram demonstradas em sujeitos que fizeram uso de carboplatina (25, 26). Entretanto nesta pesquisa, com a utilizao das EOAT, que possibilitam o registro de resposta at a banda de freqncia de 4000 Hz, no se observou comprometimento das clulas ciliadas externas. Este achado por estar relacionado a limitao do procedimento utilizado no mtodo deste trabalho, visto que as freqncias de 6000 e 8000 Hz no puderam ser avaliadas nestes casos. A utilizao das EOA por produtodistoro e audiometria em freqncias altas, poderia identificar alteraes em freqncias mais altas.

Estudos comparativos entre a ototoxicidade da cisplatina e carboplatina observaram perda auditiva nas freqncias de 4000,6000 e 8000 Hz em sujeitos que receberam cisplatina, o que no foi observado quando utilizado a carboplatina como agente antineoplsico (27, 28).

A literatura tem apontado evidncias de que a cisplatina tem efeito ototxico maior do que a carboplatina. Desta forma, a carboplatina parece no afetar ou de forma menos agressiva as estruturas da cclea, mostrando-se como um agente antineoplsico menos txico.

No presente estudo pode-se verificar que as bandas de freqncia de 1000 a 4000 Hz no foram afetadas com o tratamento utilizando a carboplatina. Estudos longitudinais demonstraram que indivduos com perda auditiva que acometem freqncias abaixo de 3000 Hz, apresentam prejuzos significativos na conversao. O tratamento em crianas com RB utilizando protocolos de tratamento com quatro a seis ciclos de carboplatina, com doses de 560 mg/m2 e com intervalos de 21 dias entre eles, no comprometeram a audio social das crianas estudadas (21).


CONCLUSO

A ocorrncia de 100% das EOAT demonstrou que a carboplatina no provocou alteraes das clulas ciliadas externas da cclea, nas bandas de frequncias estudadas e que as EOAT por ser um procedimento rpido, objetivo e fcil de ser testado, pde ser utilizado como um instrumento de avaliao neste tipo de populao.


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1. Mestrado. Fonoaudiloga, Especializao em Distrbios da Comunicao Humana pela Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM).
2. Doutora em Distrbios da Comunicao Humana pela Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Fonoaudiloga; Professora Adjunta do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM).
3. Especializao. Fonoaudiloga; Mestranda em Distrbios da Comunicao Humana pela Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESPEPM).
4. Especializao. Mdica Oncologista Peditrica do Instituto de Oncologia Peditrica (IOP) - Grupo de Apoio ao Adolescente e Criana com Cncer (GRAAC) da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina - (UNIFESP-EPM).

Instituto: Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina.

Endereo para correspondncia:
Aline Mizozoe de Amorim
Rua Ibituruna, 265 - Apto 71-A - Sade
CEP: 04051-032 - So Paulo/SP
Telefone: (11) 5589-1204

No houve financiamento nesta pesquisa.

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da R@IO em 20 de maio de 2007. Cod. 253. Artigo aceito em 6 de novembro de 2007.
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