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Ano: 2007  Vol. 11   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Tesoura Curva Ultrassnica na Realizao de Amigdalectomia: Ensaio Clnico Comparativo entre esta Nova Tcnica Cirrgica e a Tcnica com Bisturi de Lmina Fria
Ultrasonic Curved Shears in Tonsillectomy: Comparative Clinical Trial Between this New Surgical Technique and the Technique with the Cold Blade Bistoury
Author(s):
Raquel Salomone1, Adriana Jordo Visioli2, Marcio Monteiro Aquino3, Ernesto Narutomo Takahashi3, Ccero Matsuyama4
Palavras-chave:
Tonsilectomia. Hemorragia. Dor.
Resumo:

Introduo: Tonsilectomia a cirurgia de maior freqncia na clnica otorrinolaringolgica, entretanto so poucos os estudos voltados a estabelecer a melhor tcnica para esse tipo de operao. O bisturi ultracision comeou a ser usado na otorrinolaringologia em 1999 e atua promovendo corte e coagulao. Objetivo: Comparar o tempo cirrgico, sangramento e hemostasia trans-operatrios alem de dor, aspecto cicatricial da loja tonsilar e uso de medicao analgsica no ps-operatrio de pacientes submetidos a tonsilectomia (lmina fria e tesoura curva ultrassnica). Casustica e Mtodo: Cem pacientes, de ambos os sexo e com idades entre 03 a 10 anos, foram submetidos a tonsilectomia com tesoura curva ultrassnica (grupo 1; n=50) e tonsilectomia com bisturi de lmina fria (grupo 2; n=50) cuja os parmetros, previamente estabelecidos, avaliados atravs de um protocolo padro. A anlise da intensidade da dor foi realizada atravs da escala analgica visual. Resultados: O tempo cirrgico, o tempo de uso do bisturi e a dor foram significativamente menores no grupo 1 (p < 0,001). O volume de sangramento e a proporo de pacientes que necessitaram de sutura para hemostasia intraoperatrios tambm foram significativamente menores no grupo 1 em relao ao grupo 2 (p < 0,001). No houve diferena em relao ao aspecto da loja amigdaliana entre os grupos. Concluso: O uso do ultracision na amigdalectomia esteve associado ao menor tempo cirrgico, menor sangramento intraoperatrio,diminuta necessidade de sutura hemosttica e menor pontuao na dor. Acreditamos que com estes resultados seja possvel o emprego da tesoura ultrassnica na realizao de amigdalectomia

INTRODUO

A tonsilectomia um dos procedimentos cirrgicos mais realizadas em todo o mundo, chegando ao numero de 500 mil cirurgias por ano somente nos EUA (1-2-3-4).

O primeiro relato de exrese de tonsilas palatinas foi realizado por CORNELIUS CELSUS, data de 3 D.C. e permanece at os dias atuais, como a cirurgia mais comum realizada pelos otorrinolaringologistas (1).

As indicaes de amigdalectomia so divididas em absolutas e relativas. No grupo das indicaes absolutas constam a hipertrofia amigdaliana com obstruo de vias areas superiores, sndrome da apnia obstrutiva do sono, suspeita de malignidade, tonsilite hemorrgica, dficit de alimentao, anormalidades de crescimento orofacial e de ocluso dentria. Nas indicaes relativas esto agrupadas as amigdalites recorrentes, as tonsilites com repercusso sistmica (febre reumtica, anti-IgA), abscesso periamigdaliano e tonsilite caseosa (1-8,9).

Com os recentes avanos tecnolgicos, todos os anos surgem novas tcnicas cirrgicas, anestsicas e de terapias coadjuvantes que objetivam diminuir o tempo cirrgico, o sangramento e a dor peri e ps-operatria, minimizando assim, a morbidade e mortalidade associadas as tonsilectomias (3).

Muitas tcnicas de amigdalectomia j foram descritas na literatura como bisturi frio, guilhotina, tesoura bipolar, eletro cautrio, laser de CO2 , laser de KTP (potssio-titnio-fosfato), cautrio de suco modificado por Armstrong, frceps bipolar, coagulador de argnio, micro-agulha, gancho ultrassnico entre outros (3, 4, 5).

