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Ano: 2007  Vol. 11   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Caracteristicas Clnicas dos Pacientes Alrgicos que Vivem em Cidade de Clima Tropical
Clinical Characteristics of Allergic Patients Living in a Topical Climate City
Author(s):
Adriano Santana Fonseca1, Nilvano Alves Andrade2, Viviane Boaventura3, Cristiane Britto4
Palavras-chave:
Rinite. Sinais e sintomas. Otorrinolaringologia.
Resumo:

Introduo: A rinossinusite alrgica uma das principais patologias respiratrias crnicas, pela sua alta prevalncia, pela associao com asma e sinusite e pelo impacto na qualidade de vida do portador. Os pacientes portadores de rinossinusite alrgica apresentam reao de hipersensibilidade tipo 1, com inflamao persistente da mucosa nasal. A hiperreatividade nasal manifesta pelo aparecimento de sintomas como: rinorria hialina, prurido e obstruo nasal, que podem regredir espontaneamente ou com tratamento adequado. Objetivo: Avaliar grupo de pacientes com queixa espontnea de rinossinusite alrgica.em cidade de clima tropical. Casustica e Mtodo: O total de pacientes do trabalho foi de 45, destes foram selecionados 29 pacientes, entre 10- 35 anos, com queixa espontnea de rinossinusite alrgica e com inflamao da mucosa nasal conforme preconizado no II Consenso Brasileiro sobre Rinites. Resultados: Os principais sintomas referidos pelos pacientes: prurido nasal (96,5%), obstruo nasal (93%), espirros (93%), rinorria hialina (82,7%), prurido farngeo (65,5%), prurido ocular (62%) e lacrimejamento (55%). Os principais achados foram: hipertrofia de cornetos inferiores (69%), palidez mucosa (65,5%), desvio septal (41,3%) e hipertrofia de cornetos mdios (11%). Os principais alrgenos que sensibilizaram os pacientes foram: caros da poeira domiciliar (54 %), epitlio de gato (34,6%), epitlio de co (27%), tabaco (23%), l (19,2%), fungos do ar (19,2%), capim (19,2%), flores (7%) e gramneas (7%). Concluso: As manifestaes otorrinolaringolgicas de rinite alrgica no foram diferentes das observadas na literatura e no consenso. A intensidade dos sintomas que pode variar, de acordo com os fatores ambientais.

INTRODUO

A rinossinusite alrgica (RA) uma das principais patologias respiratrias crnicas, pela sua alta prevalncia, pela associao com asma e sinusite e pelo impacto na qualidade de vida do portador (1,2,3,4). Trata-se da manifestao local de uma condio sistmica - a alergia. Cerca de 15% da populao mundial apresenta manifestaes desta doena (1, 2,4), com incidncia mais elevada em pacientes portadores de outras doenas alrgicas, como asma e dermatite atpica. No Brasil, temos que nas cidades do Sul e do Sudeste a prevalncia dos sintomas nasais foi maior nos meses de maio a agosto, enquanto nas cidades do Nordeste no houve diferena na prevalncia da sintomatologia, segundo os meses do ano (3). A observao de sintomas nasais de rinite, em escolares brasileiros, variou de 19,3 a 47,4% no decorrer International Study of Asthma and Allergies in Childhood (3).

A freqncia de portadores de RA entre os asmticos pode atingir 80% (4). H associao com rinossinusites bacterianas, conjuntivites alrgicas e otite mdia, sendo que o tratamento destas doenas depende do controle adequado da RA (1).

Os pacientes portadores de RA apresentam reao de hipersensibilidade tipo 1, com inflamao persistente da mucosa nasal. Clulas inflamatrias, como eosinfilos e mastcitos, e mediadores, como quimiocinas e citocinas, participam da fisiopatologia. O padro de resposta imune desenvolvido pelos pacientes atpicos do tipo Th2 com produo de citocinas, tais como IL-4, IL-5 e IL-10 (6,7,8,9,10). Linfcitos B de indivduos previamente sensibilizados, a determinados alrgenos, produzem anticorpos especficos tipo IgE que se ligam a superfcie de mastcitos e basfilos atravs de receptores de alta afinidade para a poro Fc. Aps novo contato, o alrgeno se liga na IGE, presente na superfcie de mastcitos, promovendo a degranulao dos mesmos, com liberao de histamina, substncias derivadas de lipdeos (prostaglandina e leucotrienos) e citocinas. Eosinfilos tambm so recrutados para esse stio inflamatrio e liberam uma protena catinica com amplificao da resposta alrgica (11).

A hiperreatividade nasal manifesta pelo aparecimento de sintomas como: rinorria hialina, prurido e obstruo nasal, que podem regredir espontaneamente ou com tratamento adequado (7). H relao dos sintomas, acima descritos, com a exposio a determinados alrgenos. Entre esses os mais comuns, no nosso meio, so: caros da poeira domiciliar, antgenos de barata, fungos, epitlio de animais e polens.

