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Ano: 2007  Vol. 11   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Avaliao do Tratamento Fisioterpico na Vertigem Cervical (Estudo Preliminar)
Evaluation Of the Physiotherapic Treatment on Cervical Vertigo (Preliminary Study)
Author(s):
Mrio Edvin Greters1, Roseli Saraiva Moreira Bittar2, Marco Aurlio Bottino3, Priscila Melito Greters4
Palavras-chave:
Vertigem. Dor cervical. Fisioterapia.
Resumo:

Introduo: A associao entre vertigem e dor cervical queixa freqente no ambulatrio de otoneurologia, porm o diagnstico da vertigem cervical de origem proprioceptiva e seu tratamento so ainda controversos. Forma de Estudo: Prospectivo descritivo. Objetivo: Avaliar as possveis interferncias do tratamento fisioteraputico nas vertigens de origem cervical. Casustica e Mtodo: Descrio de 10 casos diagnosticados como vertigem de origem cervical, com queixas de tonturas e cervicalgia, atendidos no Ambulatrio de Otoneurologia do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da FMUSP, submetidos a tratamento fisioterpico, avaliados atravs de questionrio e com as queixas quantificadas em escala visual-analgica, antes e aps o tratamento. Resultados: Dos 10 pacientes 7 (70%) relataram melhora ou desaparecimento das tonturas e 8 (80%) obtiveram o mesmo resultado em relao cervicalgia. Concluso: Os resultados apontam o tratamento fisioterpico como uma opo vlida nos casos de vertigem cervical.

INTRODUO

A orientao espacial do corpo o resultado da integrao de estmulos oriundos do aparelho vestibular, da viso e das aferncias proprioceptivas pelo sistema nervoso central (SNC). Dessa maneira, qualquer comprometimento desse complexo sistema de integrao pode dar origem ao desequilbrio corporal.

A associao entre vertigem e dor cervical comum no paciente otoneurolgico, embora a existncia de vertigem de origem cervical proprioceptiva e seu tratamento so motivos de controvrsia.

A vertigem de origem proprioceptiva cervical estaria enquadrada nas sndromes cervicais, definidas como sndromes que provocam sinais e sintomas ceflicos que tem na regio cervical sua etiologia (1).

As hipteses que relacionam alteraes da coluna cervical com o desencadeamento de tonturas, baseiam-se na potencializao das aferncias sensitivas da regio cervical, no comprometimento do sistema simptico cervical ou ainda na compresso vascular (1,2). Essas alteraes podem ser causadas por processos inflamatrios, traumatismos, posturas viciosas e cervico-artroses. Os traumatismos da coluna cervical, especialmente os relacionados com deslocamentos abruptos da cabea e contragolpe em direo oposta, conhecidos como traumatismo em chicote (wiplash injury), podem provocar, alm das leses cervicais, alteraes funcionais e/ou morfolgicas do SNC, especialmente no tronco cerebral (3).

Leses dos msculos suboccipitais profundos e das articulaes relacionadas com os movimentos do pescoo tem a capacidade de provocar maior sensibilidade dos receptores locais, comprometendo o equilbrio do corpo, com conseqente ataxia e nistagmo (4). Segundo JONGKEES, alteraes da propriocepo cervical podem originar nistagmo acompanhado de vertigem, otalgia, dor cervical que piora com a movimentao, tenso muscular, podendo ou no ser acompanhadas por zumbidos agudos e flutuao dos limiares auditivos (5). Para BRANDT as caractersticas da tontura originada no segmento cervical seriam a ataxia, instabilidade e desequilbrio durante a marcha (6). O mesmo autor, questiona o uso do nistagmo provocado pela toro cervical como parmetro de diagnstico, uma vez que pode estar presente em sujeitos normais e ainda porque o reflexo cervico-ocular encontra-se acentuado em indivduos com perda da funo vestibular (7).