O bisturi harmnico surgiu por volta de 1992 e era utilizado apenas em cirurgias laparoscpicas, ginecolgicas e urolgicas. Em meados de 1999, este instrumento comeou a ser pesquisado e utilizado pelos otorrinolaringologistas. OCHI, em 2000, foi o primeiro autor a descrever a utilizao de bisturi ultrassnico na realizao de tonsilectomia (6).

O aparelho ultrassnico composto por um gerador, uma pea de mo (armao e transdutor) e uma lmina. Funciona com energia mecnica vibratria (freqncia ativa de 55,5 kHz). Essa energia mecnica gera uma oscilao da lmina que promove a coagulao superficial das protenas que associada aos movimentos das laminas, produzem a disseco dos tecidos (5).

A quantidade de energia fornecida aos tecidos e os seus efeitos sobre eles dependem de diferentes fatores como o nvel de potencia selecionado (1 a 5), caracterstica da lmina, tenso tecidual, tipo de tecido, patologia e tcnica cirrgica, sendo que quanto maior a potncia, maior a vibrao e consequentemente maior a rea de corte (5) e menor o efeito de coagulao.

Nos estudos publicados anteriormente com o uso de bisturi harmnico na realizao de amigdalectomia, a lmina utilizada pelos autores foi do tipo "gancho" (Figura 1). Nosso estudo relata a experincia com um novo tipo de lmina, a "tesoura curva" (Figura 2).


Figura 1. Lmina tipo "Gancho".


Figura 2. Lmina tipo "tesoura curva".



OBJETIVOS

Avaliar esta nova tcnica cirrgica de amigdalectomia com tesoura harmnica curva comparando o tempo cirrgico, o sangramento intra-operatrio, a dor, a necessidade de uso de analgsico e aspecto da loja amigdaliana no ps- operatrio com a tcnica de bisturi de lmina fria.


CASUSTICA E MTODO

Foram selecionados atravs de anamnese, exame otorrinolaringolgico, nasofibrolaringoscopia e em alguns casos polissonografia, 100 pacientes seqenciais de ambos os sexos, com idade mnima de 03 e mxima de 10 anos, que apresentavam critrios de indicao absoluta para amigdalectomia associados a hipertrofia moderada (maior que 50%) ou grave (maior que 75%) de tonsila farngea. Foram excludos os pacientes que tivessem histria de abscesso periamigdaliano, doenas crnicas, coagulopatias e infeco aguda. Estas crianas foram divididas randomicamente em dois grupos: 50 pacientes (grupo 1) foram submetidos a cirurgia de adenoamigdalectomia com o uso de bisturi harmnico (tesoura curva ultrassnica) e 50 pacientes (grupo 2) submetidos ao mesmo procedimento cirrgico porm com lmina fria e aspirador descolador. Em ambos os grupos, as adenoidectomias foram realizadas no mesmo tempo cirrgico e com o uso de cureta para tonsila farngea (BECKMANN). As cirurgias foram todas realizadas pela mesma cirurgi e no mesmo local, durante os anos de 2005 e 2006, aps a pesquisa ter sido aprovada pelo comit de tica mdica do hospital (protocolo: 2004-0020/5). Todos os responsveis receberam orientao quanto ao mtodo cirrgico a ser aplicado e assinaram um termo de consentimento aprovando-o.

Antes do incio do estudo, a cirurgi passou por um perodo de treinamento prtico especifico com o bisturi harmnico onde foram realizadas 10 cirurgias neste mesmo hospital (curva de aprendizagem) alm de aulas tericas sobre o funcionamento do aparelho ministradas pela tcnica responsvel pelo fabricante.

O aparelho de bisturi harmnico (ultracision) produzido pela Johnson & Johnson e foi concedido pela Ethicon Endo-Surgery. A pea de mo estril e descartvel, tendo sido portanto, utilizada uma por paciente. Foi escolhido como padro a lmina tipo "tesoura curva" na potncia "2". Nenhum dos autores receberam qualquer tipo de financiamento para este estudo, apenas receberam a doao das tesouras curvas ultrassnicas e sua manuteno.