A durao dos sintomas a rinite determina uma classificao desta em: persistente - mais de quatro dias por semana ou mais de quatro semanas - ou intermitente - menos de quatro dias por semana ou menos de quatro semanas.

Existe ainda a classificao considerando a gravidade dos sintomas: leve, moderada e grave, a depender da influncia no sono e nas atividades dirias (12). Os achados de exame fsico so inespecficos e incluem palidez de mucosa e hipertrofia de cornetos inferiores, ou aqueles relacionados s doenas associadas, como: sinusites e otites.

O diagnstico clnico, mas pode envolver testes laboratoriais para deteco de IgE livre ou ligada a clula. Os testes cutneos especficos para alrgenos inalatrios constituem um importante instrumento para confirmao da rinite alrgica e para deteco dos alrgenos mais envolvidos na patognese da doena, alm de programao de tratamento imunoterpico especfico (12). A deteco de IgE especfica tambm pode ser realizada in vitro, atravs de testes sricos de RAST.

O tratamento da rinite alrgica envolve, alm do controle ambiental, o uso de medicaes que previnem a degranulao de mastcitos e modulam a resposta imune (12). Pacientes submetidos a tratamento com corticosterides ou imunoterpicos tem mudana no padro de resposta imune de Th2 para Th1, com aumento de produo de interferon-gama (9).


OBJETIVO

Avaliar grupo de pacientes com queixa espontnea de rinossinusite alrgica de acordo com: sintomas mais freqentemente referidos, sinais observados em exame vdeo-endoscpico, positividade dos testes de hipersensibilidade cutnea e associao com broncoespasmo.


CASUSTICA E MTODO

O total de pacientes do trabalho foi de 45, destes foram selecionados 39 pacientes, entre 10-35 anos, com queixa espontnea de rinossinusite alrgica, inflamao da mucosa nasal e, ao menos um dos sintomas seguintes: congesto nasal, hiposmia, rinorria, espirros ou prurido; conforme preconizado no II Consenso Brasileiro sobre Rinites (3).

Foi realizado questionrio clnico sobre o histrico da patologia e os principais sintomas apresentados. O antecedente de broncoespasmo foi avaliado atravs de questionrio sobre avaliao mdica provocada por queixa respiratria. Foram realizados ainda exames clnicos otorrinolaringolgicos completos e vdeo endoscopia naso-sinusal, em todos os pacientes, realizados pelo mesmo profissional, com mais de 5 anos de experincia.

Todos os pacientes foram submetidos a testes de hipersensibilidade cutnea, realizados pelo mesmo profissional, com mais de 5 anos de experincia. Os antgenos testados foram: tabaco, gramneas, caros da poeira domiciliar, epitlio de co e de gato, fungos, flores e l,utilizando-se o prick testR. O teste foi realizado colocando-se 1 gota de cada alrgeno no antebrao do paciente, seguido de punctura local. O controle positivo foi realizado com histamina e o negativo com o diluente da bateria escolhida; neste caso utilizamos a bateria da FDA. A leitura foi realizada aps 15 minutos, atravs das medidas dos dimetros ortogonais da ppula surgida. O resultado foi considerado positivo quando houve indurao, no ponto de inoculao de um alrgeno testado, com dimetro maior ou igual a 3mm.

O critrio de excluso foi a no realizao de todos os exames no servio credenciado, com os critrios j citados. Todos os pacientes relacionados assinaram termo de cincia e consentimento esclarecido e a pesquisa foi previamente analisada e aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa, em novembro de 2004, CAAE - 0022.0.057.000-04.


RESULTADOS

Os principais sintomas referidos pelos pacientes, em resposta ao questionamento do investigador, foram: prurido nasal (96,5%), obstruo nasal (93%), espirros (93%), rinorria hialina (82,7%), prurido farngeo (65,5%), prurido ocular (62%) e lacrimejamento (55%) (Grfico 1).


Grfico 1.



Quando questionados sobre passado de broncoespasmo, 14% dos pacientes confirmaram ter apresentado 1 ou mais eventos de broncoespasmo, contra 86% que referiram nunca ter apresentado um episdio (Grfico 2).


Grfico 2.



Submetidos avaliao rinoscpica externa e a vdeo-endoscopia naso-sinusal, os principais achados obtidos foram: hipertrofia de cornetos inferiores (69%) (Figura 1), palidez mucosa (65,5%), desvio septal (41,3%) e hipertrofia de cornetos mdios (11%).


Figura 1. Desvio septal - Pontos pretos - esporo septal encostando no corneto mdio.



