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Ano: 2007  Vol. 11   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Potenciais Auditivos Evocados Corticais em Idosos com Queixa de Dificuldade de Compreenso da Fala
Cortical Auditory Evoked Potentials in Elderly with Difficulty in Speech Understanding Complaint
Author(s):
Maria Jos Santos Cser1, Elenara Cioquetta2, Fleming Salvador Pedroso3, Pedro Luis Cser4
Palavras-chave:
Idoso. Potenciais auditivos evocados. Audio.
Resumo:

Introduo: Este trabalho foi motivado pelo aumento do nmero de pacientes idosos com queixa de dificuldade para entender a fala, que apresentam exame auditivo dentro do normal, ou com perda leve ou moderada apartir de 4 kHz, que no justifica esta queixa. Em busca de um diagnstico de possveis disfunes no nvel do crtex cerebral auditivo realizamos este trabalho. Objetivos: Estudar eletrofisiologicamente estes indivduos atravs dos potenciais auditivos evocados que ocorrem no crtex cerebral auditivo. Mtodos: O grupo de estudo constou 19 indivduos, de 60 a 80 anos de idade, que tinham queixas de difcil compreenso da fala que no se justificavam pelos resultados da avaliao audiomtrica convencional. Foram estudados os valores de latncia dos potenciais auditivos evocados de longa latncia N1 e P2. Resultados: As ondas N1 e P2 foram obtidas em todos os indivduos e os seus valores de latncia foram considerados normais. Concluses: Conclui-se que as latncias de N1 e P2 no so afetadas pela disfuno auditiva apresentada pelos indivduos estudados.

INTRODUO

A determinao dos nveis topogrficos de distrbio da audio constitui, em alguns indivduos, um desafio ao audiologista. Um exemplo tpico o indivduo que se queixa de dificuldades auditivas, especialmente na compreenso da fala, tendo os exames audiolgicos convencionais dentro da normalidade.

Nos ltimos anos, pelo aumento da expectativa de vida da populao, temos observado um numero crescente de idosos com sintomas relacionados a disfunes auditivas.

A queixa de "ouvir, mas no entender a fala", especialmente em condies de escuta desfavorvel como em ambientes onde h competio da fala com msica, rudos ou mesmo outras pessoas falando ao mesmo tempo, cada vez mais freqente na populao acima de 60 anos de idade.

Uma perda auditiva neurossensorial de grau leve a moderado nas freqncias da fala, com uma queda maior nos agudos, frequentemente est presente na maioria destes indivduos e explica a razo de suas queixas com base em alteraes otolgicas perifricas.

Em outros indivduos, com audiometria normal ou perdas auditivas presentes apartir das freqncias de 4000 Hz em diante, uma outra explicao para suas queixas deve ser investigada.

Nos ltimos anos, alteraes no sistema nervoso envolvidos na audio decorrentes do envelhecimento tm sido reconhecidas como fator agravante na compreenso da fala por idosos com ou sem perda auditiva significante (1).

Estas alteraes poderiam explicar o fato de que apenas 40 a 60% de idosos que usam aparelhos auditivos tm um benefcio significativo do seu uso (2).

Com o avano cientfico e tecnolgico, a Audiologia tem crescido na rea da pesquisa, contribuindo na avaliao, diagnstico e intervenes habilitativas e reabilitativas nas patologias do Sistema Auditivo.

Alteraes nos testes do processamento auditivo envolvendo habilidades auditivas de localizao, ateno, figura-fundo, memria, discriminao, anlise e sntese auditiva, podem estar presentes em indivduos idosos com ou sem perda auditiva com queixa de dificuldade de comunicao (3).

Os testes tradicionais do processamento auditivo central so demorados na sua realizao e dependem do interesse e da colaborao ativa do paciente.

Uma abordagem eletrofisiolgica para a avaliao das funes auditivas corticais pode ser mais rpida e menos cansativa para o paciente.

Os potenciais auditivos evocados desempenham um papel fundamental na audiologia, pois a capacidade de captar potenciais eltricos, criados em vrios nveis do sistema nervoso em resposta a estimulao acstica, representa um mtodo diagnstico nico.

As ondas N1 e P2 foram os primeiros potenciais auditivos evocados obtidos na histria da eletrofisiologia da audio, foram descritos por DAVIS PA (4).

