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Ano: 2007  Vol. 11   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Leses Parciais no Segmento Intratemporal do Nervo Facial. Enxerto Total ou Reconstruo Parcial?
Partial Lesions of the Intratemporal Segment of the Facial Nerve. Graft or Partial Reconstruction?
Author(s):
Ricardo Ferreira Bento1, Raquel Salomone2, Rubens Brito Neto3, Robinson Koiji Tsuji4, Mariana Hausen5
Palavras-chave:
Paralisia facial. Trauma. Anastomose. Tratamento cirrgico. Enxerto.
Resumo:

Introduo: Traumas na regio de cabea e pescoo podem produzir leses parciais no segmento intratemporal do nervo facial. Quando isto ocorre, o cirurgio deve optar no intra-operatrio pela reconstruo parcial ou eliminar o segmento parcialmente lesado e interpor um enxerto? Objetivo: Apresentar os resultados obtidos no reparo de leses parciais no segmento intratemporal do nervo facial. Casustica e Mtodo: Realizou-se um estudo retrospectivo de 42 pacientes no perodo entre 1988 e 2005 que apresentavam leso parcial no segmento intratemporal do nervo facial. Estes pacientes foram divididos em: Grupo 1 - Casos em que foi interposto enxerto parcial na parte preservada do nervo (12 pacientes). Grupo 2 - Casos em que se manteve a parte preservada e realizou-se tubolizao com fascia do msculo temporal ( 8 pacientes). Grupo 3 - Casos os quais se optou por seccionar as partes do nervo lesado (proximal e distal) e interpor enxerto total de nervo sural (22 pacientes). Resultados: Fratura do osso temporal foi a causa mais incidente em todos os grupos seguido por iatrognia e projtil de arma de fogo (p>0.005). Pacientes com resultado menor ou igual a III na escala House-Brackmann somaram 8,3% (1) no grupo 1, 0,0%(0) no grupo 2 e 68.2%(15) no grupo 3(p<0.001). Discusso: Ainda existe muita controvrsia quanto ao tratamento de leso parcial do nervo facial. Concluses: Em nossa casustica os melhores resultados foram obtidos quando se optou pela realizao do enxerto total do nevo facial quando comparado aos resultados dos grupos em que o nervo foi parcialmente preservado e/ou realizado tubolizao

INTRODUO

Leses traumticas no segmento intratemporal do nervo facial podem ser causadas devido fratura do osso temporal (1,2,3), ferimento por arma de fogo ou leso iatrognica ocorrida durante as cirurgias otolgicas(1,2,3).

Apesar do numero de leses iatrognicas estarem diminuindo devido ao constante aperfeioamento dos cirurgies otolgicos e tambm a popularizao do monitoramento intra-operatrio do nervo facial, algumas centenas de casos foram tratados em nosso servio nestes ltimos 15 anos. Por outro lado, outras etiologias de leses traumticas deste nervo tm crescido principalmente nas grandes cidades, devido ao aumento da violncia (acidentes automobilsticos, quedas, terrorismo e violncia urbana).

Nosso hospital referencia para os casos de emergncias traumticas ocorridas na cidade de So Paulo e tambm trabalha como referencia terciria para todo pas.

Aps a visualizao de um segmento do nervo facial lesado o cirurgio depara-se com uma duvida: preservar o segmento intacto ou seccionar o segmento e interpor o enxerto autologo entre os cotos? E se optar pela preservao do segmento lesado, interpor um enxerto parcial ou deixar o coto parcialmente lesado e realizar uma tubolizao?

O objetivo deste trabalho apresentar uma srie de pacientes que sofreram leso parcial do nervo facial no segmento intratemporal e foram tratados por trs diferentes tcnicas de anastomose, com a finalidade de contribuir na deciso dos cirurgies sobre a melhor maneira de agir nestes casos controversos.


CASUSTICA E MTODO

Foi realizado um estudo retrospectivo de 42 pacientes entre 1988 e 2005, os quais apresentaram paralisia facial perifrica traumtica e que durante o procedimento cirrgico de explorao do nervo facial foi visualizado pelo menos 30% do dimetro do nervo facial preservado. O acesso transmastodeo foi realizado em todos os casos e todos os pacientes tiveram um segmento mnimo de um ano ps-cirrgico. A escala House-Brackmann (HB) foi adotada para avaliao dos resultados pr e ps cirrgicos.

Como critrio para incluso ns consideramos pacientes com menos um ano de leso, paralisia facial perifrica HB V ou VI e mais de 90% de degenerao do nervo no exame de eletroneurorografia realizado nos trs ramos faciais (frontal, orbicularis oculis e orbicularis oralis) e/ou eletromiografia sem sinais de regenerao.

Todas as cirurgias, assim como as anastomoses (parcial ou total), foram realizadas pelo mesmo cirurgio (autor principal), de acordo com a tcnica descrita previamente por este e fixadas com cola de fibrina (4). A tubolizao foi realizada com fascia de msculo temporal envolvendo totalmente o segmento lesado do nervo (Figura 1).


