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Ano: 2007  Vol. 11   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Estudo Experimental de Corticide Injetvel em Microcirurgia Larngea
Experimental Study of Injetable Corticoid In Laringeal Microsurgery
Author(s):
Bruno Leonardo Freire de Alencar1, Eduardo Baptistella2, Osvaldo Malafaia3, Nicolau Gregori Czeczko4, Tiago Fernando Scopel5, Fabiano de Trotta6, Ana Flvia Cardoso Buarque Costa6, Sandra Sayuri Watanabe7, Thanara Pruner da Silva8
Palavras-chave:
Corticosterides. Cicatrizao. Prega vocal. Porcos.
Resumo:

Objetivo: Avaliao macroscpica da presena de sinquias e quantificao comparativa da deposio de fibras de colgeno total em pregas vocais aps exrese de fragmento de mucosa a frio, com, ou sem, o uso de corticide injetvel local. Tipo: experimental controlado. Mtodo: utilizaram-se 12 porcos da raa larger white anestesiados para exrese de fragmento de mucosa de borda livre da prega vocal direita e posterior diviso em dois grupos: controle, privados de corticide injetvel, com procedimento cirrgico em prega vocal direita; experimento, animais com injeo de corticide em prega vocal direita pr- procedimento cirrgico. Aps o 30 dia, procedeu-se eutanasia para coleta de fragmentos das pregas vocais, posteriormente coradas pela tcnica de picrosirius red e analisadas sob luz polarizada para quantificao depsito de colgeno total. Resultados: No se observou sinquias no tero anterior das pregas vocais operadas nos grupos estudados. No controle, a mdia da rea do depsito nas pregas vocais esquerdas no operadas foi de 3116,33 micrmetros quadrados e das direitas operadas, 2353,28 micrmetros quadrados. No experimento foram observados os valores de 3526,05 micrmetros quadrados e 2167,92 micrmetros quadrados respectivamente. O corticide injetado na prega vocal operada no promoveu diminuio de depsito de colgeno total (p=0,1320). Concluses: No se observaram operado e sem corticide. sinquias macroscpicas no modelo experimental. A injeo no significativa de depsito do colgeno total em micrmetros quadrados, em comparao ao controle de corticide na lmina prpria das pregas vocais dos animais promoveu diminuio.

INTRODUO

A lmina prpria tem papel fundamental na viscosidade, contratilidade e formao de onda mucosa da prega vocal. Seu bom funcionamento determinante para o incio e manuteno da vibrao sustentada pelo fenmeno de Bernoulli (1). Os seres humanos podem emitir sons dentro de uma ampla faixa de freqncia e intensidade, com uma grande variedade de qualidades tonais. Para isso, utilizam suas pregas vocais, que possuem caractersticas histolgicas e estruturais muito bem adaptadas funo de fonao. Do ponto de vista fonatrio, a noo mais importante da histologia da prega vocal que ela constitui uma estrutura com mltiplas camadas, que tm propriedades mecnicas diferentes. A prega vocal no funciona como um vibrador de estrutura nica, como a corda de um instrumento musical, mas sim como um vibrador de mltiplas camadas diferentes. Esta estrutura laminar permite a ampla gama de ajustes de freqncia e intensidade da voz humana (2). FRIEDRICH et al (1993) reforam o conceito da estrutura complexa da prega vocal, que a base da compreenso da capacidade vocal humana (3).

As tcnicas de microflap foram desenvolvidas para permitir dissecao e exciso de cistos, plipos e ndulos maduros na camada superficial da lmina prpria, enquanto se preservam a camada mucosa normal adjacente e o ligamento vocal subjacente (4,5,6). Seu objetivo minimizar a formao de cicatriz e conseqente endurecimento com formao de sinquias na cobertura mucosa responsveis pelo prejuzo da vibrao da prega vocal.

Estudos clnicos realizados com o objetivo de avaliar os efeitos do uso de corticide injetado na lmina prpria da prega vocal, com o auxlio de fibroscpico em cirurgia larngea sob anestesia local sem causar leso da estrutura, apontaram seu efeito benfico no tratamento de leses fonotraumticas, tais como ndulos vocais e edema de Reinke, relacionando-se com melhora da qualidade vocal, diminuio do tempo de fonoterapia e, na maioria dos casos, remisso das leses (7,8).