Todos os pacientes foram submetidos anestesia geral sob intubao orotraqueal pelo mesmo anestesista e sob as mesmas medicaes, variando apenas a dosagem, proporcionalmente ao peso do paciente. Os tempos cirrgicos foram seguidos a rigor nos dois grupos (adenoidectomia seguido de tonsilectomia esquerda e posteriormente direita). O incio do tempo de cada cirurgia foi contado a partir do momento que a mesa estava montada, os campos postos e a anti-sepsia feita. O trmino foi considerado no momento que a hemostasia encontrava-se satisfatria para a cirurgi. O tempo de uso do bisturi (harmnico ou frio) iniciava a partir do momento da primeira inciso e terminava na exrese total da tonsila palatina contra lateral.

O sangramento intra-operatrio foi avaliado atravs do volume medido no coletor do aspirador e registrado em mililitros. Tambm foi avaliada a necessidade de hemostasia com sutura, que quando necessria, foi realizada com fio Catghut 3.0 simples agulhado. Tambm foi avaliada a presena de sangramento no ps-operatrio imediato (na sala de recuperao ps-anestsica - RPA), no momento da alta e at o primeiro retorno ambulatorial, aps 5 dias da cirurgia.

A avaliao da dor foi realizada no momento da alta hospitalar e no primeiro retorno ambulatorial pela escala analgica e pelo nmero de doses analgsicas. Foi utilizada a escala analgica-visual (EAV) a qual foi exaustivamente explicada aos pacientes e acompanhantes no momento da internao. Esta escala consiste no desenho de 7 faces, dispostas em forma linear e horizontalmente ordenadas com expresso crescente de dor, da direita para a esquerda (Figura 3). Aps obtida a resposta, o resultado era registrado numericamente, correspondendo 1 a face de menor dor (esquerda) e 7 a de maior dor (direita). Todos os pais ou responsveis receberam a mesma prescrio analgsica e as mesmas orientaes no momento da alta hospitalar: Paracetamol 1 gota/kg de 6/6 horas (dose mxima de 40 gotas de 6/6hs) se a criana se queixasse de dor, alimentao fria e lquida, evitar o esforo fsico e a exposio ao calor. Tambm receberam orientaes para o registro da EAV diariamente, logo aps o despertar do paciente, antes de medic-lo.


Figura 3. Escala analgica-visual da dor.



Os critrios para alta hospitalar foram: a permanncia do paciente no hospital por no mnimo 8 horas aps a cirurgia, diurese presente, ausncia de vmitos ou sangramento ativo.

O aspecto da loja amigdaliana foi classificado visualmente pela oroscopia em 4 categorias: seco, presena de edema, presena de edema e fibrina e presena de cogulo. As avaliaes foram feitas no momento da alta hospitalar e no primeiro retorno ambulatorial.

As avaliaes realizadas no intra-operatrio, RPA e momento da alta foram realizadas pela prpria cirurgi. A avaliao do primeiro retorno ambulatorial, aps 5 dias, foi realizada por outro pesquisador o qual no tinha conhecimento qual o grupo que a criana pertencia (examinador "cego").

Todos os dados coletados foram registrados em um protocolo especfico (Figura 4), sendo que o examinador "cego" teve acesso apenas ao protocolo "B".


Figura 4. Protocolo de estudo.



Anlise estatstica: O tempo cirrgico, a quantidade de sangramento intra-operatrio, a necessidade de hemostasia intra-operatria, a dor ps-operatria (EAV), o aspecto da loja amigdaliana (seco, edema, edema e fibrina ou cogulo) e o nmero de doses de analgsico utilizadas ps-operatrio foram comparados entre os grupos 1 e 2. As variveis contnuas com homocedasticidade e igualdade de varincias (avaliadas atravs do Teste de Levene) foram comparadas utilizando-se o teste t de Student para amostras independentes. As variveis contnuas que no preenchiam esses critrios e as variveis ordinais foram submetidas ao teste no paramtrico U Mann-Whitney. As variveis categricas foram comparadas utilizando-se o teste do qui-quadrado e o teste exato do Fisher. O nvel de significncia adotado foi de 5 % (p < 0,05).