Figura 1. Desenho esquemtico da tcnica cirrgica de tubolizao.



Os pronturios foram analisados para determinar a etiologia, tempo da paralisia e da cirurgia ps-trauma, tipo de cirurgia executada, segmento do facial onde foi encontrada a leso, a extenso da leso no comprimento do nervo facial, a extenso da leso no dimetro do nervo, a presena ou a ausncia de neuroma e a apresentao clnica um ano aps a cirurgia. Todos os neuromas encontrados foram removidos durante as cirurgias (Figuras 2 e 3).


Figura 2. Imagem de um neurona de seguimento mastideo do nervo facial do esquerdo (seta azul).


Figura 3. Desenho esquemtico de um neuroma de amputao.



O trabalho foi aprovado pela comisso de tica do Hospital das Clinicas de So Paulo (protocolo numero: 0291/07)

Os segmentos do nervo envolvido foram divididos em 4: Primeira segmento (poro labirntica); Segundo segmento (poro timpnica); Terceiro segmento (segmento mastideo) e Segundo e terceiro segmentos (timpnico + mastideo).

A extenso de leso (comprimento) tambm foi dividida em: menos de 5 milmetros; 6 a 10 milmetros e mais de 10 milmetros.

O dimetro do nervo na poro lesada tambm foi classificado em: menos de 50% e mais que 50%. Todos os casos selecionados para este estudo apresentavam at 70% do dimetro do nervo lesado com o mnimo de 30 % do dimetro preservado (Figuras 4 e 5).


Figura 4. Imagem de uma leso parcial do seguimento mastideo (segundo joelho) do nervo facial esquerdo (seta azul).


Figura 5. Desenho esquemtico de uma leso parcial do nervo facial.



Em relao s cirurgias, os pacientes foram divididos em 3 grupos: Grupo 1 - Casos em que foi interposto enxerto parcial na parte preservada do nervo (12 pacientes) (Figura 6). Grupo 2 - Casos em que se manteve a parte preservada e realizou-se tubolizao com fascia de msculo temporal. (8 pacientes). Grupo 3 - Casos os quais optou-se por seccionar as partes do nervo lesionado (proximal e distal) e interpor um enxerto total de nervo sural (22 pacientes) (Figuras 7 e 8).


Figura 6. Desenho esquemtico da tcnica cirrgica de enxerto parcial.


Figura 7. Imagem de um enxerto total realizado com nervo sural em seguimento mastideo de nervo facial esquerdo (setas).


Figura 8. Desenho esquemtico de um enxerto total de nervo facial.



Analise estatstica: As variveis contnuas com homocedasticidade e igualdade de varincias (avaliadas atravs do Teste de Levene) foram comparadas utilizandose o teste t de Student para amostras independentes. As variveis contnuas que no preenchiam esses critrios e as variveis ordinais foram submetidas ao teste no paramtrico U Mann-Whitney. As variveis categricas foram comparadas utilizando-se o teste do qui-quadrado e o teste exato do Fisher. O nvel de significncia adotado foi de 5% (p < 0,05).


RESULTADOS

A distribuio dos pacientes de acordo com sexo e idade no apresentou diferena significativa (p>0,005).

Em relao etiologia, fratura do osso temporal foi a causa mais incidente em todos os grupos seguido por iatrognica e projtil de arma de fogo (p=0.7) (Tabela 1).




O tempo decorrido entre a leso e o procedimento cirrgico foi de 27.8 ( 19.2) dias no grupo 1, 32.8 ( 23.8) no grupo 2 e 50.5 (28.4) no grupo 3 (p=0.05) (Tabela 1).

Em todos os grupos, o segmento mais acometido foi o mastideo, com 58.3% (7) pacientes do grupo 1, 87.5% (7) pacientes do grupo 2 e 63.6% (14) pacientes do grupo 3. J o segmento timpnico foi acometido em 25.0% (3) dos pacientes do grupo 1, 12.5% (1) e 13.6% (3) dos grupos 2 e 3 respectivamente. Pacientes com acometimento de ambos os segmentos, timpnico e mastideo, representaram 16.7% (2) no grupo 1, 0,0% (0) no grupo 2 e 22.7% (5) no grupo 3 (p=0.53) (Tabela 1). Em nenhum dos trs grupos houve leso do segmento labirntico do nervo facial.

Quanto a extenso da leso do nervo, 75.0% (9) pacientes do grupo 1 apresentavam leso menor ou igual a 5 milmetros, 25.0% (3) pacientes com leso entre 6-10 milmetros. No grupo 2, 87,5% (7) pacientes apresentavam leso menor ou igual a 5 milmetros e 12.5% (1) apresentou leso entre 6-10 milmetros. No houve pacientes com leso maior que 10 milmetros nos pacientes do grupo 1 e 2. J no grupo 3, 40.9% (9) pacientes mostraram leses menores ou igual a 5 milmetros, 18.2% (4) apresentaram leses entre 6 e 10 milmetros e 40.9% (9) pacientes mostraram leses maiores que 10milmetros (p=0.02) (Tabela 1). Quinze ( 35.7%) do total dos pacientes tiveram mais que 50% do dimetro do nervo facial lesado (p=0.11). Apenas 31.0% (13) dos pacientes estudados apresentaram neuroma facial (p=0,73).