Tambm h relato de melhora no fechamento gltico e da qualidade vocal aps a injeo do corticide imediatamente seguida pelo microflap (9). Porm, um estudo realizado em modelo canino, no correlacionou a injeo de corticide pr-microflap com diminuio da cicatrizao no grupo experimental, assim como no revelou diferena na funo da prega vocal medida por meio de videoestroboscopia (10).

A formao de cicatriz nas camadas da lmina prpria das pregas vocais resulta na relao anormal entre corpo e cobertura mucosa, comprometendo seu deslizamento sobre o corpo, levando a diminuio da onda mucosa. Se a cicatriz piorar, o segmento sem onda mucosa pode aumentar agravando a disfonia. H relatos comprovando ser esta a razo mais comum de disfonia (35%), seguida da cirurgia endolarngea (11).

Os corticoesterides sistmicos, ou injetados nas pregas vocais, so freqentemente usados em associao ao microflap larngeo na tentativa de se prevenir a formao de cicatriz, desta forma assegurando melhor qualidade vocal. Os corticides sistmicos atrasam a cicatrizao levando a uma melhor organizao dos tecidos cicatriciais, no entanto, seus efeitos sobre as pregas vocais no esto bem esclarecidos (10).

Terapias adjuvantes tm sido investigadas para ajudar a modular o processo cicatricial na prega vocal, aps exciso de sua cobertura mucosa. Corticoesterides sistmico ou tpico (12), resfriamento prvio ao procedimento cirrgico, cola de fibrina dentre outros mtodos tm sido usados no sentido de melhorar a cicatrizao da cobertura mucosa aps o procedimento fonocirrgico (13).


OBJETIVOS

A partir da reviso da literatura consultada, objetivou-se:

a. Observar macroscopicamente a presena de sinquias em cordas vocias aps exrese de fragmento de mucosa com instrumento frio com e sem o uso de corticide injetado na prega vocal.

b. Quantificar comparativamente a deposio das fibras de colgeno total em pregas vocais sunas submetidas a exrese de fragmento de mucosa com e sem o uso de corticoterapia injetvel.


MTODO

Estudo realizado na Fazenda Experimental da Universidade Federal do Paran - UFPR, sediada no municpio de Piraquara, aps aprovao dos documentos necessrios realizao do experimento, pelo comit de tica em pesquisa do Hospital Angelina Caron sob o protocolo nmero 008-2005. Para tanto, foram obedecidos os princpios do Colgio Brasileiro de Experimentao Experimental-COBEA e as recomendaes de eutansia para animais experimentais propostas por Close e pelo Internacional Comitee on Veterinary Gross Anatomical Nomenclature.

Foram utilizados doze porcos da raa larger white (Suideo Sus), sendo sete machos e cinco fmeas, com idade varivel de 27 a 31 dias, mdia ponderal de 10,1kg (8,7 Kg a 11,5 kg). Os animais foram divididos aleatoriamente em dois grupos numericamente iguais: (Quadro 1).




No grupo controle foi realizada cirrgia em prega vocal direita sem a utilizao de corticide injetvel. O procedimento cirrgico de exrese do fragmento mucoso da prega vocal direita foi realizado com tesoura larngea, iniciando com a preenso da mucosa do tero anterior do bordo livre da prega vocal direita, com pina de preenso de Bouchayer (Microfrance). A seguir, procedeu-se o corte de cerca de dois milmetros na mucosa apreendida com tesoura curva larngea para a esquerda. A prega vocal esquerda do controle no sofreu manipulao cirrgica.

No grupo experimento, antes de realizar o procedimento cirrgico de exrese dos fragmentos de mucosa da prega vocal direita no grupo experimento, injetou-se 01ml de fosfato dissdico de dexametasona, com (venescalp) agulha 23G em cada prega vocal, guiado com pina de preenso de Bouchayer (Microfrance). O venescalp foi introduzido no tero anterior das pregas vocais direita e esquerda em sua camada superficial da lmina prpria, nos seis animais do experimento. A exrese do fragmento mucoso da prega vocal direita foi realizado com tesoura larngea, iniciando-se logo aps a injeo de corticide com a preenso da mucosa do tero anterior do bordo livre da prega vocal direita, com pina de preenso de Bouchayer (Microfrance). A seguir procedeu-se o corte de aproximadamente dois milmetros da mucosa apreendida com tesoura curva larngea para a esquerda. A prega vocal esquerda no foi submetida a exrese de fragmento mucoso, apenas recebendo injeo de corticide.