Estes potenciais so relacionados com a audio nas reas corticais primrias e secundrias envolvidas no processamento auditivo central. Sua obteno no depende da participao ativa do paciente, sendo requerido apenas que este fique alerta e imovel (5).

So de grande amplitude e de fcil obteno. A latncia de N1 costuma ser de 80 a 110 ms e a de P2 de 150 a 200 ms (6).

O potencial N1 tem origem basicamente no crtex auditivo primrio na parte superior e lateral do giro temporal superior. O potencial P2 tambm tem origem no crtex auditivo primrio, e ao longo da fissura Silviana no lado controlateral estimulao envolvendo desta forma reas corticais secundrias de gnosias auditivas (7), com o centro de sua atividade eltrica sendo localizado junto ao girus de Heschl (8) e sua latncia tem se mostrado consideravelmente maior em idosos (9).

Outro potencial de longa latncia, o P300 (P3) tem sido objeto de estudos sobre a audio do idoso (10,11). Ele ocorre com latncia entre 250 e 350 ms em adultos jovens.

Para sua gerao necessrio que o indivduo participe ativamente do teste contando um estmulo raro apresentado de forma aleatria concomitantemente a outro estmulo mais freqente. Caso o indivduo apenas oua, mas no conte os estmulos, o P300 no obtido. Isto caracteriza este potencial como sendo gerado voluntariamente pelo indivduo e por isso chamado de endgeno. Durante a sua pesquisa, ele sempre detectado em conjunto com o N1 e P2 que o antecedem.

Os potenciais N1 e P2 foram utilizados para determinar limiar auditivo em pessoas difceis de testar (12,13) e tm se mostrado alterados em patologias neurolgicas que afetem o crtex auditivo cerebral (14, 15, 16, 17, 18, 19).Estudos tm mostrado que a pesquisa de N1 e P2 pode trazer importantes informaes sobre o funcionamento cerebral do idoso sem patologia neurolgica evidente.

A amplitude de N1 mostrou-se menor no grupo de idosos, quando comparado com adultos jovens, estimulados com tons em uma orelha enquanto a outra recebia fala em competio (20).

O nvel de rudo de fundo aceitvel durante a escuta de fala (uma medida em dBs que mede a quantidade de rudo que a pessoa suporta, sem desconforto, enquanto est escutando a fala) mostrou ser relacionada com diferenas na latncia de N1 e P2. As latncias maiores foram encontradas nos indivduos que conseguiam aceitar mais rudo, sem desconforto, durante a escuta da fala.

Estes indicadores eletrofisiolgicos foram independentes da idade, sexo e nvel de audio dos indivduos examinados (21).

O uso de estmulos com sons de fala em lugar de tons puros tem sido empregado com a finalidade de se criar um teste eletrofisiolgico mais prximo das condies de escuta do dia a dia (22).

Existe um considervel interesse clnico e cientfico no estudo do processamento auditivo atravs dos potenciais auditivos evocados corticais porque se acredita que eles reflitam a deteco e/ou a discriminao do som (23) Os fatos mencionados at aqui demonstram a importncia do estudo da avaliao eletrofisiolgica da audio, atravs dos potenciais evocados de longa latncia N1 e P2 em idosos com queixas de dificuldades na compreenso da fala e com avaliao audiolgica convencional dentro da normalidade.

O objetivo deste trabalho avaliar o comportamento de N1 e P2 determinando os valores de latncia de N1 e P2 em indivduos idosos com queixas auditivas e audiometria normal.


CASUSTICA E MTODO

Aps aprovao do projeto pela comisso de tica na pesquisa da UFSM (processo: 0078.0.246.000-05), foram selecionados 19 indivduos com idade entre 60 e 80 anos, seis do gnero masculino e 13 do gnero feminino, que procuraram atendimento otorrinolaringolgico com o primeiro autor deste trabalho em Santa Maria / RS, no perodo de Janeiro de 2006 a Junho de 2007. Eles diziam que escutavam bem, mas se queixavam de ter dificuldade em compreender a fala, especialmente quando outras pessoas falavam ao mesmo tempo. Todos aceitaram participar do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Todos apresentaram o exame otorrinolaringolgico normal, audiometria com a mdia dos limiares tonais de at 25 dB NA nas freqncias de 500, 1000, 2000 e 3000 Hz e o ndice Porcentual de Reconhecimento de Fala maior que 80% de ambos os lados.