A sensibilidade proprioceptiva cervical oriunda das cpsulas articulares das primeiras vrtebras cervicais e dos msculos suboccipitais. Suas informaes trafegam atravs das vias espino-vestibulares, que se dirigem aos ncleos vestibulares inferiores e ao vermis cerebelar, juntamente com as aferncias oculares. A tenso muscular excessiva compromete o bom funcionamento dos proprioceptores cervicais, resultando em informao conflitante a respeito da situao de equilbrio (8). O tratamento fisioterpico, com o intuito de reduzir a tenso da musculatura cervical, poderia aliviar a sensibilidade dos proprioceptores cervicais e, dessa forma, corrigir as aferncias locais que alcanam o SNC.

A literatura descreve a boa resposta do desequilbrio corporal de origem cervical ao tratamento fisioterpico (4,7,8). Um dos cuidados na manipulao da regio cervical o risco de provocar um acidente vascular, situao rara, que responde por 1 caso a cada 400.000 ou 1.300.000 manipulaes, considerando-se todas as tcnicas, sendo que 18% desses casos podem evoluir para bito (9-12) A posturografia dinmica computadorizada (PDC) um teste utilizado no acompanhamento de vrias patologias relacionadas com o equilbrio, sendo que lund e cols se utilizaram desse mtodo de avaliao no acompanhamento da vertigem cervical (13).


OBJETIVO

Nosso objetivo foi avaliar as possveis interferncias do tratamento fisioteraputico nas vertigens de origem cervical (VOC).


CASUSTICA E MTODO

Projeto aprovado pela Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa sob n 932/05 em 29/06/06.

Estudo prospectivo descritivo de 10 casos de pacientes procedentes do Ambulatrio de Otoneurologia do Departamento de Otorrinolaringologia da FMUSP de ambos os sexos com idade mdia de 56,3 anos (dp=8,13), sendo 7 (70%) do sexo femenino e 3 (30%) do sexo masculino.

Para o diagnstico clnico de VOC foram considerados: queixa de tonturas, dor e/ou contratura de musculatura cervical, ausncia de outra condio patolgica que pudesse estar associada queixa.

Todos os pacientes foram submetidos avaliao otoneurolgica clssica que inclui histria clnica, exame otorrinolaringolgico, exame dos pares cranianos, provas cerebelares, eletronistagmografia (ENG) com estmulo a gua, realizada de acordo com os critrios de FITZGERALD e HALPIKE (14), exame radiolgico de coluna cervical na incidncias frontal e perfil. Em 6 pacientes foi realizada a PDC antes a aps o tratamento fisioterpico.

Foram considerados critrios de incluso: Idade acima de 18 anos, tonturas, dor cervical, ENG, Rx de coluna cervical com sinais de osteartrose cervical, ou retificao da lordose fisilgica cervical. Foram considerados critrios de excluso afeces concomitantes que pudessem ter relao com os sintomas apresentados, histria de traumatismo cervical.

As queixas de tonturas, zumbidos, dor cervical e perda auditiva foram avaliadas de acordo com uma escala visual-analgica (EVA), em que os sintomas foram graduados de zero a dez, em que zero correspondia ausncia de sintomas e dez ao nvel mximo de incmodo.

A partir do diagnstico de VOC, foi orientado o tratamento fisioterpico. O prazo decorrido entre o diagnstico e o incio do tratamento variou de 3 a 6 meses, perodo no qual no foi utilizada qualquer droga de ao no sistema vestibular.

Foram considerados como variveis do estudo os resultados da EVA.

O tratamento fisioterpico adotado seguiu o seguinte protocolo:

- Estimulao exteroceptiva.
- Massoterapia clssica.
- Pompage Cervical.
- Pompage Global.
- Alongamento Isomtrico Excntrico.

O objetivo das manobras empregadas foi o relaxamento da musculatura cervical com o mnimo de movimentao da cabea, reduzindo ao mximo o estmulo vestibular e sua conseqente habituao.