A eutansia dos animais foi realizada 30 dias aps o procedimento cirrgico, no abatedouro da Fazenda Experimental da UFPR, sendo seguida pela retirada de toda a laringe do animal para anlise das pregas vocais. A anlise macroscpica de glote no tero anterior das pregas vocais objetivava pesquisa de presena, ou ausncia, de sinquias ps-operatrias; em seguida se realizou inciso longitudinal ventral na laringe com bisturi lmina n15 para exposio das pregas vocais e nova anlise macroscpica de presena, ou ausncia, de sinquias ps-operatrias; uma nova inciso foi realizada rente cartilagem tireide para exrese de fragmento mucoso da prega vocal.

A leitura das lminas foi realizada atravs do programa Pro-image-plus 4.5 para Windows em um computador Pentium IV acoplado ao microscpio Olympus BX50 e cmera de vdeo Sony, calibrado previamente em micrmetros com objetiva de 20 vezes, esse programa fez a leitura de tecidos corados com picrosirius red, inicialmente analisando a caracterstca microscpica do tecido como epitlio e submucosa. Com um comando no sistema Pro-image-plus 4.5, sucedeu-se a polarizao da imagem para anlise de depsito de colgeno feita atravs das cores do tecido. As medidas foram transferidas para o programa Excel Windows.

Tambm foi medida a fibroplasia (em micrmetros quadrados), que consiste na deposio de colgeno na superfcie da mucosa decorrente do processo cicatricial.

Para avaliao estatstica utilizou-se comparao pareada (lado direito com lado esquerdo (intra-grupo) com auxlio do teste no-paramtrico de Wilcoxon. Quando realizadas comparaes de resultados inter- grupos, aplicou-se o teste no paramtrico de Mann-Whitney. Em todas as comparaes efetuadas, a hiptese nula correspondeu a resultados iguais no grupos pareados e a hiptese alternativa, a resultados diferentes. Para tanto admitiu-se um valor de p < 0,05 como nvel de significncia.


RESULTADOS

A anlise macroscpica evidenciou ausncia de sinquias na mucosa larngea ps-operatria, nos dois grupos estudados.

Realizada a polarizao da imagem, pode-se diferenciar o tecido colgeno objeto da pesquisa do tecido no-colgeno, observando o carter birrefringente do colgeno, colorao laranja e vermelho, quando comparada com a substncia no-colgeno de colorao enegrecida (Figura 1); (Figura 2).


Figura 1. Exemplo de Lmina do animal (Amostra / E-D3) corada pela tcnica de Picrosirius Red demonstrando tecido conjuntivo da lmina prpria antes da polarizao (aumento
400x).


Figura 2. Exemplo de lmina do animal (Amostra / E-D3) corada pela tcnica de Picrosirius Red demonstrando o tecido conjuntivo aps polarizao (aumento 400x).



No grupo controle (animais no submetidos a injeo de corticide na prega vocal) a mdia da rea de depsito na submucosa das pregas vocais esquerdas no submetidas a leso cirrgica foi de 3116,33 micrmetros quadrados e das pregas vocais direitas submetidas a leso cirrgica foi de 2353,29 micrmetros quadrados (Tabela 1).




No experimento (animais submetidos a injeo de corticide na prega vocal) os valores observados foram, 3526,05 micrmetros quadrados e 2167,92 micrmetros quadrados respectivamente (Tabela 1).

Ao se comparar o depsito de colgeno do controle sem leso versus o controle com leso, observou-se p = 0,0464, evidenciando que a diferena entre a quantidade de colgeno total entre os grupos comparados foi estatisticamente significativa (Quadro 2).



A mesma comparao realizada entre o controle sem leso versus o experimento com leso revelou p = 0,0043, tambm revelando deiferena significativa da quantidade de colgeno total depositado nas pregas vocais dos grupos comparados (Quadro 2). Comparando-se experimento sem leso versus controle com leso obtivemos p = 0,0065; na comparao experimento sem leso versus experimento com leso, p = 0,0277, o que evidenciou a significncia estatstica, ou seja, houve diferena entre a quantidade de colgeno total entre os grupos comparados (Quadro 2).


DISCUSSO

Na reviso de literatura realizada, apenas um trabalho comparando cirurgia endolarngea em modelos experimentais animais foi encontrado. Nele era realizada comparao entre pregas vocais de co, porco e macaco, observando a quantidade de deposio de colgeno, fibras de elastina e tecido amorfo e sua concluso foi que as pregas vocais do porco e do co apresentam maior concentrao de fibras elsticas e colgeno nas camadas profundas da lmina prpria, assemelhando-se s caractersticas histolgicas da prega vocal humana mais do que a do macaco. As pregas vocais sunas e caninas apresentam um plano de disseco do "microflap" que mais se assemelhava humana (14).