RESULTADOS

Foram analisados 2 grupos de 50 pacientes cada sendo o grupo 1 operados com bisturi harmnico e o grupo 2 operados com bisturi de lmina fria. A Tabela 1 apresenta os dados demogrficos e as caractersticas das amgdalas e adenides dos grupos 1 e 2. No houve diferena estatisticamente significante para idade, sexo e grau de hipertrofia amigdaliana, porm as crianas do grupo 1 apresentavam com maior freqncia hipertrofia severa de adenide (p < 0,001).




Todos os pacientes compareceram com um responsvel na consulta do 5 dias de ps-operatrio.

Nenhum paciente exibiu sangramento intra-operatrio com necessidade de interveno aps a adenoidectomia. Na Tabela 2, so apresentadas as comparaes entre os grupos 1 e 2 quanto ao tempo cirrgico, tempo de uso do bisturi, sangramento e necessidade de sutura intra-operatria, sangramento no ps-operatrio imediato e nos primeiros 5 dias. O tempo cirrgico e o tempo de uso do bisturi foram significativamente menores no grupo 1 (p < 0,001), levando em mdia 2/3 do tempo do grupo 2. No grupo 2, o tempo cirrgico total demorou em mdia 3 minutos a mais que no grupo 1. O volume de sangramento e a proporo de pacientes que necessitaram de sutura para hemostasia intra-operatria tambm foram significativamente menores no grupo 1 em relao ao grupo 2 (p < 0,001). Nenhum paciente apresentou sangramento no ps-operatrio imediato e 7 pacientes (14,0 %), todos do grupo 2 relataram algum tipo de sangramento durante os primeiros 5 dias de ps-operatrio (p = 0,006).




A comparao dos resultados da avaliao da dor aferidos atravs da EAV no ps-operatrio, bem como o nmero de doses de analgsico utilizado entre os grupos esto apresentados na Tabela 3. Este primeiro tambm representado graficamente no Grfico 1. No momento da alta, o grupo 1 apresentou escore 0,3 ponto menor em relao ao grupo 2 (p = 0,04), e no 5 dia ps-operatrio o grupo 1 apresentou escore 1,7 pontos menor em relao ao grupo 2 (p < 0,001). Quarenta crianas (80,0 %) do grupo 1 pontuaram sua dor neste momento com escores 1, 2 ou 3, contra apenas 16 (32,0 %) do grupo 2. O nmero mdio de doses de analgsico utilizado no diferiu significativamente entre os grupos (p = 0,2).


Grfico 1 (A). Porcentagem dos pacientes em relao dor (escala anlogo-visual) no momento da alta hospitalar (p<0,04).
(B). Porcentagem dos pacientes em relao dor (escala anlogo-visual) no quinto dia ps-operatrio (p<0,001).




No houve visualizao de cogulos ou sangramentos nas lojas amigdalianas em nenhum dos pacientes examinados no 5 dia ps-cirrgico. A comparao entre os grupos 1 e 2 em relao ao aspecto da loja amigdaliana neste dia est apresentada na Tabela 4. No houve diferena significante no resultado da incidncia de edema e fibrina quando comparados os grupos.




DISCUSSO

O bisturi harmnico (BH) surgiu por volta de 1992 e esta indicado para incisar tecidos moles, complementando ou substituindo o eletrocautrio (1). O sistema bsico do BH composto por um gerador, um cabo de alimentao, um carrinho e um pedal. O gerador apresenta dois conectores, um eltrico e um de ar, ambos para a pea de mo. A energia eltrica enviada pelo gerador convertida em energia mecnica na pea de mo que aloja o sistema acstico e no vibra quando o sistema ativado (6). A lmina vibra longitudinalmente 55.500 vezes por segundo e a energia mecnica (ultrassnica) transmitida para o extensor da lamina que esta fixado por seis anis de silicone nos pontos de amplitude zero. Esta energia concentrada na ponta distal da lmina transmitindo um mximo de amplitude. O movimento da lmina se acopla com as protenas do tecido rompendo as ligaes de hidrognio e desorganizando-as. As vibraes das protenas produzem um aquecimento secundrio formando um coagulo e selando pequenos vasos.