Terminadas as sesses de fisioterapia, o paciente foi submetido a uma nova avaliao clnica otoneurolgica e realizada uma nova graduao dos sintomas atravs da EVA. Nos pacientes que haviam realizado a PDC o exame foi repetido.

A anlise estatstica das mdias obtidas foi realizada por meio do teste t de Student. O nvel de significncia considerado foi de p< 0,05 conforme padro adotado para estudos biolgicos.


RESULTADOS

Dos 10 pacientes avaliados, 7 (70%) apresentaram melhora das tonturas, e destes, 6 (60%) apresentaram desaparecimento do sintoma. Os 3 (30%) pacientes restantes no relataram benefcios com o seguimento do programa (Grfico 1).


Grfico 1. Evoluo do sintoma tontura no pr e no ps tratamento.



A dor cervical apresentou melhora em 8 (80%) pacientes sendo que em 6 (60%) deles houve desaparecimento da queixa. Dois pacientes que no apresentaram melhora do sintoma dor e tambm no apresentaram melhora das tonturas. (Grfico 2).


Grfico 2. Evoluo do sintoma dor no pr e no ps tratamento.



As mdias obtidas, anteriores e posteriores ao tratamento para o sintoma tontura nos pacientes que referiam melhora desse sintoma, foram 2,85 +/- 1,34 e 0,14 +/- 0,38 (t=5,72, p< 0,05) e no grupo com melhora da dor foram 5,87 +/- 3,35 e 0,25 +/- 0,46 (t= 4,89, p< 00,5).

Na amostra atual encontramos apenas uma paciente com queixa de zumbido que era bilateral, de carter contnuo, agudo e que apresentou melhora aps as sesses de fisioterapia.

Os achados mais freqentes no exame eletronistagmogrfico foram: presena de nistagmo posicional em 2 (20%) indivduos, nistagmo foi de toro cervical em 5 (50%). As provas calricas revelaram hiperreflexia em 50% dos indivduos. A preponderncia direcional ou predomnio labirntico foram observados em apenas 3 (30 %) dos indivduos.

Dentre os 6 (60%) indivduos que realizaram a PDC antes do tratamento fisioterpico, 4 apresentaram resultados normais para sua idade e altura, que no se alteraram aps o tratamento. Em 2 desses indivduos, a PDC encontravase alterada na primeira avaliao, e aps interveno, um deles apresentou melhora, enquanto o outro apresentou resposta normal aps a dcima sesso de fisioterapia.

O diagnstico radiolgico de todos os pacientes foi o de sinais de osteoartrose cevical e 6 pacientes (60%) apresentavam retificao da lordose cervical.


DISCUSSO

certo que a boa histria clnica a chave para a conduo correta dos casos de desequilbrio corporal. O diagnstico bem feito possibilita um tratamento mais adequado.

Alm de ser considerada como causa primria de vertigem, a alterao cervical pode ainda ser secundria, quando desencadeada por outra patologia vestibular. Neste caso, o paciente tenta, pela contratura dos msculos cervicais, fixar a cabea, evitando estmulos labirnticos que provoquem tonturas, o que mantm a queixa de tontura, desta vez por estmulo proprioceptivo, mesmo aps resolvida a doena vestibular que lhe deu origem.

Concordamos com as afirmaes de BRANDT (6), no encontramos aos exames objetivos, alteraes que pudessem, de forma isolada, confirmar o diagnstico de VOC. Acreditamos que, da mesma forma que em doenas vestibulares, os dados de exame devem ser considerados em conjunto com a histria e o exame clnico. Segundo os nossos achados, a histria clinica de tonturas e dor cervical, associada ao encontro de contratura muscular ou dor palpao, com presena de nistagmo posicional, nistagmo de toro cervical e hiperreflexia s provas calricas durante a ENG sugerem o diagnstico de vertigem cervical.

