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Ano: 2007  Vol. 11   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Comparao entre Tomografia Computadorizada e Endoscopia Nasal no Diagnstico de Rinossinusite Crnica
Comparison Between Computed Tomography and Nasal Endoscopy in Diagnosis of Chronic Rhinosinusitis
Author(s):
Rafael Jos Geminiani1, Rodrigo Faller Vitale2, Adriano Baptista Mazer1, Henrique Penteado de Camargo Gobbo3, Joo Jovino da Silva Neto4, Jos Carlos Bolini Lima4
Palavras-chave:
Rinossinusite. Tomografia. Endoscopia.
Resumo:

Introduo: Devido a dificuldade de diagnstico da rinossinusite crnica, a Academia Americana de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo reuniu-se em um encontro multidisciplinar e formulou um consenso baseado somente em sintomas clnicos. Posteriormente foi introduzido a Tomografia Computadorizada e a endoscopia nasal para complementar o diagnstico e verificar a severidade da doena. Objetivo: O objetivo deste trabalho, foi o de comparar os achados tomogrficos com os da endoscopia nasal em pacientes com diagnstico clnico de rinossinusite crnica. Casustica e Mtodo: Utilizou-se um protocolo baseado no consenso da Academia Americana de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo e aps preenchidos os critrios, os pacientes foram submetidos ao exame tomogrfico dos seios paranasais e a endoscopia nasal para posterior correlao. Como instrumento de classificao, utilizou-se tomogrfica de Metson/Gliklich para avaliar o diagnstico tomogrfico e a classificao de Stankiewicz/Chow para avaliar o diagnstico endoscpico da da rinossinusite crnica. Concluso: Concluiu-se que o diagnstico mais apurado da rinossinusite crnica feito com a associao entre o consenso, os exame tomogrfico e a endoscopia nasal, facilitando o plano de tratamento e a resoluo da doena. Neste estudo, a associao dos achados tomogrficos com os endoscpicos apresentouse de maneira proporcionada.

INTRODUO

A rinossinusite crnica (RSC) teve seu diagnstico dificultado por muitos anos, pois era baseado apenas em sintomas isolados. Com o passar do tempo, verificou-se a necessidade de ser ter o diagnstico mais apurado da RSC e utilizou-se da associao de vrios sinais e sintomas para sua realizao, j que esta doena atingiria mais de 30 milhes de norte-americanos com um custo direto de US$ 3,4 bilhes anuais em consultas mdicas (1).

A Academia Americana de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo(AAO-CCP) reuniu-se com a Academia Americana de Otorrinolaringologia Alrgica (AAOA) e Sociedade americana de Rinologia (SAR) em 1996, em uma fora tarefa, com o objetivo de formular um consenso. Logo aps, em 1997, foi publicado "Definies das Rinossinusites no Adulto" (2). Este consenso classificou o quadro de rinossinusites em 5 categorias clnicas: a aguda, a subaguda, a crnica, a aguda recorrente e a crnica agudizada. Novos estudos sobre causas da rinossinusites tm mudado essa classificao para sinusite bacteriana aguda, RSC com polipose e RSC sem polipose (3). A rinossinusite aguda apresenta sintomas clnicos presentes em menos de 4 semanas, a subaguda com mais de 4 semanas e menos de 12 semanas e a crnica com mais de 12 semanas.

Para o diagnstico da RSC, alm do tempo de evoluo, tem-se a associao de sintomas do consenso da AAO-CCP (Tabela 1) sendo 2 ou mais critrios maiores, 1 critrio maior e 2 ou mais menores necessrios para confirma-lo.




Apesar do diagnstico de RSC ser clnico, baseado em sintomas, viu-se a necessidade da realizao de exames complementares para a confirmao diagnstica e para indicar a severidade e a etiologia da doena. Ento foram utilizados a Tomografia Computadorizada (TC) e a endoscopia nasal, as quais tambm serviram para identificar anormalidades anatmicas (4).


OBJETIVO

Comparar os achados tomogrficos com os endoscpicos em pacientes com diagnstico clnico de RSC.


CASUSTICA E MTODO

Foram selecionados 45 pacientes que tinham diagnstico clnico de RSC, para isso, foi utilizado um protocolo de estudo com perguntas que preenchiam os critrios diagnsticos de rinossinusite crnica. Esse questionrio foi baseado no consenso sansionado pela Academia Americana de Otorrinolaringologia, em 1997 (Tabela 2), e foi aplicado aos pacientes do ambulatrio de otorrinolaringologia da Clnica Otorhinus.