SOOD et al (10). aps a realizao de 158 amigdalectomias (59 com bisturi harmnico "gancho") e RAMOS (1) aps realizar adenoamigdalectomias em 26 pacientes (13 com bisturi harmnico "gancho") j mostraram uma diferena significativa no tempo cirrgico entre esta tcnica e a convencional. D'AVILA (11), que realizou um estudo prospectivo de 26 pacientes, onde associou microcirurgia ao BH, observou equivalncia no tempo de durao do ato cirrgico em comparao com a tcnica clssica de disseco, com mdia de 14 minutos para cada tonsila. Nosso estudo obteve um resultado em relao ao tempo cirrgico e ao tempo de uso do bisturi significativamente menor no grupo 1, levando, em mdia, 2/3 do tempo do grupo 2. No grupo 2, o tempo cirrgico total demorou, em mdia, 3 minutos a mais que no grupo 1.

Apesar do grau de hipertrofia adenoideana apresentar uma diferena significativa entre os grupos, acreditamos que este dado no seja um vis dos resultados pois o grupo que apresentou um grau de hipertrofia maior (grupo 1) foi o mesmo que apresentou o tempo cirrgico e o sangramento intra-operatrio menor.

Em relao ao sangramento durante a cirurgia, SOOD (10) relata que todos os procedimentos realizados com bisturi frio apresentaram um volume de sangramento maior alm de se fazer aumentada a necessidade de hemostasia com fio cirrgico. J os pacientes operados com BH por este autor, apenas 15,4% necessitaram de sutura para hemostasia. D'AVILA (11), com o auxilio do microscpio, refere que obteve um excelente controle do sangramento intra-operatrio e que somente 50% dos pacientes necessitaram de cauterizao com o bisturi eltrico bipolar dos vasos mais calibrosos. Este autor refere tambm que no houve nenhuma complicao hemorrgica no ps-operatrio imediato e/ou tardio. Segundo Andra13, a microcirurgia de tonsilas proporciona menor sangramento durante a cirurgia como no ps-operatrio, devido melhor preservao das estruturas e hemostasia vascular mais eficaz. No nosso estudo, nenhum paciente apresentou sangramento no ps-operatrio imediato (RPA). O volume de sangramento e a proporo de pacientes que necessitaram de sutura para hemostasia intra-operatrios foram significativamente menores no grupo 1 em relao ao grupo 2 (p<0,001). Nosso estudo estatstico tambm encontrou um RR de crianas do grupo 2 necessitarem de sutura para hemostasia no intra-operatrio 2,0 vezes (1,1 a 4,0) maior que o risco do grupo 1 (p = 0,01). No foi possvel distinguir se o sangramento foi amigdaliano ou adenoideano mesmo assim, o RR de crianas do grupo 2 relatarem sangramento nos primeiros 5 dias de ps-operatrio foi de 2,2 vezes (IC 95% 1,7 a 2,7) o risco do grupo 1. O coeficiente de correlao de Pearson entre a durao da cirurgia e a quantidade de sangramento foi de 0,23 para o grupo 1 (p<0,1) e de 0,33 para o grupo 2 (p<0,02) havendo correlao significativa entre a quantidade de sangramento intra-operatrio e o tempo de cirurgia no grupo 2.

Um estudo prospectivo com 58 pacientes realizado por GERALDO D. SANT ANNA (12) quantificou a dor ps-operatria em adultos e crianas com mais de cinco anos de idade submetidos a tonsilectomia eletiva e demonstrou um padro distinto na dor ps-operatria entre indivduos maiores e menores de 10 anos de idade sendo a intensidade da dor referida, seu decrscimo e seu desaparecimento menor para o grupo de 10 anos ou menos, do que nos pacientes de 11 anos ou mais. Tambm concluiu que a diferena manteve-se no sentido da menor freqncia de emprego de analgsicos e no retorno precoce a uma dieta normal.