O tratamento fisioterpico mostrou-se efetivo em 70% dos pacientes, o que vai de encontro com os relatos de HULSE e HOLZL (8), que referem melhora significativa dos sintomas de tonturas em seus pacientes aps manipulao do segmento cervical. Devemos, entretanto recomendar cuidado na execuo das manobras, especialmente, evitando movimentos bruscos e trao da coluna cervical pelo risco de comprometimento da artria vertebral (9-12).

O mecanismo pelo qual a fisioterapia cervical leva a melhora das tonturas, seria a diminuio da excitabilidade dos receptores proprioceptivos cervicais, atravs do alongamento da musculatura, diminuio da contrao muscular e correo da postura, o que reduziria o conflito de informaes no SNC.

Nos 3 pacientes que no obtiveram melhora das tonturas foi realizada nova avaliao otoneurolgica na busca de outra possvel etiologia. Num dos indivduos, no qual o tratamento resultou no alvio total da dor cervical, porm no das tonturas, foi identificada arritmia cardaca (vertigem cardiognica), tendo sido encaminhado para tratamento com cardiologista. Nesse caso a contratura cervical possivelmente foi originada por alteraes da postura, no participando da gnese das tonturas. Nos dois indivduos, que permaneceram com dor cervical e tonturas o diagnstico foi de distrbio de ansiedade.

Embora a PDC neste estudo no tenha se mostrado um instrumento til para o diagnstico da vertigem de origem cervical, sugere tratar-se de um teste til para acompanhar a eficcia do tratamento fisioterpico, naqueles pacientes que apresentam alterao da PDC na avaliao inicial. Entretanto a casustica de 6 indivduos no permite inferncias que extrapolem esse estudo, uma amostra maior poder alterar esses resultados.

A melhora do quadro doloroso, assim como da tontura, est ligada ao relaxamento muscular promovido pelo alongamento da musculatura e, mudana da postura cervical, promovida pela estimulao proprioceptiva, que faz com que o paciente adquira uma melhor percepo do seu corpo.

No nico caso em que o paciente apresentava queixa de zumbidos no incio do tratamento, ao final das sesses de fisioterapia obtivemos remisso tanto das tonturas e da dor, quanto dos zumbidos. A melhora dos zumbidos poderia ser explicada pela modulao dos sinais auditivos pela via corticofugal, uma vez que os zumbidos podem ser originados nos ncleos somatossensoriais do tronco enceflico que recebem aferncias das vias cervicais e do trato espinal do trigmio (15).


CONCLUSO

Considerando a melhora das tonturas e da dor apresentada pelos pacientes alm de nenhum dos indivduos ter relatado desconforto ou efeito adverso, o presente estudo dever ser continuado em busca de uma melhor compreenso da patologia e do tratamento proposto visando melhora da qualidade de vida dos portadores de vertigem cervical.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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15. Baner CA, Mechanisms of tinnitus generation. Curr Opin. Otolaryngol Head Neck Surg 2004, 12:413-7.













1. Especialista (Ps graduando da Disciplina de Otorrinolaringologia do Departamento de Oftalmoplogia e Otorrinolaringologia da FMUSP).
2. Doutor em Medicina. Doutor do Setor de Otoneurologia da Disciplina de ORL FMUSP.
3. Doutor em Medicina. Chefe do setor de Otoneurologia da Disciplina de ORL da FMUSP.
4. Fisioteraputa. Fisioteraputa observador do setor de Otoneurologia da Disciplina de ORL da FMUSP.

Instituio: Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da FMUSP.

Endereo para correspondncia: Mrio Edvin Greters - Avenida Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 255 - 6 andar - ICHC - So Paulo / SP - CEP: 05403-000 - Telefone:
(11) 3088-0299 - E-mail megorl@hotmail.com

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da R@IO em 17 de agosto de 2007. Cod. 299. Artigo aceito em 21 de outubro de 2007.
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