Foram adotados como critrios de excluso: histrico de acidente vascular cerebral , trauma craniano, tumores cerebrais, demncia senil, esquizofrenia, afasia, insuficincia renal crnica, alcoolismo, esclerose em placas, Doena de Parkinson, Doena de Huntington, Doena de Alzheimer, no aceitar participar do projeto, faltar s avaliaes e uso de drogas psicoativas.

As audiometrias tonais foram obtidas com o emprego do audiometro AMPLAID 315 pela tcnica descendente-ascendente.

Os potenciais N1 P2 foram obtidos com o equipamento MASBE CONTRONIC sendo utilizado como estmulo Tone Bursts de 1000 Hz com 50 ms de durao e com 10 ms de rise decay times, apresentados atravs de fones auriculares de sobrepor, de forma binaural simultnea, na freqncia de 0.8 pps, na intensidade de 80 dB NA. A atividade bioeltrica foi filtrada entre 1 e 20 Hz, a janela de anlise foi de 1000 ms e registrada a partir de eletrodos colocados em CZ-A1 e CZ-A2 com impedncia menor que 5 Kohms e sem que a diferena entre eles fosse maior do que 2 Kohms. Foram apresentados 240 estmulos em intensidade nica e foi feita uma repetio para confirmao dos resultados. Os indivduos foram orientados a permanecer de olhos abertos e fixando um alvo confortavelmente situado em seu campo visual. Para manter o nvel de alerta constante foi pedido ao individuo examinado que contasse os estmulos de 2000 Hz apresentados de forma aleatria e menos freqente (a pesquisa de N1 e P2 foi realizada simultaneamente pesquisa do P300, motivo de outro estudo em andamento) e informassem quantos estmulos raros foram apresentados. O acerto no nmero de estmulos contados era o critrio para validar a resposta ao P300 (mostrava que o individuo realmente ficou atento ao estmulo raro).

As latncias dos picos N1 e P2 (Figura 1) foram medidas na resposta provocada pelo estimulo freqente (1000 Hz) sendo que os valores mximos admitidos como normais foram 120 ms e 228 ms respectivamente (5).


Figura 1. Exemplo de Potencial Auditivo Evocado Cortical - Potenciais auditivos evocados corticais em resposta a uma srie de 300 tone bursts de 50 ms de durao, na intensidade de 80 dBNA, obtidos na janela de 1000 Ms , com a sensibilidade de 5V/ div, em um individuo do gnero feminino com 75 anos de idade. No trao superior est a promediao das 60 respostas aos estmulos raros (2000 Hz) que o indivduo contou mentalmente, no intermedirio est a promediao de 240 respostas aos estmulos freqentes (1000 Hz), ignorados pelo indivduo. No trao inferior observa-se o resultado da subtrao da segunda resposta da primeira que resultou no cancelamento de N1 e P2 e no destaque de N2 e do P300.



Os resultados das medidas das amplitudes de N1 e P2, assim como as latncias e amplitudes do P300 sero motivo de outros artigos em fase de preparao.


RESULTADOS

Os potenciais N1 e P2 foram obtidos em todos os indivduos em resposta ao estmulo de 1000 Hz apresentado de forma freqente durante a pesquisa do P300 com intensidade de 80 dBNA.

Os valores de latncia mdios com os desvios padro obtidos para N1 e P2 esto dispostas na Tabela 1.




O valor mximo para N1 foi 120 ms e para N2 220 ms.


DISCUSSO

CRANFORD (24) obteve valores de latncia de 97 ms (DP 7) para N1 e 187 (DP 22) em 40 indivduos com idade entre 20 e 80 anos (10 entre 65 e 80 anos de idade) com audio normal para a idade. Eles eram voluntrios normais em um estudo sobre os efeitos da presena de rudo controlateral na pesquisa de N1 e P2. Estes valores de latncia so praticamente os mesmos obtidos neste trabalho. FRANCO (25) obteve em uma populao de 25 voluntrios normais com idade mdia de 38 anos (22 a 58 anos) valores de referncia para a latncia de N1 de 90 ms (DP 8 ) e para a latncia de P2 180 ms (DP 18 ). Os valores de latncia de N1 foram menores e os de P2 iguais aos observados neste trabalho.