Tambm foram encontrados dois trabalhos relatando a utilizao do corticide em leses de pregas vocais. Um estudo clnico relatou melhora no fechamento gltico e na qualidade vocal aps a injeo de corticide imediatamente seguida do "microflap" nas cordas vocais. E um estudo experimental com modelo canino, que utilizou a injeo de corticosterides antes do "microflap" , concluiu que, apesar dos corticides causarem atraso no processo cicatricial, tanto no infiltrado inflamatrio, como na neovascularizao, no implicou melhoras quantitativa nem qualitativa anlise estroboscpica da laringe (9,10).


Os corticides sistmicos agem promovendo atraso da cicatrizao propiciando melhor organizao do tecido cicatricial e freqentemente so utilizados em associao ao microflap larngeo na tentativa de prevenir formao de cicatrizes, desta forma permitindo melhor qualidade vocal. Em relao ao uso dos corticides injetveis na prega vocal, ainda no h muitas informaes disponveis na literatura (10).

No presente estudo, observou-se diminuio de depsito de colgeno total no grupo operado com corticide em relao ao grupo operado sem corticide, porm concordando com a literatura, essa diminuio no foi significativa. 10

Ocorreu diferena significativa na comparao dos grupos em relao cirurgia (com ou sem leso), observado tanto no experimento quanto no controle. Nos que sofreram cirurgia (leso) houve menor depsito de colgeno total.

Ausncia de relevncia estatstica na diminuio do colgeno total no grupo operado com corticide observada neste trabalho permite observar a necessidade de mais estudos experimentais com objetivos de avaliar a ao dessas substncias em reas cicatriciais de pregas vocais, embora muitos estudos clnicos comprovem sua utilizao com melhora da qualidade vocal em pacientes com leses fonotraumtricas (ndulos vocais, plipos e edema de Reinke), sem leses cicatriciais (excisionais) 7,8.


CONCLUSES

Os resultados obtidos neste estudo experimental com sunos permitem concluir:

a. No foi observada presena de sinquias no modelo experimental de exrese de fragmento de mucosa nas bordas livres com instrumento frio, com, ou sem, uso de corticide injetado na prega vocal anlise macroscpica.

b. A utilizao de corticide injetado na lmina prpria das pregas vocais submetidas a exrese de fragmento de mucosa da borda livre com instrumento frio, promoveu diminuio no significativa do depsito do colgeno total na submucosa quantificado pela microscopia ptica com auxlio do programa Pro-image-plus 4.5.


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1. Mdico Otorrinolaringologista e Mestre em Cirurgia pelo IPEM.
2. Mdico Otorrinolaringologista do Centro Mdico Especializado Baptistella e Preceptor de Residncia em Otorrinolaringologia do Hospital Angelina Caron.
3. Livre Docente pela Faculdade Federal do Paran. Professor Titular da UFPR, Diretor Cientfico do Colgio Brasileiro de Cirurgia Digestiva, Coordenador do Instituto de Pesquisas Mdicas do HUEC e Professor Titular da Disciplina de Clnica Cirrgica da FEPAR.
4. Doutor em Cincias da Sade pela Faculdade Federal do Paran. Integrante da Secretaria de Estado de Adiministrao do Paran, Mdico da HUEC, Professor da Faculdade Evanglica do Paran e Professor Adjunto IV da Universidade Federal do Paran.
5. Mdico Residente em Otorrinolaringologia no Hospital Universitrio Evanglico de Curitiba - Primeiro Ano.
6. Acadmico de Medicina da Faculdade Evanglica do Paran - Dcimo Segundo Perodo.
7. Acadmina de Medicina da Faculdade Evanglica do Paran - Dcimo Perodo.
8. Acadmica de Medicina da Pontifcia Universidade Catlica do Paran - dcimo perodo)

Endereo para correspondncia:
Dr. Eduardo Baptistella
Avenida Joo Gualberto, 1795 - Conj 01 Juvev
Curitiba/PR - CEP 80030-001
Fax: (41) 3039-8878
e-mail: fabiano_trotta@yahoo.com.br

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da R@IO em 13 de outubro de 2007. Cod. 343. Artigo aceito em 2 de novembro de 2007.
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