Sobre os resultados aps um ano da cirurgia no grupo 1 66.7% (8) dos pacientes apresentaram HB IV, 25% (3) HB V. No grupo 2, 75% (6) pacientes tinham HB IV e 25% (2) com HB V. No grupo 3, 27.3 (6) evoluram para HB IV e apenas 4.5% (1) apresentou HB V (p=0.001) (Grfico 1 ). Pacientes com resultado menor ou igual a III na escala HB somaram 8,3% (1) no grupo 1, 0,0% (0) no grupo 2 e 68.2% (15) no grupo 3 (p<0.001) (Grfico2).


Grfico 1. Resultado expressado na escala House-Brackmann aps 1 ano da cirurgia.


Grfico 2. Paciente com resultados igual ou abaixo de III na escala House-Brackmann, aps 1 ano da cirurgia



DISCUSSO

A posio do osso temporal favorece seu acometimento em ferimentos de cabea e pescoo podendo gerar paralisia facial perifrica (5).

No h duvida sobre a dificuldade em comparar casos cirrgicos de paralisia facial perifrica. No somente a diversidade de leses que podem ocorrer, mas tambm h grande dificuldade em obter grupos com comparaes sistemticas.

nossa opinio, tanto como de outros autores que o tratamento cirrgico precoce (at 3 semanas do inicio da paralisia facial perifrica) apresenta melhores resultados que o tardio (1-5-6-7-8). Devemos avaliar que parte razovel dos nossos pacientes nos procuram com pelo menos 60 dias de paralisia facial perifrica. nossa opinio que os resultados destes pacientes seriam melhores se fossem tratados mais precocemente.

nossa rotina no departamento submeter cada paciente com trauma do osso temporal e paralisia facial perifrica a Tomografia Computadorizada de ossos temporais, testes audiomtricos e eletroneuromiografia (ENOG e EMG). O uso de ENOG/EMG em nossa opinio fornece uma indicao razovel de quando operar.

Todas as escalas de graduao para paralisia facial perifrica so subjetivas e possuem suas imperfeies. A escala HB uma escala de fcil uso e bem aceita (9-10).

O acesso cirrgico depende do cirurgio e do paciente. Em nosso departamento ns tendemos para o acesso transmastodeo nos pacientes com leso intratemporal. Uma vez que ns diagnosticamos que a leso afeta o gnglio geniculado ou o segmento labirntico, optamos ento pelo acesso translabirintico (se o paciente apresentar disacusia profunda), via fossa mdia (11) (e audio preservada) ou combinadas (12), dependendo do local da leso.

Se houver rompimento total ou parcial uma anastomose dever ser executada. importante evitar o fechamento sob a tenso, e quando h uma leso com perda de tecido neural de grande extenso, ns optamos pela realizao de enxerto com nervo sural. A anastomose realizada entre os cotos fixada com cola de fibrina j que a cola minimiza as reaes de corpo estranho, as cicatrizes alm de reduzirem a dificuldade com a sutura se comparado com a sutura com fio nylon (4-13-14-15-16).

Todos os pacientes atendidos em nosso departamento com paralisia facial perifrica so incorporados em um programa de reabilitao do nervo facial o qual inclui fisioterapia, cirurgias reparadoras, testes eletrofisiolgicos e acompanhamento psicolgico.

Os pacientes estudados que permaneceram com paralisia facial perifrica HB V ou VI foram encaminhados para avaliao de anastomose hipoglosso-facial.


CONCLUSO

Nesta srie de 42 pacientes, os do grupo 3 (enxertia) tiveram melhores resultados se compararmos aos do grupos 1 (reconstruo parcial) e 2 (tubolizao).


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1. Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Chefe do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - HC FMUSP.
2. Mdica Otorrinolaringologista em Estgio de Complementao Especializada em Cirurgia Otolgica e Base de Crnio no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - HC FMUSP.
3. Professor Livre Docente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Mdico Assistente da Diviso de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo - HC FMUSP.
4. Mdico Otorrinolaringologista Especialista em Neurotologia e Cirurgia de Base de Crnio. Ps-doutorando em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - HC FMUSP.
5. Mdica Otorrinolaringologista em Estgio de Complementao Especializada em Cirurgia Otolgica e Base de Crnio no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - HC FMUSP.

Endereo para correspondncia:
Ricardo Ferreira Bento
Departamento de Otorrinolaringologia, da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Avenida Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 255 - 6andar - sala 6167
So Paulo/SP - Brasil - CEP 05403-000
Telefone: 55 11 3088-0299
E-mail: rbento@gmail.com

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da R@IO em 2 de novembro de 2007. Cod. 353. Artigo aceito em 7 de novembro de 2007.
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