TAMPAS (21) avaliou 21 adultos jovens (media de 24 anos) e obteve valores de latncia de 89 ms (DP 12) para N1 e 145 ms (DP 15). A diferena na latncia de P2 deve estar relacionada faixa etria avaliada, pois tanto N1 como P2 aumentam com a idade. Este aumento pouco significativo para N1, porm substancial para P2 que aumenta, em mdia, 40 ms entre os 20 e os 80 anos de idade (26).

Os valores de latncia obtidos para N1 e P2 neste trabalho so considerados normais de acordo com os critrios de anormalidade na pesquisa de N1 e P2 em adultos: (1) ondas obtidas sem replicabilidade, (2) ondas ausentes, (3) latncia de N1 maior do que 120 ms e (4) latncia de P2 maior do que 228 ms, empregados por MUSIEK 1994 (5) e coincidem com os valores obtidos nos trabalhos citado anteriormente.

Os trabalhos que relacionam o processamento auditivo central com potenciais de longa latncia em idosos tm sido focados na pesquisa do P300 (8). Apesar de N1 e P2 estarem presentes em todos os estudos que pesquisam o P300 no encontramos trabalhos relacionando a latncia deles com dificuldades na compreenso da fala na literatura compulsada.

Distrbios no processamento auditivo central devem ser suspeitados sempre que as queixas de distrbio na recepo e compreenso da fala forem maiores do que a avaliao audiomtrica convencional nos faria supor (pouca alterao audiomtrica para muita queixa de comunicao).

Esta suspeita tambm deve ser feita quando o rendimento de uma prtese auditiva fica muito aqum do esperado levando-se em conta apenas os achado audiolgicos convencionais.

Nos ltimos anos a terapia para os distrbios do processamento auditivo no idoso tem se mostrado uma ferramenta importantssima no sentido de proporcionar uma melhor qualidade auditiva (e de vida) ao idoso comproblema de comunicao justificando assim uma maior ateno para o diagnstico deste distrbio.

A avaliao eletrofisiolgica de outras dimenses, que no a latncia, de N1 e P2 assim como a pesquisa de outros potencias do crtex cerebral auditivo so motivo de outros trabalhos em andamento pela nossa equipe de estudo na busca de ferramentas objetivas no diagnstico e acompanhamento dos distrbios do processamento auditivo central.


CONCLUSO

As latncias dos potenciais auditivos de longa latncia N1 e P2 no se mostraram alteradas nos indivduos idosos com queixas de dificuldade em compreender a fala e que apresentavam audiometria tonal normal nas freqncias abaixo de 4000 Hz sugerindo que a latncia destes potenciais no afetada por este tipo de disfuno auditiva.

O fato desta populao, com queixas na rea de compreenso da fala, no ter apresentado alteraes na latncia destes potenciais sugere que a disfuno auditiva estaria fora dos locais estudados eletrofisiologicamente neste trabalho. Outros estudos, que envolvam outras reas cognitivas mais complexas, poderiam ser feitos para um melhor topodiagnstico.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Jerger J, Lew HL. Principles and clinical applications of auditory evoked potentials in the geriatric population. Phys Med Rehabil Clin N Am, 2004, 15: 235-250;

2. Humes LE. Issues in evaluating the effectiveness of hearing aids in the elderly: what to measure and when. Semin Hear, 2001, 22: 303-15;

3. Cruz O L, Kasse C A, Sanches M, Barbosa F, Barros F A. Serotonin reuptake inhibitors in auditory processing disorders in elderly patients: preliminary results. Laryngoscope 2004, 114(9):1656-9.

4. Davis P. Effects of acoustic stimuli on the waking human brain. J of Neurophysiol 1939, 2: 494-499.

5. Musiek FE, Baran J, Pinheiro ML. Behavioral and Electrophysiological Tests Procedures. In: Musiek FE, Baran JA, Pinheiro ML Neuroaudiology - Case Studies. San Diego,CA: Singular Publishing Group; 1994.

6. Musiek K, Rintelmann W. Perspectivas atuais em avaliao auditiva, 1 ed. So Paulo: Manole; 2001.

7. Steinschneider M, Kurtzberger D, Vaughan H Jr. Event-related potentials in developmental neurophysiology In: Rapin I, Segalowitz S. Handbook of Neuropsychol. Amsterdan: Elsevier; 1992, 239-299.