Como critrios de incluso de pacientes, tivemos todos os paciente que apresentavam 2 ou mais critrios maiores ou 1 critrio maior e 2 ou mais critrios menores (35 pacientes). Exclumos todos pacientes com histria de cirurgia rinossinusal prvia (10 pacientes).

Aps ter sido incluso no protocolo de estudos, o paciente foi submetido ao exame de nasofibroscopia e posterior tomografia computadorizada de seios paranasais, sem nenhum preparo ou tratamento prvio.

Na anlise endoscpica nasal, utilizou-se nasobibroscpio flexvel da marca Mashida e, para classificao, o protocolo de Stankiewicz/Chow (5) (Tabela 3).




Na endoscopia, foi avaliado o recesso frontal, as variaes de meato, o recesso esfenoetmoidal e a nasofaringe. Qualquer anormalidade foi considerada.

Para Tomografia computadorizada (TC), utilizamos a classificao tomogrfica de Metson/Gliklich (6) baseado no protocolo internacional da AAO-CCP (Tabela 4).




No achado positivo da TC, foi considerado quando a doena atingiu pelo menos o estgio 1 do protocolo.

A anlise tomogrfica e endoscpica, foram feitas por um otorrinolaringologista sem conhecimento prvio de cada caso.


RESULTADOS

Foram analisados trinta e cinco pacientes com idade mdia de 40 anos, sendo 17 (48,5%) mulheres e 18 (51,5%) homens. Dez foram excludos por motivos j explicitados.

Conforme a Tabela 5, temos o resultado da populao estudada, em que 18 tiveram resultado positivo na anlise tomogrfica e 17 tiveram resultados negativos. Oito pacientes (23%) tiveram resultados positivos na anlise endoscpica e na TC. Quatro (11,4%) pacientes tiveram resultados positivos na endoscopia e negativos na TC.



Doze pacientes (34,4%), tiveram resultados positivos endoscpicos e 23 (65,6%), tiveram resultados negativos.

Dez (28,5%) pacientes tiveram resultados de TC positivos e endoscpicos negativos. Treze pacientes (37,1%), tiveram resultados de TC e endoscpicos negativos.


DISCUSSO

Diferentes alteraes nasossinusais podem cursar com rinossinusite crnica, como alteraes anatmicas (presena de clula de Haller, concha mdia paradoxal ou bulhosa etc), polipose nasal, discinesia ciliar, entre outras.

Por isto, o diagnstico preciso da RSC ainda um desafio para os otorrinolaringologistas. A Academia Americana de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo reuniuse, em 1997, na tentativa de elaborar critrios para o seu diagnstico. Segundo o consenso da AAO-CCP, os critrios so baseados somente em sintomas subjetivos.

Posteriormente, foi proposta a diviso entre RSC com polipose e sem polipose (3). Por isso viu-se a necessidade de utilizar exames complementares para confirmao diagnstica e programao teraputica, dependendo das alteraes nasossinusais encontrada. A tomografia computadorizada de nariz e seios paranasais endoscopia nasossinusal so os exames de escolha para esta avaliao. Na literatura, entretanto, no existe consenso sobre a correlao entre os sintomas relatados pelos pacientes e os achados tomogrficos e endoscpicos. NASSAR et al. (7) analisaram duzentos exames tomogrficos e concluram que os achados no necessariamente significam RSC, pois em 50% dos casos obteve alterao tomogrfica, mas somente 25% possuam RSC concomitantemente. VOEGELS et al (8), STEWART/JOHNSON (9) e PRUNA X (10) encontraram resultados semelhantes. HWANG et al (4), em contra-partida, realizaram uma ampla reviso da literatura e observaram que no existe consenso sobre a associao.

No houve correlao estatisticamente significante, conforme evidenciado em Tabela 5, para as alteraes tomogrfica endoscpicas, a menos que o paciente tivesse alteraes significativas como polipose, secreo purulenta, mucosa polipide. Com isso, observamos apenas correlao entre o nmero de seios acometidos e a intensidade dos sintomas referidos. O bloqueio do complexo steo-meatal tambm esta relacionado com a gravidade dos sintomas eachados tomogrficos, podendo indicar a importncia de se realizar exames complementares para investig-la, principalmente para afastar polipose, como sugere MELTZER et al (3).

O paradigma do tratamento de todos os pacientes com critrios clnicos do RSC fica interrogado, pois quase 50% desses pacientes tiveram alteraes tomogrficas negativas e 65% com endoscopia negativa. A associao dos dois mtodos tambm no foi significativa, com sensibilidade de 44% e especificidade de 76%. Embora isso ocorra, os dois mtodos ainda so os melhores para avaliar o paciente e determinar a terapia.