Alguns autores relatam ausncia de dor no ps-operatrio imediato, entretanto, a dor nos dias subseqentes no foi estatisticamente diferente em relao ao bisturi frio e o harmonico (2). RAMOS (1) encontrou dor no ps-operatrio imediato maior no grupo operado com BH (30,8% dos casos) que no controle (7,7%). ANDRA (13) conclui que a diminuio da dor nas tonsilectomias a frio com o uso de microscpio se deve a identificao e preservao de estruturas nervosas perifricas, principalmente de ramos do nervo glossofarngeo (1-2), assim como a hemostasia mais eficiente. Outros autores comparam a cirurgia de eletrocoagulao com disseco a frio e mostram que a tcnica a frio causa menos dor no pos operatrio, porm a eletrocoagulao apresenta menor sangramento (1-2). Nosso estudo no encontrou diferena significativa em relao a dor do ps-operatrio imediato (RPA). A dor neste perodo pode sofrer ao do uso de analgsico no intra-operatrio pelo anestesista.

Entretanto, no ps-operatrio tardio, houve uma diminuio importante da dor nos pacientes operados com a tesoura curva ultrassnica. O RR de uma criana submetida a amigdalectomia com o uso do ultracision apresentar escore < 3 de dor (EAV) no 5 dia ps-operatrio foi de 3,1 vezes (IC95% 1,8 a 5,6) o risco das crianas submetidas cirurgia convencional.

Estudos eletrofisiologicos demonstram que estimulao nociva pode induzir, por ativao das fibras C aferentes, mudanas de longa durao na excitabilidade dos neurnios do corno dorsal. A hiperexcitabilidade sustentada da medula espinhal produzida por estimulo macio nociceptivo pode contribuir para dor ps operatria, o bisturi harmnico que causa leso tecidual mnima e um uso reduzido da eletrocoagulao pode resultar em estimulo nociceptivo diminudo e desse modo, em nvel diminudo de dor ps operatrio (3).

No primeiro ps-operatrio realizado por RAMOS, 69,2% dos pacientes operados com bisturi frio e 30,8% dos pacientes operados com BH apresentaram edema. Todos os pacientes do primeiro grupo e 46,1% dos pacientes do segundo grupo tinham fibrina nesse perodo. Somente um paciente do grupo 1 (7,7%) referiu sangramento e nenhum no grupo 2. Um paciente de cada grupo apresentava cogulos nas lojas. Nosso estudo mostra, no primeiro ps-operatrio tardio, realizado cinco dias aps a cirurgia, dos pacientes operados BH 98,0% (49) apresentavam fibrina em loja amgdaliana, 50,0% (25) edema. Dos operados com bisturi frio, (50) foram encontradas 100% (50) fibrina e 38% (19) de edema entretanto, no houve diferena significativa entre os grupos. Nenhum dos dois grupos apresentou cogulo ou sangramento.


CONCLUSO

O uso do ultracision na amigdalectomia esteve associado ao menor tempo cirrgico, menor sangramento intra-operatrio, diminuta necessidade de sutura hemosttica e menor pontuao na dor (EAV). Os aspectos ps-operatrios das lojas amigdalianas no apresentaram diferena significativa. Acreditamos com isso, que seja possvel o emprego da tesoura ultrassnica na realizao de amigdalectomia.


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1. Mdica Otorrinolaringologista.
2. Mdica Residente em Otorrinolaringologia do Hospital CEMA - So Paulo.
3. Mdico Otorrinolaringologista e Preceptor da Residncia Mdica do Instituto CEMA - So Paulo.
4. Mestre e Professor Doutor em Otorrinolaringologia pela UNIFESP/EPM - So Paulo. Coordenador da Residncia Mdica de Otorrinolaringologia do Instituto CEMA - So Paulo.

Instituio: Hospital CEMA.

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Raquel Salomone
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Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da R@IO em 13 de outubro de 2007. Cod. 344. Artigo aceito em 2 de novembro de 2007.
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