Na ltima etapa de avaliao destes pacientes realizamos o prick testR. Os resultados foram avaliados de acordo com os critrios j descritos. A resposta positiva do teste cutneo foi obtida em 73% dos pacientes, enquanto a resposta negativa ao teste cutneo foi observada em 27% dos pacientes que procuraram o servio de otorrinolaringologia, com queixas compatveis com rinossinusite alrgica, de acordo com o II Consenso Brasileiro sobre Rinites (Grfico 3).


Grfico 3.



Os principais alrgenos que sensibilizaram os pacientes com queixa de rinite foram: caros da poeira domiciliar (54 %), epitlio de gato (34,6%), epitlio de co (27%), tabaco (23%), l (19,2%), fungos do ar (19,2%), capim (19,2%), flores (7%) e gramneas (7%) (Grfico 4).


Grfico 4.




DISCUSSO

O paciente portador de queixas compatveis com o quadro de rinossinusite alrgica tem sinais e sintomas que variam em freqncia de apresentao, de acordo com o ambiente em que vivem e a poca do ano. Em locais de clima temperado, com sazonalidade mais definida, os paciente apresentam sintomas mais intensos de obstruo e coriza nos invernos rigorosos e na primavera, poca de polinizao. Nos climas tropicais e equatorianos a maior umidade facilita a colonizao fngica do ambiente e pode predispor a manifestaes alrgicas mais intensas durante as estaes chuvosas. As manifestaes observadas variam, de forma idiossincrsica, de acordo com temperatura, higiene ambiental e de acordo com o gentipo do paciente.

O trabalho apresenta as manifestaes mais prevalentes em pacientes moradores de localidade com clima tropical e que pouco diferiram das manifestaes apresentadas em trabalhos realizados em pases de clima temperado, no que diz respeito ao tipo de queixa, mas no foi objeto de nosso estudo a pergunta sobre intensidade e freqncia dos sintomas.


Figura 2. Hipertrofia de corneto inferior - Ponto preto nico-septo nasal Ponto preto triplo: hipertrofia do corneto inferior, ocupando mais que 75% da rea respiratria.



Observamos a associao entre o teste de sensibilizao cutnea e a queixa de rinite alrgica, e o resultado foi de 73% de correlao, o que est de acordo com a literatura, que apresenta correlao positiva entre 60- 70% dos pacientes. A freqncia de alrgenos sensibilizantes tambm foi semelhante, mostrando uma maior prevalncia para os caros da poeira domiciliar.

Importante frisar a positividade do tabaco nos testes alrgicos (23%), uma vez que esta substncia no leva a uma resposta IgE-mediada, sugerindo reao de irritao primria na pele e no positividade de teste cutneo. Finalmente, observou-se tambm a baixa freqncia de queixas de manifestaes de broncoespasmo em pacientes portadores de rinite alrgica, 14%. Esta observao interessante, pois, nos trabalhos que abordam os portadores de broncoespasmo, a freqncia de queixa de rinite alrgica foi exponencialmente maior, entre 80 e 100% (4-13). Este dado poderia ser avaliado como se o broncoespasmo pudesse representar uma doena mais avanada e sistmica, em relao rinite, e com isso, os pacientes que desenvolveriam broncoespasmo, antes j teriam apresentados episdios mais brandos em outros stios, como a rinite ou a dermatite. As manifestaes observadas variam de forma idiossincrsica de acordo com temperatura, higiene ambiental e de acordo com o gentipo do paciente (12-15).


CONCLUSO

As manifestaes otorrinolaringolgicas de rinite alrgica no foram diferentes das observadas na literatura e no consenso. Os resultados dos exames dependem da tcnica utilizada, interpretao correta dos mesmos e da qualidade do equipamento utilizado. Particularmente nos achados dos testes cutneos, contamos ainda com variaes nos resultados relacionados com a escolha dos antgenos e da marca dos extratos em estudo.


REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS

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1. Especialista em Otorrinolaringologia e em Medicina Legal. Professor Assistente de Cirurgia Crvico- Facial da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia Crvico- Facial da Santa Casa da Bahia, Hospital santa Izabel; e Professor Titular de Anantomia Crvico - Facial da UNIME - BA.
2. Doutor em Otorrinolaringologia pela USP. Chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia Crvico-Facial da Santa Casa de Sade da Bahia, Hospital Santa Izabel.
3. Mestre em Patologia pela Fio Cruz/ UFBa. Professora Assistente da Disciplinade de Otorrinolaringologia e Cirurgia Crvico- Facial da Santa Casa de Sade da Bahia, Hospital Santa Izabel.
4. Especialista em Otorrinolaringologia pela Santa Casa de Sade da Bahia, especialista em Imunologia pela USP. Alergologista e Imunologista da Alergon.

Instituio: Santa Casa de Misericrdia da Bahia.

Endereo para correspondncia:
Adriano Santana Fonseca
Rua das Patativas, 43 - Apto 1004 - Imbui
Salvador/BA - CEP 41720-100
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