CONCLUSO

Pelos achados j discutidos, a endoscopia nasal s um bom indicador para confirmar a RSC, em pacientes com critrios preenchidos, se os mesmos evidenciarem polipose, secreo purulenta ou mucosa congesta, o mesmo acontece com a TC.

Com a utilizao do consenso da AAO-CCP, associado a TC e a endoscopia nasal, pode-se ter um diagnstico um pouco mais preciso das RSC e assim traar um plano de tratamento adequado para que a doena seja definitivamente resolvida. Assim diminuindo custos e utilizando antibiticos de forma correta.

Por isso a AAO-CCP viu a necessidade da criao do protocolo de diagnstico da RSC, para nortear no s os especialistas, mas todas as outras especialidades, no diagnstico da RSC.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Benninger MS; Ferguson BJ; Hadley JA; Hamilos DL; Jacobs M; Kennedy DW; Lanza DC; Marple BF; Osguthorpe JD; Stankiewicz JA; Anon J; Denneny J; Emanuel I; Levine H - Adult chronic rhinosinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology. Otolaryngol Head Neck Surg 2003, 129:S1-32.

2. Report of the Rhinosinusitis Task Force Committee Meeting. Alexandria, Virginia, August 17, 1996. Otolaryngol Head Neck Surg 1997, 117:S1-68.

3. Meltzer EO; Hamilos DL; Hadley JA; Lanza DC; Marple BF; Nicklas RA; Bachert C; Baraniuk J; Baroody FM; Benninger MS; Brook I; Chowdhury BA; Druce HM; Durham S; Ferguson B; Gwaltney JM; Kaliner M; Kennedy DW; Lund V; Naclerio R; Pawankar R; Piccirillo JF; Rohane P; Simon R; Slavin RG; Togias A; Wald ER; Zinreich SJ; American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American Academy of Otolaryngic Allergy; American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery; American College of Allergy, Asthma and Immunology; American Rhinologic Society - Rhinosinusitis: Establishing definitions for clinical research and patient care. Otolaryngol Head Neck Surg 2004, 131:S1-62.

4. Hwang PH; Irwin SB; Griest SE; Caro JE; Nesbit GM - Radiologic correlates of symptom-based diagnostic criteria for chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2003, 128:489-96.

5. Stankiewicz JA; Chow JM - Nasal endoscopy and the definition and diagnosis of chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2002, 126:623-7.

6. Metson R; Gliklich RE; Stankiewicz JA; Kennedy DW; Duncavage JA; Hoffman SR; Ohnishi T; Terrell JE; White PS - Comparison of sinus computed tomography staging systems.Otolaryngol Head Neck Surg 1997, 117:372-9.

7. Nassar Filho, Jorge; Anselmo-Lima, Wilma T; Santos, Antnio C. - Participao das variaes anatmicas do complexo ostiomeatal na gnese da rinossinusite crnica, analisadas por tomografia computadorizada. Rev. bras. otorrinolaringol 2001, 67:489-495.

8. Voegels, Richard L; Goto, Elder Y; Chung, Daniel; Nita, Luciana M; Lessa, Marcus M; Butugan, Ossamu. Correlao etiolgica entre variaes anatmicas na tomografia computadorizada e a rinossinusite crnica. Rev. bras. otorrinolaringol 2001, 67:507-510.

9. Stewart MG; Johnson RF- Chronic sinusitis: symptoms versus CT scan findings. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004, 12:27-9.

10. Pruna X - Morpho-functional evaluation of osteomeatal complex in chronic sinusitis by coronal CT. Eur Radiol 2003, 13:1461-8.





1. Mdico. R3 em Otorrinolaringilogia pela Clnica Otorhinus.
2. Mestre em Otorrinolaringologia. Preceptor da Clnica Otorhinus.
3. Mdico. R2 em Otorrinolaringilogia pela Clnica Otorhinus.
4. Mdico. R1 em Otorrinolaringilogia pela Clnica Otorhinus.

Instituio: Clnica Otorhinus.

Endereo para correspondncia:
Rafael Jos Geminiani - Rua Cubato, 1140 - Vila Mariana - So Paulo / SP - CEP: 04013-004
Telefone: (11) 5572-0025 - Fax: (11)5572-7373 - Celular (15)9774-7503
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Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da R@IO em 6 de agosto de 2007. Cod. 295. Artigo aceito em 27 de outubro de 2007.
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