8. rowley KE, Colrain IM. A review of the evidence for P2 being an independent component process: Age, sleep and modality. Clin Neurophysiol 2004, 115:732-744.

9. Tremblay KL, Billings CJ, Rohila N. Speech evoked cortical potentials: effects of age and stimulus presentation rate. J Am Acad Audiol 2004, 15:226-237.

10. Nunes FB. Da Avaliao do P300 e do Processamento auditivo em idosos com e sem queixa auditivas. So Paulo, 2003, p1 (tese de mestrado-Escola Paulista de Medicina).

11. Fein G, Turetsky B. P300 latence variability in normal elderly: effects of paradigm and measurement technique. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1989, 72: 384-294.

12. McCandless GA. Clinical application of evoked response audiometry. Speech Hear Res 1967, 10: 468-478.

13. Hyde M, Matsumoto N, Alberti P, Li Y. Auditory evoked potentials in audiometric assessment of compensation and medicolegal patients. Ann Otol Rhinol Laryngol 1986, 95: 514-519.

14. Shimazu H. Evoked response in eighth nerve lesion. The Laryngoscope, 1986, 10: 14-22.

15. Peronnet F, Michel F. The asymmetry of the auditory evoked in normal man and in patients with brain lesions. In: Auditory Evoked Potentials in Man: Psychopharmacology Correlates of ERPS. vol 2. 130-142, Basel: J Desmedt; 1987.

16. Knight R, Hilliard S, Woods D, Neville H. The effects of frontal and temporal-parietal lesions on the auditory evoked potential in man. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1980, 50: 112-124.

17. Jerger S, Jerger J. Audiological applications of early, middle and late auditory evoked potentials. Hearing Journal 1985, 38: 31-36.

18. Sherger M, Von Cramont D. Evoked dipole source potentials of the human auditory cortex. Eletroencephalography and Clinical Neurophysiology 1986, 65: 344-360.

19. Musiek F. Auditory evoked responses in site of lesion assessment. In: Rintelmann W Hearing Assessment. 2nd ed. Boston: Allyn & Bacon; 1991.

20. Hymel MR, Cranford JL, Stuart A. Effects of Controlateral Speech Competition on Auditory Event-Related Potentials Recorded From Elderly Listeners: Brain Map Study. Am Audiol 1998, 9: 385-397.

21. Tampas JW, Harkrider AW. Auditory evoked potentials in females with high and low acceptance of background noise when listening to speech. J Acoust.Soc.Am 2006, 119(3):1548-1561.

22. Tremblay KL, Friesen L, Martin BA, Wright R. Test-retest reliability of cortical evoked potentials using naturally produced speech sounds. Ear Hear 2003, 24:225-232.

23. Martin BA, Tremblay KL, Stapells, DR. Principles and Apllications of Cortical Auditory Evoked potentials. In: Bukard FB, Don M, Eggermont J J Auditory Evoked Potentials - Basic Principles and Clinical Application. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.

24. Cranford JL, Martin R. Age related changes in binaural processing I evoked potential findings. Am J of Otology 1991, 12: 357-64.

25. Franco G M. Potencial evocado cognitivo em adultos normais. Arq Neuropsiquiatr 2001, 59(2-A): 198-200.

26. Goodin DS, Squires KC, Starr A. Long latency event-related components of the auditory evoked potential in dementia. Brain. 1978 Dec;101(4):635-48.








1. Especialista em Otorrinolaringologia. Mdica Otorrinolaringologista do HUSM da UFSM.
2. Mestre em Distrbios da Comunicao Humana pela UFSM. Fonoaudiologa da Clnica Cser de Otorrinolaringologia.
3. Doutor em Medicina pela UFRGS. Professor de Pediatria e Neurologia da UFSM.
4. Doutor em Distrbios da Comunicao Humana pela UNIFESP. Professor de Otorrinolaringologia da UFSM.

Instituio: Universidade Federal de Santa Maria / RS.

Endereo para corresponncia: Maria Jos Santos Cser - Rua Duque de Caxias 1668/304 - Centro - Santa Maria / RS - CEP: 97015-190 - Telefone /fax: (55)
3221 9784 - E-mail: mariajosecoser@terra.com.br

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da R@IO em 2 de agosto de 2007. Cod. 292. Artigo aceito em 4 de novembro de 2007.


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